Protocolos para desmame da ventilação mecânica não invasiva: uma revisão sistemática
Protocolos para desmame da ventilação mecânica não invasiva: uma revisão sistemática
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Fisioterapia e Pesquisa
versão On-line ISSN 2316-9117
Fisioter. Pesqui. vol.24 no.4 São Paulo out./dez. 2017
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17542224042017
RESUMEN
El objetivo de este trabajo ha sido realizar una revisión sistemática de estudios que investigaron protocolos de destete de la ventilación no invasiva (VNI) en individuos adultos o ancianos hospitalizados. A través de esta revisión, basada en el protocolo Prisma, se seleccionaron estudios de ocho bases de datos publicadas en portugués, inglés o español. Los resultados preliminares de esta revisión fueron la tasa de éxito de destete de la VNI, la duración de la VNI y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital, y como resultado secundario se consideraron los efectos adversos asociados a los protocolos de destete de la VNI. La calidad metodológica de los ensayos clínicos ha sido evaluada a través de la escala PEDro, y la escala de Downs y Black ha sido utilizada para la evaluación de los estudios observacionales. De las 18.476 referencias iniciales, cuatro cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión. Dos de los cuatro artículos consistían en ensayos clínicos aleatorizados y los otros dos consistían en estudios observacionales. Los estudios incluyeron pacientes ancianos con insuficiencia respiratoria, principalmente por exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y edema agudo de pulmón cardiogénico. Se observaron elevadas tasas de éxito de destete en tres de los cuatro estudios, y uno de éstos demostró la superioridad de la implementación de un protocolo de destete inmediato en la reducción de la duración de la VNI y de la permanencia en la UTI. Sin embargo, debido a la heterogeneidad y a la baja calidad metodológica de los estudios, no se pudo hacer recomendación sobre la implementación de los protocolos de destete en esa población.
Palabras clave: Ventilación no Invasiva; Respiración con Presión Positiva; Protocolos; Destete; Retirada del Respirador
INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica não invasiva (VNI) é considerada opção terapêutica para o tratamento de inúmeras condições clínicas, como o edema agudo de pulmão cardiogênico (EAP), a exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), as crises asmáticas moderadas e acentuadas, a síndrome do desconforto respiratório do adulto, a pneumonia, os pós-operatórios e o desmame da ventilação mecânica1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9. Ela apresenta diferentes graus de recomendação para essas condições e é considerada como nível de evidência A para o tratamento do EAP e da exacerbação da DPOC10), (11.
Apesar de existirem recomendações para a implementação da VNI10), (11, não há diretrizes para a realização do desmame dessa modalidade de ventilação. Em 2008, o Royal College of Physicians (RCP) e a British Thoracic Society (BTS)12 sugeriram um protocolo de desmame da VNI. No entanto, este não foi adotado como um guideline, além de não ser mundialmente seguido. Usualmente, o processo de desmame da VNI é realizado por meio do julgamento clínico da equipe envolvida e se baseia em parâmetros como a melhora clínica, a frequência cardíaca, a frequência respiratória, o nível de consciência e a análise de exames complementares13.
Uma das razões para a falta de diretrizes para o desmame da VNI pode ser por, ao contrário da intubação endotraqueal, considerar-se fácil retirar o paciente da VNI e retorná-lo várias vezes ao dia, sem causar prejuízos. Desse modo, existe tendência em prolongar a duração da VNI, o que pode levar a duração prolongada da internação, aumento de infecções hospitalares e, por conseguinte, aumento dos custos. Por outro lado, o desmame precoce da VNI também pode ocorrer, podendo gerar degradação do estado clínico do paciente e aumento da incidência de intubação13. Por esse motivo, faz-se necessária a investigação de protocolos de desmame da VNI.
Nesse contexto, o objetivo deste trabalho foi realizar revisão sistemática de estudos clínicos que investigaram protocolos de desmame da VNI em indivíduos adultos ou idosos hospitalizados.
