Protocolo clínico para Serviços de Saúde Auditiva na atenção a adultos e idosos
Protocolo clínico para Serviços de Saúde Auditiva na atenção a adultos e idosos
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
CoDAS
versão On-line ISSN 2317-1782
CoDAS vol.30 no.6 São Paulo 2018 Epub 08-Nov-2018
http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20182017280
INTRODUÇÃO
A deficiência auditiva é um dos déficits sensoriais mais prevalentes na população. No Brasil, de acordo com os dados do censo demográfico de 2010, 5,1% da população, ou aproximadamente 9,8 milhões de pessoas, apresenta algum grau de deficiência auditiva(1).
Para minimizar as consequências que a deficiência auditiva pode acarretar, a adaptação de próteses auditivas é fundamental no processo de reabilitação do indivíduo, pois propiciam o melhor aproveitamento possível da função auditiva, melhoraram a percepção de fala e reduzem as dificuldades de comunicação que, muitas vezes, podem impedir a interação social do deficiente auditivo (2,3).
Existe grande variabilidade no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas. Entretanto, alguns aspectos importantes e críticos nem sempre são observados, apesar de haver consenso em relação à padronização das condutas e principais procedimentos nas diretrizes das principais sociedades científicas, como a American Academy of Audiology (AAA), a American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) e a International Society of Audiology (ISA)(4).
A adoção de protocolos de verificação e validação das próteses auditivas aumenta a satisfação dos usuários e reduz a necessidade de retornos aos centros de saúde auditiva. Tais procedimentos promovem práticas que garantem o sucesso na adaptação desses dispositivos (5-8).
Autores ressaltaram que, se a essência das diretrizes propostas nacionalmente para a reabilitação de pacientes adultos por meio do uso de próteses auditivas fosse compreendida e implementada pelos profissionais, seria possível promover cuidado uniforme; diminuir a variabilidade de resultados; promover melhores práticas na adaptação; elevar o atendimento clínico dos pacientes, aumentar a satisfação dos pacientes e reduzir a taxa de retornos(9).
O uso de protocolos em serviços de saúde é bastante importante, uma vez que são instrumentos utilizados diante de problemas que necessitam ser superados ou diante de necessidade de organizar melhor as ações. Apresentam como foco a padronização de condutas clínicas em ambulatórios e hospitais, sendo necessário saber os objetivos a serem alcançados para o seu adequado desenvolvimento(10).
Considera-se importante a utilização de protocolo padrão na rede de atenção à Saúde Auditiva, com a finalidade de proporcionar maior direcionamento e objetividade nas condutas do profissional fonoaudiólogo que atua nesses Serviços, conduzindo à maior satisfação do usuário e reduzindo o número de retornos e agendamentos desnecessários, bem como a evasão de pacientes do Serviço.
Diante do exposto, os objetivos do trabalho foram desenvolver um protocolo clínico para o atendimento ao paciente no processo de seleção, verificação e validação do uso das próteses auditivas e estabelecer a representação gráfica do protocolo e suas etapas por meio de um fluxograma com algoritmos.
MÉTODO
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Instituição, sob o número 1.422.499.
O presente estudo resultou na construção de um protocolo clínico baseado em evidências científicas para padronização dos procedimentos no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas em deficientes auditivos adultos.
O estudo constou em quatro etapas principais, descritas a seguir: 1- etapas na elaboração do protocolo clínico; 2- conteúdo do protocolo clínico; 3- validação do Protocolo pelos Profissionais; 4- elaboração do fluxograma com algoritmos.
Etapa 1 – Etapas na elaboração do Protocolo Clínico
Inicialmente, realizou-se levantamento bibliográfico com a finalidade de localizar trabalhos relevantes que pudessem orientar quanto aos procedimentos necessários na elaboração de protocolos clínicos em saúde.
