Qualidade de vida pós-mastectomia e sua relação com a força muscular de membro superior

Qualidade de vida pós-mastectomia e sua relação com a força muscular de membro superior

Autores:

Suelen Helena da Silva,
Lydia Christmann Espindola Koetz,
Eduardo Sehnem,
Magali Teresinha Quevedo Grave

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.21 no.2 São Paulo abr./jun. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/68121022014

INTRODUÇÃO

Em 2014, estima-se o surgimento de 576 mil novos casos de câncer no Brasil, sendo 57 mil de câncer de mama. É o tipo mais frequente nas Regiões Sul, Sudeste, Centro-Oeste e Nordeste. Na região Norte, é o segundo mais incidente1.

Um fator importante que influencia no prognóstico do câncer de mama é o diagnóstico precoce. Quando detectado em estágio inicial, o tumor apresenta altos índices de cura2. A idade é o principal fator de risco, e o número de casos aumenta de forma acelerada após os 50 anos, sendo sua ocorrência relacionada ao processo de urbanização da sociedade1.

As opções de tratamento incluem a exérese do nódulo com radiação ou a mastectomia3. Estes procedimentos são agressivos, pois acarretam em consequências físicas e emocionais desfavoráveis à vida da mulher, tais como: lesões musculares, hemorragias, complicações cicatriciais, alterações na sensibilidade, fibroses, alterações posturais, algias, diminuição ou perda total da amplitude de movimento (ADM) e da força muscular, comprometimento da capacidade respiratória, perda ou redução da capacidade funcional e linfedema do braço homolateral4. Na reabilitação pós-mastectomia destaca-se a fisioterapia. Para que a intervenção fisioterapêutica seja eficaz, é necessário conhecer o impacto das alterações geradas pela mastectomia.

A qualidade de vida (QV) pode ser definida como a percepção que um indivíduo tem de sua posição na vida, no contexto da cultura, sistemas de valores nos quais ele vive em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações5.

A mudança do perfil de morbimortalidade, tendência universal também nos países em desenvolvimento, indica o aumento da prevalência das doenças crônico-degenerativas. Os avanços nos tratamentos e as possibilidades efetivas de controle dessas enfermidades têm acarretado o aumento da sobrevida e/ou a vida longa das pessoas acometidas por esses agravos. O campo da oncologia, nesse sentido, observou a necessidade de conhecer e avaliar toda a condição de vida dos pacientes, com o objetivo de aumentar a sobrevida destes e acrescentar QV para estas pessoas5.

Informações sobre QV têm sido incluídas como indicadores para avaliação da eficácia, eficiência e impacto de determinados tratamentos para grupos de portadores de agravos diversos. Outro interesse que está diretamente ligado às práticas assistenciais cotidianas dos serviços de saúde refere-se à QV como um indicador nos julgamentos clínicos de doenças específicas. Trata-se da avaliação do impacto físico e psicossocial que as enfermidades, disfunções ou incapacidades podem acarretar para as pessoas acometidas, permitindo um melhor conhecimento do paciente e de sua adaptação à condição. Nesses casos, a compreensão sobre a QV do paciente incorpora-se ao trabalho do dia a dia dos serviços, influenciando decisões e condutas terapêuticas das equipes de saúde5.

Conhecer o impacto que o tratamento cirúrgico causa em relação à força muscular e de preensão palmar no membro superior (MS) e diminuição da funcionalidade do membro superior afetado (MSA) permite definir as estratégias de atuação do fisioterapeuta no decorrer da reabilitação. Nesse sentido, identificar o impacto da diminuição da força muscular na QV das pacientes servirá de subsídio para pensar estratégias de como promover a reinserção social dessas mulheres.

