Pseudoaneurisma de artéria rena

Pseudoaneurisma de artéria rena

Autores:

Luiz Inácio Roman,
Cauana Fabrício Efel,
Victória Teles França,
Carolina Meert Merten,
Claus Dieter Dummer

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239

J. Bras. Nefrol. vol.39 no.4 São Paulo out./dez. 2017

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20170080

Introdução

Aneurismas são dilatações anormais da luz dos vasos sanguíneos secundários a doenças ou agressões da parede vascular. Conforme o acometimento das camadas vasculares, podem ser classificados em dois tipos: aneurismas verdadeiros e pseudoaneurismas. Aneurismas verdadeiros são dilatações com preservação das três camadas da parede arterial - íntima, média e adventícia. Já os pseudoaneurismas estão relacionados à lesão de uma ou mais das camadas vasculares.1

O pseudoaneurisma da artéria renal (PAR) é uma complicação vascular rara, a qual está associada etiologicamente com nefrectomia parcial, procedimentos percutâneos, biópsia renal, trauma penetrante e, mais raramente, trauma contuso.1-3 Dentre as causas, as traumáticas ou iatrogênicas são as mais frequentes.4 Para o diagnóstico dessa lesão vascular, há vários exames complementares disponíveis como a ultrassonografia com Doppler, arteriografia, angiotomografia, cintilografia renal e a ressonância magnética.2,3 O PAR, além de ser uma complicação rara decorrente de fatores como a biópsia renal, possui detecção clínica incomum e geralmente necessita de um alto grau de suspeição clínica, pois é de difícil diagnóstico.3 Assim, justifica-se este trabalho objetivando maior conhecimento dessa complicação vascular rara.

Relato de caso

Paciente masculino, 50 anos, branco, portador de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Apresenta história de perda da função renal (creatinina de 2,3 mg/dL e taxa de filtração glomerular de 29 mL/min/m2) e proteinúria (IPC 0,326 mg/dL), não compatíveis com a evolução do DM2. Foi submetido à biópsia renal direita percutânea guiada por ecografia. Após o procedimento, o paciente iniciou com hematúria macroscópica, tenesmo urinário e dor abdominal em hipogástrio. A ecografia evidenciou coágulos intravesicais. Introduziu-se sonda vesical de três vias e iniciou-se irrigação contínua local. Após 48 horas, foi realizada cistoscopia pela persistência da hematúria, procedendo à evacuação dos coágulos. Durante o procedimento, não foi identificado sangramento ativo pelo meato ureteral direito.

Após 96 horas da internação, o paciente recebeu alta sem hematúria. Depois de uma semana, reiniciou com hematúria franca, apresentando-se no ambulatório com pressão arterial de 100/60 mmHg, taquicárdico, descorado e com dor à palpação do hipogástrico. Foi reinternado e solicitou-se angiotomografia, a qual revelou dilatação focal da artéria renal polar acessória inferior à direita, atribuída ao pseudoaneurisma (Figuras 1 e 2), e na fase tardia houve presença de contraste remanescente no rim direito.

Figura 1 Angiotomografia evidenciando dilatação focal da artéria renal polar acessória inferior à direita relacionada ao pseudoaneurisma. 

Figura 2 Tomografia computadorizada de abdome com provável lesão focal da artéria renal polar acessória inferior à direita. 

Observou-se também uma leve dilatação de algumas veias tributárias no seio renal à direita, dilatação da pelve renal e de todo o trajeto ureteral até a altura logo abaixo do cruzamento com os vasos ilíacos, com presença de material hiperdenso (coágulos) no interior do terço médio do ureter. Foi iniciado ácido aminocaproico 1 g, 3 vezes por dia. Após 72 horas, o paciente recebeu alta sem evidências de hematúria macroscópica, com ecografia renal e de vias urinárias compatível com a normalidade, sem evidência de coágulos intravesicais. Seguirá em acompanhamento ambulatorial.

Discussão

O PAR é uma lesão vascular rara.3 Pseudoaneurisma pode ser definido como um hematoma pulsátil que se comunica com a artéria por meio de um pertuíto na parede arterial.1 Com isso, é formado um colo que comunica a artéria a uma ou mais cavidades (cujas paredes são formadas pelo próprio tecido ao redor da artéria), permitindo fluxo sistólico em direção à cavidade e fluxo diastólico em direção à artéria, diferentemente do aneurisma verdadeiro, cujas paredes são as do próprio vaso.1

Essas lesões vasculares estão, geralmente, relacionadas à biópsia renal, nefrectomia, transplante renal ou procedimentos percutâneos.3,5 Além disso, existe uma relação com traumas penetrantes e mais raramente com traumas contusos, sendo o mecanismo de desaceleração brusca em acidentes automobilísticos a causa mais provável.3