METODOLOGIA
Tipo de estudo
Trata-se de uma revisão sistemática que foi realizada de acordo com protocolo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)14.
Critérios de elegibilidade
Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: (1) participantes: indivíduos hospitalizados com idade igual ou superior a 18 anos de ambos os sexos; (2) tipo de intervenção: protocolo de desmame da VNI; (3) comparações: (a) estudos que descrevem protocolos de desmame; (b) estudos que comparam dois ou mais protocolos de desmame; (4) delineamento dos estudos: (a) ensaios clínicos aleatorizados (ECA); (b) estudos quase-experimentais; (c) estudos observacionais. Foram considerados artigos nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola. Foram excluídos artigos de revisão, estudos de caso, monografias, estudos publicados somente como anais de eventos científicos, capítulos, guidelines, livros e ponto de vista de especialista.
Desfechos primários
Taxa de sucesso de desmame da VNI; duração da VNI; duração da permanência na UTI e no hospital.
Desfecho secundário
Efeitos adversos associados ao desmame da VNI.
Fontes de informação
A busca foi realizada no período de outubro de 2015 a dezembro de 2015 em oito bases de dados: MEDLINE (via PubMed e via OvidSP), PEDro, LILACS, SciELO, Cochrane, CINAHL, Web Of Science e Scopus, retrospectivamente até seu ano de criação.
Estratégia de busca
Para a busca dos artigos utilizaram-se os descritores selecionados com base nos termos MeSH ou DeCS, além de outros descritores de artigos com tema similar. A seguinte estratégia de busca foi realizada na base MEDLINE via PubMed: (“Noninvasive Ventilation”[Mesh]) OR (“Positive-Pressure Respiration”[Mesh]) OR (“Continuous Positive Airway Pressure”[Mesh]) OR (“non-invasive ventilation”[tiab] OR “non invasive ventilation”[tiab] OR “NIV”[tiab] OR “non-invasive positive pressure ventilation”[tiab] OR “non invasive positive pressure ventilation”[tiab] OR “noninvasive positive pressure ventilation”[tiab] OR “NIPPV”[tiab] OR“CPAP”[tiab] OR “bi-level positive airway pressure”[tiab] OR “bi level positive airway pressure”[tiab] OR “bilevel positive airway pressure”[tiab] OR “BIPAP”[tiab] OR “non-invasive ventilatory support”[tiab] OR “non invasive ventilatory support”[tiab] OR “noninvasive ventilatory support”[tiab]) AND (“Weaning”[Mesh]) OR (“Ventilator weaning”[Mesh]) OR (“withdrawal”[tiab]). Os periódicos da área, teses e dissertações, bem como a bibliografia de revisões existentes sobre VNI e dos estudos incluídos na revisão foram pesquisados manualmente.
Processo de seleção e extração dos dados
Dois revisores rastrearam de forma independente o título e o resumo de cada estudo. Todos os artigos potencialmente relevantes foram recuperados na forma de texto completo para avaliação dos dois revisores. Nos casos de discordância, um terceiro avaliador participou da avaliação também de forma independente. Os dados foram extraídos de forma independente por dois examinadores por meio de um formulário de extração padronizado.
Avaliação de qualidade
Para os ensaios clínicos, a avaliação de qualidade foi realizada por meio da escala PEDro (www.pedro.org.au) e, para a avaliação dos estudos observacionais, foi utilizada a escala de Downs e Black15. Essa escala é composta por 27 itens distribuídos em cinco subescalas que abrangem informações relatadas; validade externa; validade interna (viés e confundimento) e power. O escore máximo é de 31 pontos. Dois avaliadores independentes analisaram a qualidade dos estudos e, em caso de discordância, um terceiro avaliador participou do processo também de forma independente.
Síntese dos resultados
Foi utilizada uma síntese narrativa dos dados. Estes foram tabulados por meio de tabelas que compararam estudos por suas características, características da população e dos protocolos utilizados. Uma discussão sobre o impacto da qualidade metodológica dos estudos foi realizada.