Este estudo teve como objetivos identificar a QV de mulheres pós-mastectomia, relacionando a força muscular e a preensão palmar do MSA, traçar um perfil sociofuncional e verificar, de acordo com questionário European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30, os domínios de maior impacto na QV.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa transversal, analítica, exploratória e quantitativa. Os critérios de inclusão foram mulheres, entre 30 a 60 anos, que realizaram mastectomia radical modificada unilateral em hospital de médio porte do interior do Rio Grande do Sul, no período de março de 2011 a março de 2012, e que residiam nos municípios de Lajeado, Estrela, Arroio do Meio, Teutônia e Colinas. Os critérios de exclusão foram presença de qualquer patologia de MS e/ou mãos em algum momento da vida, estar em tratamento de quimioterapia/radioterapia, apresentar alterações cognitivas para responder aos questionários e executar os comandos da pesquisadora. A seleção das participantes consta na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma de seleção dos participantes do estudo 

A amostra quantitativa se deu a partir do número de mulheres que realizaram mastectomia radical modificada unilateral entre março de 2011 e março de 2012, no hospital referência. O total de mulheres das cidades limítrofes do hospital em questão foi de 24, no período compreendido entre março de 2011 e 2012. A amostra calculada foi de 10 mulheres, quantidade definida a partir do cálculo do total da população, respeitando 5% de erro.

Na coleta de dados foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para todas as participantes, tendo uma cópia ficado com a participante e uma 2ª via com a pesquisadora. Foi aplicado questionário sociofuncional, para traçar o perfil das participantes, com questões relacionadas a idade, profissão, escolaridade, estado civil, número de filhos, tratamentos realizados, presença ou não de acompanhamento fisioterapêutico e histórico de câncer na família.

Os dados de QV foram coletados por meio do questionário EORTC QLQ-C30, que conta com um módulo de questionário genérico para pacientes oncológicos, seguido do módulo BR-23, específico para pacientes com câncer de mama. O escore de cada questão varia de 1 a 4, sendo 1 "não", 2 "pouco", 3 "moderadamente" e 4 "muito"6.

O QLQ-C30 quantifica a QV segundo domínios de saúde global, funcionalidade e sintomatologia, com o escore total que varia de 0 a 100. Uma pontuação alta para o estado de saúde global e escala funcional representa alta QV e funcionalidade, respectivamente; e uma alta pontuação para a escala de sintomas representa um alto nível de sintomatologia6.

O módulo específico para o câncer de mama contempla domínios que abordam imagem corporal, função e prazer sexual, efeitos colaterais, sintomas nos seios e braços e impacto da queda de cabelo6.

A avaliação da força muscular de preensão palmar foi feita bilateralmente por intermédio do dinamômetro da Kratos Equipamentos, com graduação em escala quilograma-força (kgf). A participante foi orientada a apertar a alça do aparelho três vezes com cada mão, sendo registrado o maior valor obtido.

A avaliação da força muscular dos MMSS foi realizada bilateralmente e de acordo com a escala de O'Sullivan, que varia de 0 a 5, sendo 0 ausência de contração muscular e 5 quando o músculo suporta um forte grau de resistência imposto pelo terapeuta7. Foram avaliados os músculos flexores, extensores, abdutores, adutores, rotadores internos e externos de ombro, flexores e extensores de cotovelo, pronadores e supinadores de antebraço e flexores e extensores de punho.

Para análise estatística, foi utilizado o software BIOESTAT 5.0. As variáveis quantitativas foram descritas por meio de média e desvio-padrão. Os resultados estão apresentados em tabelas. O teste t de Student e a correlação de Pearson foram utilizados para a comparação dos grupos, em que se considera correlação moderada de 0,5 a 0,95, forte quando maior que 0,95 e perfeita quando 1, sendo que os valores podem ser positivos ou negativos. O nível de significância adotado foi de 5%, sendo considerados significativos valores de p<0,05. O poder da amostra considerado foi de 0,05.

