Introdução

A tuberculose é a segunda doença infecciosa que mais causa morte em adultos no mundo, atrás apenas do HIV/AIDS, e continua a ser um importante problema de saúde pública.^(1,2) Segundo o Relatório Global de Tuberculose da Organização Mundial da Saúde, em 2017 havia 10,4 milhões de pacientes com tuberculose no mundo. Quarenta e cinco por cento dos casos de tuberculose estão localizados no Sudeste Asiático, 25% na África e 17% na região do Pacífico Ocidental. Menores proporções de casos ocorreram na região do Mediterrâneo Oriental (7%), Europa (3%) e Américas (3%).⁽³⁾ De acordo com relatório sobre a erradicação da tuberculose na Turquia publicado em 2017, foram registrados 12.772 pacientes com tuberculose em centros de erradicação da tuberculose. A incidência da doença foi de 22/100.000 habitantes na Turquia em 2010, mas diminuiu para 15,4/100.000 em 2015.⁽⁴⁾

Como todas as doenças crônicas, a tuberculose é um problema de saúde que afeta os aspectos físicos, psicológicos e sociais dos indivíduos.⁽⁵⁾ Pessoas com tuberculose e suas famílias podem enfrentar atitudes e preconceitos críticos e incriminatórios.^(6,7) Tais atitudes e preconceitos negativos resultam em seu isolamento e estigmatização pela sociedade.⁽⁵⁾ A palavra estigma significa deformidade, marca, sinal, um estado que causa indignidade e categorização.^(8,9) A estigmatização pode estar relacionada a questões físicas e sociais que causam sentimentos negativos. Isso pode causar o isolamento dos indivíduos das relações sociais e fazer com que se sintam marginalizados. Na verdade, a estigmatização subjacente é o preconceito, que pode levar a sociedade a desenvolver uma atitude negativa em relação a alguns grupos de pacientes e isolá-los.^(1,6,10-13)

Devido à estigmatização, as pessoas podem ter medo de perder o emprego, do divórcio, de ter conflitos conjugais, ser alvo de fofocas, de serem impedidas de compartilhar o quarto com o cônjuge e de usar alguns artigos em casa, como pratos, garfos, colheres e facas. As duas características mais importantes da tuberculose que causam a estigmatização são o fato da ser uma doença contagiosa, e de pacientes com tuberculose serem isolados da sociedade devido à sua doença. A estigmatização causada pela discriminação contra pacientes tuberculosos por pessoas ou organizações leva a sentimentos de culpa e constrangimento nos pacientes, o que afeta negativamente o comportamento de procurar ajuda médica para a doença, além da não adesão ou mesmo descontinuação do tratamento.^(1,6,10-13)

Antes de elaborar intervenções para diminuir a estigmatização contra pacientes tuberculosos, é importante determinar a extensão desse problema, os grupos de pacientes com maior risco e efeitos do problema no diagnóstico, tratamento e adesão ao tratamento.^(12,14) Nesta etapa, deve ser revelado até que ponto os pacientes com tuberculose e as pessoas saudáveis em uma população têm atitudes estigmatizantes. Para tanto, é necessário utilizar um instrumento de medição válido e confiável para ambos os grupos.

Na Turquia, a estigmatização associada à tuberculose tem sido investigada por vários pesquisadores^(1,5) usando a escala desenvolvida por Sert (2010).⁽¹⁵⁾ Ozpinar et al. (2015) testaram a validade e a confiabilidade de uma escala em uma população turca e Coreil et al (2010) conduziram um estudo para revelar a estigmatização contra pacientes com tuberculose no Haiti e nos EUA.^(16,17)

Essas escalas usadas na Turquia, são direcionadas a revelar opiniões e sentimentos apenas de pacientes tuberculosos sobre a estigmatização associada à sua doença. No entanto, é de grande importância mostrar o que uma sociedade pensa sobre a estigmatização. Portanto, neste estudo, a escala Tuberculosis-Related Stigma, inicialmente desenvolvida por Rie et al. (2008) para medir até que ponto ambos os pacientes tuberculososos e pessoas saudáveis na Tailândia têm atitudes estigmatizantes, foi adaptada para o turco e sua validade e confiabilidade foram testadas para a população turca.⁽¹⁸⁾ Esta versão da escala trará novas contribuições para a literatura. A escala foi adaptada para o México anteriormente.⁽¹⁹⁾

Este estudo metodológico, direcionado à adaptação da escala Tuberculosis-Related Stigma para o turco, permitirá determinar a extensão da estigmatização em relação à tuberculose e os efeitos deste problema no diagnóstico, tratamento e adesão ao tratamento da doença em uma população turca usando uma escala válida e confiável.

