INTRODUÇÃO

O tratamento de pseudoaneurismas tem sido classicamente cirúrgico, por meio de ressecção (com anastomose término-terminal ou com enxerto venoso), sutura ou bypass ¹. As tentativas cirúrgicas do tratamento do aneurisma da artéria subclávia são muito antigas, datando desde o ano de 1818, com Valentine Mott², passando por Smyth em 1864, que realizou o primeiro tratamento com sucesso. Halsted, em 1924, descreve a dificuldade no tratamento desta lesão³. A cirurgia aberta envolve morbimortalidade considerável, particularmente em doentes de alto risco cirúrgico¹ e em casos de cirurgia de urgência⁴.

O tratamento endovascular por via percutânea (stents recobertos ou embolização), método minimamente invasivo sem necessitar de anestesia geral, tem surgido na última década como uma alternativa terapêutica. A primeira referência ao tratamento de lesões arteriais por via endovascular surgiu em 1915, por Carrel et al.⁴. Os primeiros estudos em animais com colocação de stents endoluminais foram publicados em 1969, por Dotter et al. Em 1987, Nicholas Volodos⁵ realizou a primeira correção endovascular de um aneurisma de aorta em Kharkov, na então União Soviética, mas esta técnica popularizou-se em 1991, quando Parodi et al. publicaram o primeiro estudo humano sobre a utilização de stents recobertos em aneurismas (aorta abdominal) colocados percutaneamente via femoral⁶ e, em 1992, utilizaram stents recobertos na terapêutica de uma fístula arteriovenosa⁷. Em1994, surgiu o primeiro estudo sobre a utilização de stents recobertos em pseudoaneurismas, por Marin et al.⁸.

A origem da embolização é de 1930, em estudo realizado por Brooks, que relatou a embolização de uma fístula carotidocavernosa com fragmentos de músculo por via cirúrgica. Alguns anos mais tarde, em 1968, Doppman embolizou uma má formação arteriovenosa medular por via percutânea transcateter⁹. Posteriormente, a técnica de embolização transcateter foi aplicada para o tratamento de hemorragias digestivas¹⁰, sangramento do trato urinário¹¹, trauma pélvico¹², fístulas arteriovenosas e hemoptises¹³. Com o desenvolvimento de inúmeros agentes embolizantes e de uma gama de novos materiais angiográficos, tais como microcateteres, a técnica de embolização percutânea transcateter ofereceu uma alternativa terapêutica nova, mudando o curso dessas lesões.

Assim, o tratamento endovascular é uma opção terapêutica pouco invasiva e cada vez mais aplicada para estas lesões vasculares traumáticas. Há situações em que a embolização arterial superseletiva transcateter poderia ter grande aplicação, pois controla o sangramento sem comprometer funções essenciais. Neste desafio, se apresentam os prós e contras das opções terapêuticas para o tratamento da lesão iatrogênica da artéria subclávia.

PARTE I - CASO CLÍNICO

Paciente com 78 anos de idade, gênero masculino e 60 kg, consciente, com história de dor abdominal de forte intensidade, queda do estado geral, febre, hipotensão e taquicardia, sendo indicada laparotomia exploradora de emergência. Negava comorbidades prévias. Durante o procedimento cirúrgico, o paciente apresentou instabilização hemodinâmica e a equipe de anestesia optou por puncionar uma veia central, sendo indicada a veia jugular interna direita por via anterior. Houve punção inadvertida possivelmente da artéria carótida, seguida de expansão do volume cervical à direita, principalmente em região supraclavicular, com discreto desvio traqueal, não cedendo às manobras de compressão local. A equipe de Cirurgia Vascular foi acionada e descartou sangramento ativo após a realização de ultrassonografia duplex das regiões cervical e supraclavicular à direita, com aparelho portátil (Sonosite ^(r) ). No entanto, nas primeiras horas de pós-operatório, ocorreu expansão significativa do volume cervical, principalmente em região supraclavicular, com desvio traqueal após pico hipertensivo (Figura 1). Garantida a perviedade da via aérea por intubação orotraqueal, o paciente foi submetido a novo mapeamento duplex, que identificou grande hematoma cervical e presença de pseudoaneurisma em torno de 3,0 cm no seu maior diâmetro, com fluxo proveniente da artéria subclávia (Figura 2). Indicada angiografia para melhor avaliação diagnóstica e necessidade de tratamento invasivo desta situação.

