Introdução

A doença renal crônica (DRC) constitui hoje um importante problema médico e de saúde pública no Brasil¹e no mundo.²o tratamento desta enfermidade é realizado por meio de terapia renal substitutiva (TRS) com diálise peritoneal (DP), hemodiálise (HD) ou transplante renal. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em regime crônico de diálise aumentou de 24.000 em 1994 para cerca de 100.000 em 2013.³A incidência de novos pacientes em diálise cresce cerca de 8% ao ano,¹o que acarreta um vultoso orçamento financeiro para seu custeio.⁴

O tratamento dialítico, seja por meio de DP ou HD, impõe uma considerável sobrecarga psicossocial aos pacientes e seus familiares, que pode ainda ser agravada com a existência de comorbidades.⁵Embora os primeiros estudos explorassem mais os aspectos médicos e técnicos da diálise, atualmente as consequências psicossociais vêm sendo mais investigadas, entre elas a qualidade de vida (QV) e a satisfação dos pacientes com o tratamento recebido.⁶

O tema QV constitui uma das grandes questões e desafios para a área da saúde. Muito tem sido falado sobre QV e muitas têm sido as tentativas de encontrar uma melhor definição para o termo sob os mais diferentes olhares, seja pelo olhar da ciência ou pelo olhar dos indivíduos.⁷A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1994, definiu QV como " A percepção do indivíduo de sua posição na família, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. "⁸Em relação aos portadores de DRC, alguns autores mostraram pior QV entre pacientes renais crônicos terminais em pré-diálise em comparação à população geral.^9,10Comparando a QV entre pacientes tratados com DP ou HD, vários pesquisadores encontraram resultados semelhantes com os dois métodos.^11-16outros reportaram superioridade da HD sobre a DP,^17,18bem como o inverso (da DP sobre HD).^19-26

O conhecimento sobre a QV dos pacientes em TRS permite o planejamento de intervenções específicas, visando melhorar os aspectos envolvidos em sua determinação. Assim, o presente estudo teve como objetivo comparar a QV dos pacientes em DP e HD na cidade de Pelotas-RS, utilizando o questionário Short-Form Health Survey (SF-36).²⁷A hipótese testada foi de que a QV dos pacientes em DP era semelhante ou superior à dos pacientes em HD.

Método

Foi realizado um estudo transversal com indivíduos com DRC terminal (DRCT) em programa de DP e HD, em Pelotas, RS. O município de Pelotas, sede da 3ª Delegacia Regional de Saúde do estado, é referência para o tratamento de pacientes renais crônicos em TRS, atendendo a demanda de 14 municípios vizinhos, alguns distantes mais de 150 km. A cidade conta com três serviços de TRS, os quais oferecem as duas modalidades de diálise (DP e HD), financiados pelo Sistema Único de Saúde e convênios. A coleta de dados foi realizada no período de setembro de 2013 a janeiro de 2014. Os critérios de exclusão foram idade inferior a 18 anos e incapacidade de compreender e/ou responder aos questionários.

Os dados foram obtidos por meio da aplicação de um questionário por entrevistadores (acadêmicos de Medicina e Nutrição) previamente treinados. Para os pacientes em DP, as entrevistas foram realizadas nos centros de TRS imediatamente após a consulta mensal de acompanhamento de rotina. Os pacientes em HD foram entrevistados entre a 1ª e 2ª hora das sessões dialíticas.

O desfecho QV foi avaliado pelo SF-36, na versão em português.²⁸Este questionário é formado por 36 itens, divididos em oito domínios: capacidade funcional, limitação por aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspecto social, limitação por aspecto emocional e saúde mental. Para cada domínio, é calculado um escore final de 0 - 100, em que zero corresponde ao pior nível de QV e 100, o melhor. Para obtenção dos escores, os valores numéricos de cada resposta foram inicialmente recodificados conforme recomendado pela Associação Brasileira de Self Healing.²⁹Posteriormente, foi aplicada a fórmula abaixo, para cada um dos domínios:

onde o valor atribuído às questões, o limite inferior e a variação (score range) foram extraídos diretamente da referência.²⁹Como os domínios avaliam diferentes aspectos da QV, seus escores não são somados ao final, sendo avaliados individualmente.

