Introdução

O conceito de saúde proposto, em 1947, pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença”, introduziu as discussões acerca da importância dos aspectos subjetivos da saúde¹. Para além de indicadores somáticos, a saúde passou a abranger também como o indivíduo se sente em relação aos diferentes domínios da sua vida.

A ‘qualidade de vida relacionada à saúde’ (QVRS) tem sido definida como um construto multidimensional e subjetivo^2–4. Abarcando aspectos físicos, sociais, psicológicos e funcionais do bem-estar de indivíduos, a QVRS implica em um modelo compreensivo da saúde subjetiva. Nesta perspectiva, a sua investigação é importante para o entendimento do impacto de doenças, a avaliação de intervenções em saúde para doentes crônicos, o reconhecimento de subgrupos vulneráveis, bem como a priorização na alocação de recursos na saúde².

Os determinantes de saúde e doença transitam nos campos social e psicológico, particularmente no período da adolescência, uma vez que o indivíduo vivencia experimentações e transformações. Como envolve uma fase de construção de identidade, tais vivências podem levar a comportamentos de risco, moldando os seus atributos e atitudes na adultez e velhice. Um conhecimento mais profundo sobre como os adolescentes percebem suas vidas permite uma maior compreensão sobre a sua saúde. Como discutido em alguns estudos internacionais que investigaram a QVRS de adolescentes escolares^5,6, esse aprofundamento pode ser uma ferramenta de gestão, com vias à orientar a organização de recursos e processos de tomada de decisão para a melhoria da qualidade de vida dos escolares^4,7.

No âmbito da adolescência há um predomínio de estudos que investigam a percepção de QVRS em doentes crônicos, desenvolvidos principalmente em ambientes hospitalares ou ambulatoriais. Em contrapartida, nota-se um recente interesse no estudo de grupos considerados saudáveis sendo realizados, portanto, em outros contextos^4,8. De grande relevância, um destes ambientes é o escolar por oportunizar o reconhecimento e monitoramento de adolescentes vulneráveis a uma baixa qualidade de vida relacionada à saúde.

Assim, ao aceitar-se que a escola pode propiciar um ambiente mediador e até mesmo promotor de ações voltadas para a melhoria da QVRS de seus alunos, faz-se necessário ampliar o conhecimento sobre o tema. A proposta deste estudo é avaliar a QVRS de adolescentes escolares do Rio de Janeiro e Região metropolitana, em função do tipo de escola a que pertencem (pública ou privada) e de suas características demográficas e econômicas. Espera-se que a divulgação dos resultados do estudo possa fomentar o debate sobre as iniquidades em saúde e estratégias de redução do problema.

Método

Resultados

A Tabela 1 apresenta o perfil dos adolescentes estudados. Do total de 807 adolescentes da amostra, um pouco mais da metade são do sexo masculino e estudam na rede de ensino privada. Ainda que a maioria tenha 10 ou 11 anos de idade, conforme se esperaria para o 6° ano do ensino fundamental, pelo menos 30% encontravam-se acima dos 12 anos.

A Tabela 2 apresenta as diferenças na percepção de QVRS segundo faixa etária, sexo, tipo de escola e posição econômica. Ainda que apresentando alguma diferença relevante à estratificação em subgrupos, a maior parte dos adolescentes possui uma percepção positiva da QVRS em todas as suas dimensões. Nota-se que os adolescentes de 10 e 11 anos apresentaram valores mais elevados que os demais em todas as dimensões. As diferenças segundo sexo, no entanto, não são tão marcantes. Meninas apresentaram valores superiores aos dos meninos em quase todas as dimensões do instrumento, exceto na ‘Saúde e Atividade Física’. Destacam-se também os subgrupos ‘tipo de escola’ e ‘posição econômica’, onde os valores médios de Escores-T de alunos de escolas privadas e maior posse de bens são superiores aos das escolas públicas e menor posse de bens em todas as dimensões. Observa-se ainda que os adolescentes mais velhos, os de escola pública e/ou aqueles com menor posse de bens foram os únicos a apresentar valores de Escores-T abaixo de 45, e mesmo assim, apenas na dimensão Autonomia e Relação com os Pais’.

