Protocolo para indivíduos hipertensos assistidos na Atenção Básica em Saúde

Protocolo para indivíduos hipertensos assistidos na Atenção Básica em Saúde

Autores:

Rosimery Cruz de Oliveira Dantas,
Angelo Giuseppe Roncalli

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.24 no.1 Rio de Janeiro jan. 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018241.35362016

Introdução

A Atenção Primária à Saúde (APS) configura-se como o contato preferencial do usuário com o sistema de saúde e o local responsável pela organização do cuidado à sua saúde, de suas famílias e da população. Por isso deve ser orientada pelos princípios do primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, abordagem familiar e enfoque comunitário1.

Por seu contexto organizacional a APS se destaca com três funções essenciais: resolutividade, através da qual lhe cabe, a partir da sua capacidade cognitiva e intelectual, a resolução de 85% dos problemas de saúde pública da população; comunicação, pela qual responsabiliza-se pela referência e contra referência das pessoas, dos produtos e das informações geradas pelos diversos componentes da rede; e a responsabilização, que compreende a vinculação com a população adscrita a partir da organização territorial, da gestão e da responsabilidade sanitária e financeira2.

Todavia, mesmo com o fortalecimento da APS, as internações por agravos, que sob a ação da Atenção Primária (AP) poderiam ser controlados, continuam ocorrendo, a exemplo da hipertensão. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida como uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA), associando-se frequentemente a alterações nas funções e/ou estruturas dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e no metabolismo, ocasionando o aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais3.

A HAS contempla três itens importantes na sua caracterização: prevalência, acomete entre 22,3% a 43,9% da população maior de 18 anos (32% em média, pontuando 50% na faixa etária de 60 a 69 anos e 75% para > 70 anos) e responde por uma parcela significativa das consultas da rede básica; transcendência, é um dos principais fatores de risco associado ao infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE) e outros agravos, inclusive morte, além de sua forma silenciosa de desenvolvimento; e vulnerabilidade, facilmente tratável e controlável no âmbito da APS, uma vez que 50 a 80% dos casos se resolve na rede básica46.

Apesar de ser considerada um grave problema de saúde pública, ainda apresenta baixa taxa de controle no Brasil (18% a 19,6%)6,7 ocasionando custo médico-social, principalmente por suas complicações5,8. No cenário mundial, a média europeia de controle da HAS na AP é de 8%. Os EUA entre 1988-2008 duplicaram o percentual de controle (27,3% vs. 53,5%) e o Canadá quintuplicou entre 1992-2009 (13,2% vs. 64,6%), refletindo importantes avanços na sua detecção e tratamento7. O Canadá, seguido de Cuba, apresenta os melhores indicadores no tocante à prevalência (22% e 20% respectivamente da população em geral e 50% na > de 50 anos), ao diagnóstico (87% – 78%), tratamento (82% – 61%) e controle (66% – 40%)6.

Por estas características, e falta de controle nos níveis pressóricos, a HAS tem respondido, conforme dados do DataSUS, no período de 2008 a 2015, por 302.051 mil internações em adultos, na faixa etária de 20 a 59 anos, no Brasil, com uma média de 37.756/ano e uma taxa de 3,5/1000 internações9. Tem apresentado um comportamento decrescente, com uma queda média respectiva de 7,3%/ano para as mulheres e 6,8%/ano para os homens,

Para se conseguir alcançar o controle dos níveis pressóricos de pacientes hipertensos é necessário um maior empenho por parte dos profissionais da AP, sob a forma de trabalho em equipe, por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, utilizando tecnologias de alta complexidade e baixa densidade10. Destaca-se que operacionalizar e fazer a APS ser efetiva como eixo organizador do sistema de saúde é um desafio para todos, gestores e profissionais, em virtude das distintas formas de disputa de interesse e compreensão das formas de gerir o sistema e colocar o usuário como centro do processo de atenção à saúde11.

Estratégias vêm sendo utilizadas para otimizar o atendimento e acompanhamento de pacientes hipertensos na APS. No cenário mundial o uso de protocolos para o acompanhamento e controle da HAS tem sido adotado com destaque12,13. No Brasil, destaca-se o protocolo para diagnóstico da HAS proposto pelo Ministério da Saúde4 e o da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba14, além de instrumento específico para consulta de enfermagem como o proposto por Codogno et al.15, que limita o uso a uma categoria profissional, apesar de ser reconhecida a importância da consulta de enfermagem na integralidade da assistência, conforme disposto na Resolução 35816.

