Proposta e validação do conteúdo de um protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina

Proposta e validação do conteúdo de um protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina

Autores:

Andréia Fernandes Graziani,
Ana Paula Fukushiro,
Katia Flores Genaro

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.27 no.2 São Paulo mar./abr. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20152014096

INTRODUÇÃO

A fissura labiopalatina pode acometer o lábio, o palato ou ambos, bem como estar associada a outras malformações mais complexas( 1 ). Uma grande quantidade de estruturas do sistema estomatognático é afetada nesses casos, sendo fundamental a compreensão das alterações apresentadas e, desse modo, o uso de um protocolo para realizar a avaliação miofuncional orofacial permite estabelecer o diagnóstico, definir a conduta e o planejamento terapêutico, bem como realizar os encaminhamentos pertinentes.

Recomenda-se( 2 ) que a avaliação seja aplicada ao menos duas vezes no primeiro ano de vida, bem como anualmente até a adolescência, quando a tonsila faríngea sofre o processo de involução e, após essa fase, a cada dois anos, até completar o desenvolvimento dento-esquelético; além disso, antes e após as intervenções também deve ser realizada. Essa avaliação deve contemplar aspectos como anatomofisiologia, linguagem, fala e voz, além de investigar a função velofaríngea por meio de métodos instrumentais( 3 ).

O uso de um instrumento de avaliação padronizado favorece a comparação dos resultados pré e pós-tratamento, permite a discussão entre os profissionais, assim como entre diferentes centros de estudo( 4 - 6 ). Em várias áreas da saúde, a validação de instrumentos de avaliação tem sido realizada com o propósito de obter resultados mais precisos e confiáveis( 7 - 9 ). Na Fonoaudiologia, alguns estudos validaram protocolos de avaliação para populações diversas( 10 - 14 ).

Especificamente para indivíduos com fissura labiopalatina, a literatura internacional apresenta alguns instrumentos validados( 14 , 15 ), os quais contemplam os aspectos relacionados à fala. No Brasil, os profissionais que atuam com indivíduos que apresentam fissura labiopalatina utilizam seus próprios roteiros de avaliação, havendo a necessidade de uniformização e validação destes, para favorecer a comparação dos resultados e o desenvolvimento de pesquisas. Assim, este trabalho visa contribuir no desenvolvimento e validação do conteúdo de um instrumento de avaliação miofuncional orofacial específico para indivíduos com fissura labiopalatina, o que favorece o aprimoramento científico da área( 16 ) e atende à proposta do Comitê de Motricidade Orofacial da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia.

O objetivo do estudo foi elaborar e validar o conteúdo de uma proposta de protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina.

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (USP), sob o n° 200.397, e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para a elaboração da primeira versão do protocolo de avaliação miofuncional orofacial, específico para indivíduos com fissura labiopalatina, foi consultada a literatura e, com base na experiência clínica de dois especialistas em Motricidade Orofacial, com título de doutor e pesquisador na área, foram propostos os itens e subitens quanto aos aspectos relacionados ao sistema estomatognático e ao desempenho das funções orofaciais, além das possibilidades de respostas para cada item.

Posteriormente, essa versão foi apresentada a duas outras fonoaudiólogas convidadas, com experiência de 14 e 18 anos em avaliação de indivíduos com fissura labiopalatina, as quais analisaram o protocolo em relação aos itens, subitens e possíveis respostas, sendo, assim, obtida a segunda versão após as adequações.

Foram selecionadas imagens estáticas e dinâmicas de três indivíduos com fissura labiopalatina unilateral operada, independentemente da técnica e da época da cirurgia, nas idades de 7, 14 e 20 anos, representando três fases da vida: infância, adolescência e adulta. Tais indivíduos, selecionados aleatoriamente, pertenciam a uma amostra de 75 indivíduos de outro estudo e não foram selecionadas imagens de indivíduos que apresentavam problema neurológico ou motor, perda auditiva, síndrome ou outras malformações associadas, conforme a análise dos prontuários.

Para a obtenção das imagens, os indivíduos permaneceram sentados em cadeira com encosto e com os pés apoiados no chão. As imagens permitiam a avaliação de cada item e subi-tem do protocolo proposto e foram obtidas por meio de uma câmera digital (Sony modelo DSC-HX1), bem como por uma câmera endoscópica (CCC modelo Waterproof Endoscope USB, 10 mm), especificamente para a tomada das imagens da orofaringe. A câmera, acoplada a um tripé, foi posicionada à frente dos indivíduos, estando a lente a 1 m de distância destes, de forma a enquadrar os ombros, o pescoço e a face. Para permitir melhor visualização de algumas estruturas como lábios, língua, palato duro e véu palatino, a câmera foi aproximada. Uma única profissional foi responsável por registrar as imagens, as quais foram armazenadas em um computador e transferi-das a um dispositivo móvel (pen drive) para, posteriormente, serem analisadas.

