Prostatectomia radical robô-assistida: um tratamento diferente para câncer de próstata?

Prostatectomia radical robô-assistida: um tratamento diferente para câncer de próstata?

Autores:

Alexandre Den Julio,
Thomas Edward Ahlering,
Fernando Korkes,
Antonio Correa Lopes Neto,
Marcos Tobias-Machado,
Antonio Carlos Lima Pompeo,
Eric Roger Wroclawski

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.8 no.3 São Paulo jul./set. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082010md1558

A prostatectomia radical aberta foi o primeiro tratamento utilizado para câncer de próstata, há mais de cem anos, e ainda é considerado o padrão-ouro quando a doença está confinada ao órgão. Após estudos anatômicos que resultaram no desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas na década de 1980(1), a prostatectomia radical retropúbica (PRR) foi aceita no mundo todo devido aos melhores desfechos pós-operatórios e à menor morbidade cirúrgica, com menores taxas de incontinência e impotência. A PRR permanece como o tratamento de escolha mais comum para homens com câncer de próstata localizado(2).

Como as taxas de cura aumentaram, outros aspectos do chamado Trifecta (cura oncológica, continência urinária e função sexual) foram intensamente examinados e estudados. Na década de 1990, a prostatectomia radical laparoscópica (PRL) foi desenvolvida em uma tentativa de causar menos dor e ter uma melhor recuperação após a operação. Contudo, entre 1999 e 2003, ficou claro que aprender a fazer PRL demandava habilidades laparoscópicas avançadas e uma curva de aprendizado de mais de cem casos(3).

Em 2001, Menon et al. introduziram e abraçaram a prostatectomia radical robô-assistida (PRRA), em grande parte devido a uma incapacidade para dominar as habilidades necessárias para PRL. Em 2009, a PRRA já havia sido rapidamente adotada por muitos centros nos Estados Unidos e Europa. Atualmente, a PRRA é a abordagem mais comum para o tratamento cirúrgico de câncer de próstata localizado nos Estados Unidos. Embora seja necessária uma curva de aprendizado, o sistema robótico reduz de modo significativo tal curva. Os benefícios do sistema de robótica incluem a visão tridimensional, com aumento de até dez vezes, melhores aspectos ergonômicos para o cirurgião, movimentos de mãos semelhantes aos dos instrumentos laparoscópicos e sem tremores(3,4).

Ainda não se conhecem os resultados a longo prazo da PRRA, mas alguns benefícios já foram notados, incluindo menores incisões, menos dor no pós-operatório, menos perda de sangue, menor período de internação, retorno mais rápido às atividades diárias, e resultados funcionais e oncológicos semelhantes(2,5).

Há determinados requisitos para se estabelecer um programa de robótica. Os profissionais devem inicialmente fazer treinamento e praticar para se familiarizarem com o sistema de robótica. Além disso, os primeiros casos devem ser selecionados cuidadosamente, evitando homens obesos e grandes próstatas (com mais de 60 g, sem o lobo mediano), cirurgias abdominais anteriores, irradiação pélvica, e tumores de alto risco(6, 7).

Os aspectos econômicos da inovação tecnológica do sistema de robótica também são uma preocupação para os pagadores e fornecedores dos Serviços de Saúde. Os investimentos iniciais para um sistema robótico chegam a U$ 1,8 milhões, com taxa de manutenção de U$ 100.000/ano(8). E, ainda, materiais descartáveis e treinamento de profissionais agregam custos significativos.

A PRRA é uma das inovações urológicas recentes mais caras apesar de período mais curto de hospitalização e menores taxas de transfusão. Alguns estudos mencionaram que os custos eram significativamente mais altos para PRL, quando comparados à PRR(9), mas outros mostram que tais custos poderiam ser equivalentes quando realizados em centros de maior volume e por cirurgiões treinados. Nesse contexto, uma curva de aprendizado mais curta, assim como melhores desfechos, seriam benefícios da PRRA(10). Porém, estudo anterior demonstrou que a PRRA não tem uma boa relação custo-efetividade quando comparada à PRR, mesmo se considerando período de internação mais curto e menores taxas de transfusão em centros com grande volume de trabalho (> 400 PRRA/ano)(4). De qualquer modo, uma vantagem da PRRA é o retorno mais rápido ao trabalho, e esse benefício financeiro para a economia ainda não foi avaliado.

Se considerarmos o Sistema de Saúde do Brasil, um país em desenvolvimento, e as Políticas de Saúde Pública, a cirurgia robótica é uma realidade disponível a um número reduzido de cidadãos. Portanto, a PRRA está distante da prática diária da vasta maioria dos urologistas brasileiros. As evidências científicas da superioridade da PRRA não justificam, no momento, os investimentos públicos para o desenvolvimento disseminado de centros de robótica(2,11). Talvez mais tarde e com redução nos custos, a tecnologia da robótica torne-se uma prática mais estabelecida, como já observado em outros países, e fique, assim, mais viável para a comunidade urológica do Brasil.

REFERÊNCIAS

1. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol. 1982;128(3):492-7.
2. Hu JC, Hevelone ND, Ferreira MD, Lipsitz SR, Choueiri TK, Sanda MG, et al. Patterns of care for radical prostatectomy in the United States from 2003 to 2005. J Urol. 2008;180(5):1969-74.
3. Ahlering TE, Skarecky D, Lee D, Clayman RV. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2003;170(5):1738-41.
4. Ahlering TE. Robotic versus laparoscopic radical prostatectomy. Nat Clin Pract Urol. 2004;1(2):58-9.
5. Hu JC, Nelson RA, Wilson TG, Kawachi MH, Ramin SA, Lau C, et al. Perioperative complications of laparoscopic and robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2006;175(2):541-6.
6. Van Appledorn S, Bouchier-Hayes D, Agarwal D, Costello AJ. Robotic laparoscopic radical prostatectomy: setup and procedural techniques after 150 cases. Urology. 2006;67(2):364-7.
7. Tewari A, Kaul S, Menon M. Robotic radical prostatectomy: a minimally invasive therapy for prostate cancer. Curr Urol Rep. 2005;6(1):45-8.
8. Matsunaga G, Ahlering T, Skarecky D. Establishment of a robotics program. J Urol, in press, 2009.
9. Anderson JK, Murdock A, Cadeddu JA, Lotan Y. Cost comparison of laparoscopic versus radical retropubic prostatectomy. Urology. 2005;66(3):557-60.
10. Scales CD Jr, Jones PJ, Eisenstein EL, Preminger GM, Albala DM. Local cost structures and the economics of robot assisted radical prostatectomy. J Urol. 2005;174(6):2323-9.
11. Ahlering TE. Robotic prostatectomy: is it the future? Urol Oncol. 2006;24(1):1-3.