Prontidão do recém-nascido prematuro para a alimentação oral: revisão sistemática e metanálise

Prontidão do recém-nascido prematuro para a alimentação oral: revisão sistemática e metanálise

Autores:

Ana Henriques Lima,
Marcela Guimarães Côrtes,
Maria Cândida Ferrarez Bouzada,
Amélia Augusta de Lima Friche

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.27 no.1 São Paulo jan./fev. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20152014104

INTRODUÇÃO

A prematuridade pode ser entendida como uma condição de risco para o recém-nascido (RN), pois a imaturidade anatomofisiológica associada ao nascimento prematuro predispõe o RN a uma série de dificuldades de adaptação à vida pós-natal( 1 ). É comum que, no início da vida, o recém-nascido prematuro (RNPT) não seja capaz de se alimentar por via oral (VO), sendo necessário o uso de métodos alternativos de alimentação até que estejam aptos a iniciar a alimentação por via oral( 2 ).

Algumas características são descritas como associadas à dificuldade no estabelecimento da alimentação oral no RNPT, tais como: imaturidade fisiológica e neurológica, hipotonia muscular, hiperreatividade aos estímulos do meio ambiente, instabilidade no controle da temperatura corporal, distúrbios respiratórios, curtos períodos de alerta, síndromes e alterações cardiorrespiratórias. Além disso, é comum a imaturidade do sistema sensório motor oral, que pode levar a uma incapacidade de sugar e/ou coordenar as funções sucção, deglutição e respiração, com impacto negativo nas habilidades de alimentação oral(3-5).

Como resultado, os RNPT são tradicionalmente alimentados por gavagem até estarem aptos a se alimentar por via oral com sucesso( 3 , 6 ). O processo de transição da alimentação gástrica para via oral é um dos grandes desafios que o RNPT deve superar depois de obtida sua estabilidade fisiológica. A dificuldade no processo de transição da alimentação enteral para alimentação oral ocorre em mais de 30% dos prematuros( 7 ).

Na prática clínica, percebe-se que existe dificuldade em se precisar o momento ideal para o início da transição da alimentação gástrica para VO. O processo de transição para alimentação oral se efetiva de forma bastante distinta entre os serviços de cuidado ao RNPT, e pouco se sabe sobre as técnicas e vias de administração de dieta utilizadas durante esse período de transição( 8 ). Observa-se que, muitas vezes, os principais indicadores utilizados para transição da alimentação gástrica para VO são critérios físicos e isolados, como a idade gestacional (IG), a corrigida ou o peso( 9 ). No entanto, esses critérios, isoladamente, podem ser incompletos para indicar a prontidão para alimentação oral, sendo sugerido que outros fatores como saturação de oxigênio e frequência cardíaca durante a alimentação, grau de estabilidade clínica, maturação e desempenho do RN na sucção não nutritiva (SNN) sejam observados( 10 ).

A decisão pelo momento de iniciar o desmame da sonda ainda não apresenta respostas unânimes, sendo necessária a participação de toda a equipe na definição de critérios. Protocolos de avaliação foram criados para auxiliar os profissionais de saúde na decisão de quando iniciar a alimentação por VO(11-15).

A Academia Americana de Pediatria define a habilidade de alimentação oral plena como um dos critérios para a alta hospitalar de RNPT( 16 ). A antecipação do início da alimentação oral em prematuros traz benefícios econômicos e para a saúde física e emo cional dos RN, destacando-se, dentre eles, a redução no período de internação hospitalar, a antecipação do aleitamento materno, a redução do tempo de uso de sonda gástrica e, consequentemente, das complicações advindas do seu uso( 17 ).

Algumas estratégias são utilizadas para melhorar as habilidades motoras orais do RNPT, tais como a SNN e programas de estimulação oral. Essas técnicas são descritas como importantes por contribuírem para que o RNPT atinja a alimentação oral independente mais precocemente, diminuindo o tempo de hospitalização, reduzindo custos médicos hospitalares e permitindo maior interação e o vínculo mãe-bebê(18-27).

Dessa maneira, compreender o comportamento do RNPT no momento da transição da alimentação enteral para alimentação oral plena e promover a alimentação oral em momento adequado e seguro devem ser um dos objetivos das equipes que prestam assistência ao RNPT.

