Punção não aspirativa com agulha fina para o diagnóstico de tuberculose linfonodal cervical: experiência de centro único

Punção não aspirativa com agulha fina para o diagnóstico de tuberculose linfonodal cervical: experiência de centro único

Autores:

Moncef Sellami,
Slim Charfi,
Mohamed Amine Chaabouni,
Salma Mrabet,
Ilhem Charfeddine,
Lobna Ayadi,
Souha Kallel,
Abdelmonem Ghorbel

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.85 no.5 São Paulo set./out. 2019 Epub 07-Nov-2019

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.05.009

Introdução

De acordo com o relatório de 2015 da Organização Mundial da Saúde, a prevalência e incidência de tuberculose (TB) na Tunísia foram de 42/100.000 e 33/100.000, respectivamente.1

As linfadenopatias são a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar e a linfadenite tuberculosa é a causa mais comum de linfadenopatia periférica dos países em desenvolvimento.2 O procedimento padrão-ouro para o diagnóstico de linfadenopatia cervical é a biópsia aberta com exame histológico do tecido excisado.2

A citologia por agulha fina tem sido usada como a primeira linha de investigação no diagnóstico de tumefações de cabeça e pescoço, por ser simples, custo-efetiva e menos invasiva quando comparada à biópsia.3 Esse procedimento não tem sido comumente usado no norte da África, já que a maioria dos médicos ainda prefere biópsias de excisão cirúrgica primária.

Os objetivos deste estudo retrospectivo foram avaliar os resultados da citologia por punção não aspirativa com agulha fina (PNAAF) da linfadenopatia cervical e estudar os fatores que influenciam a taxa de resultados não diagnósticos (ND).

Método

O presente estudo foi feito em pacientes selecionados com linfadenopatia cervical aumentada. Este estudo limitou-se aos casos selecionados que haviam sido submetidos a uma PNAAF da linfadenopatia cervical, seguida por uma biópsia excisional subsequente da mesma linfadenopatia ou biópsia do sítio primário suspeito para um diagnóstico histopatológico definitivo. Pacientes com relatos ausentes da PNAAF ou casos que não puderam ser submetidos à biópsia foram excluídos.

Em cada caso, a história detalhada, apresentação clínica da linfadenopatia cervical e exame clínico foram feitos.

Um cirurgião otorrinolaringologista fez a PNAAF. A lesão foi imobilizada com uma das mãos e, após a desinfecção da pele, uma agulha calibre 25 foi introduzida na linfadenopatia com a outra mão. A agulha penetrou a lesão da mesma maneira que na citologia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF), mas sem sucção do conteúdo. O material presente na agulha através de ação capilar foi então expresso em lâminas de vidro limpas após ser acoplada a uma seringa cheia de ar. Múltiplos esfregaços (3 a 5) foram preparados. Os esfregaços secos ao ar (10 minutos) foram corados com a coloração May-Grünwald-Giemsa (MGG) para o citodiagnóstico de rotina.

Os laudos da citologia foram categorizados em quatro resultados principais: (a) diagnóstico benigno com recomendação de seguimento; (b) diagnóstico metastático maligno com recomendação de busca dos tumores primários3,4; (c) linfoma primário maligno (linfoma não Hodgkin ou linfoma de Hodgkin) com recomendação de excisão para confirmação e imunofenotipagem; (d) esfregaços inadequados ou não diagnósticos (ND) devido a amostras escassas/acelulares.

Casos sugestivos ou suspeitos foram considerados positivos para malignidade, todos foram investigados e tratados apropriadamente.

As lesões citomorfológicas da tuberculose foram classificadas em três grupos, conforme descrito por Das et al.5 As características citológicas das lesões tuberculosas foram agrupadas sob três principais tipos de resposta citológica, como descrito a seguir:

  • Tipo I - Granuloma epitelioide sem necrose;

  • Tipo II - Granuloma epitelioide com necrose;

  • Tipo III - Necrose sem granuloma epitelioide.