A Tabela 3 mostra os Escores-T médios e os respectivos intervalos de confiança, estimados segundo as diferentes combinações das variáveis de especificação de subgrupos que apresentaram significância estatística na análise preliminar. Em cada dimensão da QVRS, são perceptíveis crescentes cenários de vulnerabilidade. A diagramação em matizes de cinza procura evidenciar este gradiente. De um modo geral, os cenários de projeção segundo dimensões sugerem uma pior percepção de QVRS (1) entre as meninas de escolas públicas e com menor posse de bens (‘Saúde e Atividade Física); (2) entre os de escolas públicas e mais próximos da fase adulta (‘Bem-estar Psicológico’); (3) entre os estudantes de escolas públicas com menor posse de bens (‘Autonomia e Relação com os Pais’); (4) entre meninos de escolas públicas (‘Amigos e Apoio Social’); e (5) meninos com idade na segunda fase da adolescência (‘Ambiente Escolar’).

Tabela 3 Escores-T projetados, segundo subgrupos populacionais, referentes às dimensões de QVRS do Kidscreen. 

Dimensão ‘Saúde e Atividade Física’
Sexo	Tipo de escola	Posse de bens	Escores-T	IC (95%)
Menino	Privada	Mais bens	51,6	50,1 – 53,1
Menino	Privada	Menos bens	49,6	47,0 – 52,3
Menino	Pública	Mais bens	49,1	47,2 – 51,1
Menina	Privada	Mais bens	48,8	47,3 – 50,4
Menino	Pública	Menos bens	47,1	44,7 – 49,5
Menina	Privada	Menos bens	46,8	44,0 – 49,6
Menina	Pública	Mais bens	46,3	44,1 – 48,5
Menina	Pública	Menos bens	44,3	41,7 – 47,0
Modelo ajustado (p-valor dos coeficientes em parênteses): βSEXO = −2,79 (<0,001); β ESCOLA = −2,48 (0,001); βΒΕΝS = −2,02 (0,030).
‘Dimensão Bem-estar Psicológico’
Idade	Tipo de escola		Escores-T	IC (95%)
10 anos	Privada		51,7	49,8 – 53,5
10 anos	Pública		49,2	46,1 – 52,4
13 anos	Privada		49,2	47,2 – 51,2
13 anos	Pública		46,8	45,1 – 48,5
16 anos	Privada		46,8	41,7 – 51,8
16 anos	Pública		44,3	40,4 – 48,3
Modelo ajustado (p-valor dos coeficientes em parênteses): βIDADE = −0,82 (0,042); βESCOLA = −2,43 (0,006).
Dimensão ‘Autonomia e Relação com os Pais’
Tipo de escola	Posse de bens		Escores-T	IC (95%)
Privada	Mais bens		48,7	47,6 – 49,9
Privada	Menos bens		45,7	42,9 – 48,5
Pública	Mais bens		45,1	43,1 – 47,2
Pública	Menos bens		44,3	39,5 – 44,7
Modelo ajustado (p-valor dos coeficientes em parênteses): βescola = −3,59 (< 0,001); βBENS = −3,03 (0,007).
Dimensão ‘Amigos e Apoio Social’
Sexo	Tipo de escola		Escores-T	IC (95%)
Menina	Privada		54,6	53,3 – 55,8
Menino	Privada		50,9	49,5 – 52,2
Menina	Pública		50,5	48,6 – 52,4
Menino	Pública		46,8	45,0 – 48,7
Modelo ajustado (p-valor dos coeficientes em parênteses): βSEXO = 3,67 (< 0,001); βESCOLA = −4.05 (< 0,001).
Dimensão ‘Ambiente Escolar’
Sexo	Idade		Escores-T	IC (95%)
Menina	10 anos		58,6	56,7 – 60,5
Menino	10 anos		56,7	54,7 – 58,7
Menina	13 anos		52,4	50,7 – 54,2
Menino	13 anos		50,6	48,9 – 52,2
Menina	16 anos		46,3	42,1 – 50,5
Menino	16 anos		44,4	40,3 – 48,5
Modelo ajustado (p-valor dos coeficientes em parênteses): βSEXO = 1,88 (0,003); βIDADE = −2.05 (< 0,001).