Sabe-se que a Estratégia de Saúde da Família (ESF), através das suas ações e formas de organizar o processo de trabalho, deve realizar o acompanhamento dos hipertensos através das consultas mensais, por profissional médico ou enfermeiro, com aferição do peso, pressão arterial, orientações e prescrição do tratamento medicamentoso e não medicamentoso, promovendo assim o monitoramento e avaliação da evolução do tratamento instituído.

Estudo identificou que os municípios não dispõem de insumos exclusivos para a prestação de serviços/ações para a hipertensão, apesar da mesma requerer cuidados longitudinais, tornando-se ineficiente para esta ação específica, mesmo não o sendo para a atuação da ESF17. Alves e Calixto18 destacam que indivíduos portadores de HAS apresentam dificuldade em aderir ao tratamento, tornando-se um grande desafio para os profissionais da saúde, que buscam soluções para vencê-lo, e que se isto se torna possível quando o paciente tem confiança nas informações recebidas e cria vínculo com a equipe. Dantas19 observou que a maioria dos hipertensos acompanhados se queixa da qualidade da consulta. Esta situação torna-se um entrave para o paciente ganhar a confiança e criar vínculo com os profissionais e o serviço.

Este cenário, aliado à existência de protocolos e recomendações para diagnóstico e acompanhamento dos portadores de hipertensão elaborados pelo Ministério da Saúde, Associações e Secretarias Municipais de Saúde, compilados de forma volumosa e extensa, suscitou a necessidade de um instrumento de consulta e acompanhamento para hipertensos, compacto, que possa ser utilizado pela equipe de saúde da família, como forma de operacionalizar, sistematizar e objetivar a consulta, tornando-a um espaço para o diálogo, a escuta e a vinculação a partir de um atendimento mais holístico, bem como otimizar os registros e favorecer a adesão ao tratamento, e por conseguinte, ao controle dos níveis pressóricos.

Visibiliza-se um instrumento de relevante importância para a Saúde Coletiva, pois constitui-se um agregador de dados que, quando analisados, propiciará informações pertinentes para pesquisadores, gestores e profissionais, para a tomada de decisão e gestão do cuidado.

Assim sendo, o objetivo deste estudo foi construir e validar um protocolo para consulta e acompanhamento do portador de hipertensão arterial atendido na Atenção Básica.

Método

Trata-se de uma pesquisa metodológica, onde buscou-se construir um instrumento confiável, preciso e aplicável que possa ser utilizado por outros pesquisadores e profissionais. Trabalhou-se com a validade de conteúdo, seguindo o método Delphi, onde especialistas, com vasta experiência na área, puderam julgar, retirar e acrescentar itens de interesse para adequação do instrumento, avaliando o grau de relevância e representatividade de cada elemento constante2022.

O instrumento foi elaborado com elementos relacionados à hipertensão arterial (HA), que compuseram os itens organizados por dimensões, obedecendo a premissa da clareza, simplicidade e objetividade, que oferece uma comunicação de fácil entendimento, afim de proporcionar a realização de uma consulta objetiva e de um acompanhamento efetivo, com elementos que favorecem uma análise de mudanças ocorridas ao longo do tempo com o quadro clínico do hipertenso. Foram utilizados como pressupostos teóricos as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Cardiologia3, o I Posicionamento Brasileiro em Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia7, as Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica-Hipertensão Arterial Sistêmica do Ministério da Saúde6.

A construção obedeceu às seguintes etapas:

  1. Leitura prévia dos referenciais teóricos para a identificação das variáveis e agregação por dimensão.

  2. Apresentação a uma banca de juízes composta por discentes e docentes do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

  3. Ajuste da proposta inicial que gerou a versão apresentada aos experts, composta de sete dimensões e 33 itens: (1) caracterização do paciente (nome, data de nascimento, altura, ocupação, data do diagnóstico, pressão arterial (PA) do diagnóstico, sexo, escolaridade e renda)3,6, (2) indicadores de saúde (PA, peso, cintura, quadril, circunferência abdominal, atividade física, dieta com baixo teor de sal, dieta com baixo teor de gordura, fumo, álcool, interrupção de tratamento e comorbidades)3,6,7, (3) indicadores psicossociais (estresse, depressão, baixa autoestima e empregado)3,6, (4) sinais de crise hipertensiva (cefaleia, alterações visuais, déficit neurológico, déficit visual, dispneia)3,6, (5) ocorrência de complicações (Internação, AVE, IAM)3,6,7, (6) realização de exames (colesterol, triglicerídeos, ureia, creatinina)3,6,7 e (7) condutas.

