Qualidade de vida de estudantes de medicina da UERJ por meio do Whoqol-bref: uma abordagem multivariada
Qualidade de vida de estudantes de medicina da UERJ por meio do Whoqol-bref: uma abordagem multivariada
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Ciência & Saúde Coletiva
versão impressa ISSN 1413-8123
Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.2 Rio de Janeiro fev. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015202.05182014
Introdução
O ingresso na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) se dá por meio do vestibular, e para a Medicina a relação candidato/vago é em torno de 80/1. A carga horária exigida nesta faculdade é integral e como em outras escolas médicas tradicionais o currículo é ainda muito centrado no modelo biomédico, com pedagogia utilizada predominantemente transmissora1. Um bom desempenho escolar demanda dos estudantes uma dedicação exclusiva aos estudos, com repercussões sobre seu estilo vida, relações sociais e sono2,3. Em menor ou maior grau, crises de adaptação ao longo da graduação são vivenciadas, sendo o estresse e os problemas mentais, como a ansiedade e a depressão, prevalentes nesta população de estudantes1,4.
No início dos anos 2000, esta foi uma das primeiras universidades brasileiras a adotar uma política de reserva de vagas para estudantes com menor poder aquisitivo com vistas à redução de desigualdades étnicas, sociais e econômicas. A lei que rege seu sistema de cotas5 estabelece 45% de vagas para o ingresso de estudantes oriundos de populações em condições de desvantagem social, sendo o critério de limite de renda bruta média familiar de R$ 960,00 desde 20096.
Avaliações realizadas na UERJ sobre o grau de evasão dos estudantes em geral, revelam que os cotistas evadem menos do que os não cotistas (20% vs 33%) e, dentre os primeiros, aqueles ingressantes pelo recorte racial são os que menos evadem. Quanto ao rendimento acadêmico, não foram observadas discrepâncias significativas no desempenho (refletido em notas) de cotistas e não cotistas7,8.
A despeito dos dispositivos institucionais para manter os estudantes cotistas na universidade com bom rendimento9, inexistem informações disponíveis sobre a qualidade de vida dos estudantes de medicina da UERJ.
Tendo como referência para qualidade de vida a definição proposta pela Organização Mundial de Saúde como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (World Health Organization Quality of life Group)10, utilizou-se oWHOQOL-bref, instrumento trans-cultural já traduzido e validado em nosso meio11, em uma população de estudantes de medicina da UERJ. Este instrumento demonstrou boa consistência interna, validade discriminante, validade concorrente, validade de conteúdo e confiabilidade teste-reteste12 e já foi utilizado em diferentes amostras de estudantes de medicina no Brasil13-16 e internacionalmente17-20.
Nosso objetivo com este estudo foi conhecer como variáveis sociodemográficas, de saúde e relacionadas ao curso de medicina (forma de ingresso e o ano da graduação) influenciam simultaneamente a qualidade de vida desses estudantes. Pretendeu-se entender a magnitude da relação - traduzida pela a força da associação entre os aspectos investigados e o desfecho de qualidade de vida, em suas múltiplas dimensões - bem como a sua direção, ou seja, se melhoram ou pioram a QV dos estudantes.
Material e métodos
Sujeitos e instrumento
Nos meses de abril e maio de 2010, participaram da pesquisa 394 estudantes - 72% dos matriculados na Faculdade de Ciências Médicas da UERJ naquele ano - compondo uma amostra proporcional estratificada por ano de graduação, com erro de 6,5%.
Os estudantes do primeiro ao quinto ano foram abordados em sala de aula e os do sexto ano na sala de estar do plantão geral, nos diferentes dias da semana. Utilizou-se o instrumento WHOQOL-bref com algumas expressões e termos adaptados21. Ele contém 26 questões, sendo as duas primeiras sobre a autoavaliação do entrevistado acerca de sua QV e sobre sua satisfação com a saúde. As demais 24 questões são distribuídas em quatro domínios: físico (sete questões sobre dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso, mobilidade, atividades da vida cotidiana, uso de medicamentos e capacidade para o trabalho), psicológico (seis questões sobre sentimentos positivos e negativos, pensar e aprender, memória e concentração, imagem corporal e espiritualidade), relações sociais (três questões sobre relações pessoais, suporte social e atividade sexual), meio-ambiente (oito questões sobre segurança física e proteção, ambiente do lar, recursos financeiros, disponibilidade e qualidade de cuidados de saúde e sociais, oportunidades de adquirir novas informações e habilidades, atividades de lazer, ambiente físico e transporte). Todas as questões têm cinco opções de respostas do tipo Likert e devem ser considerados os quinze dias anteriores para o autopreenchimento do instrumento, cujo tempo despendido é de dez a quinze minutos12.
