INTRODUÇÃO

A tuberculose continua a ser uma doença comum e um problema complexo de saúde pública, particularmente nos países de baixa e média renda, bem como nas regiões mais pobres de países de alta renda.^1,2 O diagnóstico e tratamento precoce são os principais determinantes de desfechos favoráveis para os pacientes e de controle eficaz, além de reduzir o período de transmissibilidade.^1-6

Existem obstáculos ao diagnóstico e tratamento precoce da tuberculose, tais como atrasos na busca de assistência médica após o início dos sintomas, no estabelecimento do diagnóstico definitivo e no início do tratamento adequado.^3,5,6 Diversos estudos examinaram fatores relacionados com o diagnóstico e tratamento tardio, incluindo fatores relacionados com o paciente (idade, sexo feminino, outros motivos de tosse crônica e autopercepção, por exemplo), fatores socioeconômicos (coesão social, pobreza e educação, por exemplo) e fatores relacionados com o sistema de saúde (acesso à atenção primária à saúde e número de casos de tuberculose, por exemplo).^4-7

O sistema brasileiro de saúde pública oferece cobertura universal; está organizado de maneira hierárquica e descentralizada e fornece tratamento antituberculose completo gratuitamente.^8,9 O controle da tuberculose no Brasil melhorou nos últimos anos, com diminuição da incidência global e da taxa de mortalidade da doença.² No entanto, o Brasil permanece na lista de países com alta carga de tuberculose e ainda não conseguiu alcançar todas as metas de controle da tuberculose da Organização Mundial da Saúde (OMS), particularmente aquelas relacionadas com desfechos do tratamento (isto é, uma taxa de sucesso do tratamento > 85%).^2,9,10 O Estado de São Paulo tem uma população de 44 milhões de habitantes distribuída em 645 municípios e é responsável por cerca de 20% de todos os casos de tuberculose no Brasil. Embora o Estado de São Paulo seja um dos mais ricos do país, ainda não conseguiu alcançar as metas de sucesso do tratamento.^9-13

Estudos anteriores mostram que as porcentagens de casos de tuberculose diagnosticados no hospital ou no PS são altas no Brasil, o que pode indicar falta de acesso à assistência à saúde e diagnóstico tardio.^3,14-19 No entanto, esses estudos foram realizados em um único centro ou municipalmente.^20,21 Para superar essas limitações, realizamos o presente estudo populacional, cujo objetivo foi descrever as características dos pacientes de acordo com o local onde o diagnóstico de tuberculose foi feito e determinar se há relação entre o local do diagnóstico e os desfechos do tratamento. Um objetivo secundário foi determinar se há relação entre indicadores estruturais e socioeconômicos e a probabilidade agregada de diagnóstico no PS, a fim de fornecer informações úteis para estratégias específicas de saúde pública.

MÉTODOS

RESULTADOS

Dos 62.178 pacientes diagnosticados com tuberculose entre janeiro de 2010 e janeiro de 2013, 7.027 (11,3%) foram excluídos porque eram detentos, 3.374 (5,4%) foram excluídos porque foram diagnosticados por meio de busca ativa ou de comunicante, 696 (1,1%) foram excluídos porque foram diagnosticados durante a autópsia e 786 (1,3%) foram excluídos porque não havia informações sobre o local onde o diagnóstico foi feito. Portanto, a amostra final consistiu em 50.295 pacientes que espontaneamente buscaram assistência médica em unidades de saúde do Estado de São Paulo.

As características gerais dos pacientes analisados no presente estudo são apresentadas na Tabela 1. A maioria dos pacientes era jovem e do sexo masculino. Do total da amostra, 55% haviam sido diagnosticados no ambulatório, 25% haviam sido diagnosticados no PS e 20% haviam sido diagnosticados no hospital. Em comparação com os pacientes que haviam sido diagnosticados no ambulatório ou no hospital, aqueles que haviam sido diagnosticados no PS eram notadamente mais jovens e mais comumente apresentavam as seguintes características: sexo masculino, autorrelato de etnia mista, população em situação de rua, uso de álcool, uso de drogas e baixa escolaridade. O diagnóstico de tuberculose durante a hospitalização foi mais comum em pacientes com doença crônica (diabetes mellitus, infecção pelo HIV e imunodepressão cuja etiologia não era infecção pelo HIV) do que naqueles sem doença crônica.