  4. Validação por experts.

O processo de validação ocorreu em três ciclos: na primeira versão os experts apontaram sugestões de acréscimos ou retiradas de itens, justificando-as e pontuando-as como: não importante (1), pouco importante (2), importante (3), muito importante (4), extremamente importante (5), justificando cada uma. Concluído primeiro ciclo, foi feito o consolidado das análises e devolvido aos experts como feedback, bem como a nova versão do instrumento para o segundo ciclo de avaliação. Findo o segundo ciclo procedeu-se como no primeiro, e enviou-se o consolidado e a versão para última alteração e mudança de valor nas avaliações dos itens se assim achassem pertinentes, justificando cada mudança. Cada ciclo tinha um prazo de 15 dias para ser devolvido. Foi enviado e-mail de lembrete no sétimo e 14º dia.

Para a seleção dos experts adotou-se, como critérios de inclusão, a experiência com hipertensão, reconhecida competência técnico-científica dentro da área específica e encontrar-se em plena atividade profissional como docente ou prestando assistência na ESF. Como critérios de exclusão, menos de um ano de atuação na ESF, aposentados, afastamento há mais de seis meses de suas atividades e prática docente que não contemple a APS/ESF ou cardiologia. Foram contatados e convidados por e-mail um quantitativo de 30 profissionais especialistas no tema, representantes de instituições de ensino superior (IES) e profissionais da ESF, distribuídos em 15 enfermeiros e 15 médicos. Destes, 20 aceitaram o convite, totalizando a amostra do estudo, sendo 11 enfermeiros e nove médicos. Na sequência, foram enviadas as instruções de avaliação do instrumento no tocante à redação, compreensão e pertinência dos itens com indicação de leitura dos referenciais teóricos utilizados na construção para consulta, o instrumento e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN.

A análise dos dados se deu com a aplicação da escala de Likert, com a análise individual de cada item, e com a porcentagem de concordância entre os experts, com um escore aceitável ≥ 90%. O seu cálculo deu-se pelos números de respostas (3, 4 e 5) divididos pelo número de experts20.

Depois, calculou-se o índice de validação de conteúdo dos itens (IVC-I), considerando a soma do número de respostas positivas (3, 4 e 5) que caracterizam a importância do item, dividido pelo valor total, neste caso, 100 pontos, equivalente a nota máxima x número de experts. O limite mínimo para aceitação é de 0,80. O IVC foi calculado pela média dos IVC-I, que avalia a concordância dos especialistas quanto a representatividade do instrumento e dos itens e seu valor mínimo de aceitação é 0,90, por tratar-se de um instrumento novo como recomenda Polit e Beck22. Para seleção dos itens que permaneceriam no instrumento foi realizada a correlação de Pearson, haja vista que seu coeficiente é a estratégia mais comum para avaliar a confiabilidade intraobservador20.

A apresentação das análises está disposta em tabelas. A tabela de distribuição das médias de respostas será apresentada por dimensão. A tabela do índice de validação será apresentada por itens. As dimensões estão identificadas por algarismo romano: I - Caracterização do paciente, II - Indicadores de saúde, III - Indicadores psicossociais, IV - Sinais de crise hipertensiva, V - Ocorrência de complicações, VI - Realização de exames e VII - condutas.