Os escores obtidos são transformados em uma escala linear que varia de 0-100, sendo estes respectivamente os valores menos e mais favoráveis de QV, conforme sintaxe proposta pelo WHOQOL group22.
Foram acrescentadas ao instrumento questões para identificação do sexo, da idade (em anos), do ano da graduação em curso, da forma de ingresso na faculdade (por cota ou não) e da classificação econômica pelo critério Brasil 200823. Além disso, realizou-se a investigação da presença de morbidade crônica referida (MCR) por meio de duas perguntas: “Você faz tratamento continuado para alguma doença? Em caso afirmativo, que doença?”
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de ética do Hospital Universitário Pedro Ernesto e o instrumento aplicado por uma das autoras, após a leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos estudantes.
Análise estatística
Todos os dados foram analisados usando o SPSS v.17. A análise bivariada foi realizada utilizando-se o teste-T e ANOVA/pós Hoc de Bonferroni para detectar diferenças entre médias de QV (p-valor 5%), entre os estratos: sexo (masculino/feminino), MCR (Sim/Não), forma de ingresso por cota (Sim/Não), classe econômica pelo critério Brasil 2008 (Classe A, B e C), ano de graduação (terceiro e sexto anos/outros), em função dos quatro domínios do WHOQOL: físico (D1), psicológico (D2), relação social (D3) e meio ambiente (D4).
Quanto à variável ano de graduação, em análise bivariada prévia, na qual se avaliou isoladamente cada ano de graduação por domínio de QV, verificou-se que nenhum ano apresentava diferença estatística significativa; sendo que o terceiro e sexto anos foram borderlines. E ao se considerar que nestes anos há mudanças curriculares que geram tensão aos alunos, optou-se pela dicotomização em terceiro/sexto anos e demais.
A análise por regressão linear múltipla via método enter (modelo saturado) foi empregada para examinar o efeito simultâneo das variáveis estatisticamente significativas na análise bivariada (p < 0,10), e a contribuição deste conjunto de variáveis para explicar a QV dos estudantes de medicina da UERJ, por meio dos quatro domínios do WHOQOL-bref (desfechos).
Os resultados dos quatro modelos finais da regressão linear serão apresentados por meio do coeficiente de determinação (R2), dos coeficientes do modelo (β) para cada variável de exposição e seu respectivo p-valor. Os resíduos de cada modelo foram analisados quanto às suas propriedades normais.
Resultados
A idade média dos 394 estudantes que participaram da pesquisa foi de 23 anos (16-43 anos), sendo 240 (61%) mulheres e 154 (39%) homens. Do total, 170 (43%) ingressaram por cotas e 80 (20%) referiram morbidade crônica. O percentual de participantes por classe econômica (A, B e C) foi respectivamente de 32%, 47% e 21%, e por ano de graduação (primeiro ao sexto) foi de 87,5%, 76,6%, 67,9%, 67,4%, 62% e 74,1%. A chance de ter o chefe da família sem o nível superior completo era cinco vezes maior para os cotistas (OR = 5,2; IC = 3,4-8,1). A renda per capita declarada dos cotistas foi em média três vezes menor que a declarada pelos não cotistas (R$ 831,10 vs R$ 2.323,60; p-valor < 0,001).
Os escores médios de QV dos quatro domínios do WHOQOL-bref para a amostra total de estudantes foi de 66.0 para o D1, 63.5 para o D2; 68.9 para o D3 e 58.0 para o D4.
A análise bivariada entre os estratos de classe econômica e forma de ingresso revelou diferença estatisticamente significativa nos escores dos quatro domínios de QV do WHOQOL-bref, sendo mais baixos para aqueles da classe econômica C e para os cotistas. Os estudantes com morbidade crônica apresentaram escores mais baixos (p < 0,05) em D1, D2 e D3. As mulheres tiveram escores mais baixos em D1 e D2 (p < 0,05) (Figura 1). Em relação ao ano de graduação, foram observados piores escores de QV para os estudantes do terceiro e sexto ano, com p < 0,05 para D2 e D3 e p < 0,10 para o D1 (Figura 2).
Figura 1 Qualidade de Vida dos Estudantes de Medicina da UERJ (WHOQOL-bref), segundo classe econômica, forma de ingresso, presença de morbidade crônica, e sexo. Rio de Janeiro, 2010.Nota: Todas as variáveis apresentaram P_valores < 5% em cada domínio (teste-t ou ANOVA), exceto para: sexo em Dom3 e Dom4; e, MCR em Dom4”.
