versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561
Ciênc. saúde coletiva vol.24 no.1 Rio de Janeiro jan. 2019
http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018241.30592016
Desde o início do século XXI, a maior e mais crescente diferença entre os indivíduos de uma mesma sociedade diz respeito ao acúmulo de capital. Na maioria dos países, apenas 10% da população está acima da média da riqueza, sendo que nas nações mais desiguais 1% desse extrato pode acumular até cem mil vezes essa média1. Apesar de ainda ser considerada uma nação com desigualdade muito alta1, entre os anos de 2000 e 2007 houve certa redução na desigualdade da distribuição de renda no Brasil, o que pode ser explicado pelo crescimento econômico associado a uma conjuntura política focalizada em programas de transferência de renda2.
Um dos meios propostos pelo Estado Brasileiro para alcançar essa melhoria foi o Programa Bolsa Família (PBF). Implementado em 2003, trata-se de um dos eixos centrais de proteção social, com intuito de combater a fome e a miséria das famílias em situação de pobreza ou extrema pobreza3. A emancipação das 13,8 milhões famílias beneficiárias é promovida por meio de repasse monetário mensal e de exigências de condicionalidades obrigatórias relacionadas ao acesso à saúde e à educação, bem como a participação em ações complementares de integração no mercado de trabalho4.
O PBF teve um impacto positivo nas populações assistidas5, contudo, pouco mensurado em relação à qualidade de vida. Ademais, nesse cenário de oportunidades igualitárias, existe uma parcela da população que não se beneficia das mesmas condições ofertadas pela política, devido a fatores externos6 ou possivelmente intrínsecos.
Em comunidades em que as desigualdades e heterogeneidades são muito fortes, os padrões e as concepções de bem-estar são estratificados, uma vez que a ideia de qualidade de vida está relacionada ao bem-estar das camadas superiores e à passagem de um limiar a outro7. Para Schuler8, percepções subjetivas de saúde em indivíduos de baixa renda podem ser um melhor indicador de qualidade de vida do que a presença de alterações sistêmicas.
Trajetórias marcadas por acontecimentos negativos repercutem na dinâmica da família e no desenvolvimento e maturação de seus membros, repercutindo até mesmo na fase adulta9. No processo de socialização, alguns constructos das relações familiares são utilizados para análise de suas funcionalidades, como as dimensões de coesão e adaptabilidade. A coesão familiar se define como uma variação entre separação e conexão dos membros da família ou o vínculo emocional que seus integrantes possuem uns com os outros, enquanto que a adaptabilidade se refere à capacidade da família de ser flexível para mudanças, por meio da variação na estrutura de poder e nas regras de relacionamento, em detrimento de novos obstáculos ou eventos estressantes que ocorrem no seu interior10. Sabe-se por estudos anteriores que piores condições socioeconômicas estão associadas à baixa coesão familiar e comportamentos prejudiciais à saúde11,12. Entender como os indivíduos de uma família se relacionam e conhecer o grau de união entre os familiares, ou seja, a coesão familiar, é essencial para otimizar as relações e melhorar condições de saúde e qualidade de vida para os entes familiares.
Por sua vez, o tema qualidade de vida, com muitos significados, é uma construção social com a marca da relatividade cultural; uma noção eminentemente humana, que tem aproximação com o grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e com a própria estética existencial7. De fato, poucos trabalhos têm se dedicado a entrar nos meandros familiares para obter, das famílias que estão em condições vulneráveis e convivem em contextos de desigualdade social, suas percepções sobre as relações, e se estas interferem na sua saúde e, consequentemente, na sua qualidade de vida. E o conhecimento de tais percepções pode ser um importante indicativo para a implementação de melhorias nos programas. Tendo em vista o exposto, o objetivo deste estudo foi investigar a associação entre qualidade de vida, coesão, adaptabilidade familiar e variáveis sociodemográficas em beneficiários do Programa Bolsa Família.
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-Universidade Estadual de Campinas (FOP-Unicamp).