Resultados

O instrumento inicial, após as rodadas e avaliações dos experts, passou de 33 para 53 itens com a inclusão de 20 itens propostos pelos experts. Todavia, com a remoção de três itens que não apresentaram percentual de concordância e IVC-I mínimos, passou a ter 50 itens. Os itens acrescentados e removidos foram: I - caracterização do paciente (sexo, escolaridade, renda (removido), Índice de massa corporal (IMC), comorbidade), II - indicador de saúde (insônia), III - indicador psicossocial (empregado, apoio familiar e lazer), IV - sinais de crise hipertensiva (tosse - removido), V - ocorrência de complicações (angina, insuficiência cardíaca, nefropatia, aterosclerose, arritmias, doença vascular periférica) e IV - exames laboratoriais (potássio, elementos e sedimentos anormais-urina tipo 1 (EAS-removido), Eletrocardiograma (ECG)) (Figura 1).

Figura 1 Protocolo de consulta e acompanhamento para hipertensos na Atenção Básica. 

A análise de importância dos itens que compõe o instrumento, está representada pela média de respostas dos experts e sua proporção (Tabela 1). A resposta “sem importância” não foi citada pelos experts, por isto suprimida da tabela. 98,1% dos experts concordaram com a importância dos itens, revelando, na opinião dos mesmos, que o instrumento atende aos objetivos propostos. Os experts podiam alterar sua opinião entre as rodadas. Na terceira rodada apenas dois experts mudaram de opinião, pontuando um valor superior ao anterior, caracterizando uma mudança positiva na avaliação do item.

Tabela 1 Distribuição das respostas entre os experts por dimensão do instrumento, segundo o grau de importância. 

Escala das respostas Pouco Importante Importante Muito Importante Extremamente Importante Total DP
Dimensão % % % % % X¯
Caracterização do paciente 0,9 4,5 3,9 19,5 5,4 27,0 9,8 49,0 4,24 96,0 0,867
Indicadores de saúde 0,3 1,5 0,8 4,0 5,3 26,5 13,6 68,0 19,7 98,5 0,561
Indicadores psicossociais 0,1 0,5 3,4 17,0 6,6 33,0 9,9 49,5 19,9 99,5 0,770
Sinais de alterações das cifras pressóricas 0,5 2,5 2,7 13,5 4,0 20,0 12,8 64,0 19,5 97,5 0,779
Ocorrência de complicações 0,0 0,0 0,9 4,5 3,7 18,5 15,4 77,0 20,0 100,0 0,513
Solicitação de exames 0,8 4,0 3,6 18,0 3,3 16,5 12,3 61,5 19,2 96,0 0,891
Conduta 0,0 0,0 0,0 0,0 5,0 25,0 15,0 75,0 20,0 100,0 0,444
X¯ 0,4 2,0 2,2 11,0 4,8 23,8 12,7 63,4 19,6 98,1 0,689

A análise estatística está disposta na Tabela 2, onde visualizam-se os valores dos itens individualmente da: porcentagem de concordância, Escala de Likert, IVC-I e da Correlação Pearson.

Tabela 2 Porcentagem de Concordância, Índice de validação de conteúdo, Escala de Likert e Correlação de Pearson por item. 