A exposição de interesse foi a modalidade atual de tratamento dialítico, sendo os dois grupos de pacientes comparados quanto a QV nos oito domínios avaliados pelo SF-36. As demais variáveis independentes investigadas na entrevista incluíram dados sociodemográficos (escolaridade, inserção no mercado de trabalho, cidade de residência, sexo, idade, cor e situação conjugal), tabagismo e presença de comorbidades (hipertensão arterial, diabetes mellitus , hepatite crônica, insuficiência cardíaca, angina e bronquite crônica). A idade foi coletada em anos completos na data da entrevista e a escolaridade em anos completos concluídos com aprovação. A situação conjugal foi categorizada em com ou sem companheiro (a). Quanto ao tabagismo, os indivíduos foram classificados em "nunca fumantes", "ex-fumantes" e "fumantes atuais".

As informações quanto ao número de anos em diálise, se consultava com nefrologista antes de iniciar o tratamento dialítico, se pode escolher o tipo de diálise e se já havia feito outro tipo de diálise ou transplante renal foram investigadas para todos os participantes durante a entrevista. Dos prontuários médicos dos pacientes foram extraídas informações sobre hospitalizações nos últimos 12 meses e resultados de exames bioquímicos realizados no mês anterior à entrevista. O número de hospitalizações foi codificado em 0, 1 ou ≥ 2. Os exames laboratoriais investigados foram hematócrito (%), hemoglobina em g/dL, ureia em mg/dL, creatinina em mg/dL, potássio em mEq/L, cálcio em mg/dL, fósforo em mg/dL, TGP em U/L e Kt/V. Este último estava disponível apenas para pacientes em HD.

O controle de qualidade do estudo foi feito pela aplicação de um questionário resumido a cerca de 10% dos pacientes em HD, devido a sua maior disponibilidade no serviço, sendo a repetibilidade das respostas avaliada por meio da estatística Kappa . Os dados foram duplamente digitados no Epidata 3.1 e analisados no Stata 12.1. Os dois grupos foram incialmente comparados quanto a características sociodemográficas, tabagismo, presença de comorbidade, tempo em diálise, escolha do método dialítico, hospitalizações nos últimos 12 meses e resultados de exames laboratoriais. Posteriormente, foram calculadas e comparadas as médias e desvios padrão de cada grupo em cada um dos domínios do SF-36. Testes qui-quadrado de heterogeneidade e análise de variância (ANOVA) foram empregados nessas análises e o nível de significância foi estabelecido em < 0,05. Como os pacientes em DP e HD diferiram quanto à distribuição por sexo, as análises foram posteriormente estratificadas de acordo com esta variável.

Como a maioria dos pacientes em DP eram provenientes de um mesmo serviço, para prevenir o efeito de variáveis não medidas relacionadas a características estruturais e de processo de cuidado nesse local, análises adicionais compararam pacientes em DP e HD somente deste centro. Adicionalmente, compararam-se somente os pacientes em HD de acordo com o serviço de diálise a que estavam vinculados.

O projeto de pesquisa recebeu autorização dos três centros de diálise e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, através do Sistema Plataforma Brasil (número do parecer: 361.901). Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes do início da entrevista.

Resultados

Entre 345 pacientes elegíveis (63 em DP e 282 em HD), houve 26 recusas (três de pacientes em DP e 23 em HD) e duas perdas (um paciente em HD que foi transferido para outra cidade e um óbito), sendo incluídos no estudo um total de 317 indivíduos (60 em DP e 257 em HD). A maioria dos pacientes (81,1%) estava em HD. Um único serviço concentrou 53 dos 60 pacientes em HD.

A estatística Kappa do controle de qualidade mostrou resultados de 0,84 para a pergunta "escolha do tipo de diálise"; 0,79 para "consultar com nefrologista antes de iniciar o tratamento de diálise"; 0,72 para "dificuldade para fazer atividades vigorosas"; e 0,76 para "dificuldade para fazer atividades moderadas"; indicando boa repetibilidade das respostas.