Figura 2 Escores de qualidade de vida (Whoqol-bref) por ano de graduação de estudantes de medicina. UERJ, 2010.
Por meio da análise multivariada, foi possível observar que o conjunto das variáveis selecionadas foi capaz de explicar parcialmente a variabilidade (R2) dos quatro domínios, respectivamente em 18%, 13%, 9% e 22%. Os escores médios desses domínios, controlados pelas variáveis analisadas, foram: D1 = 81,4; D2 = 77,4; D3 = 79,9 e D4 = 77,1. Todas as variáveis independentes investigadas apresentaram associação negativa com os domínios para os quais foram testadas, ou seja, seu coeficiente (β) demonstra o quanto a sua presença reduz o escore predito de QV de cada domínio Tabela 1.
Tabela 1 Coeficientes e respectivas significâncias dos modelos de regressão linear múltipla para os desfechos de QV em seus diferentes domínios. UERJ, 2010.
| Variáveis Independentes | Físico | Psicológico | Relações sociais | Meio ambiente | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| β | p | β | p | β | p | β | p | ||||
| R2 | 0,18 | 0,13 | 0,09 | 0,22 | |||||||
| (α = Constante) | 81,4 | < 0,001 | 77,4 | < 0,001 | 79,9 | < 0,001 | 77,1 | < 0,001 | |||
| Sexo | |||||||||||
| Masculino | 0 | - | 0 | - | |||||||
| Feminino | -6,2 | < 0,001 | -5,1 | 0,001 | - | - | - | - | |||
| Classe econômica | |||||||||||
| A | 0 | - | 0 | - | 0 | - | 0 | - | |||
| B | -3,8 | 0,001 | -3,2 | 0,009 | -2,7 | 0,083 | -7,8 | < 0,001 | |||
| C | -7,6 | 0,001 | -6,4 | 0,009 | -5,4 | 0,083 | -15,6 | < 0,001 | |||
| Forma de ingresso (cota) | |||||||||||
| Não cotista | 0 | ||||||||||
| Cotista | -2,5 | 0,114 | -2,0 | 0,245 | -4,5 | 0,042 | -5,3 | 0,002 | |||
| Morbidade crônica referida | |||||||||||
| Não | 0 | - | 0 | - | 0 | - | 0 | - | |||
| Sim | -9,8 | < 0,001 | -7,7 | < 0,001 | -7,9 | 0,001 | -4,3 | 0,015 | |||
| Ano de graduação 3 e 6 | |||||||||||
| Não | 0 | - | 0 | - | 0 | - | 0 | - | |||
| Sim | -4,3 | 0,003 | -6,6 | < 0,001 | -7,0 | < 0,001 | -3,5 | 0,020 | |||
p = p-valor do coeficiente Beta (α) no teste de Wald; β é o coeficiente de cada variável independente por regressão; α é a constante em cada modelo segundo o domínio de QV investigado. As caselas em branco correspondem a variáveis não contempladas no modelo final.
No domínio físico, as variáveis que apresentaram maior influência foram ser do sexo feminino (β = -6,2 e p-valor < 0,001) e ser portador de MCR (β = -9.8 e p-valor < 0.001). Nos domínios psicológico e relações sociais, a maior influência observada foi pela presença de MCR (β = -7,7 e p-valor < 0,001/ β = -7,9 e p-valor = 0,001) e estar cursando terceiro ou sexto período (β = -6,6 e p-valor < 0,001 / β = -7,0 e p-valor < 0,001). Para o domínio meio ambiente foram as variáveis classe econômica (β = -7,8 e p valor < 0,001) e ser cotista (β = -5,3 e p-valor = 0,002) Tabela 1.
Quanto ao efeito simultâneo das variáveis explicativas do modelo, observa-se nos escores preditos a partir da regressão (Figura 3), em comparação a distribuição dos dados originais (Figura 1), que há diminuição da variabilidade dos escores médios de QV dos quatro domínios do WHOQOL-bref. Além disso, vê-se ainda que os efeitos de cada variável nos domínios, observados na análise bivariada (Figura 1), se mantêm, como é o caso do gradiente da classe econômica, ou se acentua como é o caso da forma de ingresso, morbidade crônica e ano de graduação (Figura 3).
Figura 3 Escore predito de Qualidade de Vida dos Estudantes de Medicina da UERJ (WHOQOL-bref), segundo classe econômica, forma de ingresso, presença de morbidade crônica e ano de graduação. Rio de Janeiro, 2010.
A estratificação por ano de graduação (ser ou não do terceiro ou sexto anos) revela que as diferenças na QV em relação à forma de ingresso, presença de MCR e classe econômica se mantêm para cada subgrupo, permitindo a visualização de um gradiente decrescente de QV em cada cenário de exposição (Figura 4).