Estatísticas

Os dados foram inseridos no software estatístico (versão 20.0, SPSS, IBM Company, Armonk, Nova York).

Para as variáveis qualitativas, usou-se o percentual como índice descritivo e para as variáveis quantitativas usaram-se média e desvio-padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartil (IIQ).

Após descartar os resultados ND, foram calculados a sensibilidade (S), especificidade (E), o valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) da PNAAF para o diagnóstico de tuberculose.

Os resultados ND foram estudados de acordo com a idade, o tamanho e a localização do linfonodo e o resultado histológico. Os valores de corte das variáveis quantitativas (idade, tempo até a primeira consulta e tamanho) foram calculados através da análise da curva ROC.

Sempre que necessário, os valores foram comparados pelo teste de qui-quadrado para determinar a significância na diferença entre as variáveis. Estimamos o odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% (IC 95%) dos resultados ND associado a cada fator de risco. Um valor de p < 0,05 foi estabelecido como nível de significância.

Resultados

A PNAAF foi feita em 131 pacientes com linfadenopatia palpável na região cervical. As principais características dos pacientes são apresentadas na tabela 1. O local da linfadenopatia cervical mais comumente envolvido foram os linfonodos cervicais profundos superiores (66,4%), seguidos pelos linfonodos cervicais profundos inferiores (29%). A mediana do tamanho da linfadenopatia foi de 3 cm (IIQ = 2).

Tabela 1 Características demográficas e clínicas dos pacientes estudados 

Características Pacientes, nº Valores
Sexo
Masculino 54 41,2
Feminino 77 58,8
Idade (anos) 35,3 ± 18,5
Histórico médico
Tuberculose 1 0,7
Alcoolismo 8 6
Tuberculose na família 2 1,5
Tempo até a primeira consulta (meses) 2 (5)
Número de linfonodos
Único 61 46
Múltiplos 70 54
Tamanho (cm) 3 (2)

Os valores são dados em % ou média ± desvio-padrão ou mediana (intervalo interquartil).

A tabela 2 mostra a distribuição dos resultados da PNAAF; 35,8% eram benignos. A maioria dos casos era de linfadenite tuberculosa (38 em 47). Entre os aspirados das linfadenopatias com lesões tuberculosas (39 casos), as reações do tipo I, II e III foram observadas em 50%, 24% e 26%, respectivamente (fig. 1).

Tabela 2 Resultados citológicos dos 131 pacientes estudados 

Diagnóstico citológico No de casos Porcentagem
Benigno 47 35,8
Linfadenite tuberculosa 38 29,7
Linfonodos reativos 9 6,8
Tumor metastático ou casos suspeitos 17 12,9
Metástase 11 8,3
Suspeita de metástase 6 4,5
Linfoma 20 15,2
Linfoma 6 4,5
Suspeita de linfoma 14 10,7
Não diagnóstico 47 35,8

Figura 1 Tuberculose citomorfológica do tipo II. A, necrose caseosa (seta) e granuloma epitelioide (aumento ×100). 

O diagnóstico histológico mostrou que 50,4% eram tuberculose, 20,6% linfonodo reativo, 17,55% linfoma e 11,45% carcinoma metastático secundário.

Os resultados citopatológicos foram comparados com os diagnósticos histopatológicos dos linfonodos correspondentes excisados ou biópsia do sítio primário suspeito (tabela 3).

Tabela 3 Análise comparativa de diagnósticos citológicos e histopatológicos 

Diagnósticos citopatológicos Diagnósticos histopatológicos Total
Tuberculose Linfonodos reativos Metástase Linfoma
Tuberculose 30 5 1 2 38
Linfonodos reativos 1 5 - 3 9
Metástase - 1 10 - 11
Suspeita de metástase 1 3 2 6
Linfoma 1 - - 5 6
Suspeita de linfoma 3 4 - 7 14
Não diagnóstico 30 9 2 6 47
Total 66 27 15 23 131

Os dados são apresentados como número de pacientes.