A média de idade foi de 57,7 ± 15,8 anos (56,5 ± 15,3 e 57,9 ± 15,9 respectivamente, entre os pacientes em DP e HD; p = 0,5), sendo que quase 50% tinham 60 anos ou mais. A Tabela 1descreve a população de pacientes estudada e a frequência de DP e HD de acordo com características sociodemográficas, tabagismo e comorbidades. A maioria era do sexo masculino (57,4%), de cor branca (63,1%) e viviam com companheiro (a) (58,7%). Cerca de um quarto (24,2%) referiu ter completado nove anos ou mais de estudo. Dois terços dos indivíduos eram residentes em Pelotas, 9,5% eram tabagistas e, atualmente, cerca de 8% estavam trabalhando. A comorbidade mais frequente foi hipertensão arterial, referida por 86,4% dos indivíduos, enquanto que bronquite crônica foi a menos frequente (cerca de 8%). Houve diferença significativa entre os tipos de diálise de acordo com o sexo (p< 0,0001) e presença de hepatite crônica (p = 0,014). Entre os indivíduos em DP, pouco mais de um terço (35%) era do sexo masculino, contra quase dois terços (62,7%) dos em HD. Dos 33 pacientes com hepatite crônica, apenas um estava em DP (Tabela 1).

ATabela 2descreve a história de diálise e hospitalizações de acordo com o tratamento dialítico atual. Cerca de metade dos pacientes nas duas modalidades estavam em diálise há no máximo três anos. Mais da metade dos pacientes em DP referiram que puderam escolher a modalidade atual de diálise, contra 20,2% dos em HD ( p < 0,0001). No entanto, foi o médico quem decidiu o tipo atual de diálise para 54,2% e 83,5%, respectivamente, dos pacientes em DP e em HD. Mais da metade dos indivíduos em DP já havia realizado outro tipo de diálise ou transplante renal, contra 10,1% dos em HD ( p < 0,0001). Os pacientes em DP hospitalizaram mais vezes nos últimos 12 meses do que os pacientes em HD. A proporção de pacientes em HD que não tiveram nenhuma hospitalização nos últimos 12 meses foi mais que o dobro da observada entre os pacientes em DP (Tabela 2).

Quanto aos parâmetros bioquímicos atuais, aTabela 3mostra que os pacientes em DP apresentaram melhores médias de hemoglobina, ureia e potássio. A média de hemoglobina nos pacientes em DP foi 11,3 g/dL contra 10,5 g/dL entre os em HD ( p = 0,0006). As médias de ureia e potássio foram menores nos pacientes em DP (109,7 mg/dL e 4,3 mEq/L contra 127,3 mg/dL e 5,1 mEq/L) (Tabela 3). A mediana de Kt/V entre pacientes em HD foi 1,32 (1,26 entre os homens e 1,49 entre as mulheres).

De acordo com os histogramas de frequência, os domínios do SF36 apresentaram distribuição relativamente normal, exceto "saúde mental", que apresentou desvio para esquerda. Houve diferença estatisticamente significativa entre os tipos de diálise somente para o domínio "dor" (Tabela 4). Os pacientes em DP relataram menos dor do que os em HD (escores médios de 76,5 ± 27,9 e 64,3 ± 29,8, respectivamente; p = 0,0040). ATabela 5descreve as médias e desvios padrão dos domínios do SF-36 para cada modalidade de diálise conforme o sexo dos pacientes, única das variáveis sociodemográficas investigadas cuja distribuição foi estatisticamente diferente de acordo com o tipo de diálise. Homens e mulheres em HD diferiram quanto à capacidade funcional, dor, vitalidade e saúde mental, sendo os escores nestes domínios mais elevados entre os homens (Tabela 5). As mulheres em DP referiram menos dor, em comparação às em HD ( p = 0,0016).

As análises adicionais comparando apenas os pacientes usuários do serviço que concentrava quase a totalidade dos pacientes em DP mostraram que não houve diferença entre as duas modalidades em nenhum dos domínios do SF-36. A comparação exclusiva dos pacientes em HD não mostrou diferença entre os três serviços.