Esta revisão sistemática foi realizada com o objetivo de identificar e sistematizar os principais estudos que descrevem o processo de transição da alimentação enteral para alimentação oral plena em RNPT e verificar o impacto de intervenções no sistema sensório motor oral sobre o tempo de transição para alimentação oral plena e sobre o tempo de permanência hospitalar.

ESTRATÉGIA DE PESQUISA

Trata-se de revisão sistemática da literatura, sendo que a metodologia adotada foi baseada em estudos anteriores( 28 , 29 ) e em recomendações sobre o tema( 30 , 31 ).

Foram realizadas buscas na biblioteca virtual BIREME para acesso à base de dados científicos LILACS, no portal PubMed para acesso aos periódicos indexados no MEDLINE, além de pesquisa na base SciELO. As estratégias de busca utilizadas para cada base de dados estão na Tabela 1. Para gerenciamento das referências foi utilizada a ferramenta EndNote Web 3.1.

Tabela 1. Estratégias de busca por base de dados, realizadas nos meses de abril e maio de 2012 

Base de dados Estratégia de busca
MEDLINE (“Sucking Behavior”[Mesh] OR “Feeding Behavior”[Mesh:noexp] OR “Deglutition”[Mesh] OR “Bottle Feeding”[Mesh] OR “Breast Feeding”[Mesh] OR “Infant Nutritional Physiological Phenomena”[Mesh:noexp] OR “Sucking Behaviors” OR “Feeding Patterns” OR “Eating Behavior” OR “Feeding Behaviors” OR Deglutitions OR Swallowing OR Bottle feeding OR Breast feeding) AND (“Infant, Premature”[Mesh] OR Premature OR Prematurity OR preterm) AND (english[Language] OR portuguese[Language] OR spanish[Language]) NOT (review[Publication Type] OR systematic review[Publication Type] OR meta analysis[Publication Type] OR meta‑analysis[Publication Type]) NOT (infection[Title/Abstract] OR surger*[Title/Abstract] OR virus*[Title/Abstract] OR bacteria*[Title/Abstract]) AND (“2003”[Date ‑ Publication]: “3000”[Date ‑ Publication])
LILACS (“Comportamento de Sucção” OR “Comportamento Alimentar” OR Deglutição OR “Alimentação Artificial” OR “Aleitamento Materno” OR Mamadeira OR “Fenômenos Fisiológicos da Nutrição do Lactente” OR “Conducta en la Lactancia” OR “Conducta Alimentaria” OR “Conduta na Alimentação” OR “Padrões Alimentares” OR “Eating Behavior” OR “Feeding Patterns” OR Deglución OR “Alimentación Artificial” OR “Lactancia Materna” OR Amamentação OR Biberones OR “Sucking Behavior” OR “Feeding Behavior” OR “Deglutition” OR “Bottle Feeding” OR “Breast Feeding” OR “Infant Nutritional Physiological Phenomena” OR “Sucking Behaviors” OR “Feeding Patterns” OR “Eating Behavior” OR “Feeding Behaviors” OR Deglutition OR Swallowing OR “Bottle feeding” OR “Breast feeding”) AND (“Prematuro” OR Prematur$ OR preterm) AND (da:2003$ or da:2004$ or da:2005$ or da:2006$ or da:2007$ or da:2008$ or da:2009$ or da:2010$ or da:2011$ or da:2012$) AND LA:(ES OR PT OR EN)
SciELO (“Comportamento de Sucção” OR “Comportamento Alimentar” OR “Deglu$” OR “Alimentação Artificial” OR “Aleitamento Materno” OR “Mamadeira” OR “Fenômenos Fisiológicos da Nutrição do Lactente” OR “Conducta en la Lactancia” OR “Conducta Alimentaria” OR “Conduta na Alimentação” OR “Padrões Alimentares” OR “Eating Behavior$” OR “Feeding Pattern$” OR “Alimentación Artificial” OR “Lactancia Materna” OR “Amamentação” OR “Biberones” OR “Sucking Behavior” OR “Breast Feeding” OR “Infant Nutritional Physiological Phenomena” OR “Sucking Behaviors” OR “Feeding Behavior$” OR “Swallowing” OR “Bottle feeding”) [Assunto] and (Prematur$ OR preterm) [Assunto] and 2003 or 2004 or 2005 or 2006 or 2007 or 2008 or 2009 or 2010 or 2011 or 2012 [Ano de publicação]