Das amostras, 84 (64%) foram consideradas adequadas.

Em geral, 70% (59 de 84) das amostras adequadas estavam de acordo com os resultados histológicos para os mesmos pacientes.

As taxas de S, E, VPP e VNP da PNAAF para tuberculose foram de 83,3%, 83,3%, 78,9% e 86,9%, respectivamente.

Das 131 amostras, 47 (35,8%) foram consideradas não diagnósticas (ND). Das amostras ND, 84,2% (38 de 47) eram benignas, em sua maior parte devido à tuberculose (30 casos).

Com base na análise da curva ROC, os valores de corte para os resultados ND foram: idade de 25 anos, tempo para a primeira consulta de sete semanas e tamanho de linfonodo de 2 cm. Entre os fatores estudados, apenas a tuberculose (confirmada pelo exame histopatológico) foi significativamente associada à citologia ND (p = 0,02, OR = 2,3 e IC95% = 1,1-4,9) (tabela 4).

Tabela 4 Estudo dos fatores de risco para citologia não diagnóstica 

Citologia não diagnóstica Citologia diagnóstica p valor Odds ratio (IC95%)
Idade ≥ 25 anos 31 58 0,7 0,8 (0,4-1,8)
Idade < 25 anos 16 26
Tempo até a primeira consulta
< 7 semanas 14 36 0,1 1,7 (0,8-3,7)
≥ 7 semanas 33 48
Tamanho do linfonodo
< 2 cm 7 16 0,3 0,6 (0,3-1,4)
≥ 2 cm 40 68
Linfonodo superior 32 55 0,7 0,8 (0,4-1,9)
Linfonodo inferior 15 29
Diagnóstico
Tuberculose + 30 36 0,02 2,3 (1,1-4,9)
Tuberculose - 17 48
Metástase + 2 13 0,053 0,2 (0,05-1,1)
Metástase - 45 71
Linfonodos reativos + 9 18 0,7 0,8 (0,3-2,1)
Linfonodos reativos - 38 66
Linfoma + 6 17 0,3 0,6 (0,2-1,7)
Linfoma - 41 67

IC95%, intervalo de confiança de 95%.

Discussão

A tuberculose continua a ser um grande problema de interesse de saúde pública no norte da África. Nosso estudo revelou que a tuberculose é a causa mais comum de linfadenopatia cervical, seguida de linfadenite reativa e linfoma.

Lesões linfonodais podem ser encontradas entre pacientes jovens até idade avançada.4 Em nosso estudo, o paciente mais jovem no presente estudo tinha três anos e o mais velho, 83.

Em 1981, foi introduzida a amostragem por agulha fina sem aspiração, denominada citologia por punção não aspirativa com agulha fina (PNAAF).6 Essa técnica (não aspirativa) permite melhor controle da mão durante o procedimento e uma boa percepção da consistência da lesão.7

Srikanth et al. compararam as técnicas de PAAF e PNAAF em tumefações de cabeça e pescoço e concluíram que a técnica da PNAAF fornece um rendimento celular adequado para um diagnóstico definitivo em todas as tumefações de cabeça e pescoço com uma melhor retenção da arquitetura, estatisticamente significativa nos esfregaços de linfonodos por PNAAF.6

O diagnóstico da tuberculose depende da identificação do granuloma epitelioide com ou sem necrose. Outros componentes reativos, como linfócitos, polimorfos e células gigantes de Langhans, podem ou não estar presentes.5 Casos nos quais o esfregaço da PNAAF contém material necrótico sem granuloma epitelioide também têm sido considerados lesões tuberculosas, como fazemos neste estudo.8

Em nosso estudo, o padrão citológico mais comum da tuberculose foi a presença de granuloma de células epitelioides (Tipo I), observado em 50% dos casos (19 amostras). No entanto, a tuberculose foi confirmada em apenas 12 casos (positivos verdadeiros). A PNAAF mostrou ser um método altamente preciso no diagnóstico da tuberculose, com taxas de sensibilidade e especificidade de mais de 80%. Isso se compara favoravelmente com outros estudos feitos em outras partes do mundo em desenvolvimento, nas quais a tuberculose é endêmica (tabela 5).