RESULTADOS
A Figura 1 resume a identificação e o processo de seleção que resultou em quatro estudos16), (17), (18), (19 incluídos na revisão.
Figura 1 Fluxograma de busca e seleção dos estudos
Descrição dos estudos
Os protocolos utilizados nos quatro estudos incluídos, bem como os critérios para o início do desmame da VNI, estão descritos na Tabela 1. Lun et al.16 compararam dois protocolos de desmame, um progressivo e um imediato, e Duan et al.17) compararam um protocolo de desmame imediato com a retirada da VNI baseada na decisão da equipe médica. Por outro lado, nos estudos de Damas et al.18 e Mommi et al.19 foram descritos protocolos de desmame progressivos. Em todos os estudos foi utilizada VNI no modo binível.
Tabela 1 Descrição dos protocolos
| Autores | Descrição do protocolo | Critérios para desmame |
|---|---|---|
| Lun et al.16 | Protocolo de desmame progressivo (G): duração da VNI era reduzida para 16 horas no dia da randomização (dia 0) e então reduzida para 12, 8 e 0 hora(s) nos dias 1, 2 e 3, respectivamente. Protocolo de desmame imediato (G2): pacientes desmamados assim que randomizados para o grupo. | pH >7,35 e estabilidade clínica. |
| Duan et al.17 | Desmame baseado em protocolo (G1): terapeutas respiratórios desconectavam os pacientes da VNI e ofertavam O2 (via CN até 5L/min), após alcançarem critérios para desmame. Desmame baseado na da equipe médica (G2): pacientes desmamados da VNI somente após autorização e recomendações da equipe médica. | pH ≥ 7,30; FiO2 ≤ 0,5; PaO >60 mmHg; PaO2/FiO2 >150; SaO2 ≥ 92%; FR de 8irpm a 30irpm; Pressão arterial sistólica de 90mmHg a 180mmHg sem uso de vasopressor; T° de 36°C a 38°C; FC de 50bpm a 120bpm; ECG ≥ 13. |
| Damas et al.18 | Protocolo de desmame progressivo: Dia 1 - período do dia: a cada 3 horas, 1 hora sem e 2 horas com o uso da VNI. Período noturno: VNI de forma contínua. Dia 2 - período do dia: a cada 3 horas, 2 eram sem e 1 com o uso da VNI. Período noturno: uso contínuo da VNI. Dia 3 - período do dia: sem o uso da VNI (somente com o uso de O2) e à noite permaneciam utilizando a VNI. O2 administrado para atingir SpO2 ≥ 90% (entre 6 e 15L/min). | pH ≥ 7,35 e FR < 25 irpm por 24 horas. |
| Momii et al.19 | Protocolo de desmame progressivo: Uma vez que a SpO2 se mantivesse ≥ 99% por 30 minutos, no primeiro passo, a FiO2 era diminuída 20% a cada 30 minutos, se SpO2 ≥ 95%, até alcançar 40%. Se a condição do paciente continuasse estável por 30 minutos, IPAP e EPAP eram diminuídos 3cm de H2O a cada 30 minutos, enquanto a SpO2 fosse mantida acima de 95%. Se a SpO2 continuasse acima deste valor por mais 30 minutos, a VNI era removida e O2 era administrado via CN. | SpO2 ≥ 99%, ausência de sinais de esforço respiratório e de anormalidades da PA e da FC durante 30 minutos. |
CN - cânula nasal; ECG - escala de coma de Glasgow; EPAP - pressão positiva expiratória nas vias aéreas; FC - frequência cardíaca; FiO2 - fração inspirada de oxigênio; FR - frequência respiratória; G - grupo; IPAP - pressão positiva inspiratória nas vias aéreas; O2 - oxigenoterapia; PA - pressão arterial; PaO2 - pressão de oxigênio arterial; SpO2 - saturação periférica da hemoglobina em oxigênio; T° - temperatura corporal; VC - volume corrente; VM - volume minuto; VNI - ventilação não invasiva
As características dos estudos são descritas na Tabela 2. Dois dos quatro artigos eram ECA16), (17 e outros dois eram estudos observacionais18), (19. Os estudos envolveram pacientes idosos com insuficiência respiratória crônica agudizada, principalmente por exacerbação da DPOC e EAP. O tamanho da amostra variou entre 45 a 73 pacientes.