Após a localização dos estudos foi realizada triagem a partir do título e resumo dos artigos, processo realizado por dois avaliadores fonoaudiólogos, de forma independente.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

Foram incluídos estudos que preenchessem os seguintes critérios: ser original com resumo disponível; ter sido publicado em língua portuguesa, espanhol ou inglês; descrever o momento de transição da alimentação enteral para alimentação VO em RNPT e ter sido publicado nos últimos dez anos (2003 a 2012).

Foram excluídos artigos teóricos e de revisão, além de artigos que avaliavam RNPT que já haviam iniciado a alimentação oral (Figura 1).

Figura 1. Etapas da seleção dos artigos 

Os artigos deveriam preencher os critérios de inclusão, sendo que cada questão para inclusão ou exclusão do artigo permitiu, por parte dos avaliadores, três respostas: sim, não e talvez. Quando o artigo obteve apenas respostas "sim" e/ou "talvez" dos dois avaliadores, a publicação foi incluída. Por outro lado, a existência de respostas "não" pelos dois avaliadores excluiu o artigo da análise. Os resultados dos dois avaliadores foram comparados e, nos casos em que houve divergência quanto à inclusão ou exclusão do artigo, foi realizada uma reunião de consenso. Caso não houvesse consenso, era solicitado que o artigo fosse avaliado por um terceiro avaliador. Para avaliar a concordância entre os investigadores no momento da seleção dos artigos, foi realizada análise de confiabilidade (Kappa)12). Para os artigos que foram selecionados na triagem prosseguiu-se com a leitura completa e coleta de dados. Finalmente, foi realizada a análise e discussão dos dados obtidos, além de metanálise dos ensaios clínicos em relação ao efeito da estimulação sensório motora oral nos dias de transição para alimentação oral plena e no tempo de permanência hospitalar.

Foram coletadas e registradas informações necessárias para análise dos artigos, como base de dados pesquisada, nome do artigo e primeiro autor, ano de publicação, desenho do estudo, objetivo do estudo, local de realização e utilização de escalas de avaliação.

Quanto aos resultados encontrados nos artigos, foram coletadas informações sobre o tamanho amostral e informações sobre o perfil dos RN, tais como sexo, idade gestacional (IG) de nascimento, peso de nascimento, nota de Apgar 5° minuto e número de dias em ventilação mecânica (VM). Além disso, foram coletados dados sobre o processo de transição da alimentação enteral para alimentação oral plena, tais como IG corrigida e peso no momento da primeira VO, indicadores das habilidades de alimentação oral, como proficiência (quantidade de leite ingerida nos primeiros cinco minutos/volume total de leite), eficiência (mL/min) e consumo (quantidade de leite ingerida/quantidade de leite prescrita), IG corrigida e peso na dieta oral plena, IG corrigida e peso na alta hospitalar, número de dias para a transição completa até alimentação VO plena e tipo de alimentação na alta, além do ganho ponderal durante todo o processo de transição.

ANÁLISE DOS DADOS

Para avaliar a concordância entre os investigadores, foi realizada análise de confiabilidade, resultando em Kappa (k) de 0,59, confiabilidade considerada moderada( 32 ). Houve discordância entre os avaliadores em 85 estudos e, após reunião de consenso, 77 artigos foram incluídos para leitura completa e 29 artigos foram incluídos na análise final. A análise dos dados foi realizada em duas etapas. Primeiramente, foi realizada análise descritiva da metodologia e dos resultados dos estudos. Em seguida, foi realizada metanálise dos estudos do tipo ensaio clínico, com o objetivo de verificar o impacto das intervenções no sistema sensório motor oral sobre o tempo de transição para alimentação oral plena e sobre o tempo de permanência hospitalar. Foram utilizados os softwares Stata 10 e Comprehensive Meta-Analysis( 33 ). Foi adotado o modelo de efeitos randômicos, por apresentar uma estimativa mais conservadora do que o modelo de efeitos fixos. O gráfico tipo forest-plot foi utilizado para resumir as estimativas. Foram utilizados os testes Q e o índice I² para avaliar a heterogeneidade entre os estudos e sua magnitude, respectivamente. Porcentagens do índice I² de aproximadamente 25% (I2≤25), 50% (25<I2<75) e 75% (I2≥75) foram consideradas, respectivamente, baixa, média e alta heterogeneidade. Foram consideradas associações estatisticamente significativas os resultados que apresentaram um nível de significância ≤0,05.

