Introdução

O complexo QRS fragmentado (QRSf) é um achado eletrocardiográfico de fácil avaliação. É definido como um QRS com duração < 120 ms, com ondas R ou S com entalhes (formato de "M"), sem bloqueio de ramo típico ou onda adicional, tal como padrão RSR', em duas derivações contíguas em uma das principais áreas irrigadas pela artéria coronária no complexo QRS original.¹ A presença de QRSf no eletrocardiograma é um sinal de lentidão na condução ventricular, associada à presença de cicatriz, isquemia e fibrose miocárdica.² O QRSf é um preditor independente de perfusão miocárdica insuficiente, dilatação ventricular esquerda e fração de ejeção reduzida em pacientes com doença cardíaca isquêmica, e está fortemente correlacionado com eventos adversos, arritmia e mortalidade em pacientes com doença arterial coronariana (DAC).^3-5

A angiografia coronária é o melhor método para detectar a presença e a gravidade de DAC, e definir a anatomia coronariana em pacientes com suspeita de DAC.⁶ No entanto, por se tratar de um procedimento invasivo, que não está livre de complicações, deve ser realizado com critério.⁷ Somente uma pequena proporção dos pacientes com suspeita de DAC encaminhados para realizar o exame tem o diagnóstico de DAC obstrutiva confirmado por angiografia coronária,^8,9 sugerindo a necessidade de melhores estratégias de estratificação. A importância do QRSf em pacientes sem doenças vasculares e fibrose miocárdica aparente não é conhecida. O objetivo do presente estudo foi investigar a relação entre complexo QRSf no ECG obtido à admissão e DAC detectada por angiografia, DAC com estenose, e gravidade da DAC em pacientes sem doenças vasculares submetidos à primeira angiografia coronária diagnóstica.

Métodos

Eletrocardiograma

ECG de 12 derivações foi obtida de todos os pacientes. Todos os exames foram analisados de modo cego por dois cardiologistas independentes. Em caso de discordância, a decisão final sobre a presença de QRSf foi feita em comum acordo. O QRSf foi definido como um QRS com vários padrões RSR' ou ondas R ou S com entalhes (formato de "M"), com duração < 120 ms, na ausência de bloqueio de ramo em duas derivações contíguas de uma área irrigada pela artéria coronária¹ (Figura 1).

Figure 2 Eletrocardiograma de um paciente com QRS fragmentado. 

Resultados

A idade média dos pacientes foi 50,9 ± 3,5 anos, e 61,9% dos pacientes eram homens. Os parâmetros clínicos e laboratoriais basais dos pacientes são apresentados na Tabela 1. Na avaliação eletrocardiográfica, 79 (23,5%) pacientes apresentaram QRSf. Não houve diferença significativa entre os pacientes com QRSf e sem QRSf quanto à idade, sexo, hipertensão e tabagismo. Como resultado da angiografia coronária, 111 pacientes (33%) apresentavam DAC - 34 pacientes apresentavam lesões na artéria descendente anterior esquerda (DAE), 24 na artéria circunflexa esquerda (CXE), e 20 na artéria coronária direita (ACD) - 59 pacientes (17,6%) apresentavam DAC com estenose, e 33 (9,8%) apresentavam DMV. Não houve diferença estatisticamente significativa entre pacientes com QRSf (41,8%) e sem QRSf (30,4%) quanto à presença de DAC (p = 0,059). No entanto, houve uma diferença estatisticamente significativa entre pacientes com e sem QRSf quanto à presença de DAC com estenose e DMV (40,5% vs. 10,5%, p < 0,001 e 25,3% vs. 5,1%, p < 0,001, respectivamente) (Tabela 2).

Na análise por subgrupos, nós dividimos os pacientes em dois grupos segundo o escore SX. O escore SX mediano dos pacientes foi 18 ± 7,1; 43 pacientes (72,9%) foram alocados no grupo 1 (escore SX ≤ 22) e 16 pacientes (27,1%) no grupo 2 (escore SX > 22). Hipertensão foi mais frequente no grupo 2 (66,7%) que no grupo 1 (26,8%) (p = 0,004), e houve uma diferença significativa entre os grupos quanto aos níveis de LDL (113 ± 29 vs. 131 ± 32, p = 0,039). A presença de QRSf foi significativamente maior em pacientes com escore SX > 22 (grupo 2) (94,4%) que no grupo 1 (36,6%) (p < 0,001) (Tabela 3). Observou-se uma diferença estatisticamente significativa quanto à frequência de pacientes com e sem DMV entre o grupo 1 (41,5% e 58,5%) e o grupo 2 (88,9% e 11,1%, respectivamente) (p = 0,001).