Cinco novos examinadores com o título de mestre e/ou doutor e com experiência clínica que variou de seis a 20 anos no atendimento a indivíduos com fissura labiopalatina, bem como na realização de pesquisa na temática do estudo, foram convidados a analisar as imagens a partir do protocolo proposto. Eles receberam, previamente, orientações verbais e escritas quanto ao preenchimento. Após a análise, os examinadores classificaram cada item quanto à clareza, a partir de uma escala de quatro pontos: 1 = sem clareza; 2 = pouco claro; 3 = claro e 4 = muito claro, com o propósito de realizar a validação do conteúdo por meio da aplicação da equação do Índice de Validação do Conteúdo (IVC)( 17 ).Caso os examinadores assinalassem as opções 1 ou 2, os itens deveriam ser reformulados( 18 ).

RESULTADOS

O protocolo de avaliação miofuncional orofacial, específico para indivíduos com fissura labiopalatina, foi elaborado e finalizado após a análise de quatro fonoaudiólogos. Contém 13 itens, dez referentes aos aspectos estruturais e três funcionais, com os seus subitens correspondentes (Anexo 1).

Os itens constituintes referem-se aos lábios, língua, bochechas, dentes e oclusão, tonsilas palatinas, palato duro, véu palatino, úvula e paredes da faringe, além das funções de respiração, fala e função velofaríngea.

Na validação do conteúdo, os examinadores analisaram os itens quanto a sua clareza, para o cálculo do IVC (Tabelas 1 a 3); destes, 75% classificaram os itens como "muito claro" e 25% como "claro", com concordância de 100%.

Tabela 1. Distribuição da frequência do Índice de Validação do Conteúdo Teste do espelho quanto à avaliação dos aspectos dos lábios, língua, bochechas, tonsilas Sopro 100 0 palatinas, dentes, oclusão e palato duro 

Aspectos e descrição Muito claro (%) Claro (%)
Lábios
Posição habitual 60 40
Aspecto do lábio superior 60 40
Aspecto do lábio inferior 20 80
Mucosa externa 80 20
Mucosa interna 20 80
Vestíbulo superior da boca 60 40
Comprimento do superior 60 40
Língua
Posição habitual 40 60
Largura 60 40
Altura 40 60
Mucosa 80 20
Extensão do frênulo 80 20
Fixação do frênulo na língua 40 60
Fixação do frênulo no assoalho 80 20
Limitação da função 100 0
Bochechas
Mucosa 100 0
Tonsilas Palatinas
Presença 80 20
Tamanho 60 40
Dentes
Dentadura 100 0
Nº de dentes 100 0
Falha dentária 80 20
Saúde dos dentes 80 20
Saúde da gengiva 80 20
Uso de aparelho 100 0
Uso de prótese 80 20
Oclusão
Relação horizontal 80 20
Relação vertical 80 20
Relação transversal 80 20
Palato Duro
Aspecto 80 20
Profundidade 60 40
Largura 60 40
Fístula 80 20

Tabela 2. Distribuição da frequência do Índice de Validação do Conteúdo quanto à avaliação dos aspectos do véu palatino, úvula, faringe e teste do espelho 

Aspectos e descrição Muito claro (%) Claro (%)
Véu palatino
Aspecto 80 20
Diástase 60 40
Simetria 60 40
Extensão 100 0
Fístula 60 40
Inserção do músculo levantador 100 0
Mobilidade 60 40
Úvula
Aspecto 100 0
Faringe
Paredes laterais 60 40
Parede posterior 100 0
Teste do espelho
Sopro 100 0
/a/ 100 0
/u/ 100 0
/i/ 100 0
/f/ 100 0
/s/ 100 0
/∫/ 100 0
Frases /p/ 100 0
Frases /b/ 100 0
Frases /t/ 100 0
Frases /d/ 100 0
Frases /k/ 100 0
Frases /g/ 100 0
Frases /f/ 100 0
Frases /v/ 100 0
Frases /s/ 100 0
Frases /z/ 100 0
Frases /∫/ 100 0
Frases /ȝ/ 100 0

Tabela 3. Distribuição da frequência do Índice de Validação do Conteúdo Limitação da função 100 0 quanto à avaliação dos aspectos da fala, voz e respiração 

