INTRODUÇÃO

Por definição, aneurisma "verdadeiro" é uma dilatação da artéria envolvendo as três camadas de sua parede (íntima, média e adventícia). Já o pseudoaneurisma – ou "falso" aneurisma – desenvolve-se a partir de uma lesão na parede arterial, seguida da formação de um hematoma e sua contenção por tecidos circunvizinhos e pelo processo inflamatório¹.

A artéria mais frequentemente associada à ocorrência de pseudoaneurismas é a femoral comum, uma vez que, comumente, é alvo de procedimentos invasivos diagnósticos e/ou terapêuticos². Pseudoaneurismas da artéria poplítea (PAPs) são incomuns e têm etiologias diversas relatadas na literatura, estando frequentemente associados a traumatismos, infecções e lesões iatrogênicas após procedimentos ortopédicos³-¹². O diagnóstico diferencial deve ser feito com luxação de joelho e com abscessos e tumores localizados na fossa poplítea⁴.

O objetivo deste relato é descrever uma abordagem diagnóstico-terapêutica realizada diante de um caso de pseudoaneurisma idiopático em expansão, acometendo a artéria poplítea. Vale ressaltar que o trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética local e que o paciente em questão assinou o Termo de Consentimento.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 45 anos, negro, lavrador. Apresentou-se ao Setor de Emergência com queixa de dor e aumento do volume do joelho e da perna esquerdos havia 10 dias, com piora do quadro havia 12 horas. Negava febre, cirurgias, traumas ou quaisquer intervenções neste membro. Era tabagista (10 anos/maço) e hipertenso (sob controle). Negava outras comorbidades.

Ao exame físico, apresentava massa pulsátil volumosa e dolorosa em fossa poplítea esquerda, com frêmito e sopro em cavo poplíteo esquerdo (Figura 1). Havia edema infragenicular à esquerda com cacifo (2+/4+), sem cianose, palidez, ou alterações de temperatura das extremidades, embora os pulsos distais fossem de difícil palpação (provavelmente pelo edema). Havia ainda limitação ao movimento de extensão da perna, embora o exame neurológico estivesse normal.

Figura 1 Massa volumosa em fossa poplítea esquerda. 

A ultrassonografia com Doppler evidenciou fluxo no sistema venoso com fasicidade e compressibilidade normais. No entanto, constatou-se volumoso hematoma ocupando toda a fossa poplítea e coxa distal, rechaçando a veia poplítea e exibindo fluxo turbilhonar no seu interior (Figura 2), com pedículo de comunicação com a artéria poplítea próximo à interlinha articular. As artérias da perna encontravamse pérvias e com fluxo trifásico no modo pulsado.

Figura 2 Ultrassonografia com Doppler: pseudoaneurisma da artéria poplítea. 

Com a hipótese confirmada de pseudoaneurisma de artéria poplítea esquerda em expansão, o paciente foi então encaminhado para tratamento cirúrgico. Por acesso medial, realizou-se um enxerto poplíteo-poplíteo com veia safena magna contralateral invertida e anastomoses término-terminais (Figuras 3 e 4).

Figura 3 Achado do intraoperatório. 

Figura 4 Enxerto poplíteo-poplíteo com veia safena magna invertida. 

O material da cápsula do pseudoaneurisma e o seu conteúdo foram enviados para avaliações microbiológica e histopatológica. O estudo microbiológico descartou infecção. O estudo histológico (Figuras 5 e 6), em coloração de rotina (HE), mostrou vaso sanguíneo tipo arterial exibindo dilatação luminal, sem sinais de aterosclerose, inflamação ou malignidade.

Figura 5 Aspecto macroscópico do pseudoaneurisma da artéria poplítea. 

Figura 6 Aspecto histológico (HE 100×) do pseudoaneurisma da artéria poplítea. 

No pós-operatório imediato, o paciente apresentava-se sem dor e com pulsos distais presentes, quadro este mantido após um mês.