RESULTADOS

O perfil sociofuncional das participantes está descrito na Tabela 1. Os escores médios e desvio-padrão por domínios do questionário QLQ-C30 de todas as participantes podem ser vistos na Tabela 2. No módulo geral, referente à percepção de saúde global, o escore médio foi de 67,5 (±19,8), indicando uma percepção regular de QV. O escore médio da funcionalidade global foi de 65,3 (±19,3), classificado como regular. O escore médio da sintomatologia foi de 24,9 (±19,2), indicando baixo nível de sintomas. Entre as escalas funcionais, o maior escore encontrado foi a função social, com média de escore de 85 (±18,3), já a menor pontuação encontrada refere-se à função emocional, com escore médio de 50 (±36,7).

Tabela 1 Perfil sociofuncional da amostra 

Idade Estado civil Escolaridade Gravidez Amamentação Histórico de CA de mama na família
M: 45 Casadas: 6 Fundamental incompleto: 5 Sim: 9 Sim: 7 Sim: 1
DP: 5,4 Divorciadas: 4 Fundamental completo: 1 Não: 1 Não: 2 Não: 9
Médio incompleto: 2
Superior incompleto: 1
Superior completo: 1

M: média

DP: desvio-padrão

CA: câncer

Tabela 2 Escore de qualidade de vida nos domínios indicados a partir do questionário QLQ-C30 

Participantes Saúde global Funcional Sintomatologia
1 75,0 86,7 5,1
2 66,7 71,1 17,9
3 83,3 82,2 17,9
4 33,3 37,8 61,5
5 83,3 66,7 5,1
6 66,7 46,7 38,5
7 58,3 35,6 43,6
8 41,7 62,2 35,9
9 66,7 80,0 17,9
10 100,0 84,4 5,1
Média 67,5 65,3 24,9
DP 19,8 19,3 19,2

DP: desvio-padrão

Na análise estatística dos domínios funcionais foram encontradas significância e correlação moderadas entre a saúde física e a função social (p=0,04; r=0,65), mostrando que quanto maior a saúde física, melhor a função social. Entre a cognição e o desempenho funcional também foi encontrada correlação moderada (p=0,01; r=0,75), ou seja, quanto maior a cognição, maior o desempenho funcional. Quanto à relação da função cognitiva com o desempenho emocional, observou-se significância extrema (p=0,005; r=0,9), com forte correlação entre estes domínios, concluindo-se que quanto maior a função cognitiva, maior a função emocional.

No módulo específico (BR-23) sobre a imagem corporal, as participantes refletiram sobre a dificuldade que sentem ao se observarem nuas e a satisfação com o próprio corpo. Em relação à função sexual, o escore médio da imagem corporal mostra QV moderada em relação à percepção das pacientes sobre o seu corpo. No que se refere à função sexual, o escore aponta baixa frequência de relações sexuais.

A questão sobre o prazer sexual foi respondida pelas participantes que se perceberam sexualmente ativas nas últimas quatro semanas e os resultados estão descritos na Tabela 3. Referente ao domínio "efeitos colaterais a partir da terapia sistêmica", o escore médio foi de 28,1 (±19,9), revelando sua pouca incidência. O escore médio dos sintomas nos seios foi de 46,7 (±33,6) e nos MMSS foi de 46,7 (±26,6), mostrando sintomatologia moderada. Apenas 2 mulheres relataram perda de cabelo nos últimos 7 dias, com escore médio de impacto de 83 (3±23,6), indicando forte incômodo com tal situação.

Tabela 3 Escore de qualidade de vida do questionário BR-23, específico para câncer de mama 

Participantes Imagem Corporal Função Sexual Prazer Sexual Efeitos Colaterais Sintomas Seios Sintomas Braços
1 0,0 0,0 9,5 8,3 33,3
2 66,7 33,3 33,3 33,3 16,7 11,1
3 33,3 33,3 66,7 14,3 25,0 22,2
4 100,0 33,3 33,3 71,4 83,3 100,0
5 16,7 0,0 4,8 16,7 22,2
6 58,3 50,0 66,7 38,1 75,0 66,7
7 75,0 33,3 33,3 38,1 58,3 44,4
8 16,7 33,3 33,3 19,0 100,0 55,6
9 50,0 66,7 66,7 38,1 66,7 66,7
10 8,3 33,3 66,7 14,3 16,7 44,4
Média 42,5 31,7 50,0 28,1 46,7 46,7
DP 32,7 20,0 17,8 19,9 33,6 26,6