Discussão

Os principais achados deste estudo foram que a grande maioria (81,1%) dos pacientes em TRS fazem HD e que a QV daqueles em DP, para o domínio dor, é superior a dos em HD. Para os demais domínios da QV, não houve diferença estatística entre os grupos. Antes de discutir estes achados em maior detalhe, as vantagens e desvantagens do atual estudo devem ser destacadas. Entre as desvantagens, em primeiro lugar, foram estudados os pacientes de um único município, mas Pelotas é referência para toda uma Regional Estadual de Saúde e, embora os resultados observados não possam ser extrapolados com segurança para outros locais, os achados são consistentes com os verificados em outros estudos internacionais.^11,12,15,16

Em segundo lugar, não foram coletadas informações sobre a estrutura dos serviços (como o tipo de equipamentos utilizados, número e qualificação dos profissionais), processo de cuidado dos pacientes (existência e adesão a protocolos de manejo, relação profissionais-pacientes) ou satisfação de pacientes e profissionais com a qualidade do cuidado oferecido pelo serviço. Estas características são reconhecidamente importantes para a qualidade da atenção em saúde³⁰e podem ter afetado a QV referida pelos pacientes.

Em terceiro lugar, o número de pacientes em DP em dois dos serviços era muito reduzido, de forma que a QV observada entre os pacientes em DP reflete quase que exclusivamente a situação dos usuários de um único serviço. Para contornar essa limitação, procedeu-se a análise comparativa das duas modalidades de diálise somente entre os usuários deste centro, tendo sido os resultados semelhantes aos obtidos com todo o universo de pacientes.

Finalmente, a menor população de pacientes em DP analisados pode ter influenciado a falta de associação observada neste grupo, quando comparações entre os sexos foram realizadas.

Por outro lado, uma das vantagens do atual estudo foi a inclusão de todos os pacientes em TRS atendidos em Pelotas, o que garante a representatividade, evitando viés de seleção. Além disso, foram aplicados questionários padronizados e previamente testados em condições de campo, por entrevistadores treinados. O questionário SF-36 vem sendo amplamente utilizado em estudos internacionais^{13,15,16,18,19,21,24-26}e teve sua validade de construto confirmada no Brasil.²⁸Além disso, o percentual de perdas e recusas foi baixo (8%), de forma que os resultados refletem a realidade local.

Retornando aos achados do corrente estudo, a proporção de pacientes em HD verificada em Pelotas é um pouco menor do que a relatada no Censo Brasileiro de Diálise de 2011, que mostrou 90,6% dos renais crônicos em HD.³¹No México e Hong Kong, há relatos de que a proporção de renais crônicos terminais em DP é, respectivamente, de 74%³²e 80%;³³na Europa, varia de 20% a 50%;³⁴e nos Estados Unidos, menos de 10%.³⁵Apenas um serviço de Pelotas apresentou distribuição semelhante ao padrão de alguns países europeus, com cerca de 50% dos pacientes em cada modalidade de diálise. As diferenças entre as proporções das modalidades de tratamento não são bem entendidas. Critérios de seleção, etiologia da DRC, treinamento dos profissionais médicos e paramédicos, nível cognitivo e educacional dos pacientes, distância da residência aos centros de diálise, idade, comorbidade e políticas governamentais de saúde, incluindo o financiamento e a remuneração dos profissionais, estão entre os fatores que podem influenciar nesta disparidade.