DISCUSSÃO

Os PAPs são habitualmente decorrentes de sequelas de lesões da parede arterial³,⁴. Sua ocorrência é rara no ambiente civil e o trauma (por explosões, por ferimentos penetrantes ou iatrogênicos) é a causa mais importante envolvida na sua gênese³,⁴. Na guerra da Coréia, por exemplo, cerca de 27% de todos os pseudoaneurismas e 1% das lesões vasculares eram PAPs, sendo estes responsáveis por altos índices de amputacão de membros em razão de fenômenos tromboembólicos³. Gillespie e Cantelmo, nesse mesmo trabalho de 1991³, apontaram as explosões e os ferimentos penetrantes como os fatores etiológicos mais comuns, mas outros fatores traumáticos que podem causar lesões na artéria poplítea, tais como procedimentos ortopédicos³,⁵, vasculares³,⁶ e de acupuntura³,⁷ devem ser investigados. Exostoses ósseas ou osteocondromas do fêmur distal ou tíbia proximal também são citados na literatura como fatores fisiopatológicos no desenvolvimento de PAPs, devido às lacerações que podem provocar na parede arterial⁸,⁹.

Durante a investigação etiológica, a hipótese de trauma deve ser insistentemente pesquisada e valorizada, mesmo que tenha ocorrido há muitos anos ou não tenha havido lesões osteomusculares importantes³,¹⁰. Se a história de trauma for vaga, no entanto, devem ser descartadas causas reumatológicas autoimunes, tais como a doença de Behçet³,¹¹. Causas mais incomuns de PAP, como infecção, também têm de ser excluídas¹².

No caso descrito, o paciente negava história de trauma, fechado ou penetrante, e quaisquer intervenções no membro. Não apresentava sinais de toxemia e não se enquadrava clinicamente em nenhuma doença reumatológica. As provas de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa) apresentavam-se normais. Os exames microbiológico e anatomopatológico eram normais, sem alterações na parede do vaso que pudessem causar enfraquecimento da parede arterial e propensão à ruptura por traumas mínimos¹³. Não havia evidências de processo inflamatório na parede da artéria ou presença de células gigantes.

O exame físico normalmente é bastante sugestivo desta condição, revelando massa pulsátil com frêmito palpável, dor e diminuição dos pulsos¹⁴. Entretanto, nem sempre o quadro clínico é típico e, por isso, a avaliação radiológica possui um papel importante¹⁵,¹⁶. Para o caso descrito, a ultrassonografia com Doppler estabeleceu o diagnóstico de certeza e foi suficiente para definir o planejamento cirúrgico a ser adotado, visto que forneceu a localização exata da lesão e sua relação com as estruturas vizinhas, além de confirmar a perviedade indubitável das artérias distais. Esse exame foi capaz ainda de descartar trombose venosa profunda. Para alguns autores, embora tenha havido avanços em outros métodos diagnósticos, a arteriografia por punção com injeção de contraste intra-arterial permanece como conduta padrão-ouro para casos como o descrito¹⁶. No entanto, há também relatos de importantes autores¹⁷,¹⁸ na literatura que corroboram a conduta adotada neste caso.

A intervenção cirúrgica nos aneurismas e pseudoaneurismas de poplítea pode ser por via aberta, com interposição de veia, ou por via endovascular, com a exclusão do aneurisma através de stents revestidos¹⁹. Em cirurgias eletivas, as duas modalidades cirúrgicas parecem se equiparar quanto aos resultados em curto e médio prazo²⁰. No entanto, a técnica aberta, segundo estes autores²⁰, mostrou-se superior para situações emergenciais. Lesões da artéria poplítea, como a descrita, têm indicação de abordagem cirúrgica imediata, pelo risco iminente de instabilidade hemodinâmica. No caso relatado, a lesão era muito extensa, provocando sintomas compressivos como dor e edema; além disso, na abordagem inicial, a possibilidade de infecção como fator associado não pode ser descartada. Por essa razão, a abordagem endovascular não foi considerada uma boa opção para este caso. Por fim, o acesso escolhido foi o medial em função da extensão da lesão, que avançava até o canal dos adutores, o que inviabilizava o acesso posterior²¹.

Os autores, portanto, concluem estar diante de um caso raro de pseudoaneurisma idiopático da artéria poplítea, para o qual a estratégia diagnóstica com base no estudo ultrassonográfico definiu a conduta cirúrgica.