Tabela 2 Características dos estudos
| Autores | N | Diagnósticos | Idade (Anos) | Comparações | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|
| Lun et al.16)* | 60 (G1 = 35; G2 = 25) | Exacerbação da DPOC | G1: 75,3 ± 9,0 G2: 73,9 ± 9,0 | Protocolo de desmame progressivo (G1) versus protocolo de desmame imediato (G2) | Sem diferença estatisticamente significativa para taxa de sucesso do desmame (G1: 74,3% versus G2: 56%, p = 0,139). Duração da VNI significativamente menor no G2 (mediana de 0, IQ:0-3) versus G1 (mediana de 3, IQ: 3-3) (p < 0,001). Sem diferença significativa entre G1 (mediana de 5, IQ. 5-7) e G2 (mediana de 5; IQ 3-6,5) para permanência no hospital (p = 0,14). |
| Duan et al.17)* | 73 (G1 = 37; G2 = 36) | Exacerbação da DPOC (n = 47); Pneumonia (n = 18); Asma (n = 5); Outros (n = 3) | G1: 71,3 ± 12,3 G2: 71,8 ± 13,5 | Desmame baseado em protocolo (G1) versus desmame baseado na decisão da equipe médica (G2) | Menor duração da VNI (2,6 ± 1,5 versus 4,4 ± 2,5; p < 0,001) e permanência na UTI (5,8 ± 2,5 versus 8,1 ± 5,5; p = 0,02) para G1. |
| Damas et al.18 | 65 | Insuficiência respiratória crônica agudizada principalmente por exacerbação da DPOC | 71,9 ± 10,1 | Descrição de protocolo | Taxa de sucesso de 83,7%. |
| Momii et al.19 | 45 | Edema agudo de pulmão cardiogênico | 82,6 ± 10,4 | Descrição de protocolo | Duração média de 19,5 ± 28. |
DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica; G - grupo; IQ - intervalo interquartílico; UTI - unidade de terapia intensiva; VNI - ventilação não invasiva. *Ensaios Clínicos Aleatorizados
Qualidade metodológica
O estudo de Lun et al.16 recebeu escore de 7/10, e o estudo de Duan et al.17, de 5/10. Ambos os estudos não apresentaram mascaramento dos participantes, dos terapeutas e dos examinadores e no trabalho de Duan et al.17 também não foi realizado cegamento na alocação e análise por intenção de tratar. As pontuações obtidas para os estudos observacionais foram 10/31 para o de Damas et al.18 e 13/31 para o de Mommi et al.19. Nesses estudos, foram observadas limitações quanto à descrição dos desfechos e dos achados das pesquisas; à representatividade da amostra investigada; à validade interna (ausência de cegamento dos avaliadores e dos sujeitos, ausência de testes estatísticos apropriados, ausência de randomização e ajustes de fatores de confusão) e power.
Desfechos primários
Taxa de sucesso do desmame
Esse desfecho foi considerado como primário no estudo de Lun et al.16, os quais não encontraram diferença estatisticamente significativa entre os grupos de protocolo de desmame progressivo (74,3%) e imediato (56%). No estudo de Duan et al.17, no grupo submetido ao protocolo de desmame, a taxa de sucesso do desmame foi de 57%, 27%, 13%, 0% e 3% no 1º, 2º, 3º, 4º e 5º dias após a randomização, respectivamente. No que diz respeito aos estudos observacionais, Damas et al.18 relataram falha no desmame em 16,3% dos pacientes. Por outro lado, Momii et al.19 não avaliaram esse desfecho.
