Tipo de estudo

Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada entre outubro de 2012 a dezembro de 2013, no município de Viçosa, Zona da Mata do Estado de Minas Gerais, construída dentro da perspectiva da Avaliação Centrada nos Participantes para o aprofundamento do entendimento de fatores como restrições operacionais, características individuais de membros da equipe, além das perspectivas e preocupações dos atores envolvidos¹⁶.

Participantes

O critério para seleção do município foi o de capacitação de profissionais de todas as unidades de saúde da Atenção Básica local em estratégias de alimentação infantil.

Participaram do estudo profissionais de saúde capacitados em estratégias de alimentação infantil que tivessem contato próximo com este grupo populacional, seja por meio de consultas, grupos operativos ou visitas domiciliares, entendendo a capacitação no contexto da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde¹⁷. Foram excluídos profissionais que, embora atendessem crianças ou integrassem atividades que englobassem alimentação infantil, não houvessem sido capacitados nesta temática. Desta forma, participaram do estudo enfermeiros coordenadores da Atenção Básica/gestores de unidades de Estratégia de Saúde da Família (ESF) e agentes comunitários de saúde (ACS).

Instrumento de coleta de dados

Para cada grupo de atores (enfermeiros e agentes comunitários) foi elaborado um roteiro de entrevista específico e semiestruturado, com questões fechadas para caracterização e abertas para apreensão das percepções e experiências dos entrevistados, abordando questões relacionadas à implementação de ações e estratégias de promoção da alimentação infantil.

Em virtude do interesse na discussão dos aspectos profissionais, valorativos e experienciais das ações de alimentação e cuidado da saúde infantil, optou-se também pela realização de grupos focais com os profissionais de saúde em função da sua característica de permitir a livre expressão dos participantes, em caráter qualitativo e com maior aprofundamento dos temas abordados¹⁸. Para tal, foi elaborado um conjunto de perguntas diretivas, idênticas para ambos os grupos.

Procedimentos

A coleta de dados se deu em dois momentos. No primeiro, foram entrevistados na totalidade 79 agentes comunitários de saúde em seus locais de trabalho.

No segundo momento, quando foram realizados os grupos focais, foram convidados todos os enfermeiros coordenadores das unidades de ESF (15), além de um ACS representante de cada unidade, selecionado por sorteio. Deste momento, realizado nas dependências da Secretaria de Saúde local, participaram nove enfermeiros e sete agentes comunitários de saúde. Foram realizados encontros distintos para profissionais de nível médio (agentes) e superior (enfermeiros), para minimizar possíveis inibições decorrentes de questões hierárquicas e diferenças profissionais.

Instrumento de análise de dados

Os dados quantitativos foram tabulados no Excel 6.0. Os dados qualitativos foram analisados pelo método de Análise de Conteúdo^19,20.

Questões éticas

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética de Pesquisas com Seres Humanos, da Universidade Federal de Viçosa, respeitando os aspectos éticos, conforme Resolução 466/12 Conselho Nacional de Saúde.

Condições de trabalho - Frágil vínculo/Rotatividade

A rotatividade profissional causada pelo frágil vínculo empregatício foi um dos principais limitantes da continuidade e qualidade das ações de promoção da saúde infantil listados pelos participantes deste estudo. Em adição também foram apontados o funcionamento de equipes incompletas, descumprimento de questões contratuais (especialmente no que se refere ao cumprimento de carga horária de trabalho do profissional médico) e contratação de profissionais sem perfil adequado para atuação na ESF. A relação entre contratos temporários e relações trabalhistas precárias resultando em descontinuidade na prestação de serviços, por dificuldade de fixação da mão de obra, foi apontada na revisão de literatura realizada por Arantes et al.²⁷, que ressaltaram a insustentabilidade do próprio modelo da ESF nestas condições. A renda anual e o bem-estar econômico proveniente de condições adequadas de trabalho também mostram associação positiva com a satisfação no trabalho e com a saúde geral do trabalhador de saúde²⁸.

Ainda que os profissionais reconheçam a importância das ações de promoção e prevenção, como consultas de puericultura e orientação alimentar, a manutenção de intervenções mecanizadas reprodutoras da fragmentação do cuidado²⁹ também foi um achado deste estudo. A sobrecarga dos profissionais enfermeiros acarretada por equipes incompletas e questões burocráticas de gerenciamento em detrimento às questões de promoção e prevenção^29,30, foi a principal justificativa apontada pelos entrevistados para esta situação.

A relação entre superposição de atribuições e sobrecarga de trabalho³⁰ reforça a crítica sobre a divisão de tarefas, sobretudo o pouco envolvimento dos médicos, também observado neste estudo. Normalmente as consultas de puericultura são realizadas apenas por um profissional de saúde (na maioria dos casos pelo profissional de enfermagem), de forma isolada e específica ao seu conhecimento técnico, em um contexto onde a construção de projetos terapêuticos preconizado pela ESF se torna inviabilizada pelo trabalho em equipe onde as relações profissionais são do tipo agrupamento. Neste modelo, a predominância do modelo biomédico reforça relações assimétricas de subordinação, desvalorizando saberes e ações de outros âmbitos da produção do cuidado (tais como o educativo e o preventivo), que se configuram como periféricos ao trabalho nuclear, ou seja, à assistência médica individual³¹.