Dimensão/ Itens % Concord IVC-I Likert Pearson (Min-Max) p valor (Min – Max)
I Nome 100,0 0,85 4,25 0,45 – 0,85 0,044 – <0,001
Sexo 90,0 0,80 4,20 0,46 – 0,95 0,037 – <0,001
Data de nascimento 100,0 0,90 4,50 0,45 – 0,86 0,047 – <0,001
Data do diagnóstico 100,0 0,86 4,30 0,49 – 0,81 0,027 – <0,001
PA do diagnóstico 100,0 0,92 4,60 0,47 – 0,53 0,036 – 0,015
Altura 90,0 0,80 4,20 0,45 – 0,95 0,049 – <0,001
IMC 100,0 0,91 4,55 0,45 – 0,86 0,047 – <0,001
Ocupação 95,0 0,79 4,05 0,45 – 0,88 0,048 – <0,001
Escolaridade 95,0 0,78 4,00 0,45 – 0,84 0,042 – <0,001
Renda 90,0 0,75 3,75 0,50 – 0,84 0,024 – <0,001
Comorbidade 100,0 0,96 4,80 0,48 – 0,67 0,030 – 0,001
II PA 100,0 0,95 4,75 0,45 – 0,86 0,047 – <0,001
Peso 100,0 0,93 4,65 0,45 – 0,83 0,048 – <0,001
Cintura 95,0 0,86 4,40 0,50 – 0,72 0,023 – <0,001
Quadril 95,0 0,81 4,15 0,45 – 0,70 0,049 – 0,001
Circunferência abdome 100,0 0,93 4,65 0,45 – 0,79 0,049 – <0,001
Atividade Física 100,0 0,96 4,80 0,45 – 0,86 0,045 – <0,001
Dieta baixo teor de sal 100,0 0,91 4,55 0,46 – 0,88 0,041 – <0,001
Dieta baixo teor de gordura 100,0 0,91 4,55 0,45 – 0,90 0,048 – <0,001
Fumo 100,0 0,93 4,65 0,45 – 0,92 0,049 – <0,001
Álcool 100,0 0,92 4,60 0,45 – 0,92 0,043 – <0,001
Insônia 100,0 0,81 4,05 0,45 – 0,79 0,042 – <0,001
Interrupção do tratamento 100,0 0,96 4,80 0,45 – 0,91 0,048 – <0,001
III Estresse 100,0 0,92 4,60 0,46 – 0,78 0,040 – <0,001
Baixa autoestima 100,0 0,86 4,30 0,45 – 0,91 0,049 – <0,001
Depressão 100,0 0,86 4,30 0,45 – 0,92 0,043 – <0,001
Ansiedade 100,0 0,88 4,40 0,46 – 0,93 0,037 – <0,001
Apoio familiar 100,0 0,87 4,35 0,45 – 0,89 0,048 – <0,001
Empregado 100,0 0,83 4,15 0,45 – 0,91 0,048 – <0,001
Lazer 95,0 0,79 4,05 0,45 – 0,93 0,045 – <0,001
IV Cefaleia 100,0 0,87 4,35 0,47 – 0,92 0,035 – <0,001
Alterações visuais 100,0 0,89 4,45 0,46 – 0,91 0,037 – <0,001
Déficit neurológico 100,0 0,94 4,70 0,45 – 0,94 0,044 – <0,001
Dor precordial 100,0 0,95 4,75 0,46 – 0,94 0,043 – <0,001
Dispneia 95,0 0,91 4,55 0,45 – 0,87 0,042 – <0,001
Tosse 90,0 0,75 3,95 0,46 – 0,76 0,043 – <0,001
V Internação 100,0 0,95 4,75 0,45 – 0,69 0,045 – 0,001
AVE 100,0 0,98 4,90 0,45 – 0,85 0,047 – <0,001
IAM 100,0 0,98 4,90 0,45 – 0,85 0,047 – <0,001
Angina 100,0 0,95 4,75 0,45 – 0,90 0,045 – <0,001
Insuficiência cardíaca 100,0 0,95 4,75 0,45 – 0,90 0,045 – <0,001
Nefropatia 100,0 0,95 4,75 0,46 – 0,91 0,043 – <0,001
Aterosclerose 100,0 0,92 4,60 0,45 – 0,87 0,045 – <0,001
Arritmias 100,0 0,92 4,60 0,45 – 0,87 0,045 – <0,001
Doença vascular periférica 100,0 0,91 4,55 0,45 – 0,89 0,049 – <0,001
VI Colesterol 100,0 0,91 4,55 0,45 – 0,90 0,049 - <0,001
Triglicerídeos 100,0 0,91 4,55 0,45 – 0,90 0,049 - <0,001
Ureia 100,0 0,88 4,40 0,45 – 0,91 0,045 - <0,001
Creatinina 100,0 0,88 4,40 0,45 – 0,91 0,045 - <0,001
Potássio 95,0 0,82 4,20 0,45 – 0,91 0,048 - <0,001
EAS 80,0 0,69 3,85 0,45 – 0,86 0,049 - <0,001
ECG 100,0 0,90 4,50 0,45 – 0,84 0,047 - <0,001
VII Condutas 100,0 0,95 4,75 0,45 – 0,86 0,47 – <0,001

A porcentagem de concordância entre os experts define o quanto eles estão em sintonia na avaliação do instrumento. A sua aplicação juntamente com o IVC-I revelou três itens que devem ser retirados do protocolo: renda, tosse e EAS, uma vez que os mesmos apresentaram valores inferiores ao mínimo recomendado (90% e 0,80 respectivamente). No instrumento como um todo o percentual de concordância entre os experts foi de 99,4% e o IVC do protocolo foi de 0,90.