Discussão

O principal achado de nosso estudo foi que a presença de QRSf no ECG de admissão associou-se com maior frequência de DAC, DAC com estenose, DMV e escore SX mais elevado em pacientes que se submeteram à primeira angiografia coronariana diagnóstica. O QRSf é um sinal de cicatriz miocárdica, e um preditor de eventos adversos em pacientes com síndromes coronarianas agudas, DAC, doenças cardíacas estruturais e síndromes arritmogênicas.^13-16 Contudo, o valor preditivo do QRSf em termos de estratificação de risco não está bem descrito em pacientes sem evidência de cicatrização do miocárdio e que se submetem à primeira angiografia coronária por suspeita de DAC. Encontramos uma incidência de 23,5% de QRSf na população de nosso estudo. Tal resultado é similar a um estudo recentemente publicado que investigou a incidência e o valor prognóstico do QRSf em 10 904 indivíduos de meia-idade com diagnóstico sem diagnóstico de doenças cardíacas.¹⁷ Os pesquisadores encontraram uma incidência de 19,7% de QRSf, o qual não estava associado à maior mortalidade nos indivíduos que não apresentavam doenças cardíacas. Assim, a importância do QRSf nesses indivíduos continua um desafio. Nosso estudo incluiu indivíduos de meia-idade com fração de ejeção ventricular esquerda normal, e todos os fatores que poderiam estar associados com fibrose do miocárdio, incluindo doenças vasculares, bem como doenças sistêmicas ou inflamatórias foram excluídas. Além disso, não foram incluídos pacientes diabéticos, e a incidência de fatores de risco cardiovascular no grupo estudado foi baixo. Ainda, 42,2% desses não apresentaram resultado positivo no teste de esforço.

A angiografia coronária é amplamente utilizada, e é o método padrão-ouro na detecção de DAC. Apesar dos avanços nas técnicas usadas para realizar a angiografia coronária, as complicações associadas aos procedimentos invasivos continuam um desafio.^6,7 Além disso, a maioria dos pacientes que se submetem à angiografia coronária apresentam resultados normais ou DAC não obstrutiva.^8,9 Desse modo, outras estratégias de estratificação de risco são necessárias, em particular em pacientes submetidos à primeira angiografia coronária de diagnóstico. Em nosso estudo, a presença de DAC foi maior em pacientes com QRSf no ECG de superfície, e QRSf esteve significativamente associado com maior incidência de DAC com estenose e DAC grave. Esses resultados sugerem que QRSf pode ser usado na estratificação de risco em pacientes submetidos à primeira angiografia coronária diagnóstica. QRSf é um sinal de cicatrização do miocárdio e retardo na condução ventricular em várias condições além da DAC. É ainda sinal de assincronia elétrica em pacientes com miocardiopatia dilatada não isquêmica e QRS estreito.¹⁸ Além disso, na ausência de DAC, a hipertrofia do ventrículo esquerdo e massa ventricular esquerda aumentada estão associados com maior frequência de QRSf em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo.^19-21 Portanto, em nosso estudo, além de doenças vasculares, excluímos também pacientes com fração de ejeção reduzida, doenças valvares moderadas a graves, e evidência de hipertrofia ventricular esquerda para identificar o exato valor preditivo do QRSf para presença e gravidade da DAC.

O escore SX é um sistema de pontuação para anatomia angiográfica que quantifica a complexidade e a gravidade da DAC, e indica eventos adversos em pacientes com DAC.^10,22 Foi demonstrado que a presença de QRSf no ECG na admissão esteve associado com maiores escores SX em pacientes com síndrome coronariana aguda.²³ No entanto, esse achado ainda não foi confirmado em pacientes submetidos à angiografia coronária para o diagnóstico de DAC. Assim, nós encontramos que a frequência de QRSf foi significativamente maior em pacientes com escore SX intermediário a alto (escore SX > 22), em comparação a pacientes com score SX baixo (escore SX ≤ 22) na população estudada.

E nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a incluir uma população de tão baixo risco para investigar a relação entre QRSf e achados angiográficos. Mesmo excluindo vários fatores que pudessem estar associados com fibrose ou cicatrização, nós detectamos que a presença de QRSf é um preditor da presença de DAC, e DAC obstrutiva e DAC grave. Assim, QRSf parece ser um indicador de danos iniciais no miocárdio, antes do aparecimento de fibrose e cicatrização.

Conclusão

A presença de um QRSf estreito no ECG na admissão está significativamente associada a DAC com estenose e escores SX elevados em pacientes submetidos à primeira angiografia coronária de diagnóstico. Além disso, QRSf parece ser um indicador de DAC obstrutiva ou não-obstrutiva nesses pacientes. QRSf é um parâmetro simples e facilmente detectável no ECG, e nossos resultados sugerem que ele possa ser usado na estratificação de risco de pacientes sem evidência de doenças vasculares, ou de fibrose e cicatrização do miocárdio submetidos à angiografia coronária de diagnóstico.