Obs 1: O marcador indica o cenário mais vulnerável, com valor abaixo do limite inferior pré-estabelecido (45) e o marcador indica o cenário com valor acima do limite superior pré-estabelecido (55). Obs 2: Na modelagem de predição o número de indivíduos corresponde a 775. Assumindo aleatoriedade dos dados faltantes, utilizou-se o recurso ‘listwise deletion’ à regressão.

Discussão

As percepções de qualidade de vida foram satisfatórias na amostra como um todo, com valores abaixo do limite inferior apenas na dimensão autonomia e relação com os pais. Quando comparados com os resultados dos diferentes países do estudo europeu do Kidscreen¹⁰, nota-se, de uma maneira geral, que os adolescentes estudados percebem sua QVRS de forma mais positiva, ainda que suas condições de vida sejam inferiores à dos adolescentes europeus.

Corroborando o observado em parte dos resultados do estudo europeu do Kidscreen¹³ e em outros países, como Argentina e Portugal^4,6,14, adolescentes entre 10 e 11 anos tendem a perceber suas QVRS de forma mais positiva, em comparação aos adolescentes próximos da fase adulta. Segundo Borges et al.¹⁵, as alterações biopsicossociais específicas desta fase despertam questões cognitivas e emocionais que se traduzem na diminuição da percepção de saúde positiva, conforme os adolescentes vão ficando mais velhos.

Confirmando esta primeira impressão, observou-se na modelagem de predição que as percepções dos adolescentes se tornam mais negativas, à medida que a idade avança, tanto na dimensão que trata dos aspectos psicológicos do bem-estar, como na que tange o ambiente escolar no qual o aluno está inserido. Considerando que o ‘Bem-Estar Psicológico’ encerra itens que exploram as emoções positivas, como a satisfação com a vida e os sentimentos de tristeza e solidão, estes achados traduzem uma maior vulnerabilidade às percepções de infelicidade e desamparo, conforme os adolescentes se aproximam à fase adulta. Outros estudos^7,16 também têm mostrado que os adolescentes mais velhos tendem a apresentar mais emoções depressivas e estressantes, além de sentimentos de solidão muito característicos da fase de transição entre a adolescência e adultez. Em relação ao ‘Ambiente Escolar’, que trata da percepção do adolescente sobre sua capacidade cognitiva, de aprendizagem e concentração, assim como os seus sentimentos pela escola e professores, estes achados podem estar conexos às próprias características de alguns alunos que já não pertenciam à faixa etária considerada adequada para o 6° ano do ensino fundamental, seja por reprovação escolar, seja por atrasos no ingresso aos estudos ou adaptação curricular.

Além disso, os adolescentes entre 12 e 17 anos apresentaram um valor de QVRS considerado negativo/ruim (abaixo de 45) para a dimensão ‘autonomia e relação com os pais’, que trata de questões associadas ao manejo do tempo livre com autonomia, recursos financeiros e interação com os pais. Segundo o relatório da UNICEF sobre a situação da adolescência brasileira, a percepção negativa desta dimensão de QVRS pode estar atrelada à própria etapa evolutiva na qual estes adolescentes se encontram, caracterizada por novas responsabilidades e menor tempo livre para lazer, impaciência com situações de dependência e restrição financeira, além de constantes advertências de seus pais¹⁷. Seriam interessantes ações que buscassem uma maior aproximação e diálogo da escola com os adolescentes para uma maior compreensão das relações entre estes e sua família. Certamente, estratégias promotoras de saúde, que se baseiem no apoio, no acolhimento, no desenvolvimento da autonomia e do protagonismo juvenil, incluindo tanto adolescentes como suas famílias, também contribuiriam.

