Sujeitos e instrumento

Nos meses de abril e maio de 2010, participaram da pesquisa 394 estudantes - 72% dos matriculados na Faculdade de Ciências Médicas da UERJ naquele ano - compondo uma amostra proporcional estratificada por ano de graduação, com erro de 6,5%.

Os estudantes do primeiro ao quinto ano foram abordados em sala de aula e os do sexto ano na sala de estar do plantão geral, nos diferentes dias da semana. Utilizou-se o instrumento WHOQOL-bref com algumas expressões e termos adaptados²¹. Ele contém 26 questões, sendo as duas primeiras sobre a autoavaliação do entrevistado acerca de sua QV e sobre sua satisfação com a saúde. As demais 24 questões são distribuídas em quatro domínios: físico (sete questões sobre dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso, mobilidade, atividades da vida cotidiana, uso de medicamentos e capacidade para o trabalho), psicológico (seis questões sobre sentimentos positivos e negativos, pensar e aprender, memória e concentração, imagem corporal e espiritualidade), relações sociais (três questões sobre relações pessoais, suporte social e atividade sexual), meio-ambiente (oito questões sobre segurança física e proteção, ambiente do lar, recursos financeiros, disponibilidade e qualidade de cuidados de saúde e sociais, oportunidades de adquirir novas informações e habilidades, atividades de lazer, ambiente físico e transporte). Todas as questões têm cinco opções de respostas do tipo Likert e devem ser considerados os quinze dias anteriores para o autopreenchimento do instrumento, cujo tempo despendido é de dez a quinze minutos¹².

Os escores obtidos são transformados em uma escala linear que varia de 0-100, sendo estes respectivamente os valores menos e mais favoráveis de QV, conforme sintaxe proposta pelo WHOQOL group²².

Foram acrescentadas ao instrumento questões para identificação do sexo, da idade (em anos), do ano da graduação em curso, da forma de ingresso na faculdade (por cota ou não) e da classificação econômica pelo critério Brasil 2008²³. Além disso, realizou-se a investigação da presença de morbidade crônica referida (MCR) por meio de duas perguntas: “Você faz tratamento continuado para alguma doença? Em caso afirmativo, que doença?”

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de ética do Hospital Universitário Pedro Ernesto e o instrumento aplicado por uma das autoras, após a leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos estudantes.

Análise estatística

Todos os dados foram analisados usando o SPSS v.17. A análise bivariada foi realizada utilizando-se o teste-T e ANOVA/pós Hoc de Bonferroni para detectar diferenças entre médias de QV (p-valor 5%), entre os estratos: sexo (masculino/feminino), MCR (Sim/Não), forma de ingresso por cota (Sim/Não), classe econômica pelo critério Brasil 2008 (Classe A, B e C), ano de graduação (terceiro e sexto anos/outros), em função dos quatro domínios do WHOQOL: físico (D1), psicológico (D2), relação social (D3) e meio ambiente (D4).

Quanto à variável ano de graduação, em análise bivariada prévia, na qual se avaliou isoladamente cada ano de graduação por domínio de QV, verificou-se que nenhum ano apresentava diferença estatística significativa; sendo que o terceiro e sexto anos foram borderlines. E ao se considerar que nestes anos há mudanças curriculares que geram tensão aos alunos, optou-se pela dicotomização em terceiro/sexto anos e demais.

A análise por regressão linear múltipla via método enter (modelo saturado) foi empregada para examinar o efeito simultâneo das variáveis estatisticamente significativas na análise bivariada (p < 0,10), e a contribuição deste conjunto de variáveis para explicar a QV dos estudantes de medicina da UERJ, por meio dos quatro domínios do WHOQOL-bref (desfechos).

Os resultados dos quatro modelos finais da regressão linear serão apresentados por meio do coeficiente de determinação (R²), dos coeficientes do modelo (β) para cada variável de exposição e seu respectivo p-valor. Os resíduos de cada modelo foram analisados quanto às suas propriedades normais.

Síntese dos resultados

As variáveis investigadas de forma isolada (sexo, classe econômica, forma de ingresso, presença de morbidade crônica e ano da graduação) econômica, os cotistas, os portadores de MCR e revelaram que as mulheres, os de menor classe aqueles que estavam no terceiro ou no sexto ano da graduação tiveram menores scores em quase todos os domínios da qualidade de vida aferida pelo Whoqol-bref.

Todas estas variáveis foram significativas para influenciar a QV dos estudantes de medicina e para permaneceram no modelo multivariado, tendo seus efeitos se mostrado aditivos. Entretanto, a regressão linear revelou que elas explicam apenas parcialmente a QV dos estudantes de medicina, indo de 9% no domínio relações sociais a 22% no domínio meio ambiente. Ainda assim, seu efeito conjunto foi capaz de expressar a variabilidade dos escores chegando a demonstrar uma queda de 20,9 pontos (no D4) a 26,6 pontos (no D1), acentuando as diferenças encontradas nos subgrupos de estudantes em relação à média da QV da amostra total.

Quanto ao efeito da formação médica na QV, estar no terceiro ou sexto ano da graduação apresentou uma associação negativa estatisticamente significativa com todos os domínios do WHO-QOL-bref, principalmente sobre os domínios psicológico e relações sociais. Ao estratificar os escores preditos por ano da graduação, as diferenças observadas na QV pela influência da forma de ingresso, da MCR e da classe econômica se mantêm. Neste sentido, os cotistas e os portadores de morbidade crônica são ainda mais vulneráveis nestes períodos da formação médica.

No terceiro ano, os estudantes vivenciam o desafio de lidar com os pacientes e com as exigências dos professores médicos, durante a tão esperada disciplina de clínica médica; e, no sex-to ano, momento de treinamento em serviço, há uma grande tensão relacionada à formatura e à responsabilidade pelo exercício pleno da profissão, bem como com a prova para a Residência Médica.