Estudo analítico, transversal, de caráter exploratório e metodologia quantitativa, realizado em 2012, na cidade de São Carlos, São Paulo, Brasil. Por se tratar de um benefício governamental, os nomes e o número dos beneficiários do PBF eram de domínio público. Os seus endereços, porém, foram solicitados à Secretaria Nacional de Renda e Cidadania (SENARC) que pertencia ao atualmente extinto Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS).
Os beneficiários representavam aproximadamente 2,3% da população total do município. Dentre as 5170 famílias beneficiárias cadastradas no PBF no momento da pesquisa, utilizou-se 5076 (cinco mil e setenta e seis) para o cálculo da amostra, devido a alguns endereços incompletos, que impossibilitaram incluir todas as famílias em nossa população. As famílias estavam distribuídas da seguinte forma: Bairro Aracy, 2001 famílias; Bairro Sede, 626 famílias; Bairro Santa Eudóxia, 110 famílias; Bairro Santa Felícia, 777 famílias; Bairro Pacaembu, 831 famílias; Bairro São Carlos VIII, 731 famílias.
O tipo de amostragem utilizada foi a probabilística por conglomerado em 2 estágios, bairros e beneficiários. Foi calculado um número amostral de 385 famílias com resposta para a população levantada, considerando um nível de confiança de 95%, erro amostral de 5%, tomando como critério de cálculo a proporção de 0,50 (50% de mesma chance de participação entre beneficiários de cada bairro).
Os critérios de inclusão foram sujeitos pertencentes à família de beneficiários, compondo o mesmo domicílio, com ou sem grau de parentesco entre si, recebendo o benefício há, no mínimo, seis meses, sendo maiores de 18 anos. Os beneficiários ou pessoas que estavam residindo com família de beneficiários, num período menor que seis meses, e os beneficiários com dificuldades de dicção cognitiva para expressar suas respostas, ou que eram menores de 18 anos foram excluídos.
Dados sociodemográficos: em um questionário semiestruturado autoaplicado em domicílio, foram coletadas as seguintes informações sobre o respondente: sexo; idade; nível educacional; quantidade de pessoas na família (núcleo familiar); como está a sua saúde, classificando em 5 itens a saber: muito ruim (1) fraca (2) nem ruim nem boa (3) boa (4) muito boa (5); problemas de saúde atual onde o respondente podia escolher entre 18 opções de condições pré-determinadas e um item denominado “Outros”, em que se podia especificar outros problemas e; por fim, o regime de cuidado de saúde que elencou: Sem tratamento (1), Tratamento ambulatorial, que correspondia a tratamento em Unidade de Atenção Primária à Saúde (2) e, Internação (3).
Nível de qualidade de vida: para avaliação do nível de qualidade de vida foi utilizada a forma curta do instrumento World Health Organization Quality of life (WHOQOl-bref), o qual permite avaliar a qualidade de vida de populações adultas e que foi validado para o português por Fleck et al.13. O WHOQOl-bref consta de 26 questões com alternativas de respostas pela escala de Likert, sendo duas questões gerais e 24 representando as facetas que compõem o instrumento original, estando relacionadas a 4 domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio-ambiente. Os resultados obtidos foram transformados em escalas lineares e os scores mais altos denotam uma melhor qualidade de vida.
Coesão e adaptabilidade: para avaliar o funcionamento familiar quanto a coesão e adaptabilidade foi aplicada a escala Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales (FACES III), criada por Olson et al.14 e validada no Brasil por Falceto et al.15. A escala avaliativa FACES III é um questionário autoaplicável que propõe avaliar o funcionamento e o risco familiar mediante avaliação da coesão e adaptabilidade familiar. São dez perguntas para cada dimensão, que possuem um valor atribuído de 1 a 5, 1 a “quase nunca” até o valor 5 “quase sempre”. A pontuação varia de 10 a 50 para cada domínio.