Aspectos e descrição Muito claro (%) Claro (%)
Fala
Hipernasalidade 100 0
Hiponasalidade 100 0
Distúrbio fonológico 60 40
Distúrbio compensatório 60 40
Distúrbio obrigatório 60 40
Adaptação funcional 60 40
Distorção acústica 60 40
Velocidade 80 20
Abertura da boca 80 20
Movimento labial 80 20
Movimento mandibular 100 0
Saliva 100 0
Coordenação pneumofonoarticulatória 100 0
Inteligibilidade 100 0
Precisão articulatória 60 40
Voz
Pitch 100 0
Loudness 100 0
Tipo de voz 80 20
Respiração
Modo 80 20

DISCUSSÃO

O propósito deste estudo foi elaborar e validar o conteúdo Úvula Aspecto 100 0 de um instrumento para avaliação miofuncional orofacial específico para indivíduos com fissura labiopalatina. Alguns aspectos que envolvem a avaliação miofuncional orofacial geral, como mobilidade, tonicidade, mastigação e deglutição, não foram previstos, pois se entende que tais avaliações não diferem daquelas aplicadas em outros casos e, deste modo, outros instrumentos de avaliação disponíveis( 5 , 6 ) podem ser utilizados.

A elaboração dos itens que contemplaram a proposta foi baseada na experiência de profissionais e na literatura referente à área da Motricidade Orofacial, bem como relacionada à fissura labiopalatina( 4 , 5 , 19 - 29 ).

Na primeira versão elaborada, os examinadores que a analisaram sugeriram algumas adequações relacionadas às possibilidades de respostas, o que contribuiu para tornar mais clara a proposta. De acordo com alguns autores, a apreciação do instrumento por parte de examinadores experientes e competentes na área específica que se pretende testar é essencial e deve ser considerada no processo de validação do conteúdo( 8 , 13 , 29 ).

A validação do conteúdo refere-se ao julgamento de diferentes examinadores a respeito de um instrumento, os quais devem analisar os itens em relação ao conteúdo e relevância dos objetivos a serem medidos, bem como fazer sugestões de quanto retirar, acrescentar ou modificar os itens( 7 ). Alguns autores realizaram a validação do conteúdo somente por análise qualitativa a partir da avaliação de um comitê de especialistas( 18 , 29 ), enquanto outros autores consideraram de grande relevância a análise quantitativa( 8 , 13 ).

Neste estudo, para a validação do conteúdo, realizada por meio da análise dos examinadores, optou-se por selecionar imagens pertencentes a indivíduos com fissura unilateral completa de lábio e palato, devido a sua incidência e também pelo fato de esse tipo de fissura afetar muitos aspectos do sistema estomatognático. Desta forma, poderia contemplar todos os itens propostos no protocolo. Além disso, selecionou-se um indivíduo em cada fase da vida (infância, adolescência e adulta) para que o instrumento pudesse ser aplicado a diferentes faixas etárias.

Na validação do conteúdo, foi utilizado o IVC para medir a porcentagem de concordância entre os cinco examinadores que apreciaram a segunda versão. Foi obtida a concordância de 100%, na qual 75% dos examinadores classificaram os itens como "muito claro" e 25% como "claro". De acordo com alguns autores, como os examinadores não assinalaram as classificações "sem clareza" e "pouco claro", não houve necessidade de extinguir ou reformular algum item( 18 ).

Assim, a proposta mostrou-se adequada e o conteúdo do instrumento foi validado em uma única etapa, com o percentual de concordância acima daquele estabelecido na literatura para ser considerado validado( 13 , 17 , 18 , 29 ). Deste modo, o conteúdo do instrumento proposto neste estudo foi considerado uma medida válida e precisa para os 13 itens avaliados, assim como os seus subitens.

Não foi objetivo deste estudo estabelecer critérios de referência para o julgamento de alguns itens, o que será realizado em um novo estudo, assim como a continuidade do processo de validação do instrumento. Verificou-se no transcorrer do presente estudo que a qualidade das imagens requer técnica e equipamento apropriados, a fim de permitir a visualização detalhada das estruturas a serem avaliadas.

CONCLUSÃO

Uma proposta de protocolo para a avaliação miofuncional orofacial de indivíduos com fissura labiopalatina, que abrange aspectos estruturais e funcionais, constituída por 13 itens, foi desenvolvida e teve seu conteúdo validado.