Duração da VNI
Esse desfecho foi considerado como primário no estudo de Duan et al.17, os quais compararam o desmame baseado em protocolo com o desmame orientado pela equipe médica, demonstrando que o grupo submetido ao desmame da VNI por meio de um protocolo apresentou redução estatisticamente significativa da duração da VNI. No trabalho de Lun et al.16, a duração média da VNI após a randomização foi significativamente menor no grupo submetido ao protocolo de desmame imediato, como esperado. No estudo de Momii et al.19, a duração média da VNI foi de 19,5±28 horas. Damas et al.18 não relataram resultados para este desfecho.
Duração da permanência na UTI e no hospital
Esses desfechos foram considerados secundários em ambos os ECA. No estudo de Duan et al.17, o grupo submetido ao desmame por protocolo apresentou redução significativa da duração da permanência na UTI em comparação ao grupo de desmame realizado pela equipe médica. Por outro lado, Lun et al.16 não encontraram diferença estatisticamente significativa para a duração da permanência hospitalar entre os grupos submetidos aos protocolo de desmame progressivo versus imediato. Os estudos observacionais não relataram esses desfechos.
Desfecho secundário
Efeitos adversos
Em nenhum dos estudos incluídos na revisão foi realizada análise específica dos efeitos adversos.
DISCUSSÃO
Esta revisão sistemática encontrou somente quatro estudos que investigaram a utilização de protocolos de desmame da VNI em pacientes hospitalizados16), (17), (18), (19 e apenas dois deles eram ECA16), (17. Todos os estudos avaliaram indivíduos adultos ou idosos, sendo que três deles incluíram pacientes com exacerbação da DPOC e um avaliou indivíduos com EAP cardiogênico. Os estudos não foram consensuais quanto aos desfechos avaliados e aos protocolos investigados.
Um dos ECA incluídos nesta revisão demonstrou a superioridade da realização do desmame baseado em protocolo no que diz respeito à duração da VNI bem como à permanência na UTI17. A realização do desmame da VNI baseado em protocolo reduziu significativamente esses desfechos quando comparado ao desmame orientado pela equipe médica. Esses resultados reforçam que a ausência de protocolos de desmame pode prolongar a duração da internação, com consequente aumento do risco de infecções bem como dos custos associados13.
No que diz respeito à taxa de sucesso do desmame, os estudos de Duan et al.17 e de Damas et al.18, demonstraram elevadas taxas de sucesso de desmame independente do protocolo utilizado, imediato no caso do estudo de Duan et al.17 e progressivo no estudo de Damas et al.18. Nessa perspectiva, Lun et al.16 não encontraram diferença estatisticamente significativa para a taxa de sucesso de desmame entre o grupo submetido ao protocolo de desmame progressivo e o grupo submetido ao desmame imediato. Uma das razões para este achado pode ter sido o tamanho amostral deste estudo, tendo em vista que o poder estatístico para este desfecho foi de apenas 43.6%.