RESULTADOS

Dentre os 1.043 artigos localizados para triagem, 77 foram selecionados para leitura completa e após leitura completa, 48 artigos foram excluídos. A maioria dos artigos excluídos não avaliava o momento de transição para alimentação oral ou os RN participantes das pesquisas já haviam recebido alimentação oral. A amostra final incluiu 29 artigos, sendo 12 artigos publicados entre 2003 e 2007(10,20,21,23,34-41) e 17 artigos publicados entre 2008 e 2012( 8 , 22 ,24-27,42-52).

Características das publicações

Dentre os artigos selecionados para triagem, 41,2%(20-25, 27 ,34-39,41-52) da pesquisa MEDLINE foram incluídos na análise final, 27,3%( 10 , 26 , 42 ) da SciELO e 18,7%(8,10,48) da LILACS. Das 29 publicações, 86,2% estão em inglês( 20 , 21 ,23-25, 27 ,34-36,38-41,43-52) e 13,8% em língua portuguesa( 8 , 10 , 26 , 42 ). Não foram encontradas publicações em espanhol. Os países com maior número de publicações foram: Estados Unidos, com 16 publicações(20-22, 24 , 25 ,35-41, 44 , 47 , 49 , 52 ), Brasil com 7( 8 , 10 , 26 , 42 , 48 ) e Suécia com 2( 46 , 50 ). O tamanho das amostras dos estudos variou de 15 a 472 RNPT. Esse número importante de estudos realizados no Brasil (24,1%) pode ter ocorrido devido ao fato de terem sido realizadas buscas nas bases LILACS (de periódicos latino-americanos) e SciELO.

Em relação ao desenho dos estudos selecionados, foi observado que 44,8% foram ensaios clínicos (13 estudos)( 10 ,20-27, 34 , 41 , 51 , 52 ), 31,0% foram estudos retrospectivos (9 estudos)( 8 , 35 , 37 , 40 ,42-45, 50 ), 20,7% estudos prospectivos (6 estudos)(36,38,39,46-48) e 3,5% estudos transversais (1 estudo)( 49 ). Portanto, observa-se que a maioria dos estudos foi composta por ensaios clínicos. Sabendo-se que a aquisição da alimentação oral plena é um dos critérios para a alta hospitalar e para redução dos custos de internação e melhora do vínculo mãe/RN, vários estudos têm sido propostos em busca de estratégias eficientes para que a aquisição da alimentação oral plena ocorra em momento mais precoce e seguro.

A maioria dos estudos (82,7%) não utilizou escalas de avaliação padronizadas para determinar se o RNPT estava apto a iniciar a alimentação VO no momento da avaliação. Nesses estudos, a decisão de se iniciar a alimentação oral estava a critério dos médicos responsáveis ou eram utilizadas normas definidas no serviço para a realização da transição. Nos estudos em que as escalas foram utilizadas (5 estudos) as mais citadas foram: Neonatal Oral Motor Assessment(NOMAS)( 35 ), Preterm Infant Breastfeeding Behaviour Scale(PIBBBS)( 46 ), Clinical Pathway ( 20 ) e escala dos estágios de sucção( 21 ).

Portanto, apesar de estarem disponíveis na literatura protocolos padronizados, com confiabilidade e validade discriminatória testadas(11-15), na maioria dos estudos eles não foram utilizados. Os serviços de saúde muitas vezes utilizam protocolos rígidos, com normas pré-estabelecidas, que não avaliam a particularidade desenvolvimental de cada RN, o que muitas vezes provoca atrasos no início da dieta oral e evolução até a alimentação oral plena. Acredita-se que a utilização de escalas validadas proporcione a transição da dieta por sonda para dieta oral de forma mais segura e precoce, diminuindo os riscos para a saúde dos RNPT( 9 , 11 , 12 , 14 ).