Foram consultadas as bases de dados MedLine, portal SciElo, Lilacs, utilizando os descritores practice guidelines; guidelines; clinical protocols and public health; clinical protocols and unified health (encontraram-se 18 artigos, que foram lidos e cujos conteúdos serviram de base para o andamento das buscas por mais referências). Além disso, também utilizaram-se ferramentas online disponibilizadas pelo Ministério da Saúde e um site de busca comum (Google®), que foram eficazes na localização de manuais e protocolos de serviços de Universidades na área da saúde no Brasil, bem como de trabalhos específicos de centros de saúde em enfermagem, com a descrição proposta para a elaboração de Protocolos Clínicos em saúde, definição do passo a passo e referências específicas para a construção desses instrumentos. Muitos novos artigos foram encontrados a partir da análise dos estudos referenciados por esses outros trabalhos, tanto nacionais, quanto internacionais.
A partir dessa revisão de literatura, foram estabelecidos os aspectos que deveriam ser levados em consideração na elaboração do Protocolo Clínico – tanto com relação à parte de representação gráfica, quanto com relação a norteadores para busca de evidências científicas para adequar o conteúdo.
Para a elaboração do protocolo, consideraram-se os critérios expostos em trabalho anterior(11), de forma resumida, cujas etapas são as seguintes: 1) definição da situação desejável de se trabalhar no protocolo; 2) realização da revisão da literatura e busca pelas evidências; 3) elaboração do documento do protocolo; 4) aplicação e discussão do protocolo em grupo; e 5) divulgação do protocolo.
Após análise dos critérios, ainda com base no levantamento de literatura realizado acerca da elaboração de protocolos, optou-se por seguir o proposto por autores(10,12) que propõem a construção de representações gráficas para a elaboração de protocolos clínicos por meio de fluxogramas com algoritmos (que consistem nas descrições dos processos expostos pelos fluxogramas), utilizando simbologia padrão.
A elaboração de uma folha com uma lista de verificação de procedimentos foi baseada na proposta de autores da área(13), para que todos os profissionais que acessarem o prontuário tenham visualização rápida dos testes e ações realizadas.
Etapa 2- Conteúdo do Protocolo Clínico
Após a definição de quais etapas iriam compor a elaboração e construção do Protocolo Clínico, iniciou-se o levantamento de literatura dentro das principais etapas que envolvem o processo de seleção de adaptação de próteses auditivas, quanto à: avaliação do indivíduo; seleção das características das próteses auditivas; verificação das características selecionadas; avaliação de resultados; orientação, aconselhamento e seguimento.
Realizou-se pesquisa nas principais bases de dados (MedLine, portal Scielo, Lilacs), com base em práticas internacionais de procedimentos (que são realizados e da maneira que são realizados), totalizando 17 artigos, bem como buscou-se ter acesso aos guias de boas práticas das principais Instituições internacionais e nacionais para análise dos procedimentos realizados e verificar o consenso na realização desses (no total, 6 guias).
Após o levantamento da literatura, iniciou-se a elaboração do protocolo clínico em questão, para que ocorresse a avaliação do conteúdo e aplicabilidade por meio de profissionais da área, conforme descrito a seguir, e posterior criação da representação gráfica (fluxograma com algoritmos) para facilitar sua compreensão e manuseio.
Esse protocolo tem como população alvo para sua aplicação pacientes adultos (acima de 18 anos) com deficiência auditiva neurossensorial, mista ou condutiva, unilateral ou bilateral, de grau leve a profundo, candidatos ao uso de próteses auditivas, após avaliação e encaminhamento otorrinolaringológico.
O protocolo deve ser manuseado por profissional fonoaudiólogo capacitado e com formação adequada tanto na graduação, quanto especialização, para que sejam priorizados os aspectos de qualidade no atendimento ao paciente.
3- Validação do Protocolo pelos Profissionais
Para garantir a validade do conteúdo, bem como sua clareza, aplicabilidade e utilização, dez profissionais fonoaudiólogos que atuam, há pelo menos um ano na área de seleção e adaptação de próteses auditivas, em Serviços de Saúde Auditiva diversos com atendimento garantido pelo SUS, foram selecionados para a aplicação do conteúdo do material.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e, então, receberam cópias dos seguintes documentos:
a. uma cópia impressa do protocolo por extenso na íntegra;
b. uma folha que contém uma lista de verificação para que fossem marcados os procedimentos que constavam no protocolo e que foram aplicados;
c. uma cópia do questionário de avaliação do conteúdo e aplicabilidade do protocolo, desenvolvido pelos autores do presente trabalho, que abrangia questões acerca da importância dos procedimentos selecionados, facilidade na compreensão e aplicação dos procedimentos, possibilidade de aplicação dos procedimentos no ambiente de trabalho e efetividade dessa intervenção proposta para a prática clínica e manejo do paciente adulto usuário de prótese auditiva.