Em relação aos protocolos de desmame apresentados, três16), (18), (19 dos quatro estudos incluídos adotaram protocolos de desmame progressivo, similarmente ao proposto pelo RCP/BTS12, e dois investigaram protocolos de desmame imediato16), (17. No entanto, destaca-se a grande variação quanto à forma de progressão do desmame. No estudo de Duan et al.17, os pacientes foram submetidos ao desmame imediato da VNI assim que alcançaram os critérios de desmame e foram colocados em oxigenoterapia. Os pacientes do estudo de Lun et al.16 que foram submetidos ao protocolo de desmame imediato foram prontamente retirados da VNI após a randomização no grupo e os autores não mencionaram sobre a oferta de oxigênio (O2) suplementar. Por outro lado, no grupo do estudo de Lun et al.16, que foi submetido ao protocolo progressivo, a redução da oferta da VNI ocorreu ao longo de três dias com redução gradual do tempo de oferta da VNI em cada dia. Porém, os autores não mencionaram a progressão dos parâmetros pressóricos e o controle da saturação periférica da hemoglobina em oxigênio (SpO2) durante o processo. No estudo de Damas et al.18, a progressão do desmame também foi realizada ao longo de três dias, sendo que a redução da VNI ocorreu de forma gradual durante o dia e os pacientes foram mantidos em VNI durante a noite. E, no período do dia sem VNI, foi ofertada oxigenoterapia para manter SpO2≥90%. Por outro lado, no estudo de Momii et al.19 os valores de SpO2 serviram incialmente de base para redução da fração inspirada de oxigênio (FiO2) e assim que os pacientes mantiveram SpO2≥95% com FiO2 de 40%, os autores reduziram progressivamente os valores pressóricos da VNI até sua retirada. Assim como no estudo de Damas et al.18, os pacientes receberam O2 suplementar quando fora da VNI. Além disso, como pode ser observado na tabela de descrição dos protocolos, houve variação quanto aos critérios utilizados pelos autores para iniciar o desmame da VNI.
Além da heterogeneidade, no que se refere aos protocolos investigados e ao desenho dos estudos, um importante achado desta revisão diz respeito à qualidade metodológica. Foram observadas algumas fragilidades, que podem comprometer a validade interna dos estudos. Ambos os ECA incluídos16), (17 não possuíam sujeitos e avaliadores mascarados. Além disso, no estudo de Duan et al.17, não foi realizada análise por “intenção de tratamento” e a distribuição dos sujeitos nos grupos não foi realizada de forma cegada. Potencialmente, se a distribuição não for cega, a decisão sobre incluir ou não o sujeito no estudo pode ser influenciada pelo conhecimento prévio do grupo ao qual o sujeito será alocado. Isso pode produzir desvios sistemáticos na distribuição aleatória. Adicionalmente, os estudos observacionais apresentaram baixa pontuação na escala metodológica de Downs e Black15, com limitações tanto no que diz respeito à validade interna quanto à validade externa.
Esta revisão possui algumas limitações. Uma delas consiste na escassez de ECA de qualidade metodológica adequada que investigaram a eficácia da utilização de protocolos de desmame da VNI em indivíduos hospitalizados. Observou-se fragilidade na validade interna dos estudos, uma vez que importantes estratégias para minimizar os riscos de viés não foram empregadas. Ademais, um recente ECA publicado em forma de resumo20 não pôde ser incluído na revisão. Os autores do estudo foram contatados e informaram que o trabalho não havia sido publicado na íntegra até o momento. Pela análise do resumo, verificou-se que os autores não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre o desmame imediato da VNI e um protocolo de três noites adicionais de VNI para os desfechos sucesso do desmame, tempo de permanência no hospital e mortalidade em pacientes com DPOC após episódio de insuficiência respiratória aguda. No entanto, não foi possível ter acesso às informações detalhadas do estudo.
CONCLUSÃO
Esta revisão sistemática demonstra a escassez de evidências disponíveis sobre protocolos de desmame da VNI em indivíduos adultos ou idosos hospitalizados. Foram observadas elevadas taxas de sucesso dos protocolos de desmame e apenas um estudo demonstrou a superioridade da implementação de um protocolo de desmame imediato na redução da duração da VNI e da permanência na UTI. No entanto, devido à heterogeneidade dos protocolos e à fragilidade metodológica da maioria dos estudos não é possível fazer recomendação sobre a implementação dos protocolos de desmame nessa população.
Dessa forma, ensaios clínicos randomizados e controlados com maior rigor metodológico precisam ser realizados. A investigação adicional sobre o impacto desses protocolos na prática clínica faz-se necessária, para que sejam evitados eventuais riscos decorrentes de sua aplicação inadequada, o prolongamento do uso da técnica e/ou do desmame, o aumento do tempo de internação, a maior ocorrência de infecções hospitalares e o aumento dos custos hospitalares.