O escore gerado na Escala de Likert coloca os itens na condição de muito importante. A correlação de Pearson evidenciou que, apesar da avaliação dos experts, o item de Comorbidade-dimensão II, não apresentou nenhuma correlação. Sabendo-se da sua importância para definição do quadro clínico da hipertensão, a mesma foi agregada à dimensão I, onde apresentou correlação com vários itens, sendo mantida no instrumento na referida dimensão. As correlações dos itens foram positivas e mantiveram uma correlação de moderada (Pearson > 0,45) a forte (Pearson > 0,90), conforme a classificação de Dancey e Reily23.

Desta forma o instrumento ficou organizado em VII dimensões e 50 itens: I - caracterização do paciente, composta por 10 itens que elencam dados do hipertenso, permitindo traçar um perfil sociodemográfico do mesmo; II - Indicadores de saúde, nos quais os 12 itens que os compõem permitem a identificação, registro e análise de fatores de risco cardiovasculares e metabólicos; III - Indicadores psicossociais, compreendem sete itens que agregam condições contribuintes para o bem-estar social e mental; IV-Sinais de cifras pressóricas elevadas, destacam-se os sinais, distribuídos em cinco itens, com os quais se é possível identificar possíveis crises hipertensivas; V - Ocorrências de complicações, apresentam nove itens, provenientes, na maioria das vezes, do não controle dos valores pressóricos; VI-Solicitação de exames, destacam os principais para o acompanhamento da função metabólica, constando de seis itens e VII-Condutas, composta apenas pelo item Condutas, que permite o registro da assistência prestada (Figura 1).

Discussão

O protocolo foi pensado e construído como um instrumento para consulta e acompanhamento dos hipertensos, uma vez que o diagnóstico da hipertensão é determinado pelo médico, que ocorre geralmente durante uma consulta ao adulto ou ao idoso, que, a partir deste diagnóstico, passa a ser acompanhado pela equipe de saúde da APS em consulta mensal. Mafaltti e Assunção24 destacam que, após o diagnóstico, espera-se uma vinculação do usuário com o serviço e um atendimento diferenciado pela equipe multiprofissional e para se evitar baixos níveis de acompanhamento é necessário a instalação de medidas.

A construção do instrumento seguiu um método rigoroso20 e obedeceu aos preceitos teóricos do objeto estudado3,6,7. A inclusão de outros itens no estudo demonstra o compromisso e a participação efetiva dos experts, bem como o alcance do propósito da técnica, que permitiu uma análise individual dos itens e depois do protocolo como um todo, tornando-o mais consistente20 no alcance dos objetivos a que ele se propõe. Este processo colaborou com a clareza da abrangência e evidenciou o poder discriminativo dos itens25.

Este trabalho colocou todas as dimensões na condição de muito importante, e, sendo assim, o protocolo revela-se uma estratégia em potencial para a consulta e acompanhamento do hipertenso, haja visto que propicia elementos que favorecem a tomada de decisão sobre a condição clínica do portador e a condução do tratamento, o controle da pressão e a melhora dos indicadores de morbimortalidade por doenças cardiovasculares (DCV), pois, como é destacado em outro estudo, a utilização de protocolo aumenta a percepção de pacientes e profissionais sobre os avanços no tratamento e viabiliza o estabelecimento de metas a serem alcançadas25.

Destaca-se que os itens mantiveram uma correlação positiva que variou de moderada a alta, demonstrando que eles respondem ao objetivo proposto, haja vista que os valores se apresentaram bem distantes de zero26. A aplicação da Escala de Likert, com cinco pontos, onde se situa um ponto neutro, permitiu a aquisição de respostas consistentes, com clareza para análise e evidenciou a importância dos itens do constructo. Sua aplicabilidade tornou-se pertinente em função da habilidade e experiência dos respondentes. Para Dalmoro e Vieira27 o uso de escalas com pontos de 3 a 10 e a utilização de um ponto neutro permite um nível de confiabilidade adequado, pois conduz a identificação de relações importantes entre itens, e por consequência, em um constructo de alta validade. Dentre estas, a mais utilizada é a de 5 pontos, objeto deste estudo.