Os profissionais foram contatados e orientados quanto aos objetivos do trabalho, uso do protocolo, preenchimento da lista de verificação e questionário, pessoalmente. Todos foram orientados, ainda, a preencher livremente o protocolo com anotações durante sua utilização, para que ficasse mais fácil demonstrar possíveis alterações necessárias, bem como sua opinião quanto ao que foi proposto.
Todas as cópias dos documentos entregues aos participantes foram devolvidas aos pesquisadores – o protocolo, para que houvesse acesso às anotações realizadas; a lista de verificação, para análise da efetividade do preenchimento; e, por fim, o questionário respondido para acesso às críticas, sugestões e avaliação dos fonoaudiólogos, para ajustes e possível reelaboração de etapas descritas no protocolo e para a elaboração do fluxograma com algoritmos.
O protocolo elaborado prevê o atendimento completo aos pacientes, com sua realização aproximada em seis sessões, com 45 minutos de duração cada, divididos por cada etapa descrita no protocolo.
4- Elaboração do fluxograma com algoritmos
Os profissionais avaliaram o conteúdo do protocolo e, após as sugestões finais, o fluxograma foi constituído (após a elaboração final do protocolo) conforme descrito(12), para que se tenha compreensão rápida e instruções objetivas, e que não leve a interpretações diversas.
A representação gráfica por meio do fluxograma com algoritmos foi elaborada utilizando simbologia padrão(12).
RESULTADOS
O protocolo foi desenvolvido após levantamento de literatura, tanto quanto à sua construção, quanto com relação às etapas, procedimentos necessários e relevantes no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas bem como os questionários mais utilizados, citados na literatura e pertinentes a cada etapa.
Após a avaliação dos profissionais, o protocolo apresentou as seguintes etapas: avaliação do candidato ao uso de próteses auditivas, levantamento da seleção e características das próteses auditivas, verificação das próteses auditivas, orientações e aconselhamento ao paciente, avaliação de resultados (Validação).
Todos os fonoaudiólogos participantes referiram ser de grande valia a utilização do instrumento em sua prática clínica. Além disso, com a proposta de utilização da lista de verificação dos procedimentos, a visualização dos exames, testes, orientações e protocolos utilizados torna-se mais fácil, o que foi mencionado por 85% dos profissionais participantes do trabalho.
Considerando os principais pontos levantados nas observações e sugestões feitas pelos profissionais, cujas respostas levariam ao impedimento da realização dos procedimentos propostos, categorizamos as dificuldades encontradas dentro dos seguintes fatores, com a especificação de quantos participantes relataram o problema:
restrição de tempo (8 participantes – 100%);
infraestrutura (disponibilidade de material para testes e equipamentos – 4 participantes – 50%);
fatores externos (faltas, atrasos e limitações do paciente – 3 participantes – 37,5%).
Dentro dos fatores restrição de tempo e infraestrutura, os testes de percepção de fala no ruído e nível de desconforto foram os mencionados como os de mais difícil aplicação, seguidos pela mensuração com microfone sonda.
Ao final, houve a constituição do fluxograma com algoritmos, realizada após a elaboração do protocolo por extenso, originando o Procedimento Operacional Padrão no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas, conforme demonstram as Figuras 1 e 2 .
Figura 1 Algoritmo das etapas de Avaliação do candidato ao uso de próteses auditivas, Seleção das Características das próteses auditivas e Verificação das próteses auditivas
Figura 2 Algoritmo das etapas de Orientação e aconselhamento, Avaliação de resultados (validação) e Acompanhamento
DISCUSSÃO
Protocolos constituem a descrição de uma situação específica para assistência, com definição do que deve ser feito e por quem deve ser feito, em qual momento e como, para conduzir os profissionais nas decisões e atuação tanto na prevenção quanto intervenção em saúde (12).
No que diz respeito ao protocolo clínico desenvolvido, podemos considerar que cada etapa do processo de seleção e adaptação de próteses auditivas foi amplamente descrita com seus principais procedimentos, exames que devem ser utilizados e momento de aplicação, bem como a especificação do fonoaudiólogo como agente atuante na sua realização.