Tabela 5 Resultados da punção aspirativa por agulha fina para o diagnóstico de tuberculose 

Diagnóstico Origem Sensibilidade (%) Especificidade (%) VPP (%) VPN (%)
Muyanja9 Uganda 93,1 100 100 78,9
El Hag10 Arábia Saudita 97 100 100 93
Prasad11 Índia 83 94
Adhikari2 Nepal 80 100 100 82
Abdissa12 Etiópia 88,4 48,8 86,1 54,1
Nosso estudo Tunísia 83,3 83,3 78,9 86,9

VPN, valor preditivo negativo; VPP, valor preditivo positivo.

Esses achados foram diferentes de um estudo retrospectivo de cinco anos feito em um hospital público nos Estados Unidos, no qual a aspiração com agulha fina (AAF) mostrou uma baixa sensibilidade (53%) no diagnóstico de tuberculose.13 Encontramos seis diagnósticos falsos negativos feitos com a PNAAF para o diagnóstico da tuberculose quando comparados com a histologia. Isso é comparável com estudos anteriores.9,10

A falta de um diagnóstico preciso pode ocorrer devido a erro de amostragem e, nessas circunstâncias, a repetição da aspiração ou biópsia excisional pode ser considerada.14 Em nossa experiência, a taxa de ND foi de 35,8%. A taxa não diagnóstica (ND) para a AAF, de acordo com a literatura, varia de 0,9% a 48%.9,15

Rammeh et al. estudaram os fatores que influenciam a taxa de não diagnóstico da AAF e descobriram que essa taxa depende do tamanho < 1 cm, da localização submandibular do linfonodo e da experiência do profissional que faz a aspiração.14

A fibrose ou a extensa necrose encontrada na tuberculose também pode explicar a taxa de ND associada a essa condição em nosso estudo (30 de 47). Assim, verificamos que a tuberculose confirmada pela histologia foi significativamente associada a um resultado não diagnóstico de PNAAF.

A experiência do profissional que faz a aspiração é um fator importante que determina a qualidade da AAF. Singh et al. investigaram 5.226 amostras de AAF dos seis sítios mais comuns e compararam as taxas de inadequação.16 Os autores observaram que a taxa de ND foi mais baixa quando a AAF foi feita por um citopatologista (12%) e mais alta quando feita por um não citopatologista (32%).

Ahn declarou que, com treinamento e experiência no manejo de pelo menos 100 casos de PAAF guiados por ultrassom, os cirurgiões podem garantir uma baixa taxa de amostragem inadequada e boa precisão diagnóstica.17

A melhoria da eficiência da PAAF guiada por ultrassom sobre a PAAF guiada por palpação nas massas da cabeça e pescoço tem sido bem documentada, levou à sua aceitação como padrão de cuidados entre radiologistas e muitos citopatologistas.18,19 A adição do ultrassom à técnica reduz a taxa de não diagnóstico.20 No entanto, é uma técnica mais dispendiosa do que a AAF não guiada por ultrassom e deve ser feita para linfadenopatias de tamanho pequeno ou em sítios difíceis.20 Em nosso estudo, usamos a técnica guiada por palpação em todos os casos.

A repetição da citologia é útil e deve ser considerada especialmente em casos não diagnósticos. No estudo de Shykhon et al., a taxa de ND foi de 48% na primeira citologia e diminuiu para 32% após a segunda.15

Conclusão

Nosso estudo mostra que atualmente, a tuberculose é a causa mais comum de linfadenopatia cervical no norte da África. Essa condição foi significativamente associada com a citologia ND.

A PNAAF é uma técnica segura e precisa para ser usada no diagnóstico de tuberculose linfonodal cervical, a qual está associada ao risco de citologia não diagnóstica.

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