DP: desvio-padrão

Em relação à força de preensão palmar do MSA (Tabela 4) e o domínio da saúde global, verificou-se forte significância (p=0,008) entre esses fatores, bem como correlação de Pearson moderada (r=0,773). Quanto maior a força muscular das mulheres em relação à preensão palmar, melhor a percepção sobre a sua saúde global.

Tabela 4 Força muscular preensão palmar (quilograma-força) 

Participantes Sadio Afetado
1 20 18
2 28 18
3 20 23
4 27 11
5 28 26
6 27 09
7 31 24
8 23 10
9 27 13
10 38 33
Média 26,9 18,5
DP 5,3 7,9

DP: desvio-padrão

No que se refere à avaliação da força muscular de MMSS, comparando membro saudável e afetado, há uma correlação moderada com os grupos musculares flexores (r=0,73; p=0,02; poder=0,7477), adutores (r=0,78; p=0,01, poder=0,8274) e abdutores (r=0,8; p=0,0093; poder=0,8550) de ombro e extensores de punho (r=0,7; p=0,05; poder=0,6303). Houve forte correlação entre os grupos musculares extensores (r=0,9; p=0,0003; poder=0,9916) e rotadores externos (r=1; p<0,0001) de ombro, afirmando que quanto mais semelhantes os resultados da avaliação da força muscular dos dois segmentos corporais, mais forte a correlação encontrada.

DISCUSSÃO

De acordo com os domínios analisados neste estudo por meio do EORTC QLQ-C30, a QV das mulheres entrevistadas no aspecto social foi a maior encontrada (85±18,3), já a média de QV no aspecto emocional foi 50 (±36,7), a menor encontrada. Em outro estudo, ao investigarem a QV pós-mastectomia, pesquisadores encontraram alterações no funcionamento social de 40% das participantes, em que as mulheres relataram depressão, isolamento e diminuição do prazer sexual8. Este dado corrobora os resultados encontrados no presente estudo, pois quanto menor o convívio com os pares, por medo ou vergonha de sua condição, menor será a QV das mulheres nos domínios apresentados, principalmente no que se refere à saúde física e emocional.

Ao avaliar, por meio do questionário FACT-B, a QV de mulheres tratadas cirurgicamente do câncer de mama foram encontrados resultados semelhantes aos do presente estudo, no qual os valores médios demonstraram tendência para boa QV, sendo o domínio emocional o mais comprometido. Para as mulheres que realizaram a cirurgia não conservadora, os resultados apresentaram piores níveis de QV9.

Em um estudo sobre a QV de mulheres em tratamento de quimioterapia, as sem companheiros apresentaram percepção mais negativa (63,5) do que as mulheres com companheiro (75,9). Esse padrão se repete em relação à função sexual, em que as mulheres com companheiros apresentam média de 40,91; já as sem companheiro, 16,67. Em contrapartida, as mulheres com companhei- ro referem menor prazer sexual (48,14), diferentemente das mulheres sem companheiro, cuja média foi de 67,00. Foi observado também que as mulheres sem companheiro apresentam menor preocupação com a queda de cabelo (29,56) do que as mulheres com companheiro (43,33)10.

A baixa incidência de sintomas (24,9±19,2) provavelmente deve-se ao fato de nenhuma das participantes realizar quimioterapia ou radioterapia no momento da pesquisa. De acordo com estudos, pacientes que realizaram quimioterapia e mastectomia apresentaram mais sintomas de fadiga, náuseas, vômitos e dor média a moderada, quando comparados com mulheres com câncer de mama que foram submetidas apenas à quimioterapia10.