REFERÊNCIAS

Dixon MJ, Marazita ML, Beaty TH, Murray JC. Cleft lip and palate: understanding genetic and environmental. Nat Rev Genetic. 2011;12(3):167-78.
American Cleft Palate-Craniofacial Association [Internet ]. Parameters for evaluation and treatment of patients with cleft lip/palate or other craniofacial anomalies: revised edition. November 2009 [cited 2014 May 25 ]. Available from:
Kuehn DP, Moller KT. Speech and language issues in the cleft palate population: the state of the art. Cleft Palate Craniofac J. 2000;37(4):348-35.
Felício CM, Ferreira CLP. Protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:367-75.
Genaro KF, Berretin-Félix G, Rehder MIBC, Marchesan IQ. Avaliação miofuncional orofacial - Protocolo MBGR. Rev CEFAC. 2009;11(2):237-55.
Felício CM, Folha GA, Ferreira CLP, Medeiros APM. Expanded protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores: validity and reliability. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74:1230-9.
Raymundo, VP. Construção e validação de instrumentos: um desafio para a psicolinguística. Letras de Hoje. 2009;44(3):86-93.
Fujinaga CI, Scochi CGS, Santos CB, Zamberlan NE, Leite AM. Validação do conteúdo de um instrumento para a avaliação da prontidão do prematuro para início da alimentação oral. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2008;8(4):391-9.
Cunha VLO, Capellini AS. Construção e validação de instrumento de avaliação da compreensão de leitura para escolares do terceiro ao quinto ano do ensino fundamental. CoDAS. 2014;26(1):28-37.
Brancalioni AR, Magnago KF, Keske-Soares M. Validação de um modelo linguístico Fuzzy para classificar a gravidade do desvio fonológico. Rev CEFAC. 2012;14(3):448-58.
Paulinelli BR, Gama ACC, Behlau M. Validação do questionário de performance vocal no Brasil. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2012;17(1):85-91.
Marchesan IQ, Andrade IS, Farias MS, Uliano IAM, Zullo VD, Nemr K. Validação do Protocolo MBGR em adultos sem queixas miofuncionais. In: 19º Congresso Brasileiro e 8º Internacional de Fonoaudiologia; 2011 out-nov; São Paulo. Anais. São Paulo: SBFA; 2011;1520.
Siqueira MMM. Construção e validação da escala de percepção de suporte social. Psicol Estud. 2008;13(2):381-8.
John A, Sell D, Sweeney T, Harding-Bell A, Williams A. The cleft audit protocol for speech-augmented: a validated and reliable measure for auditing cleft speech. Cleft Palate Craniofac J. 2006;43(3):272-88.
Wermker K, Jung S, Joos U, Kleinheinz J. Objective assessment of hypernasality in patients with cleft lip and palate with the nasalview system: a clinical validation study. Int J Otolaryngol. 2012; 1-6.
Henningsson G, Kuehn DP, Sell D, Sweeney T, Trost-Cardamone JE, Whitehill TL. Universal parameters for reporting speech outcomes in individuals with cleft palate. Cleft Palate Craniofac J. 2008;45(1):1-15.
Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos de medidas. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(7):3061-8.
Wynd CA, Schmidt B, Schaefer MA. Two quantitative approaches for estimating content validity. West J Nurs Res. 2003;25(5):508-18.
Genaro KF, Yamashita RP, Trindade IEK. Avaliação clínica e instrumental na fissura labiopalatina. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, organizadoras. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p. 456-77.
Marchesan IQ. Avaliação miofuncional. In: Marchesan IQ. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade orofacial (ou oral). 2ª edição. revista e ampliada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 19-27.
Konst EM, Rietveld T, Peters HFM, Weersink-Braks H. Use of a perceptual evaluation instrument to assess the effects of infant orthopedics on the speech of toddlers with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2003;40(6):597-605.
Kummer AW. Velopharyngeal dysfunction (VPD) and resonance disorders. In: Kummer AW, editor. Cleft palate and craniofacial anomalies. San Diego: Singular; 2001. p. 145-76.
Peterson-Falzone SJ, Trost-Cardamone JE, Karnell MP, Hardin-Jones MA. The clinician's guide to treating cleft palate speech. St. Louis: Mosby; 2006.
Sell D. Issues in perceptual speech analysis in cleft palate and related disorders: a review. Int J Lang Comm Dis. 2005;40(2):103-21.
Trindade IEK, Genaro KF, Yamashita RP, Miguel HC, Fukushiro AP. Proposta de classificação da função velofaríngea na avaliação perceptivoauditiva da fala. Pró-Fono R Atual Cient. 26. 2005;17(2):259-62.
Bakke M, Bergendal B, Macaliester A, Sjögreen L, Astem P. Development and evaluation of comprehensive screening for orofacial dysfunction. Swed Dent J. 2007;31:75-84.
Sell D, John A, Harding-Bell A, Sweeney T, Hegarty F, Freeman J. Cleft Audit Protocol for Speech (CAPS-A): a comprehensive training package for speech. Analysis. Int J Lang Comm Dis. 2009;44(4):529-48.
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF. MBGR Protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores. Int J Orofacial Myology. 2012;38:38-77.
Hermida PMV, Araújo IEM. Elaboração e validação do instrumento de entrevista de enfermagem. Rev Bras Enferm. 2006;59(3):314-20.
Política de Privacidade © Copyright, Todos os direitos reservados.