Figura 1 A- Visão geral de grande massa pulsátil acometendo as regiões cervical e supraclavicular direita; B- Detalhe do hematoma, observando-se desvio da traqueia. 

Figura 2 Mapeamento duplex evidenciando grande pseudoaneurisma com fluxo bidirecional característico. 

Caso indicada a intervenção, as opções de tratamento neste caso seriam:

PARTE II - O QUE FOI FEITO?

Optou-se pelo tratamento endovascular por embolização superseletiva. Utilizou-se para tal, punção retrógrada e cateterismo de artéria femoral comum direita com introdutor valvulado 5F - 11 cm (St. Jude Medical ^(r) ) como acesso. Para planejamento terapêutico, realizou-se arteriografia do arco aórtico e dos troncos supra-aórticos por cateter Pig Tail 5F (Merit ^(r) ), que evidenciou extravasamento de contraste na porção proximal da artéria subclávia direita, nutrindo um pseudoaneurisma através de pequeno orifício, próximo da emergência da artéria vertebral (Figura 3). Optou-se por tentar oclusão da lesão com coils e complementação com cola de fibrina. Para isto, progrediu-se fio guia hidrofílico 0,035" de 260 cm (Aqualiner - Nipro ^(r) ), seguido de cateter por Head-Hunter 5F (Merit ^(r) ) para cateterismo seletivo do tronco braquiocefálico e de artéria subclávia direita, sendo o guia hidrofílico ancorado neste vaso. Foi trocado o introdutor valvulado sobre guia por outro mais calibroso (8F - 90 cm - Flexor - Cook ^(r) ) e progredido cateter-guia JR 6Fr. No interior deste, progrediu-se Microcateter Excelsior (Boston Scientific ^(r) ) sobre microguia 0,014" de 205 cm ( Transend - Boston Scientific ^(r) ), obtendo-se cateterismo ultrasseletivo da solução de continuidade na parede da artéria subclávia. Através do microcateter colocado neste orifício, foram introduzidas micromolas (coils) de liberação controlada, na seguinte sequência: Micrusphere Microcoil 12 mm × 20 cm (Micrus ^(r) ); Micrusphere Microcoil 10 mm × 20 cm (Micrus ^(r) ); Axium 3D Detachable Coil System 10 mm × 30 cm (EV3 ^(r) ); Axium 3D Detachable Coil System 4 mm × 12 cm (EV3 ^(r) ), e Microplex Coil system 7 mm × 18 cm (Microvention - Terumo ^(r) ). Após a liberação destas, foi realizado um controle angiográfico que mostrou o fechamento da lesão e melhora da opacificação da artéria vertebral, o que sugere que o pseudoaneurisma 'roubava' fluxo desta artéria (Figura 4). Mesmo com o resultado satisfatório obtido com a liberação das molas, optou-se por tratamento complementar com cola cirúrgica, já que não havia parede real contendo o fluxo extravascular. Optou-se, assim, por utilizar Cianoacrilato (Gluebran ^(r) -2 - GEM ^(r) ) em vez de cola de fibrina, pois houve receio de esta última aderir-se ao cateter antes de exercer o efeito desejado na loja do pseudoaneurisma. O tratamento foi efetivo, possibilitando estabilidade hemodinâmica do paciente e permitindo notável regressão do hematoma (Figura 5). Realizou-se mapeamento duplex de controle 24h e 48h após o procedimento, confirmando oclusão do pseudoaneurisma.