No presente estudo, a classificação em grupos foi feita por meio da obtenção da média e desvio padrão da coesão e da adaptabilidade familiar da população estudada. Para a coesão valores abaixo e acima do desvio-padrão correspondem às famílias desligadas e aglutinadas (que foi denominada coesão baixa e alta), respectivamente. Valores entre o desvio-padrão e a média correspondem a famílias com coesão média (que foi denominada coesão moderada), sendo que as famílias separadas foram aquelas com coesão familiar abaixo da média, e famílias conectadas, acima da média, conforme estudo de Ferreira et al.11. Para adaptabilidade valores abaixo e acima do desvio-padrão correspondem às famílias Caóticas e Rígidas (que foi denominada adaptabilidade baixa e alta) respectivamente. Valores entre o desvio-padrão e a média correspondem a famílias com adaptabilidade média (que foi denominada adaptabilidade moderada), sendo que as famílias Flexíveis foram aquelas com coesão familiar abaixo da média e as famílias Estruturadas, acima da média.
Considerou-se como variável dependente a qualidade de vida, dicotomizada pela mediana do WHOQOl-bref em ≤ 13,69 (pior qualidade de vida) e > 13,69 (melhor qualidade de vida). As variáveis independentes foram categorizadas da seguinte forma: idade (dicotomizada pela mediana em ≤ 36 anos e > 36 anos); sexo (feminino e masculino); nível educacional (dicotomizada pela mediana em ≤ 8 anos de estudo e > 8 anos de estudo); “como está a sua saúde?” (dicotomizada pela mediana em “não boa” que aglutinou as respostas muito ruim, fraca e nem ruim nem boa e em “boa/muito boa” que reuniu as respostas boa e muito boa); problema de saúde atual (tem e não tem problema); regime de cuidados de saúde (como nenhum participante marcou a opção “internação”, essa variável foi dicotomizada em sem tratamento e com tratamento ambulatorial), núcleo familiar (dicotomizada pela mediana em ≤ 4 pessoas na família e > 4 pessoas), coesão familiar (baixa, moderada e alta) e adaptabilidade (baixa, moderada e alta).
O teste de Qui-quadrado foi utilizado para testar a associação entre as variáveis independentes com a qualidade de vida. As variáveis que apresentaram p<0,20 na análise bivariada foram testadas nos modelos de regressão logística múltipla. Os Odds Ratio (OR) e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC) foram estimados para as variáveis que permaneceram no modelo final no nível de significância de 5%. Todos os testes estatísticos foram realizados pelo programa SAS16.
A maior parte da amostra foi composta de mulheres (94,81%), sendo que 197 (57%) indivíduos possuíam 36 anos ou menos. Prevaleceram, dentre os pesquisados, os que possuíam 08 anos de estudo ou menos (63,09%). A maior parte (59,16%) das pessoas avaliou sua saúde como boa ou muito boa. Quanto a ter algum problema de saúde, 203 (52,73%) pessoas relataram ter à época da pesquisa algum problema de saúde. A maior parte (62, 34%) das pessoas também respondeu que faz acompanhamento ambulatorial em Unidade de Atenção Primária à Saúde e 60,26% das famílias era composta por um número menor ou igual a quatro pessoas.
Na análise bivariada (Tabela 1), a melhor qualidade de vida associou-se com idade menor ou igual a 36 anos (OR = 2,15), maior nível educacional (OR = 1,54), boa/muito boa saúde (OR = 6,39), não ter problema de saúde atual (OR = 5,68), sem tratamento (OR = 1,76), moderada (OR = 3,39) e alta (OR = 3,66) coesão familiar e moderada adaptabilidade (OR = 2,23).