Figura 4 Escore predito de Qualidade de Vida dos Estudantes de Medicina da UERJ (WHOQOL-bref), forma de ingresso, presença de morbidade crônica e classe econômica, estratificado por ano de graduação (3rd and 6th = Yes; others= No). Rio de Janeiro, 2010.
Discussão
Síntese dos resultados
As variáveis investigadas de forma isolada (sexo, classe econômica, forma de ingresso, presença de morbidade crônica e ano da graduação) econômica, os cotistas, os portadores de MCR e revelaram que as mulheres, os de menor classe aqueles que estavam no terceiro ou no sexto ano da graduação tiveram menores scores em quase todos os domínios da qualidade de vida aferida pelo Whoqol-bref.
Todas estas variáveis foram significativas para influenciar a QV dos estudantes de medicina e para permaneceram no modelo multivariado, tendo seus efeitos se mostrado aditivos. Entretanto, a regressão linear revelou que elas explicam apenas parcialmente a QV dos estudantes de medicina, indo de 9% no domínio relações sociais a 22% no domínio meio ambiente. Ainda assim, seu efeito conjunto foi capaz de expressar a variabilidade dos escores chegando a demonstrar uma queda de 20,9 pontos (no D4) a 26,6 pontos (no D1), acentuando as diferenças encontradas nos subgrupos de estudantes em relação à média da QV da amostra total.
Quanto ao efeito da formação médica na QV, estar no terceiro ou sexto ano da graduação apresentou uma associação negativa estatisticamente significativa com todos os domínios do WHO-QOL-bref, principalmente sobre os domínios psicológico e relações sociais. Ao estratificar os escores preditos por ano da graduação, as diferenças observadas na QV pela influência da forma de ingresso, da MCR e da classe econômica se mantêm. Neste sentido, os cotistas e os portadores de morbidade crônica são ainda mais vulneráveis nestes períodos da formação médica.
No terceiro ano, os estudantes vivenciam o desafio de lidar com os pacientes e com as exigências dos professores médicos, durante a tão esperada disciplina de clínica médica; e, no sex-to ano, momento de treinamento em serviço, há uma grande tensão relacionada à formatura e à responsabilidade pelo exercício pleno da profissão, bem como com a prova para a Residência Médica.
Os resultados no contexto da literatura
Os resultados da análise bivariada, apresentados e discutidos detalhadamente em outra publicação24, revelaram que as mulheres, os portadores de MCR, os cotistas e as pessoas de classes econômicas mais baixas tiveram menores scores em qua-se todos os domínios da qualidade de vida aferida pelo Whoqol-bref, como observado previamente por outros autores em estudos envolvendo estudantes de medicina13,14 ou a população geral25. Da mesma forma, ratificando os achados de outras pesquisas, foi demonstrada uma queda na QV dos estudantes ao longo da graduação13,14,18,26.
Quanto à abordagem multivariada, Henning et al.20 avaliaram o efeito do estresse do processo de adaptação ao meio acadêmico e social na QV de estudantes de medicina estrangeiros e nativos da Nova Zelândia, medida pelo WHOQOL-bref e controlado por variáveis socioeconômicas. Os estudantes estrangeiros apresentaram menores escores de QV prioritariamente nos domínios relações sociais e meio ambiente. Equivalentemente, foi possível observar na amostra de estudantes da UERJ importantes diferenças nos escores destes mesmos domínios da QV entre os cotistas e não cotistas24, mesmo quando controlado por variáveis socioeconômicas, como o observado pelos coeficientes de regressão (β = -4,5; p = 0,042 e β = -5,3; p < 0,001).
A significativa diferença socioeconômica entre cotistas e não cotistas refletidas na diferença entre as chances do chefe da família ter ensino superior completo podem relacionar-se também ao capital social e cultural acessíveis a esses estudantes.
Muitos estudantes de medicina da UERJ são provenientes de bairros ou cidades distantes daquele onde está situada a faculdade e acabam por viver um processo de separação da família. A esse processo podem associar-se dificuldades materiais que prejudicam a integração ao novo espaço social que habitam, embora Paro et al.26 em pesquisa anterior não tenham observado diferença na QV entre estudantes que moram ou não com as famílias.
Nogueira27, em pesquisa qualitativa realizada com estudantes universitários em Belo Horizonte na década de 90, nos revela que o capital cultural e profissional dos pais com elevada titulação acadêmica atua de várias formas na vida acadêmica dos filhos, seja por conselhos e ações concretas sobre o currículo dos filhos, seja pelas condições objetivas de vida que lhes permitem estudar sem trabalhar em atividades não relacionadas à própria formação, o que para os estudantes de medicina pode ser considerado um alívio à carga imposta pela faculdade.