O protocolo se inicia com os dados de caracterização, que contemplam informações sociodemográficas, possibilitando a construção do perfil do paciente hipertenso e uma tomada de decisão mais direcionada. Estes dados têm relevância pois proporcionam o conhecimento de informações e fatores que podem influenciar o manejo terapêutico e a qualidade da assistência ofertada pela equipe de saúde3,15. A variável sexo/idade é importante haja vista que a HAS é mais prevalente no sexo masculino, com uma mudança nesta tendência após os 50 anos, quando a mulher atinge a menopausa, e é mais prevalente em idosos3,6. Conhecer a data do diagnóstico permite identificar o tempo de exposição do portador ao agravo e suas possíveis consequências clínicas, principalmente as lesões em órgãos alvo6,7.

O valor da PA do diagnóstico permite uma avaliação permanente da evolução do agravo. Altura e IMC são importantes indicadores para avaliação de risco metabólico. O conhecimento de comorbidades determina a escolha do fármaco e das orientações específicas para o tratamento não medicamentoso3,6. Destaca-se que a condição sócio econômica e educação despontam como fatores de risco para as DCV, uma vez que são determinantes na adoção de condições que melhorem a qualidade de vida. Profissionais de saúde devem estimular medidas que impactem no estilo de vida, porém sua adoção depende da compreensão que o sujeito tem de seu problema, das motivações recebidas e das condições que ele dispõe6. Por isso, renda e escolaridade, como determinantes sociais de saúde, mantêm estreita relação com a hipertensão28.

Os indicadores de saúde agregam informações que possibilitam a identificação de fatores de risco para a manutenção dos valores pressóricos, e por isso favorecem a adoção de medidas específicas por parte dos profissionais a serem desenvolvidas com e pelo paciente. O valor PA da consulta permite uma análise, a cada encontro profissional/paciente, do comportamento da mesma no tocante ao controle. Peso, medida da cintura, do quadril e da circunferência abdominal, ao serem aferidos e avaliados, servem de indicadores de risco cardiovascular e metabólico6. A atividade física, dieta hipossódica e hipolipídica associados, permitem a avaliação nutricional do paciente e oferecem subsídios para a prevenção e controle da HAS, haja vista que a redução de peso, adoção de hábitos de vida e alimentares saudáveis se constituem na medida não farmacológica mais efetiva para controlar a HAS e diminuir os riscos cardiovasculares29. Os itens fumo e álcool são reconhecidos fatores de risco cardiovascular individual à instalação e baixo controle da HAS3,9,30 e, por isso, devem ser alvo frequente de investigação.

A insônia crônica está associada ao risco aumentado do desenvolvimento de hipertensão em pacientes adultos, e este risco se torna mais acentuado em portador de depressão. Além disso, em pacientes hipertensos, favorece o aumento dos níveis pressóricos31,32. No tocante a interrupção do tratamento este item favorece o conhecimento da condição de como anda o tratamento do portador e, com isso, a adoção de estratégias para revertê-la. A interrupção do tratamento está associada ao não reconhecimento da doença por parte do paciente e a dificuldade de acesso a bens e serviços33.

Os indicadores psicossociais se destacam por incorporarem condições que alteram o emocional e, por conseguinte, o sistema circulatório e respiratório, favorecendo a instalação da HAS. As variáveis estresse, depressão, ansiedade e baixa autoestima, caracterizadas como distúrbios emocionais, acionam as estruturas límbicas, e produzem respostas cardiovasculares e respiratórias, ocasionando alterações viscerais, dentre elas o aumento dos níveis tensionais34. Por isso, a sua investigação a cada consulta é ponto primordial, uma vez que, estas situações favorecem o não controle da pressão mesmo diante do tratamento adequado. O apoio familiar influencia positivamente na adesão dos pacientes ao tratamento18 e a família atua como facilitadora neste processo35. Nesta premissa está a importância de saber qual o papel da família na vida do portador de hipertensão.

O trabalho/ocupação mantêm relação com alteração nos níveis pressóricos, pois as condições em que ele ocorre podem favorecer ao aparecimento de outros fatores, como: preocupação, sobrecarga de trabalho, déficit de horas de sono, dentre outros, além de determinar a própria renda. Dias e Pereira36 afirmam que a ocupação está relacionada ao aumento da PA, e quanto menor é o status ocupacional, maior é a tendência do aumento, fato explicado por situações agravantes, como insatisfação no trabalho, estresse ambiental e social dentre outras. Além disso destaca-se que um baixo status de ocupação limita as opções de lazer do sujeito. A Sociedade Brasileira de Hipertensão aponta o lazer, nono mandamento contra a hipertensão, para combater o estresse37.

