Caracterização do instrumento original

O material que deu origem à nova proposta é o teste LSP^{( 10 )}, constituído por uma lista de 25 sentenças e outras 7 listas com 10 sentenças e um ruído com espectro de fala.

As frases do teste contêm as seguintes características: são curtas, familiares e fáceis de serem repetidas; têm conteúdo apropriado para adultos; representam situações de conversação do dia-a-dia, sem gírias ou provérbios, evitando estruturas estereotipadas ou de evocação automática; apresentam níveis de abstração baixos; são afirmativas, com períodos simples, formados por até um número máximo de sete palavras; não contêm nomes próprios; o conjunto das sentenças foi foneticamente balanceado para refletir a distribuição das classes de sons e tipos silábicos que ocorrem na língua falada no dia-a-dia^{( 11 )}.

Todas as sentenças são diferentes, mas as listas são similares, tanto no conteúdo fonético como na estrutura das sentenças, para haver equivalência no desempenho do indivíduo frente às diferentes listas^{( 9 , 12 )}. Estudos também demonstraram sua variabilidade e confiabilidade^{( 13 , 14 )}.

Pesquisa do índice do reconhecimento de sentenças

Estratégia anteriormente proposta

A estratégia utilizada anteriormente para a pesquisa dos índices de reconhecimento de sentenças era fixar a intensidade de apresentação da fala^{(5-8,10,15-20)} e apresentar, nessa mesma intensidade, todas as frases de uma lista, considerando como resposta correta se toda a frase fosse repetida corretamente e, como resposta incorreta, se uma palavra ou toda a frase fosse repetida incorretamente^{( 16 )}. Assim, cada erro ou acerto correspondia respectivamente a 10%, pois cada lista é composta de 10 frases.

Apresentação da nova proposta de estratégia

Acredita-se que a forma anteriormente apresentada não quantificava adequadamente o desempenho do paciente, por isso foi iniciado um estudo sobre a forma mais adequada de avaliar o reconhecimento de sentenças do paciente, considerando cada palavra apresentada.

Para isso, com base na literatura, foi utilizado como critério a classificação das palavras em: de conteúdo e funcionais. As palavras consideradas de conteúdo apresentam significado lexical, têm papel fundamental na transmissão da informação semântica, são os substantivos, os adjetivos, os verbos, os advérbios e os numerais^{( 21 )}.

Por sua vez, as palavras funcionais apresentam apenas significado gramatical^{( 21 )}, servindo como elementos de ligação frasal com baixa carga semântica própria^{( 22 , 23 )}, sendo elas os artigos, as preposições, as conjunções, os pronomes e as interjeições.

Assim, optou-se por pontuar as palavras de cada lista de acordo com sua importância para a compreensão da mensagem. Então, foi considerado que a cada palavra funcional fosse atribuído "um ponto" e a cada palavra de conteúdo, "dois pontos". Desse modo, foi atribuído um peso maior às palavras de conteúdo, pois são elas que atribuem maior significado à mensagem.

Porém, ainda foi necessário realizar mais um ajuste, pois mesmo que as listas tenham apresentado resultados equivalentes entre si^{( 12 )}, e as frases tenham conteúdo fonético semelhante^{( 9 )}, elas são compostas por diferentes números de palavras em cada sentença, que variam de quatro a sete palavras, além de haver uma variação na quantidade de palavras de conteúdo e funcionais entre elas.

Dessa forma, cada lista apresentou um número de pontos que variou entre 83 e 90, necessitando ajustar essa pontuação convertendo-a para porcentagem, a fim de se obter valores equivalentes por lista e poder comparar os resultados obtidos nas diferentes listas. Assim, foi calculado para cada lista um valor percentual correspondente a cada ponto em cada lista. Por exemplo, no caso de uma lista que somou 90 pontos, para se chegar à porcentagem referente a cada ponto, dividiu-se o valor de 100% pelos 90 pontos, resultando no valor de 1,11% por ponto nessa lista.

Tendo sido realizado o cálculo para cada lista, foi organizado um protocolo com todos os dados, que será apresentado nos resultados.