A Tabela 2 mostra as características da tuberculose e do tratamento da tuberculose nos pacientes analisados no presente estudo, distribuídas de acordo com o local onde o diagnóstico foi feito. Dos pacientes diagnosticados no PS, aproximadamente 80% apresentavam tuberculose pulmonar, sendo que a prevalência de resultados positivos de baciloscopia e cultura de escarro foi maior nesses pacientes do que naqueles diagnosticados no ambulatório ou no hospital. Outras formas de tuberculose, tais como a tuberculose extrapulmonar e a tuberculose disseminada/miliar, foram mais frequentemente diagnosticadas no hospital do que no ambulatório ou no PS.

Como se pode observar na Tabela 3 e na Figura 1, o local onde o diagnóstico foi feito relacionou-se com os desfechos do tratamento da tuberculose (p < 0,001), que foram piores nos pacientes diagnosticados no PS ou no hospital do que naqueles diagnosticados no ambulatório. Além disso, a porcentagem de perda de seguimento foi maior entre os pacientes diagnosticados no PS. Após os ajustes feitos para levar em conta possíveis fatores de confusão, a probabilidade de falência do tratamento e óbito foi maior nos pacientes diagnosticados no PS ou no hospital do que naqueles diagnosticados no ambulatório, resultados consistentes com os de uma análise de sensibilidade dos subgrupos de pacientes HIV positivos e negativos.

Figura 1 Desfechos do tratamento da tuberculose, de acordo com o local onde o diagnóstico foi feito.  

Durante o período de estudo, 591 (92%) dos municípios do Estado de São Paulo relataram casos de tuberculose. Em 96 (16%) dos municípios, mais de 30% de todos os casos de tuberculose foram diagnosticados no PS; em 15 (2,5%), mais de 50% de todos os casos foram diagnosticados no PS.

A Tabela 4 mostra as variáveis que permaneceram nos modelos referentes aos municípios. A probabilidade de diagnóstico de tuberculose no PS foi menor nos municípios com maior cobertura da atenção primária e maior naqueles com grande desigualdade e vulnerabilidade. A Figura 2 mostra a relação entre IDH, coeficiente de Gini e cobertura da atenção primária e a probabilidade de diagnóstico no PS, calculada a partir do modelo ajustado 1.

*A probabilidade de diagnóstico de tuberculose no PS foi calculada a partir do modelo ajustado 1, com base no Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), coeficiente de Gini, cobertura da atenção primária, densidade populacional e urbanização. A, B, C e D representam os quatro municípios discutidos no manuscrito; as taxas de pacientes diagnosticados no PS foram de 53% em A, 41% em B, 21% em C e 7% em D.

Figura 2 Relação entre indicadores municipais e a probabilidade de diagnóstico de tuberculose no PS.*  

Para fins ilustrativos, selecionamos quatro municípios. O município A notificou 1.138 casos; foi o terceiro município que mais contribuiu para a carga de tuberculose no Estado (em números absolutos). Desses casos, 53% foram diagnosticados no PS. O município A apresenta IDH alto (de 0,768), e 21% de sua população é altamente vulnerável; entretanto, a cobertura da atenção primária é de apenas 34%. No município B, a taxa de casos diagnosticados no PS foi de 41%. Embora o IDH seja muito alto (de 0,814) e a cobertura da atenção primária seja de 48%, a desigualdade é muito grande (coeficiente de Gini = 0,6858), e 36% da população é altamente vulnerável. No município C, a desigualdade é grande (coeficiente de Gini = 0,5971) e 33% da população é altamente vulnerável; entretanto, a cobertura da atenção primária é de 99%, e a taxa de casos diagnosticados no PS foi de 21%. Finalmente, no município D, a taxa de casos diagnosticados no PS foi de 7%, a cobertura da atenção primária é de 89%, o IDH é alto (de 0,798), e apenas 8% da população é altamente vulnerável.

DISCUSSÃO

O presente estudo populacional com dados sobre o Estado de São Paulo mostrou que um em cada quatro pacientes com tuberculose foi diagnosticado no PS. A probabilidade de desfechos ruins, incluindo óbito e perda de seguimento, foi maior nos pacientes diagnosticados no PS que naqueles diagnosticados no ambulatório. Nos municípios, fatores estruturais e socioeconômicos relacionaram-se com maior probabilidade de diagnóstico no PS.