Tabela 1 Análise bivariada para associação da variável dependente (qualidade de vida).
| Variáveis | Qualidade de vida | OR Bruto (IC 95%) | p-valor | |
|---|---|---|---|---|
| Pior | Melhor | |||
| N (%) | N (%) | |||
| Idade | ||||
| ≤ 36 | 81 (41,12) | 116 (58,88) | 2,15 (1,43-3,23) | 0,0002 |
| > 36 | 111 (60,00) | 74 (40,00) | ref | |
| Sexo | ||||
| Masculino | 6 (30,00) | 14 (70,00) | 2,45 (0,92-6,52) | 0,0725 |
| Feminino | 187 (51,23) | 178 (48,77) | ref | |
| Nível Educacional | ||||
| ≤ 8 anos de estudo | 130 (53,94) | 111 (46,06) | ref | |
| > 8 anos de estudo | 61 (43,26) | 80 (56,74) | 1,54 (1,01-2,33) | 0,0444 |
| Como está a sua saúde | ||||
| Não boa | 119 (75,32) | 39 (24,68) | ref | |
| Boa, muito boa | 73 (32,30) | 153 (67,70) | 6,39 (4,05-10,09) | <0,0001 |
| Problema de saúde atual | ||||
| Tem problema | 141 (69,46) | 62 (30,54) | ref | |
| Não tem problema | 52 (28,57) | 130 (71,43) | 5,68 (3,66-8,82) | <0,0001 |
| Regime de cuidados de saúde | ||||
| Sem tratamento | 60 (41,38) | 85 (58,62) | 1,76 (1,16-2,67) | 0,0078 |
| Com tratamento ambulatorial | 133 (55,42) | 107 (44,58) | ref | |
| Núcleo familiar | ||||
| ≤ 4 pessoas na família | 123 (53,02) | 109 (46,98) | ref | |
| > 4 pessoas na família | 70 (45,75) | 83 (54,25) | 1,34 (0,89-2,01) | 0,1629 |
| Coesão familiar | ||||
| Baixa | 41 (74,55) | 14 (25,45) | ref | |
| Moderada | 128 (46,38) | 148 (53,62) | 3,39 (1,77-6,49) | 0,0002 |
| Alta | 24 (44,44) | 30 (55,56) | 3,66 (1,63-8,23) | 0,0017 |
| Adaptabilidade | ||||
| Baixa | 39 (63,93) | 22 (36,07) | ref | |
| Moderada | 115 (44,23) | 145 (55,77) | 2,23 (1,25-3,98) | 0,0063 |
| Alta | 39 (60,94) | 25 (39,06) | 1,14 (0,55-2,35) | 0,7296 |
O nível de referência da variável dependente foi a melhor qualidade de vida; OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de Confiança..
No modelo final (Tabela 2), os indivíduos provenientes de famílias com moderada e alta coesão familiar tiveram mais chance de ter uma melhor qualidade de vida do que aqueles vindos de famílias com baixa coesão. Os voluntários do sexo masculino tiveram 3,54 vezes mais chance de apresentar uma melhor qualidade de vida do que os do sexo feminino. Além disso, aqueles com saúde boa/muito boa e sem problema de saúde atual tiveram maior chance de ter qualidade de vida melhor.
Tabela 2 Modelos de Regressão logística múltipla para a qualidade de vida como variável dependente. São Carlos /2012.
| Variável | Modelo1* | Modelo 2 | Modelo 3 | Modelo 4 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC (95%) | p-valor | OR | IC (95%) | p-valor | OR | IC (95%) | p-valor | ||
| Coesão (ref=baixa) | ||||||||||
| Moderada | 3,39 | 1,77- 6,49 | 0,0002 | 4,08 | 1,97-8,49 | 0,0002 | ||||
| Alta | 3,66 | 1,63-8,23 | 0,0017 | 3,93 | 1,58-9,77 | 0,0032 | ||||
| Adaptabilidade (ref=baixa) | ||||||||||
| Moderada | 2,23 | 1,25-3,98 | 0,0063 | |||||||
| Alta | 1,14 | 0,55-2,35 | 0,7296 | |||||||
| Sexo (ref=feminino) | 3,54 | 1,18-10,59 | 0,0236 | |||||||
| Como está a sua saúde (ref=não boa) | 3,76 | 2,15-6,59 | <0,0001 | |||||||
| Problema de saúde atual (ref=tem) | 3,15 | 1,82-5,47 | <0,0001 | |||||||
| - 2 Log L | 533,721 | 517,759 | 522,366 | 424,135 | ||||||
| AIC | 535,721 | 523,759 | 528,366 | 436,135 | ||||||
*modelo vazio.