Embora a submissão de profissionais de saúde a condições laborais frustrantes e desgastantes tenha sido mais descrita em ambientes hospitalares^32,33, é possível fazer um paralelo com os resultados deste estudo. Descontinuidade no fornecimento de recursos materiais, inadequabilidade de equipamentos e estrutura física³³ podem potencializar fatores de estresse já bastante presentes na dinâmica de trabalho das equipes em condições estáveis, seja na Atenção Básica ou em ambientes hospitalares. Ghodsi et al.²⁴, discorrendo sobre os desafios encontrados na implementação de um programa nacional de nutrição infantil, além destes fatores, citaram a escassez de recursos humanos e financeiros, instalações precárias e desatenção à motivação dos profissionais como aspectos que afetaram negativamente a implementação do referido programa.

A insatisfação profissional, associada a ambientes de trabalho negativos, também tem sido apontada como um dos constituintes da Síndrome de Burnout^28,30,32,34, que envolve exaustão (perda ou desgaste dos recursos emocionais), despersonalização (sentimentos e atitudes negativas no trabalho) e baixa realização pessoal.

Os efeitos desta situação refletem-se diretamente no formato do acompanhamento infantil: em menos da metade este era regular e incluía outras atividades além de aferição de medidas antropométricas. Para alguns autores, tal fato geraria desmotivação e baixa adesão materna, além da manutenção da cultura da busca de serviços de saúde apenas na vigência da instalação de agravos^29,35.

Qualidade técnica

Intimamente relacionada à rotatividade, a educação permanente pode ser outro limitante à qualidade da atenção, uma vez que a fragilidade do vínculo pode influenciar negativamente o desenvolvimento profissional ao limitar o acúmulo de conhecimento e habilidades que tornam mais consistentes e duradouras as ações dos profissionais de saúde³⁶.

Este trabalho evidenciou que a educação permanente, materializada no formato de capacitações, não atendia as necessidades dos profissionais de saúde, especialmente a dos ACS, que demandavam maior aprofundamento dos temas e conteúdo prático.

Por sua característica profissional peculiar de situar-se entre os saberes técnico e popular, os ACS mostraram-se particularmente mais suscetível a este tipo de limitação, por estarem continuamente expostos a uma dupla carga de desqualificação quanto ao valor de suas orientações em relação à temática da alimentação infantil. Devido ainda à forte influência biomédica na compreensão da saúde, a comunidade muitas vezes não o considera como um ator qualificado, dado sua origem local. Também os demais membros da equipe, ao desconsiderarem suas necessidades práticas, agravam esta sensação, aumentando a insegurança técnica para o exercício da orientação alimentar³⁷.

Microentorno

A mudança do perfil epidemiológico observada nos últimos anos, causada, entre outros fatores pela transição nutricional, impôs uma mudança de enfoque na saúde no país³⁸, ultrapassando a simples observação da presença ou ausência de doenças para a incorporação dos seus diversos determinantes, sejam eles ambientais ou sociais³⁹. Deste modo, deve-se também compreender a dinâmica familiar e social, além de suas relações e interação com o contexto socioeconômico, histórico, político e cultural em uma abordagem mutidimensional^39,40.

Neste contexto, a educação materna e seu empoderamento, bem como o fortalecimento dos sistemas de saúde, têm sido discutidos na literatura internacional como fatores considerados imprescindíveis para projeção de intervenções mais eficazes na saúde infantil^41-43, particularmente na questão da amamentação e da alimentação complementar, onde o contexto sociocultural de aquisição de alimentos e o aspecto intra-doméstico do consumo alimentar são diretamente determinantes destas práticas^25,43.

Os profissionais da Atenção Básica, ao considerar a família como sujeito de suas ações, lançam mão de práticas de empoderamento, que são o cerne para a promoção da saúde e ampliação da autonomia dos indivíduos⁴⁴. A humanização da atenção prestada por profissionais com discernimento para assegurar sua integralidade^45,46, não só nos seus aspectos orgânicos, mas também psicoafetivos e sociais, pode auxiliar a construção de condições que favoreçam as crianças a atingirem seu potencial de crescimento e desenvolvimento e, consequentemente, melhor qualidade de vida atual e futura⁴⁷.

Entretanto, devido a questões culturais, os cuidados oferecidos por profissionais da Atenção Básica (como orientações alimentares, por exemplo) muitas vezes são associados à menor qualidade, sendo o cuidado especializado supervalorizado. A atenção médico-centrada, onde a atuação de outros profissionais de saúde é percebida de forma secundária ou restrita a atividades técnicas como antropometria⁴⁴ ainda são muito valorizadas no grupo responsável pelo cuidado infantil^44,48. Tal fato se deve ao entendimento de que por estes profissionais estarem submetidos a uma ampla variedade de demandas da população, estariam menos aptos para as necessidades específicas da criança⁴⁹. Contudo, ressalta-se que neste estudo o enfermeiro foi o profissional de referência para questões de alimentação infantil dos ACS's (provavelmente por seu papel de gestor das unidades de saúde) e o profissional médico, o único sujeito excluído por não participar de oficinas de capacitação, especialmente nesta temática.