A percepção de QVRS segundo o sexo dos adolescentes concorda com os resultados do estudo europeu do Kidscreen, no qual os meninos apresentaram valores mais elevados apenas na dimensão relacionada aos aspectos físicos¹³. Tais achados na dimensão ‘Saúde e Atividade Física’ para os meninos podem ser decorrentes dos diferentes papeis de gênero ainda presentes na sociedade brasileira. De acordo com Oliveira et al.¹⁸, a participação dos meninos em esforços físicos intensos e esportes é mais valorizada desde muito cedo, enquanto que entre as meninas existe um menor estímulo social para esta prática, com maior direcionamento às tarefas domésticas e brincadeiras que envolvem o cuidado com o lar, atividades manuais, entre outras. Salles-Costa et al.¹⁹ também identificaram a presença de padrões de gênero na prática esportiva entre funcionários administrativos de uma universidade pública situada no município do Rio de Janeiro, destacando que é reconhecida uma maior participação masculina em atividades físicas coletivas, como futebol, vôlei e tênis, e feminina em atividades praticadas individualmente (ginásticas, danças, caminhadas). Neste sentido, os resultados obtidos podem estar também relacionados ao tipo de atividade/esportes comum ente adotados nas aulas de educação física das escolas, em geral praticados coletivamente.

O cenário mais vulnerável nesta dimensão é composto pelas meninas de escolas públicas, com famílias menos abastadas. Como já discutido, tal cenário concorda com a literatura quanto ao gênero, porém difere de outros estudos quanto ao papel do tipo de escola e da condição econômica. Em um estudo com 5.249 adolescentes escolares, Hallal et al.²⁰ constataram que o sedentarismo esteve associado positivamente ao sexo feminino, estratos socioeconômicos mais elevados e estudar em escolas privadas. Similarmente, em um estudo com 592 escolares, Oliveira et al.¹⁸ observaram que os alunos matriculados na rede pública apresentavam maiores níveis de atividade física do que aqueles da rede privada. Contendem os autores que estes resultados se relacionam às atividades de lazer sem custos, tais como brincadeiras e esportes de rua, bem como o deslocamento mais ativo para a escola devido à relativa falta de recursos financeiros para o transporte. Em contrapartida, os alunos de escolas privadas teriam mais acesso aos recursos tecnológicos e, assim, maior tempo dedicado às atividades sedentárias, tais como o vídeo game e o computador.

Os achados quanto aos subgrupos ‘tipo de escola’ e ‘posição econômica’ parecem indicar que os adolescentes das escolas públicas e de famílias menos abastadas percebem todas as dimensões da QVRS de forma mais negativa. Na dimensão que explora o apoio social e a relação com os amigos, os meninos de escolas públicas compuseram o cenário mais vulnerável na modelagem de predição, o que pode indicar uma percepção de exclusão e falta de aceitação por parte dos pares nestas escolas. Tais resultados chamam atenção para a possibilidade das escolas privadas terem um impacto mais positivo no bem-estar subjetivo dos adolescentes, seja pelas atividades que são desenvolvidas em seu espaço, seja pelo vínculo existente entre a comunidade escolar e o aluno. Estes achados são de difícil contraste com a literatura devido à ausência de estudos que considerassem essas variáveis, da forma como estruturadas no estudo atual.

Uma questão importante a ser considerada também é a possibilidade do tipo de escola na qual o adolescente está matriculado refletir aspectos socioeconômicos de sua família. Neste caso, os resultados encontrados apontariam para a mesma direção daqueles referentes à posse de bens domiciliar, sugerindo que uma melhor condição econômica influenciaria positivamente a saúde subjetiva dos adolescentes estudados. Essa reflexão é condizente com os valores de QVRS encontrados para a dimensão ‘Autonomia e Relação com os Pais’, onde os adolescentes mostraram uma percepção negativa dos itens componentes²¹.