As alterações nas cifras pressóricas, tendo como parâmetro a classificação do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Cardiologia3,6, bem como os valores sustentáveis do portador de hipertensão, são importantes indicadores do prenúncio de crises hipertensivas, devendo ser identificadas precocemente para a adoção de medidas preventivas. A cefaleia constitui-se um dos sintomas da crise hipertensiva e, juntamente com alterações visuais, déficit neurológico, dor precordial e dispneia, compreende o conjunto de sintomas que podem auxiliar na identificação da crise hipertensiva29. Estes sintomas podem ser investigados pelos profissionais de saúde, inclusive pelo técnico ou auxiliar de enfermagem, e na presença deles encaminhar para o médico, pois caracteriza uma possível crise hipertensiva34.

As complicações, advindas da hipertensão, mantêm íntima relação com a falta de controle nos níveis pressóricos e por isso destaca-se como imprescindível a investigação das mesmas no ato da consulta. O AVE, IAM, angina, insuficiência cardíaca e a doença vascular periférica são condições relacionadas a hipertensão3. Destaca-se que no cadastro do portador de hipertensão, após confirmação diagnóstica, na ESF para acompanhamento pela equipe, uma porcentagem significativa de usuários hipertensos apresenta uma ou mais complicações38. Por isso, o conhecimento destas complicações, a partir de um acompanhamento efetivo pelas equipes da APS e a adoção de estratégias de prevenção, diagnóstico, tratamento e controle, ajuda a reduzir futuras complicações cardiovasculares e as possíveis internações advindas das mesmas e do não controle da pressão29,39.

Os exames laboratoriais são caracterizados como apoio diagnóstico, na consulta inicial e no acompanhamento do paciente hipertenso, e auxílio para identificação de outros fatores de risco e adoção de condutas. O Ministério da Saúde28 sugere que, no acompanhamento do portador de hipertensão, seja solicitado por ano, no mínimo, a dosagem de colesterol total, HDL e LDL, triglicerídeos, creatinina, potássio, análise de caracteres físicos, elementos e sedimentos na urina (Urina tipo 1) e a realização do Eletrocardiograma, cabendo ao profissional estar atento ao acompanhamento individual de cada paciente, considerando sempre o risco cardiovascular, as metas de cuidado e as complicações existentes. A elevação da ureia é sugestiva da hipertensão arterial secundária3.

Em toda consulta e acompanhamento é imprescindível o registro das intervenções/ações propostas e/ou realizadas, pois ele é condição essencial para o conhecimento da evolução clínica do paciente e tomada de decisão. Por isso, o registro torna-se imprescindível à assistência ao paciente e importante fonte geradora de conhecimento, para os profissionais, paciente, família e comunidade40.

Conclusão

O controle dos níveis pressóricos é um fator imprescindível para melhora nos indicadores de saúde no tocante a internações e ocorrência de complicações decorrentes da hipertensão, e exige cada vez mais a adoção de estratégias para este fim. A construção do protocolo permite um acompanhamento mais expressivo e sistemático do hipertenso, bem como a identificação de condições individuais e sociais que contribuem, direta ou indiretamente, para manutenção de cifras pressóricas elevadas. Além disso, torna-se um guia para a condução da consulta, permitindo um maior diálogo entre o profissional e o paciente, bem como um espaço para que os registros aconteçam de forma mais efetiva, garantindo um atendimento mais personalizado, voltado para as necessidades individuais de cada um.

O protocolo foi avaliado em todo o seu conteúdo pelos experts como muito importante, com um nível de concordância próximo à unanimidade, caracterizando sua validade de conteúdo, tornando-se compatível para o acompanhamento do hipertenso na Atenção Primária à Saúde. Destaca-se que este estudo descreve o processo de validação de conteúdo do instrumento, fase importante para o desenvolvimento do mesmo e para gerar confiabilidade para a sua aplicação junto à população alvo, como etapa contínua deste processo.

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