Nível de referência da variável dependente foi a melhor qualidade de vida; OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de Confiança.
Este estudo evidenciou que as relações familiares, no que diz respeito a seus limites interpessoais e processos de tomada de decisão no cotidiano, levaram os beneficiários do PBF a uma maior chance de qualidade de vida. Neste aspecto é que se encontra o ineditismo deste estudo, na análise da percepção sobre coesão e adaptação familiar e sua influência na qualidade de vida em famílias de titulares de direito do programa bolsa família.
Um sistema familiar em equilíbrio proporciona íntima relação emocional entre seus membros oportunizando a autonomia e suporte social17. Essa coesão moderada ou alta e a adaptabilidade moderada permitem que uma família que vivenciou a privação de bens essenciais reconquiste a autoestima, recrie projetos individuais, reaja às mudanças inesperadas e perceba a vida com uma melhor qualidade dentro dos seus diferentes aspectos.
Ferreira e Pereira12 demonstraram que a relação entre a incapacidade funcional e a qualidade de vida é forte quando os indivíduos doentes pertencem a uma família equilibrada. Além disso, o tipo de coesão e adaptabilidade familiar já foi associado com variáveis comportamentais de saúde. Uma alta coesão familiar, por exemplo, pode ser um fator de proteção a hábitos deletérios11.
As famílias que apresentam uma elevada taxa de desemprego e uma acentuada precariedade educativa, de renda e profissional, ou que sofreram um número significativo de acontecimentos estressantes, relacionados, sobretudo, a problemas psicológicos, conjugais, com elevado impacto emocional, podem ter a adaptabilidade familiar afetada18.
Os dados demonstraram que mesmo pertencentes ao PBF, sendo definidas como famílias em situação de pobreza, a coesão e a adaptabilidade moderada mostraram-se presentes, inclusive na percepção da qualidade de vida. Essas famílias poderiam partilhar esse saber, transportar esse conhecimento para qualificar cada vez mais os serviços de proteção social do Estado numa comunicação horizontal, onde programas sociais e beneficiários construíssem o fortalecimento dos vínculos sócio familiares, tão importantes para o enfrentamento de vulnerabilidades sociais e econômicas.
A análise das relações entre a saúde das populações, as desigualdades nas condições de vida e o grau de desenvolvimento da trama de vínculos, identificam que não são as sociedades mais ricas que possuem melhores níveis de saúde, mas as mais igualitárias e com alta coesão social19,20. Entretanto, segundo Rosalini21, as ações assistenciais voltadas para o desenvolvimento da cidadania devem buscar estratégias que possam “construir com” as comunidades, reconhecendo a aprendizagem dos indivíduos que desenvolveram seus próprios recursos frente a contextos excludentes.
Os desafios econômicos enfrentados pelas famílias pobres, tanto em âmbito nacional, quanto local, no que se refere a trabalho, renda e qualificação profissional, exigem políticas estruturais. Ou seja, não se trata de esperar que todas as mudanças necessárias à superação da pobreza possam ser alcançadas por um programa de transferência de renda condicionada, ainda que dadas as desigualdades sociais presentes, o PBF tem sido apontado como um dos responsáveis pela redução da desigualdade de renda entre os anos de 2004 a 20132,22.
O desenho do programa é normativo e requer uma complexa estrutura das condicionalidades previstas, respaldadas na intersetorialidade e na cooperação federativa23. Em primeiro lugar, as famílias participantes devem possuir renda mensal per capita entre R$ 77,00 a R$154,00; em segundo, devem manter crianças e adolescentes com certa frequência escolar, e por último, realizar o acompanhamento do desenvolvimento infantil e das mulheres, desde a realização do pré-natal ao acompanhamento da saúde da mãe e do bebê24.