Os resultados deste estudo devem ser vistos à luz de seus pontos fortes e limitações. Dentre os positivos destaca-se o rigor metodológico utilizado no processamento e análise das variáveis de interesse central, tal como recomendado pelo Grupo Europeu do Kidscreen, o que permitiu uma sintonizada comparabilidade externa. Ainda que as versões reduzidas do Kidscreen requeiram aprofundamento psicométrico no Brasil, o instrumento possui um histórico de mais de trinta adaptações transculturais e ampla utilização em diferentes países e contextos. Uma lacuna preenchida pela pesquisa se refere à proposta de estudar a percepção da QVRS de adolescentes brasileiros no ambiente escolar e considerados saudáveis a priori, tendo em vista que a maioria dos estudos sobre QVRS são direcionados às crianças e adolescentes com doenças crônicas ou incapacidades^22,23.

A casuística restrita a algumas escolas poderia ser vista como uma limitação do estudo e, portanto, seria importante desenvolver novos estudos de metodologia similar em populações mais abrangentes. Outra limitação do estudo é o fato de que algumas características descritoras potencialmente de interesse na composição dos cenários de projeção, tais como, composição familiar, performance escolar, morbidades, dentre outras não puderam ser estudadas por não serem de interesse do estudo de fundo (ELANA).

Os achados deste estudo dão uma clara ideia de que a dinâmica envolvida nos contextos socializadores do adolescente (família, escola, pares, comunidade) pode influenciar as diversas facetas da QVRS. Frente a um grupo etário com questões tão variadas, que envolvem desde riscos e vulnerabilidades a necessidades individuais e ambientais, a modelagem de predição procurou dar alguma luz à confluência de suas características, apresentando cenários de vulnerabilidade por dimensão da QVRS.

Segundo Burt²⁴, os programas de atenção aos adolescentes são frequentemente voltados para a solução de problemas específicos e tais intervenções focais têm se mostrado pouco efetivas. Portanto, parece necessário investir em ações articuladas para a saúde integral devido à falta de eficiência de práticas isoladas e de estratégias de intervenção apropriadas ao perfil do adolescente²⁵. Neste sentido, um dos contextos mais auspiciosos no processo de desenvolvimento do adolescente é o escolar, pela possibilidade de ser um polo de integração do ambiente familiar, comunitário e social, observando o aluno de forma holística. Para tanto, suas ações necessitam ir além daquelas voltadas à performance escolar, oportunizando uma revisão dos programas escolares e projetos educativos de forma a orientar estratégias de promoção de saúde também neste ambiente¹⁵.

As intervenções que visam à saúde integral nas escolas requerem ações pedagógicas dinâmicas que façam da escola um espaço de singularização, onde seus alunos possam se desenvolver de forma consciente, crítica e criativa²⁶. A condução desse processo se expressa na utilização de instrumentos e estratégias pedagógicas que promovam mudanças na organização da escola, como inovações curriculares e capacitação permanente de professores para uso de metodologias participativas.

Os resultados deste estudo apontam, de modo geral, que existe um gradiente interno importante que particulariza e vulnerabiliza alguns subgrupos. Esses achados corroboram os de outros estudos que vêm sinalizando a importância de se estudar a QVRS em ambientes escolares, visando identificação de subgrupos de escolares que mereçam uma atenção especial em seus ambientes de socialização. Sendo a escola o espaço social mais presente na vida dos adolescentes, esta deve ser local privilegiado para a realização de projetos que acolham e que fortaleçam estes adolescentes com relação não só ao cuidado com sua própria saúde, mas também os estimule a serem agentes protagonistas na compreensão e redução de suas vulnerabilidades²⁷.