Aplicação e análise da nova estratégia proposta

O novo protocolo foi aplicado em indivíduos adultos, atendidos no ambulatório de audiologia da instituição, que foram convidados a participar desta pesquisa mediante contato pessoal. Ao concordarem com a realização dos procedimentos necessários para a execução da pesquisa, os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e receberam esclarecimentos sobre o objetivo e procedimentos do estudo proposto, bem como sobre confidencialidade dos dados e privacidade dos informantes.

Os critérios de seleção adotados para a inclusão dos sujeitos na pesquisa foram: idade superior a 18 anos; escolaridade de, no mínimo, ensino médio completo, monolíngues do português brasileiro; limiares audiométricos dentro dos padrões de normalidade; ausência de alterações neurológicas, psíquicas, anatômicas orais e ou cognitivas evidentes que pudessem interferir na fluência verbal e na precisão fonoarticulatória; ausência de rolha de cerúmen ou de outras alterações no meato acústico externo; capazes de alterar as respostas do teste.

Antes da realização das avaliações foi efetuada uma anamnese a fim de obter informações referentes a dados pessoais, queixas auditivas, história otológica, hábitos de vida diária, profissão e nível de escolaridade dos sujeitos estudados.

Em seguida, os indivíduos passaram por uma avaliação audiológica básica, na qual foi realizada a inspeção visual do meato acústico externo, audiometria tonal liminar por via aérea nas frequências de 250 a 8.000 Hz e por via óssea nas frequências de 500 a 4.000 Hz, pesquisas dos LRF e IPRF. Essas avaliações foram realizadas utilizando um audiômetro digital de dois canais, marca Interacoustics, modelo Affinity AC440 e fones auriculares tipo TDH-39P, da marca Telephonics.

Dando sequência à avaliação audiológica, foi aplicado o teste LSP^{( 10 )}. As listas de sentenças foram apresentadas através de um CD player digital da marca Toshiba, modelo 4149, acoplado ao audiômetro descrito. O teste foi apresentado em fone, na orelha correspondente à lateralidade hemisférica do indivíduo.

Antes da aplicação do teste propriamente dito, foi realizado um treinamento, utilizando a lista 7B, para familiarização do indivíduo com o teste. Em seguida, a primeira medida obtida foi o limiar de reconhecimento de sentenças no silêncio (LRSS), intensidade necessária para o indivíduo reconhecer em torno de 50% dos estímulos apresentados, utilizando a lista 1A.

A técnica para apresentação das sentenças na pesquisa do LRSS foi baseada na estratégia denominada sequencial, adaptativa, ou ainda ascendente-descendente^{( 24 )}. Quando o indivíduo respondeu corretamente a frase, diminuiu-se a intensidade de apresentação do estímulo seguinte. Quando a resposta foi incorreta, aumentou-se a intensidade de apresentação do estímulo. Uma resposta só foi considerada correta quando o indivíduo repetiu, sem nenhum erro ou omissão, toda a sentença apresentada.

Os intervalos utilizados até a primeira mudança no tipo de resposta, ou seja, quando o paciente não respondeu corretamente uma sentença, foram de 4 dB e, posteriormente, os intervalos de apresentação dos estímulos foram de 2 dB até o final da lista. A média dos valores foi calculada a partir do nível de apresentação em que ocorreu a primeira mudança no tipo de resposta, até o valor de apresentação da última sentença da lista.

Deste modo, após o cálculo da intensidade encontrada no LRSS para cada indivíduo ela foi mantida fixa⁽²⁰⁾ e assim foram obtidos os Índices Percentuais de reconhecimento de Sentenças no Silêncio (IPRSS), com as listas 1B, 2B, 3B, 4B, 5B e 6B.

Para justificar a estratégia descrita, é importante salientar que o objetivo da obtenção do IPRS neste trabalho não foi o mesmo que o IPRF por palavras monossilábicas, usado na avaliação audiológica básica, que "indica a porcentagem de acertos de um material de fala específico, em uma intensidade que permita o melhor desempenho possível de um determinado indivíduo". Neste caso, a busca não foi pelo nível no qual o indivíduo apresenta o melhor desempenho, e sim avaliar o IPRF em uma determinada condição de escuta, que mostre a dificuldade referida pelo paciente e assim, após a intervenção, seja usada essa mesma condição de escuta e verificado o resultado, em porcentagem, dimensionando de forma mais precisa o efeito da intervenção na comunicação do indivíduo.