Na maioria dos estudos disponíveis na literatura, a QV em renais crônicos é avaliada para um mesmo tipo de método dialítico, sendo escassas as pesquisas que compararam dois ou mais métodos. Além disso, diferentes instrumentos são empregados na avaliação da QV, o que limita a comparação com os resultados do atual estudo. Foi possível localizar um estudo brasileiro que comparou a DPA com HD.³⁶Quanto à melhor QV dos pacientes em DP em comparação aos em HD no domínio dor, o resultado é consistente com o verificado por outros autores que também empregaram SF-36.^19,25Mas os achados têm variado. Alguns estudos encontraram melhores escores entre pacientes em DP para outros domínios do SF-36;^19,21,24-26outros não detectaram nenhuma diferença entre os dois grupos;^13,15e ainda dois estudos relataram vantagem da HD sobre DP nos domínios "limitação por aspectos físicos"^18,36e "saúde mental".¹⁸No atual estudo, a razão para os pacientes em DP relatarem menos dor do que os em HD não está clara. A análise estratificada por sexo evidenciou que esta vantagem devia-se à diferença entre as mulheres dos dois grupos. É possível que o decúbito, a posição requerida durante a HD e as múltiplas punções venosas sejam fatores contribuintes para a dor, mas estudos planejados para investigar especificamente esse aspecto precisam ser realizados. Já os melhores escores em quatro dos oito domínios do SF-36 observados entre os homens em HD, em comparação às mulheres, podem estar relacionados a aspectos psicossociais relativos ao gênero em nossa cultura. Não foram localizados estudos que tenham investigado diferenças de QV entre os sexos, para indivíduos submetidos a uma mesma modalidade de diálise, que possibilitasse a comparação dos atuais achados.

Chamou atenção a baixa proporção de pacientes que puderam escolher a atual modalidade de diálise, particularmente aqueles em HD. Nos Estados Unidos, em uma coorte de 1621 pacientes em DP, 61% responderam que a escolha da modalidade de diálise havia sido discutida antes do início do tratamento.³⁷Porém, apenas 11% optaram por iniciar imediatamente com DP, havendo maior adesão nos centros com melhor estrutura e experiência nesta modalidade de diálise.

O histórico de hospitalizações nos últimos 12 meses foi maior entre os pacientes em DP. Embora não tenha havido diferença entre os dois grupos quanto a prevalências de comorbidades, os pacientes em DP podem necessitar hospitalização tanto para tratamento da complicação específica (peritonite),³⁸quanto para manejo de comorbidades. Apesar disso, a QV destes pacientes não foi inferior à dos em HD. A experiência anterior dos pacientes em DP com a outra modalidade de diálise pode ser devido ao manejo de situações de urgência. Convém lembrar que as hospitalizações dos pacientes em DP estão contabilizando aquelas em que foi feita a colocação do cateter peritoneal e que os pacientes em HD, pelo seu estreito contato com o serviço de saúde, podem ter seus problemas identificados e manejados mais prontamente, sem necessitar hospitalização.

Os pacientes em DP apresentaram maiores concentrações médias de hemoglobina e menores taxas séricas de ureia e potássio. Embora ambos os grupos recebam eritropoietina humana, os níveis mais baixos de hemoglobina nos pacientes em HD podem ser justificados pela hemodiluição e pelas pequenas e repetidas perdas sanguíneas, inerentes ao método, indicando que estes pacientes, possivelmente, necessitem doses mais elevadas de eritropoietina.³⁹os níveis mais elevados de ureia e potássio nos pacientes em HD podem ser devidos ao fato de as coletas serem realizadas antes da diálise e de esta ocorrer somente três vezes por semana e não diariamente, como é o caso na DP. Os valores médios de Kt/V obtidos para os pacientes em HD estão em níveis recomendados pelo Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 2006.⁴⁰Por razões logísticas e para evitar hospitalizações especificamente para este fim, não foi possível coletar amostras de líquido dialítico para o cálculo do Kt/V entre os pacientes em DP.

Conclusões

A exemplo do que ocorre no restante do país, há uma importante subutilização da DP em Pelotas. Excluídas algumas situações excepcionais, como a perda da função peritoneal, aderências que limitam o fluxo do dialisato, defeitos mecânicos incorrigíveis (como grandes hérnias abdominais), falta de auxílio na realização da técnica quando necessário e doenças intestinais inflamatórias,⁴¹a DP e a HD têm as mesmas indicações clínicas. A sobrevida dos pacientes em DP é semelhante à de pacientes em HD;⁴²e, segundo alguns, nos dois primeiros anos de tratamento, a sobrevida dos pacientes em DP é ainda maior do que a dos pacientes em HD,⁴³não havendo justificativa para sua baixa utilização. Além disso, como evidenciado no atual estudo, pacientes em DP apresentam menos dor do que os em HD e escores semelhantes nos demais domínios, o que justificaria sua maior utilização.