Os resultados no contexto da literatura

Os resultados da análise bivariada, apresentados e discutidos detalhadamente em outra publicação²⁴, revelaram que as mulheres, os portadores de MCR, os cotistas e as pessoas de classes econômicas mais baixas tiveram menores scores em qua-se todos os domínios da qualidade de vida aferida pelo Whoqol-bref, como observado previamente por outros autores em estudos envolvendo estudantes de medicina^13,14 ou a população geral²⁵. Da mesma forma, ratificando os achados de outras pesquisas, foi demonstrada uma queda na QV dos estudantes ao longo da graduação^13,14,18,26.

Quanto à abordagem multivariada, Henning et al.²⁰ avaliaram o efeito do estresse do processo de adaptação ao meio acadêmico e social na QV de estudantes de medicina estrangeiros e nativos da Nova Zelândia, medida pelo WHOQOL-bref e controlado por variáveis socioeconômicas. Os estudantes estrangeiros apresentaram menores escores de QV prioritariamente nos domínios relações sociais e meio ambiente. Equivalentemente, foi possível observar na amostra de estudantes da UERJ importantes diferenças nos escores destes mesmos domínios da QV entre os cotistas e não cotistas²⁴, mesmo quando controlado por variáveis socioeconômicas, como o observado pelos coeficientes de regressão (β = -4,5; p = 0,042 e β = -5,3; p < 0,001).

A significativa diferença socioeconômica entre cotistas e não cotistas refletidas na diferença entre as chances do chefe da família ter ensino superior completo podem relacionar-se também ao capital social e cultural acessíveis a esses estudantes.

Muitos estudantes de medicina da UERJ são provenientes de bairros ou cidades distantes daquele onde está situada a faculdade e acabam por viver um processo de separação da família. A esse processo podem associar-se dificuldades materiais que prejudicam a integração ao novo espaço social que habitam, embora Paro et al.²⁶ em pesquisa anterior não tenham observado diferença na QV entre estudantes que moram ou não com as famílias.

Nogueira²⁷, em pesquisa qualitativa realizada com estudantes universitários em Belo Horizonte na década de 90, nos revela que o capital cultural e profissional dos pais com elevada titulação acadêmica atua de várias formas na vida acadêmica dos filhos, seja por conselhos e ações concretas sobre o currículo dos filhos, seja pelas condições objetivas de vida que lhes permitem estudar sem trabalhar em atividades não relacionadas à própria formação, o que para os estudantes de medicina pode ser considerado um alívio à carga imposta pela faculdade.

Por outro lado, a pesquisa conduzida por Portes²⁸ revela que algumas famílias populares podem chegar a viver certo desespero econômico, com repercussões sobre a dinâmica familiar, para assegurar a permanência dos filhos na universidade. Se por um lado, a valorização da escola e a internalização de uma imagem de seus pais sérios e trabalhadores contribuem para ajudá-los a vencer os desafios escolares, por outro, o fato de serem criados sob a ética do trabalho, muitas vezes os leva a querer adquirir uma autonomia financeira mínima, o que pode significar um grande perigo ao seu futuro profissional.

Outro desfecho de interesse em pesquisas envolvendo estudantes de medicina tem sido o burnout. Este termo, que significa literalmente “queimar”, é relativo ao estresse relacionado ao trabalho. é prevalente entre os médicos, mas algumas pesquisas demonstram que os estudantes de medicina também são afetados^29-31. Caracteriza-se pela presença de exaustão emocional (esgotamento emocional e físico), desumanização (distanciamento emocional e afetivo) e reduzida realização pessoal (insatisfação e ineficiência). Os achados revelam que fatores diretamente relacionados à formação^29,30, assim como eventos estressantes da vida³¹, podem causar burnout nessa população de estudantes, com implicações para o seu desempenho escolar e a sua qualidade de vida.

Forças e limitações do estudo

Como aspectos positivos ressalta-se a representatividade de estudantes em todos os anos da graduação e o uso de um instrumento transcultural validado em nosso meio, para aferição da QV, em seus aspectos subjetivos e transculturais.

Além disso, inexistem estudos prévios sobre a QV de estudantes cotistas e são escassas as publicações sobre o tema com abordagem multivariada.

Como limitação, destacamos o desenho transversal do estudo, que impede conhecermos se a prevalência de MCR aumenta ao longo da graduação, bem como a investigação da possibilidade de causalidade reversa desta variável com a QV dos estudantes. Por fim, apontamos para o aprimoramento do modelo teórico com a inclusão de algumas variáveis que não foram investigadas neste estudo, como por exemplo, a satisfação com o curso e com a escolha profissional, o suporte recebido pela universidade no processo de formação, o desempenho acadêmico e a resiliência dos estudantes.

Implicações para a pesquisa e a formação médica

Novas pesquisas são necessárias para explorar a relação entre a QV dos estudantes e outras variáveis aqui não abordadas, como as já mencionadas, bem como a utilização da triangulação de métodos quantitativos e qualitativos para melhor compreensão de alguns resultados obtidos, à luz dos objetivos, expectativas, padrões e preocupações dos estudantes de medicina.

O cuidado à saúde do estudante precisa entrar na pauta dos docentes e deve ser iniciado na recepção aos calouros, no sentido de identificar aqueles potencialmente mais vulneráveis. Para tanto seriam necessárias estratégias para conhecer as suas condições de vida, a presença de enfermidades crônicas e o suporte social disponível.

Além disso, o aprimoramento curricular deve priorizar um olhar cuidadoso para os estudantes do terceiro e sexto anos da graduação e a oferta de atividades que os ajudem a perceberem e a lidar melhor com o estresse inerente à formação profissional.