Em um estudo concluiu-se que o método cirúrgico no tratamento do câncer de mama é um fator determinante nos índices de QV. Utilizando o questionário SF-36, resultados apontaram que mulheres que realizaram a cirurgia de quadrantectomia e não necessitaram de reconstrução mamária possuem os melhores escores médios em todos os domínios e, portanto, têm melhor QV, seguidas do grupo de mastectomizadas que fizeram reconstrução. O grupo de mulheres mastectomizadas que não fizeram a reconstrução tem um nível muito baixo de QV, seguido pelo grupo das mulheres que realizaram a quadrantectomia e também não fizeram a reconstrução 11.

A média de força muscular no lado sadio da amostra deste estudo foi de 26,9 kgf (±5,3), enquanto que no lado afetado foi de 18,5 kgf (7,9). Outro estudo observou a frequência dessas complicações e quando as mulheres mastectomizadas foram encaminhadas para a fisioterapia. As principais complicações foram a limitação do movimento do ombro (61,9%), dor (32,5%), linfedema (29,4%), aderência cicatricial (3,1%) e alterações sensitivas (2,5%); 19,4% das mulheres não apresentavam complicações. Os encaminhamentos médicos foram, em sua maioria, para tratamento de complicações já instaladas (76,9%), e somente 23,1% das mulheres foram encaminhadas para atendimento com o objetivo de investir em prevenção. Os resultados deste estudo apontam que, quando encaminhadas de modo preventivo, as participantes não apresentavam alterações3. Nesse sentido, estudos apontam que o tratamento fisioterapêutico já no período pré-operatório tem como objetivo conhecer alterações prévias, verificar fatores de risco para o pós-operatório, sendo possível iniciá-lo já nessa fase e no pós-operatório imediato, o que contribui para a melhora funcional MSA12 , 13.

Com relação às técnicas de tratamento fisioterapêutico, um estudo demonstrou aumento significativo (p<0,0001) na ativação e força dos músculos deltoide médio e trapézio superior, por meio da facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), de mulheres submetidas à mastectomia radical modificada. Estas foram separadas em dois grupos: 1) mastectomia recente (até dois anos após a cirurgia); 2) mastectomia tardia (após dois anos de cirurgia), tratadas com a técnica de FNP, duas vezes por semana, durante quatro meses. Ao término do tratamento, a força muscular do MSA foi avaliada por meio da eletroneuromiografia e a ADM por intermédio da goniometria, sendo a melhora da força e ADM mais evidente no grupo de mastectomia recente, concluindo-se que quanto antes o início na intervenção fisioterapêutica, melhores serão os resultados da reabilitação e a reinserção dessas mulheres em suas atividades cotidianas14.

Por fim, destaca-se a limitação em relação à população que integra este estudo. Por se tratar de uma região composta por cidades de pequeno e médio porte, foi encontrada dificuldade para entrar em contato com as mulheres e para que elas se deslocassem de suas cidades até o local da avaliação. Nesse sentido, a seleção inicial de mulheres que haviam realizado mastectomia radical modificada unilateral no hospital referência da região foi de 48 mulheres no período compreendido entre março de 2011 e 2012. Destas, 27 residiam em cidades limítrofes ao município de referência e, por isso, compuseram a amostra deste estudo; entretanto, 3 faleceram e 24 foram convidadas a participar do estudo, indicando no cálculo da amostra, respeitando 5% de erro padrão, que o n de entrevistas era de 10 mulheres.

CONCLUSÃO

Os resultados do estudo apontam o impacto do câncer de mama em relação à QV de mulheres mastectomizadas, em especial nos aspectos sociais de suas vidas. Mostram também a perda de força muscular decorrente do processo cirúrgico, impactando na funcionalidade do MSA. Estudos ressaltam a importância da fisioterapia em todas as fases do tratamento do câncer de mama, sendo um dos principais agentes preventivos de complicações após a mastectomia.

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