Assim sendo, durante a aplicação do teste, as respostas dos indivíduos foram anotadas em um protocolo que permitiu a análise dos índices considerando as duas formas citadas: considerando qualquer erro ou omissão na repetição da frase como erro da sentença inteira (método realizado para a pontuação do índice até então) e considerando como erro somente a(s) palavra(s) omitida(s) ou repetida(s) de maneira incorreta (novo método proposto neste artigo). Assim, para cada lista foram calculados dois índices.

Após calcular os índices das duas formas descritas, foi realizada a análise descritiva e estatística, que constatou a não normalidade dos dados, por meio do teste Shapiro Wilk. Dessa forma, os testes foram comparados utilizando o teste U de Mann-Whitney, para grupos independentes.

Criação do novo protocolo

A utilização de sentenças para avaliar os indivíduos com distúrbios auditivos é considerada cada vez mais importante, visto que fornece uma condição mais realista da comunicação diária. Porém, a forma de interpretação dos resultados se torna mais complexa, uma vez que o desempenho pode ser medido de diferentes formas. Como já foi citado, é difícil determinar se as respostas dos indivíduos são um resultado da percepção total da sentença ou se somente algumas palavras-chave contribuem para o seu reconhecimento.

Encontra-se na literatura diferentes formas de interpretar o desempenho do indivíduo no que se refere aos índices de reconhecimento de fala^{( 5 - 8 , 15 , 16 , 18 , 19 , 25 , 26 )}. O LSP vinha sendo aplicado utilizando a estratégia que considerava como acerto apenas se houvesse o reconhecimento total da sentença^{( 20 , 27 )}. Contudo, acredita-se que essa forma deixava de considerar informações importantes quando o indivíduo não tivesse sido capaz de reconhecer apenas uma palavra da frase^{( 4 )}.

Várias tentativas foram realizadas antes de se adotar essa estratégia, tais como o agrupamento de palavras ou mesmo desconsiderar as palavras funcionais. Porém, como cada palavra possui uma função específica dentro da oração as mesmas foram quantificadas isoladamente, com pesos distintos. Assim, com base na literatura, chegou-se à conclusão de que palavras funcionais, normalmente com menor informação fonética (pois são mais curtas), em menor número na língua (pois os artigos, as preposições, as conjunções, os pronomes e as interjeições são limitados no português) e com apenas função sintática, tornariam a percepção mais fácil quando comparadas às palavras de conteúdo, mais variáveis e imprevisíveis na língua^{( 28 )}.

Assim sendo, a ideia de considerar todas as palavras das frases pareceu ser uma maneira de identificar de forma mais precisa quais são as dificuldades ou habilidades do paciente. Ao atribuir valores diferentes, com base na importância de cada uma das palavras nas frases, classificando-as em de conteúdo e funcionais, acredita-se que essa foi uma forma apropriada de representar o escore de acertos ou de erros, correspondente às reais condições de escuta de cada sujeito, sem deixar de considerar nenhuma informação. Partiu-se do princípio de que o processamento da informação ocorre em paralelo (de forma não serial, uma informação após a outra), isto é, a percepção da frase ocorre como um todo, mas recorrendo às suas partes para o entendimento pleno da sentença. Assim, pode-se especificar foneticamente um vocábulo ao mesmo tempo em que se constrói a estrutura sintática^{( 29 )}.

Finalmente, verificamos também que apesar de termos listas de sentenças equivalentes, todas são diferentes. Com isso, a contagem de pontos resultantes das palavras funcionais e de conteúdo eram diferentes, sendo que o número de pontos somados nas diferentes listas variaram de 83 pontos, na menor lista, a 90 pontos, na maior lista, conforme apresentado no Quadro 1. Assim, foi necessário calcular a porcentagem correspondente de cada palavra, dentro de cada lista de sentenças. Dessa forma, a porcentagem por cada ponto foi de 1,20 e 1,11%, respectivamente, nos casos das listas citadas. Essa estratégia permitiu que, com a soma das porcentagens correspondentes aos pontos de cada lista, se chegasse a 100% por lista, e assim a comparação dos resultados entre as listas fosse possível.