Variáveis utilizadas para descrição do processo de transição para via oral

Foram descritas diferentes características físicas e clínicas dos RNPT durante o processo de transição da alimentação enteral para VO: IG e peso na primeira alimentação oral e na alimentação oral plena, dias de vida na primeira alimentação oral, eficiência, proficiência e consumo na primeira alimentação oral, tipo de alimentação na alta hospitalar, técnicas de transição para VO, IG, peso e dias de vida na alta hospitalar e ganho de peso durante o processo de transição para VO.

Em relação à caracterização das amostras de RNPT incluídas nos estudos foi observado que todos os estudos descreveram a IG e o peso de nascimento dos RN incluídos. A média da IG de nascimento variou de 25,6 a 39,1 semanas e o peso médio de nascimento variou de 815 a 3.564 gramas (alguns estudos incluídos compararam RNPT e a termo, justificando a variabilidade da IG e do peso de nascimento). O número de dias em que os RN permaneceram em VM foi uma variável descrita em poucos estudos (13,8%)( 37 , 46 , 47 , 50 ), assim como Apgar 5° minuto, descrito em apenas 17,2% dos estudos( 8 , 21 , 27 , 44 , 47 ).

A IG corrigida média no momento de início da alimentação oral foi descrita em 96,5% dos estudos( 8 , 10 , 18 ,20-26,34-39,41-47, 48 ,50-52), variando de 27,6 a 36,4 semanas. O peso no momento de início da alimentação oral foi descrito em 44,8% dos estudos( 8 ,21-23, 26 , 27 , 34 , 35 , 37 , 39 , 40 , 43 , 48 ), variando de 1.500 a 2.065 gramas.

O número de dias de vida quando foi iniciada a alimentação oral foi descrito em 41,3% dos estudos( 22 , 25 , 26 , 34 , 36 , 39 , 40 , 43 , 46 ,49-51). Onze estudos utilizaram as medidas de habilidades para alimentação oral (proficiência e/ou eficiência) na descrição do processo de transição para alimentação oral( 22 , 25 , 26 , 34 , 36 , 39 , 40 , 43 , 46 ,49-51).

A utilização das medidas de proficiência e/ou eficiência foi observada em 37,9% dos estudos. A alta prevalência de observação das habilidades de alimentação oral na avaliação dos resultados da alimentação oral pode ser justificada pela facilidade de utilização desses critérios. Lau et al.( 53 ) e Lau e Smith( 54 ) definiu os níveis de habilidades de alimentação oral a partir da observação da combinação entre proficiência e eficiência, contribuindo para a determinação do estágio de desenvolvimento das capacidades de alimentação oral e facilitando a utilização de estratégias adequadas para a estimulação do sistema sensório motor oral. Devido à facilidade de aplicação da avaliação, sem a necessidade de utilização de instrumentos específicos, tem sido grande o uso desses critérios de avaliação junto ao prematuro no processo de transição para alimentação oral plena.

Devido às diferenças em relação à metodologia dos estudos, em alguns momentos foi difícil realizar comparações entre os resultados encontrados. Além disso, alguns estudos incluídos para análise da metodologia não apresentaram dados importantes, tais como peso no momento de início e na dieta oral plena, número de dias até a dieta oral plena e idade gestacional corrigida na via oral plena.

Nos estudos do tipo ensaio clínico foram comparados o efeito das estimulações do sistema sensório motor oral e de outras abordagens clínicas no tempo de permanência hospitalar, no ganho de peso durante o processo de transição, na eficiência, proficiência e consumo durante a alimentação, no estágio e amplitude da sucção, na frequência da sucção e expressão, na duração dos grupos de sugadas e na duração da alimentação, no número de eventos adversos durante a alimentação, no estado comportamental e nos comportamentos de prontidão para alimentação oral, além do volume de leite desperdiçado durante a alimentação( 10 ,20-27, 34 , 41 , 51 , 52 ).