Métodos

Instrumento

Resultados

Análise da validade

As pontuações atribuídas por seis especialistas foram avaliadas usando análise de Kendall W, e não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre seus escores (Kendall W=0,47, p=0,16). A AFE revelou um coeficiente KMO de 0,878 e o resultado do teste de Bartlett foi x² = 2644,691 (p=0,000). As cargas fatoriais da escala variaram de 0,78 a 0,041. A variância total explicada foi de 43,62% (Tabela 3).

Tabela 3 Resultados das análises de confiabilidade e validade da escala Tuberculosis-Related Stigma 

	Itens da escala	Carga fatorial	Média (DP)	Correlação item-total	Alfa de Cronbach se item excluído	Variância explicada (%)
Fator 1: Community perspectives towards tuberculosis (α=0,897)
1	Some people do not prefer to live in the same environment as tuberculosis patients.	0,653	2,66	0,608	0,893	24,896
2	Some people keep away from tuberculosis patients.	0,682	2,66	0,625	0,893
3	Some people think tuberculosis patients are disgusting.	0,611	2,51	0,517	0,895
4	Some people feel uncomfortable when they are close to tuberculosis patients.	0,703	2,62	0,600	0,893
5	Some people do not want their children to play with tuberculosis patients’ children.	0,767	2,65	0,628	0,893
6	Some people do not want to talk to tuberculosis patients.	0,523	2,10	0,443	0,897
7	If a person has tuberculosis, some people may treat him/her differently throughout their life.	0,658	2,30	0,480	0,896
8	Some people may not want to eat or drink with their friends having tuberculosis.	0,715	2,41	0,505	0,896
9	Some people avoid touching tuberculosis patients.	0,782	2,55	0,598	0,893
10	Some people may not want to eat or drink with their relatives having tuberculosis.	0,720	2,61	0,566	0,894
11	Some people are afraid of tuberculosis patients.	0,691	2,59	0,617	0,893
Fator 2: Patient Perspectives about Tuberculosis (α=0,836)
1	People with tuberculosis feel guilty since they think their care causes burden on their families.	0,471	2,75	0,549	0,894	18,724
2	Some people with tuberculosis do not keep close with other people in order not to spread tuberculosis bacilli.	0,419	2,43	0,476	0,896
3	Some people with tuberculosis feel lonely.	0,625	2,76	0,536	0,895
4	Some people with tuberculosis feel disturbed when other people learn about their disease.	0,626	2,74	0,501	0,896
5	Some people with tuberculosis lose their friends due to their disease.	0,650	2,86	0,543	0,895
6	Some people with tuberculosis are worried that they may have AIDS.	0,647	2,55	0,476	0,896
7	Some people with tuberculosis fear about telling their disease to other people except family members.	0,609	2,37	0,405	0,898
8	Some people with tuberculosis carefully select who to tell about their disease.	0,603	2,58	0,408	0,898
9	Some people with tuberculosis are afraid of going to tuberculosis eradication centers since they think other people may see them.	0,664	2,82	0,497	0,896
10	Some people with tuberculosis are afraid of telling their disease to members of their families.	0,549	2,65	0,324	0,900
11	Some people with tuberculosis are afraid of telling their disease to other people in case these people think they have AIDS.	0,454	2,38	0,278	0,901
12	Some people with tuberculosis feel guilty due to their smoking habit, taking alcohol or other unhealthy behavior.	0,522	2,63	0,374	0,899
Alfa de Cronbach total α=0,90
Variância explicada total (%)						43,620

Os coeficientes de correlação item-total da escala variaram de 0,28 a 0,63. Os coeficientes de correlação foram maiores que 0,20 para todos os itens da escala (Tabela 3).

Após a AFA, a AFC foi usada para criar um modelo sobre a estrutura fatorial da escala. O RMSEA foi 0,077, NFI:i 0,91, CFI: 0,94, RMR: 0,056, SEM: 0,079, GFI: 0,95, AGFI: 0,94, x2: 582,84, DP: 228 e x2/DP: 2,55 (p=0,000). Claramente, todos os índices de ajuste do modelo foram aceitáveis. De acordo com o diagrama PATH obtido a partir do modelo, os valores de t para todos os itens foram superiores a 1,96 e as cargas fatoriais de todos os itens foram de 0,30 ou superiores a 0,30. O modelo sugeriu que os itens 7 e 8 com carga no fator de perspectivas da comunidade sobre tuberculose devem ser associados. Eles foram modificados de acordo com a sugestão. Como resultado do AFC, nenhum dos itens foi removido e a escala foi aceita com sua estrutura de dois fatores e 23 itens. O diagrama PATH obtido a partir do modelo é apresentado na figura 1.