Aplicação da nova proposta

Ao aplicar o IPRS, analisando os dados da Tabela 1, obtidos em indivíduos com audição normal, calculados através das duas estratégias descritas, foi possível verificar que tanto a média quanto a mediana dos escores encontrados na pontuação por palavra foram sempre maiores do que na pontuação por frase, em todas as listas, tendo sido verificada diferença significante entre as mesmas.

Com base nos resultados descritos, pode ser verificado que a nova estratégia de análise das respostas pode identificar com mais detalhes o que o paciente é ou não capaz de reconhecer em cada frase e isso fornece mais informações sobre as dificuldades do paciente.

Por sua vez, a estratégia de pontuação por sentença deixava de considerar palavras importantes do desempenho do indivíduo, pois quando o paciente errava apenas uma palavra, era desconsiderado o restante da frase, muitas vezes superestimando os erros do paciente. Assim, o erro de uma palavra ou de toda a frase resultava na mesma porcentagem de erro, ou seja, 10%, pois cada lista de sentença é composta de dez frases. Esses resultados nos sugerem que ao pontuar somente o erro cometido, ao invés da frase inteira, tem-se um indicativo específico do que e do quanto o paciente reconhece dentro de uma frase, tornando possível fazer uma projeção mais real da capacidade de compreensão de fala do indivíduo.

Isso mostra que na pontuação por palavras pode-se ter uma informação muito mais detalhada sobre as condições de escuta do paciente, e com isso é possível obter dados muito enriquecedores para o planejamento das estratégias a serem adotadas com cada paciente, a partir da avaliação audiológica.

Outro dado importante foram os coeficientes de variação, os quais oscilaram menos na pontuação por palavra, sugerindo que esse tipo de resposta pode ser mais fidedigno, uma vez que essa medida de variabilidade serve para comparar a precisão de diferentes experimentos. Assim, neste caso, o coeficiente de variação, menor na análise por palavra, mostra um desempenho mais uniforme entre os participantes da pesquisa.

A literatura mostra que a maneira de calcular a pontuação de testes que utilizam sentenças não é padronizada, uma vez que é possível determinar as respostas do indivíduo considerando toda a sentença repetida de forma correta^{( 16 , 18 , 19 )}, uma palavra alvo^{( 25 )}, grupos de palavras-chave^{( 17 , 26 , 30 )} ou computando cada palavra da frase^{( 5 - 8 , 18 )}. Deste modo, como não há um consenso sobre a melhor forma de pontuação, ter uma cópia escrita das respostas dos sujeitos poderia ser valioso na criação de um novo protocolo de pontuação, pois as respostas poderiam ser analisadas por diferentes métodos, verificando assim o erro de cada sujeito^{( 4 )}.

A nova forma de análise pode fornecer informações importantes quando o objetivo for avaliar indivíduos usuários de próteses auditivas, pacientes com alterações do processamento, antes ou após intervenção terapêutica, já que quando ele omite ou erra uma palavra, pode-se considerar que ele perdeu somente essta informação e não todo o contexto. Por exemplo, se o indivíduo, ao ouvir a frase "Sua mãe pôs o carro na garagem", errar ou omitir somente a palavra "garagem", deixa-se de considerar que ele reconheceu o sujeito e a ação e só não conseguiu distinguir a última palavra, se for considerar toda a frase como incorreta.

Acredita-se que através dessa nova proposta, tem-se uma análise mais detalhada do que o indivíduo foi capaz de reconhecer. Portanto, há maiores condições de se obter dados mais próximos das reais condições de escuta do paciente, uma vez que o fato dele não repetir toda a frase corretamente não significa que ele não foi capaz de compreender toda a mensagem, mas sim, apenas uma parte dela. Contudo, através das informações contextuais sintáticas, ele é capaz de resgatar todo o sentido da elocução, conforme o modelo de processamento em paralelo postula^{( 29 )}.