As manifestações clínicas dessas lesões incluem hematúria macroscópica, dor em flanco e região lombar, hipertensão e massa abdominal palpável.3 A hematúria é o sintoma mais comumente associado com o PAR e é resultado da erosão do pseudoaneurisma para o sistema coletor renal adjacente.6 Pode haver também piora da função renal, anúria e evolução para diálise.3 A clínica pode variar de acordo com o paciente, podendo desenvolver-se imediatamente após o insulto ou dias a semanas depois.6 O diagnóstico desse tipo de lesão é difícil e necessita de um alto nível de suspeição clínica, sendo os exames complementares uma ferramenta essencial para a elucidação diagnóstica.5,7

Portanto, quando o paciente se apresentar hemodinamicamente estável, os métodos não invasivos podem ser utilizados.6 Dentre eles, o ecoDoppler colorido (EDC) possui boa acurácia diagnóstica, assim como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). Contudo, o EDC realizado por profissional experiente constitui o método ideal para a avaliação dos pseudoaneurismas, pois é de baixo custo, possibilita a realização à beira do leito, dispensa a necessidade de contraste e não há restrições quanto à reprodutibilidade. A TC, por sua vez, necessita de contraste nefrotóxico.7

Aqui, o PAR é mais bem visto na fase arterial, aparecendo como uma lesão focal de atenuação elevada com densidade semelhante à dos vasos arteriais adjacentes. A vantagem da TC é a possibilidade de obter imagens de todo o trato urinário, sendo considerada a técnica de escolha para o seguimento.6 A RM utiliza contraste não nefrotóxico (gadolíneo), porém, assim como a TC, é de alto custo e restrita a grandes centros hospitalares, ficando reservada para PAR localizado em áreas de difícil acesso.7 A cintilografia renal também pode ser utilizada, porém em menor frequência.3

Nos casos em que os exames de imagem supracitados não forem conclusivos e persistindo a suspeita clínica de PAR ou naqueles pacientes com instabilidade hemodinâmica, torna-se necessária a realização da angiografia. Essa é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico, possibilitando a confirmação, a caracterização do pseudoaneurisma e o manejo endovascular simultâneo - sendo que a embolização apresenta taxas de sucesso superiores a 90%.6 Todavia, é um exame invasivo, que utiliza contraste potencialmente nefrotóxico e é de alto custo.7

O PAR deve fazer parte do diagnóstico diferencial de qualquer paciente com história de trauma, cirurgia ou biópsia renal que evolua com dor em flanco e hematúria.3 Outras afecções diferenciais devem ser consideradas, sendo a fístula arteriovenosa a mais importante.8,9

Em relação às complicações, deve-se atentar para a possibilidade de tromboembolia, infecção, pseudoaneurisma roto e compressão neurovascular.1,5,7,9 O risco de ruptura estimado é baixo, entretanto, está associado a altos índices de mortalidade, chegando a 80% dos casos.6 Outra possível complicação dos pseudoaneurismas são as fístulas arterioentéricas, definidas como uma comunicação entre um vaso arterial e o sistema digestivo, as quais requerem tratamento imediato.1

O tratamento do pseudoaneurisma pode ser cirúrgico ou conservador, dependendo do quadro clínico do paciente. A nefrectomia e a cirurgia vascular aberta são indicadas em pseudoaneurismas maiores que 2 cm ou quando associados a complicações como hemorragias severas e hipertensão renovascular.6

O tratamento de eleição para a maioria dos casos é conservador, através da embolização arterial, indicada para aqueles de menores dimensões em pacientes estáveis hemodinamicamente, embora alguns autores já tenham demonstrado a eficácia terapêutica da embolização em aneurismas de até 10 cm.3,5,7 Contudo, optou-se inicialmente pela utilização do ácido aminocaproico, com base nos estudos prévios para o tratamento da hematúria.10,11

REFERÊNCIAS

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3 Melo RAV, Pires MJM, Silva LMS, Segóvia AB. Giant renal artery pseudoaneurysm 18 months after blunt trauma. J Vasc Bras 2013;12:159-62. DOI:
4 Galego SJ, Barbato H, Corrêa JA, Kafejian O, Polimanti AC, Fürst RVC, et al. Pseudo-aneurisma de artéria renal pós-endopielotomia retrógrada: relato de caso e revisão de literatura. J Vasc Br 2004;3:285-7.
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10 Elliott SJ, Salcedo JR. Hematuria after renal allograft biopsy: treatment with aminocaproic acid. Urology 1985;26:20-1. PMID: 3892850 DOI:
11 Gaines KK. Aminocaproic acid (Amicar): potent antifibrolytic agent for treating hematuria. Urol Nurs 2003;23:156-8. PMID: 12778831
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