Por outro lado, a pesquisa conduzida por Portes28 revela que algumas famílias populares podem chegar a viver certo desespero econômico, com repercussões sobre a dinâmica familiar, para assegurar a permanência dos filhos na universidade. Se por um lado, a valorização da escola e a internalização de uma imagem de seus pais sérios e trabalhadores contribuem para ajudá-los a vencer os desafios escolares, por outro, o fato de serem criados sob a ética do trabalho, muitas vezes os leva a querer adquirir uma autonomia financeira mínima, o que pode significar um grande perigo ao seu futuro profissional.
Outro desfecho de interesse em pesquisas envolvendo estudantes de medicina tem sido o burnout. Este termo, que significa literalmente “queimar”, é relativo ao estresse relacionado ao trabalho. é prevalente entre os médicos, mas algumas pesquisas demonstram que os estudantes de medicina também são afetados29-31. Caracteriza-se pela presença de exaustão emocional (esgotamento emocional e físico), desumanização (distanciamento emocional e afetivo) e reduzida realização pessoal (insatisfação e ineficiência). Os achados revelam que fatores diretamente relacionados à formação29,30, assim como eventos estressantes da vida31, podem causar burnout nessa população de estudantes, com implicações para o seu desempenho escolar e a sua qualidade de vida.
Forças e limitações do estudo
Como aspectos positivos ressalta-se a representatividade de estudantes em todos os anos da graduação e o uso de um instrumento transcultural validado em nosso meio, para aferição da QV, em seus aspectos subjetivos e transculturais.
Além disso, inexistem estudos prévios sobre a QV de estudantes cotistas e são escassas as publicações sobre o tema com abordagem multivariada.
Como limitação, destacamos o desenho transversal do estudo, que impede conhecermos se a prevalência de MCR aumenta ao longo da graduação, bem como a investigação da possibilidade de causalidade reversa desta variável com a QV dos estudantes. Por fim, apontamos para o aprimoramento do modelo teórico com a inclusão de algumas variáveis que não foram investigadas neste estudo, como por exemplo, a satisfação com o curso e com a escolha profissional, o suporte recebido pela universidade no processo de formação, o desempenho acadêmico e a resiliência dos estudantes.
Implicações para a pesquisa e a formação médica
Novas pesquisas são necessárias para explorar a relação entre a QV dos estudantes e outras variáveis aqui não abordadas, como as já mencionadas, bem como a utilização da triangulação de métodos quantitativos e qualitativos para melhor compreensão de alguns resultados obtidos, à luz dos objetivos, expectativas, padrões e preocupações dos estudantes de medicina.
O cuidado à saúde do estudante precisa entrar na pauta dos docentes e deve ser iniciado na recepção aos calouros, no sentido de identificar aqueles potencialmente mais vulneráveis. Para tanto seriam necessárias estratégias para conhecer as suas condições de vida, a presença de enfermidades crônicas e o suporte social disponível.
Além disso, o aprimoramento curricular deve priorizar um olhar cuidadoso para os estudantes do terceiro e sexto anos da graduação e a oferta de atividades que os ajudem a perceberem e a lidar melhor com o estresse inerente à formação profissional.
Conclusões
As Diretrizes Curriculares Nacionais de Graduação em Medicina preconizam que os estudantes aprendam a cuidar da sua própria saúde e bem estar, como médicos e cidadãos, sendo que chama atenção em nossa amostra de jovens estudantes, a prevalência de 20% de MCR e 43% de cotistas, que se mostraram mais vulneráveis ao estresse imposto pelo curso.
Ainda que a Universidade apoie esses estudantes com uma bolsa permanência, pouco ainda sabemos sobre os desafios enfrentados por eles durante a formação médica e qual a relação existente entre o desempenho escolar e o processo de integração ao novo meio social e a sua qualidade de vida.
Para que as escolas médicas contribuam para o desenvolvimento desta competência entre os futuros médicos é necessário identificar e acolher as necessidades de saúde destes estudantes numa perspectiva ampliada, já que foi demonstrado que não apenas os aspectos físicos e emocionais, como também os socioculturais, podem influenciar a sua QV e consequentemente seu desempenho acadêmico.
Além disso, independente da vulnerabilidade individual, até que o currículo seja revisto e aprimorado, os estudantes que vivenciam o modelo tradicional de ensino precisam de maior atenção, durante o terceiro e sexto anos da graduação, que correspondem a etapas críticas da formação.