Figura 1 Análise da estrutura fatorial da escala Tuberculosis-Related Stigma com o diagrama PATH 

Discussão

Ao usar uma escala em um idioma diferente, espera-se que a versão adaptada tenha as mesmas características de confiabilidade e validade que sua forma original. Portanto, a validade e a confiabilidade da escala Tuberculosis-Related Stigma precisavam ser avaliadas para utlização em uma amostra turca. Os resultados do presente estudo demonstraram a validade da escala e sua confiabilidade para revelar as perspectivas da população turca sobre a estigmatização relacionada à tuberculose.

A versão turca da escala Tuberculosis-Related Stigma foi submetida a avaliação de validade de conteúdo por seis especialistas. A análise de Kendall W foi utilizada para determinar a consistência entre as avaliações dos especialistas. As opiniões dos especialistas sobre a compreensibilidade dos itens da escala não foram diferentes (Kendall W=0,47, p=0,16).

Na análise fatorial, o coeficiente KMO encontrado foi 0,887 e o resultado do teste de Bartlett foi significativo (p<0,001). Os valores da versão turca da escala foram sobrepostos aos da escala original e ficou claro que o tamanho da amostra foi adequado tanto para a análise fatorial, quanto para a análise da distribuição da homogeneidade de valores.⁽²⁰⁾

Na análise fatorial exploratória, a variância total da escala foi 43,62.

Em estudos no campo das ciências sociais, taxas de variância entre 40% e 60% são consideradas adequadas. Portanto, no presente estudo, a variância total explicada pela estrutura fatorial da escala foi considerada suficiente. Neste estudo, a escala demonstrou consistência interna aceitável. A análise de itens é um dos métodos utilizados para avaliar a consistência interna nas escalas adaptadas em termos de confiabilidade. Nas análises de item-total, o coeficiente aceitável para a seleção de itens deve ser maior que 0,20 ou 0,25. Na análise do item feita no presente estudo, os coeficientes de correlação da pontuação item-total variaram de 0,28 a 0,63. Como todos os itens apresentaram coeficientes de correlação item-total aceitáveis, todos foram mantidos.^(18,21,22)

Um dos métodos utilizados para avaliação da consistência interna é o coeficiente de confiabilidade alfa de Cronbach. Se estiver entre 0,60 e 0,79, o instrumento de medição é considerado relativamente confiável. Se estiver entre 0,80 e 1, o instrumento é considerado altamente confiável.⁽²⁰⁾ No presente estudo, o coeficiente alfa de Cronbach encontrado foi 0,89 para a subescala de perspectivas da comunidade em relação à tuberculose. No instrumento original este valor foi 0,88. O coeficiente alfa de Cronbach foi 0,83 para a subescala perspectivas do paciente em relação à tuberculose no presente estudo. Na escala original foi 0,82.⁽¹⁸⁾ Os coeficientes alfa de Cronbach para ambas as subescalas da versão turca foram consistentes com os valores relatados para a escala original, indicando a alta confiabilidade da escala.⁽²⁰⁾

A forma como os pacientes tuberculosos veem sua doença e a estigmatização que sentem são importantes para adesão ao tratamento. Estudos mostraram que os pacientes experimentaram sentimentos intensos de estigmatização e a doença causou efeitos negativos, especialmente em suas relações com os amigos.^(1,23,24) A sensação de estigmatização pode afetar a adesão dos indivíduos ao tratamento, além de causar isolamento social. Por este motivo, é importante revelar a estigmatização, especialmente dos pacientes e ajudá-los a lidar com ela. O fato de ambas as partes da escala adaptada à sociedade turca terem alto coeficiente de confiabilidade possibilitará seu uso como um instrumento confiável em estudos conduzidos em muitas regiões da Turquia, a fim de mostrar a dimensão do estigma sentido pelos pacientes e os pontos de vista sociedade, além de contribuir para intervenções com o objetivo de evitar esses fatores. Especialmente na condução bem-sucedida de programas de controle da tuberculose em todo o país, este instrumento de medição será usado para facilitar a superação do preconceito contra a doença e na conscientização dos indivíduos. Além disso, a escala adaptada contribuirá para determinar os programas de controle da tuberculose no país.

Esta escala é usada para averiguar o estigma contra os pacientes tuberculosos. Sua confiabilidade e validade foram confirmadas e ela foi adaptada através de aplicação em indivíduos saudáveis na sociedade. A limitação deste estudo foi o fato de não ter sido possível obter permissão de instituições relacionadas a pacientes tuberculosos.

Conclusão

Para concluir, a versão turca da escala Tuberculosis-Related Stigma tem validade e confiabilidade aceitáveis para uso na população turca. No entanto, estudos prospectivos podem contribuir para a validação do instrumento. Sugere-se repetir a validade e confiabilidade com aplicação em pacientes e indivíduos saudáveis em populações maiores.