Nosso estudo mostra que a tuberculose ainda é um desafio de saúde pública e que é necessário melhorar o processo de diagnóstico da tuberculose no sistema público de saúde.^1,14 A porcentagem de pacientes que receberam diagnóstico de tuberculose no PS foi alta, não obstante o fato de que o Estado de São Paulo é um dos mais ricos do país e o fato de que o tratamento da tuberculose é gratuito no Brasil. É possível que isso tenha ocorrido em virtude do difícil acesso à assistência à saúde, que resulta em diagnóstico tardio e afeta os desfechos do tratamento, além de aumentar o risco de transmissão na população e os custos para o sistema de saúde.^14,19,21,27

O diagnóstico de tuberculose no PS está relacionado com diversos problemas.^3,4,27-30 Em primeiro lugar, há risco de transmissão para outros pacientes, em virtude da alta prevalência de pacientes com tuberculose pulmonar e resultados positivos de baciloscopia de escarro em contato com pacientes doentes em um local cheio de pessoas.³⁰ Em segundo lugar, em virtude das características intrínsecas dos cuidados dispensados no PS, é improvável que se avente a possibilidade de tuberculose, o que atrasa ainda mais o início do tratamento adequado.⁴ Em terceiro lugar, o risco de perda de seguimento é alto nos pacientes com tuberculose que são diagnosticados no PS, pois pacientes do PS devem ser encaminhados para unidades básicas de saúde. Além disso, os motivos subjacentes do diagnóstico de tuberculose no PS - vulnerabilidade do paciente, falta de acesso a assistência à saúde e falta de autoconsciência - aumentam o risco de perda de seguimento.²¹ Os sistemas de saúde deveriam elaborar estratégias para facilitar a retenção de pacientes com tuberculose diagnosticados no PS, tais como agendamento de consultas pela internet, mensagens de celular e comunicação direta entre hospitais e unidades básicas de saúde

Como a tuberculose é uma doença crônica, o diagnóstico e tratamento precoce (no ambulatório) são preferíveis ao diagnóstico no PS. Isso reforça a importância de melhorar a investigação de indivíduos com sintomas respiratórios, além de reforçar a importância da busca ativa e de comunicante.^1,14,31-33 Além disso, é preciso aumentar a conscientização da população a respeito da tuberculose. Um jogador brasileiro de futebol recentemente participou de uma campanha nacional brasileira contra a tuberculose; a campanha é um exemplo de como aumentar a conscientização da população e o conhecimento a respeito da tuberculose e, conseqüentemente, reduzir o estigma que está relacionado com a doença.³⁴ No entanto, nos municípios, a baixa cobertura da atenção primária relacionou-se com maior probabilidade de diagnóstico no PS. Portanto, é imperativo melhorar a cobertura da atenção primária.¹⁹ Além disso, as unidades básicas de saúde necessitam de infraestrutura adequada e pessoal treinado para o diagnóstico e tratamento da tuberculose; a falta de infraestrutura adequada e pessoal treinado foi considerada um problema em estudos nos quais se investigou o caminho para o diagnóstico de tuberculose no Brasil.^27,29,35 Embora não tenhamos dados sobre se os PS estão equipados para diagnosticar a tuberculose, aventamos a hipótese de que uma grande porcentagem de PS do país tem um laboratório e um aparelho de raios-X no próprio local ou em outro lugar (isto é, em um local de referência).

No presente estudo, os desfechos do tratamento foram piores nos pacientes que foram diagnosticados no PS ou no hospital do que naqueles que foram diagnosticados no ambulatório.²⁰ Notamos que foi possível dividir os pacientes que foram diagnosticados no PS em três grupos: pacientes socialmente vulneráveis, pacientes com doenças crônicas conhecidas e pacientes jovens e “saudáveis”. Para cada grupo de pacientes, é necessário um conjunto diferente de intervenções para melhorar seus desfechos. Pacientes socialmente vulneráveis geralmente têm acesso limitado à atenção primária em virtude de sua marginalização e fraco capital social.^9,36 Estudos recentes mostram que indivíduos em situação de rua geralmente buscam tratamento no PS para doenças em estágio avançado.³⁷ Para lidar com esse grupo de pacientes, a comunidade de saúde deveria se concentrar em metas específicas, tais como unidades móveis de saúde,^33,38 busca ativa em abrigos³³ e, fundamentalmente, uma abordagem multidisciplinar política e societária.^9,36 É necessário melhorar os indicadores socioeconômicos e defender as ações governamentais que se mostraram eficazes, tais como o Programa Bolsa Família.³⁹