Figura 3 A- Arteriografia seletiva do tronco braquiocefálico mostrando extravasamento de contraste a partir de lesão na artéria subclávia direita nas proximidades da origem da artéria vertebral. B- Detalhe angiográfico da relação da lesão da artéria subclávia com a origem da artéria vertebral. 

Figura 4 A- Aspecto angiográfico final, após correção do pseudoaneurisma por embolização superseletiva com microcoils. B- Detalhe da lesão tratada. 

Figura 5 Regressão significativa do hematoma cervical em 48h pós-procedimento. 

DISCUSSÃO

Punções de veias centrais são de grande valia na monitorização do sistema cardiovascular em pacientes críticos e na administração de drogas vasoativas ou de soluções irritantes de veias periféricas, como a nutrição parenteral total^{14 - 16}. Com a evolução dos cuidados intensivos, o número desses procedimentos aumentou progressivamente, trazendo consigo complicações mais graves e numerosas^{14 , 16}. As complicações mais frequentes apontadas na literatura são o mau posicionamento, a punção arterial e o pneumotórax, os quais podem, na maioria das vezes, ser diagnosticados no momento do procedimento¹⁷. Tais problemas ocorrem, principalmente, por inexperiência do médico executor ou por possíveis variações anatômicas^{14 , 16}. Além disso, não há visão direta das estruturas, o que proporciona maior chance de erros¹⁷. Compressão de hematomas e controle de parâmetros da ventilação mecânica, como ventilação superficial ou apneia, além do auxílio da ultrassonografia, seja para guiar a punção, seja para compressão ecoguiada dos hematomas, são artifícios que permitem minimizar problemas relacionados à punção de veias centrais¹⁶. Pseudoaneurismas de grandes vasos e da artéria subclávia são raros após punção central, podendo ocorrer em 0,05 a 2% dos casos. Suas complicações incluem expansão e compressão de estruturas respiratórias e neurovasculares adjacentes, rotura, trombose e erosão para pele, com sangramento externo^{18 , 19}.

No tratamento cirúrgico do pseudoaneurisma da artéria subclávia, o controle proximal pode necessitar da exposição da artéria subclávia retroclavicular, com ou sem toracotomia, havendo risco de lesão de estruturas nobres, como o nervo frênico ou o ducto torácico (à esquerda), e o plexo braquial, além de hemorragia durante a dissecção²⁰.

Particularmente, neste caso, o reparo endovascular foi, na opinião dos autores, a melhor opção, uma vez que o controle cirúrgico da lesão seria dificultado, pois o espaço supraclavicular encontrava-se ocupado pelo pseudoaneurisma, comprometendo possível via de acesso, e a lesão acometia a artéria subclávia entre a primeira e a segunda porções anatômicas, com necessidade de abordagem do segmento recoberto pelo músculo escaleno anterior. A primeira opção terapêutica aventada pela equipe foi o implante de stent revestido²¹, mas, em razão da proximidade da origem da artéria vertebral, esta poderia ser ocluída e causar isquemia cerebelar, comprometendo, mormente a situação clínica já bastante grave do paciente. Optou-se então por embolização superseletiva para tratamento desta lesão.

Com o desenvolvimento de sistemas de microcateteres e microguias, projetados inicialmente para a neurorradiologia intervencionista^{22 , 23}, lesões com esta podem ser excluídas seletivamente, sem comprometer o suprimento sanguíneo para regiões adjacentes. As micromolas permitem liberação precisa após a confirmação da correta posição destas por meio da arteriografia. Com esta técnica, minimiza-se o risco de migração da mola, apresentando melhor resultado imediato²⁴.

Concluindo, a embolização com microcoils pode ser mais uma alternativa de tratamento, menos invasivo para estas lesões puntiformes iatrogênicas.