A utilização de protocolos padronizando os procedimentos a serem realizados no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas traz benefícios aos pacientes, uma vez que garantirá o atendimento uniforme, melhores práticas disponíveis e a redução das taxas de retorno (5,9), assim como aos Serviços de Saúde, com a redução de gastos desnecessários(10).
Todos os fonoaudiólogos participantes referiram ser de grande valia a utilização do instrumento em sua prática clínica, porém relataram como principais preocupações fatores como: restrição de tempo, infraestrutura (disponibilidade de material para testes e equipamentos) e fatores considerados externos (faltas, atrasos e limitações do paciente). Alguns profissionais relataram achar o protocolo extenso. Consideramos que esse seja o protocolo mínimo possível de ser aplicado, em se tratando de um Serviço de Saúde Auditiva. Estudos demonstram que, quanto menos formais os protocolos seguidos, maior é o número de retornos dos pacientes ao serviço buscando soluções para seus problemas de adaptação (5-7).
Caso algum procedimento seja retirado, não há a garantia de que as próteses auditivas serão adequadamente adaptadas e utilizadas. Há estudos que referem que o uso adequado de procedimentos para verificação e validação resultariam em até 1,2 menos visitas do paciente ao serviço, e a redução do tempo gasto com essas visitas desnecessárias faz com que o profissional esteja mais disponível para melhores práticas de aconselhamento e o atendimento a novos casos, com garantia de melhores resultados(5). A recomendação de protocolo de “boas práticas” na seleção, verificação e validação de próteses auditivas garante a otimização do benefício de cada paciente (2,7,11,14).
Dentre os fatores restrição de tempo e infraestrutura, os testes de percepção de fala no ruído e limiar de desconforto foram os mencionados como os de mais difícil aplicação, seguidos pela mensuração com microfone sonda.
A verificação com mensuração com microfone sonda não pode ser negligenciada, tampouco substituída, sendo necessária adequação do serviço e melhor treinamento e gestão de tempo durante o atendimento por parte do profissional para sua realização, sendo esse teste principal e básico na etapa de verificação das próteses auditivas(2).
Importante ressaltar que, assim como já descrito na literatura(12,14), a utilização do protocolo não substitui o olhar clínico e nem a autonomia do profissional, que deverá utilizá-lo de forma centrada em seu paciente. Em muitos Serviços de Saúde Auditiva, o paciente não é atendido por apenas um profissional, o que dificulta a percepção e visualização de maneira rápida do paciente como um todo dentro da instituição, e, desta forma, ferramentas como o protocolo podem garantir maior qualidade ao atendimento a esse paciente.
Acreditamos que a utilização de procedimentos embasados nas boas práticas e com passos bem descritos e o uso de protocolos bem elaborados, a busca constante por atualização e treinamento pelos profissionais (quanto à realização de testes e exames) somados ao conhecimento e busca pela disponibilidade de todos os equipamentos necessários (que é previsto nas Portarias e Instrutivos, e deve ser cobrado, desta forma, pelos usuários e principais interessados) facilitará a rotina desses profissionais e aumentará a satisfação dos usuários.
A constituição do fluxograma com algoritmos, preconizada por diferentes autores e Instituições(11,12), realizada após a elaboração do protocolo, originando o Procedimento Operacional Padrão no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas, vem para facilitar ainda mais a visualização do caminho do paciente no Serviço, desde seu encaminhamento ao setor, até a concessão das próteses auditivas e seu acompanhamento.
Enxergar as recomendações propostas dessa maneira torna esse caminho mais nítido, e, assim, as tarefas demonstradas são sistematizadas sem gerar a possibilidade de mal-entendido entre as partes interessadas (proporcionando clareza nas condutas dos profissionais, auxiliando na adequação de gastos na saúde pública, e garantindo maior satisfação e as melhores práticas disponíveis para os pacientes)(15).
CONCLUSÃO
O protocolo clínico para o atendimento ao paciente no processo de seleção, verificação e validação do uso das próteses auditivas foi desenvolvido e avaliada sua aplicabilidade por profissionais, gerando a representação gráfica do protocolo e suas etapas por meio de um fluxograma com algoritmos.