Os RN dos grupos que receberam estimulações no sistema sensório motor oral obtiveram resultados significativamente melhores em relação à eficiência na alimentação( 21 , 22 , 41 , 52 ), proficiência( 22 ), consumo( 21 , 22 , 52 ), estágio de sucção( 25 , 52 ), duração da alimentação( 41 , 52 ), tempo de permanência hospitalar( 27 , 34 , 51 ), eventos adversos durante a alimentação( 51 ), comportamentos de prontidão( 41 ) e volume de leite desperdiçado durante a alimentação( 22 ).

Para metanálise do efeito das estimulações do sistema sensório motor oral no número de dias para a transição completa até a VO plena foram incluídos cinco estudos(21-25). Para metanálise do efeito das estimulações do sistema sensório motor oral no tempo de permanência hospitalar foram incluídos três estudos( 22 , 24 , 34 ).

Na Figura 2, observa-se um gráfico forest-plot em que cada linha representa um estudo. Para os estudos que utilizaram mais de um grupo de intervenção optou-se por realizar a análise isolada de cada grupo experimental em relação ao grupo controle daquele estudo e, portanto, alguns estudos são descritos em mais de uma linha do gráfico devido à existência de mais de um grupo de intervenção. Os quadrados representam a diferença padrão entre as médias em relação ao número de dias para a transição para alimentação oral plena e as linhas, seus intervalos de confiança (IC). Na última linha, simbolizada por um losango, verifica-se que, na combinação dos resultados dos estudos, houve significância estatística, demonstrando que os RN que receberam algum tipo de estimulação do sistema sensório motor oral tiveram um tempo de transição para alimentação oral plena menor do que aqueles que não receberam nenhum tipo de estimulação. Contudo, houve grande heterogeneidade entre estudos (Q=149,69; p=0,000; I²= 93,98).

Figura 2. Forrest plot do tempo de transição para dieta oral plena 

Na Figura 3 também se observa um gráfico forest-plot, em que cada linha representa um estudo incluído. Da mesma forma como ocorreu no gráfico forest-plot anterior, alguns estudos são descritos em mais de uma linha porque apresentavam mais de um grupo experimental. Os quadrados representam a diferença padrão entre as médias em relação ao tempo de permanência hospitalar (dias) e as linhas, seus IC. Na última linha, simbolizada por um losango, verifica-se que, na combinação dos resultados, não houve significância estatística, já que o IC passa pelo zero e o valor de p=0,09. Além disso, foi observada grande variabilidade entre os estudos, com valores de Q=22,60 e I²= 82,30.

Figura 3. Forrest plot do tempo de permanência hospitalar 

Foi observada grande heterogeneidade entre estudos, tanto na análise do tempo de transição para alimentação oral plena quanto em relação ao tempo de permanência hospitalar. Essa alta variação provavelmente foi causada por diferenças metodológicas, limitando generalizações das estimativas. Os estudos incluídos utilizaram tipos de estimulações diferentes, como exercícios de sucção e deglutição, suporte motor oral, estimulação da musculatura peri e intraoral, com frequência e intensidade variadas entre os grupos, inviabilizando a comparação entre eles( 21 , 22 , 24 , 25 , 34 ). No entanto, apesar da impossibilidade de generalização dos resultados devido à heterogeneidade dos estudos, foi observada a importância de estratégias de estimulação do sistema sensório motor oral para a diminuição do período de transição até a alimentação oral plena.

CONCLUSÃO

A partir desta revisão sistemática foi possível compreender a complexidade do processo de transição da alimentação enteral para alimentação oral. Foram verificadas, a partir da análise das variáveis descritas nos estudos, a variabilidade de indicadores relacionados ao processo de transição para a alimentação oral e a importância da utilização de avaliações padronizadas para auxílio das equipes de cuidado em saúde na determinação do momento oportuno e seguro para que o RN inicie a alimentação oral, ainda subutilizadas.

Além disso, apesar da impossibilidade de generalização dos resultados devido à heterogeneidade dos estudos, na metanálise foi observada a importância de estratégias de estimulação do sistema sensório motor oral para a antecipação do período de transição para alimentação oral plena, com consequente diminuição do tempo de permanência e custos hospitalares. Sugere-se a realização de estudos futuros com a comparação do efeito de intervenções semelhantes em relação ao tipo de estímulo e ao tempo de estimulação.

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