O acesso da população aos cuidados primários em saúde, combinado com a transferência de renda, contribui para vários aspectos de saúde, como a segurança alimentar25 e nas mudanças de indicadores básicos como a mortalidade infantil pós-natal26. Considerando o conceito mais abrangente de qualidade de vida, como sendo a relação das necessidades biológicas, decorrentes da interação entre saúde, alimentação, ambiente, moradia, recursos econômicos, relacionamentos, lazer e fatores de satisfações psicológicas, autoestima, identidade e espiritualidade27, esperava-se que a promoção da saúde e da educação contribuíssem com a qualidade de vida dos beneficiários.
A qualidade de vida, no presente estudo, também foi associada à boa/muito boa saúde (67,7%). Noronha et al.28, em uma pesquisa de base populacional com adultos, destacou que a qualidade de vida relacionada a saúde está associada a posse de bens e ausência de doenças crônicas. Na Noruega, 405 beneficiários de um programa de assistência social, relataram dor crônica (29,7%), fato este que contribuiu para o impacto negativo no estado físico e mental dos sujeitos, pois intefere nas atividades diárias e nos compromissos de trabalho29.
Cada vez mais dados demonstram que a idade influencia na qualidade de vida30,31. No entendimento desses autores, indivíduos mais velhos podem apresentar maiores chances de comprometimento mental e físico. Apesar de a saúde autorreferida ter sido relatada como boa ou muito boa, e à ausência de tratamento no momento (47,2%), na análise dos resultados, os voluntários acima de 36 anos (48%), tiveram uma percepção baixa de qualidade de vida. Em se tratando de idade, tal fato, pode estar associado a sobrecarga de trabalho e responsabilidades familiares ou mesmo aos cuidados pessoais, como a ausência de atividades físicas e hábitos deletérios, comuns em adultos28.
A amostra do presente estudo foi composta predominantemente de mulheres, assim como em outros estudos populacionais assistidos através do amparo social32,33. Esse é um dado que representa a responsabilização do gênero feminino em decidir sobre a aplicação do orçamento recebido. O efeito líquido de ser beneficiário do programa é positivo para as mulheres, que passaram a ter maior contribuição no mercado e na jornada de trabalho, sem ofertar mão de obra quase gratuita34,35.
Porém, a família beneficiária do PBF reforça a composição hierárquica tradicional, com definições específicas distribuídas entre o marido e a esposa36. Conforme Pires36, a participação no PBF feminina é marcada por tensão, pois apesar das mulheres exercerem autoridade na gestão financeira doméstica, essa relação apenas se estabeleceu devido ao seu papel de mãe. Conforme os resultados encontrados, o homem tem uma percepção melhor de qualidade de vida, quando comparado ao sexo feminino. Assim, mesmo com pertencimento das mulheres dentro de uma política com a garantia de direitos firmados, ainda não há a promoção da equidade de gêneros.
O delineamento do presente estudo, embora cuidadosamente traçado, por ser de caráter transversal não permite a verificação das relações identificadas no decorrer do tempo, o que impossibilita o estabelecimento de relações de causa e efeito, bem como verificações mais aprofundadas sobre as origens dos achados. Isso aponta para a necessidade de novos estudos, a fim de se apurar os dados aqui encontrados. Sugere-se, inclusive, que delineamentos qualitativos sejam utilizados em estudos futuros, a fim de que se possa melhor entender as percepções e os significados das relações familiares, bem como da qualidade de vida para as pessoas que vivem nos contextos de pobreza e de extrema pobreza.
Assim, conclui-se que níveis moderados e altos de coesão podem impactar positivamente para a melhor qualidade de vida das pessoas em estado de pobreza no município de São Carlos. Tais achados merecem aprofundamento no sentido de se verificar a possível inferência dos mesmos para toda a população beneficiária do PBF no Brasil, já que as características socioeconômicas dos beneficiários desse programa são as mesmas em todo o país.