Pacientes com doenças crônicas conhecidas têm uma relação estreita com o sistema de saúde. Nossa hipótese é a de que tais pacientes comumente têm apresentações clínicas graves de tuberculose ou apresentam exacerbações das doenças crônicas causadas pela tuberculose; são, portanto, um desafio ainda maior no que tange ao diagnóstico da tuberculose e necessitam de uma abordagem diferente (procedimentos invasivos, pro exemplo).²⁰ Uma limitação esperada de estudos como o nosso (isto é, estudos com dados secundários) é a falta de informações detalhadas sobre a gravidade da doença e o processo diagnóstico em tais pacientes para determinar se eles poderiam ter sido diagnosticados fora do ambiente hospitalar. São necessários mais estudos para compreender melhor esse grupo de pacientes e fornecer dados úteis para possíveis intervenções. Não obstante, está claro que devemos nos concentrar na educação continuada dos profissionais de saúde em todos os níveis de assistência a respeito da tuberculose e agir de modo a preencher a lacuna entre saber e fazer, facilitando assim a implantação de diretrizes de tuberculose na prática real.⁴⁰

De particular interesse é o terceiro grupo, que compreende pacientes jovens e “saudáveis”. O provável motivo pelo qual tais pacientes são diagnosticados no PS é que eles vivem em áreas onde o acesso à atenção primária é limitado ou onde as unidades básica de saúde não possuem infraestrutura adequada.^14,19,21 O estigma que envolve o tratamento da tuberculose em uma unidade de saúde na comunidade provavelmente leva esses pacientes a buscar assistência médica somente quando a doença está em estágio avançado ou a esperar uma solução rápida no PS.^3-5,21

No presente estudo, houve relação entre indicadores estruturais e socioeconômicos tradicionais e alta probabilidade de diagnóstico no PS. Selecionamos quatro municípios para ilustrar como os indicadores supracitados podem influenciar o local onde o diagnóstico é feito. A mensagem mais importante é que não basta avaliar apenas um indicador. Muitos dos municípios do Estado de São Paulo são ricos (o que se evidencia pelo alto IDH), mas apresentam elevada taxa de indivíduos socialmente vulneráveis (o que se evidencia pelo alto IPVS), bem como cobertura inadequada da atenção primária. Nesses municípios, podemos supor que os mais ricos são tratados em hospitais privados, ao passo que os mais pobres têm acesso limitado à atenção primária, um fator que desempenha um papel importante na demora no diagnóstico de tuberculose. Portanto, para melhorar o tratamento da tuberculose, é essencial realizar uma análise minuciosa de cada área metropolitana, município e região a fim de elaborar uma intervenção multifacetada específica.

Nosso estudo tem limitações que devem ser reconhecidas. Em primeiro lugar, analisamos dados referentes a um Estado brasileiro, e não ao país inteiro. No entanto, não esperamos observar um padrão diferente no país no que tange ao local onde o diagnóstico de tuberculose é feito.^19,28 Em segundo lugar, não temos dados sobre o número de consultas médicas antes do diagnóstico de tuberculose ou o tempo decorrido entre o início dos sintomas e o diagnóstico e início do tratamento. Em terceiro lugar, os dados referentes a grandes cidades e municípios menores no Estado não foram analisados separadamente, pois nosso objetivo era caracterizar o Estado de São Paulo como um todo. No entanto, nossa hipótese é a de que nossos achados também são aplicáveis às grandes cidades do Estado. Finalmente, a tuberculose foi confirmada microbiologicamente em 68% de todos os casos e em 85% dos pacientes com tuberculose pulmonar e amostras de escarro válidas, porcentagens superiores à média global.² O banco de dados TBweb possui uma equipe dedicada de profissionais que verificam continuamente a consistência dos dados, e os casos de pacientes cujo diagnóstico inicial foi alterado ou que receberam diagnóstico de infecção por micobactérias não tuberculosas foram excluídos. No entanto, não podemos excluir a possibilidade de erros de classificação. Não obstante, isso teria introduzido um viés mínimo em direção à hipótese nula em vez de um viés diferencial entre os locais onde o diagnóstico foi feito.

Embora o controle da tuberculose tenha melhorado muito, é necessário melhorar ainda mais. No Estado de São Paulo, 25% de todos os pacientes com tuberculose são diagnosticados no PS, um fator que está relacionado com desfechos ruins do tratamento. Nos municípios, o diagnóstico de tuberculose no PS está relacionado com desigualdade, vulnerabilidade social e cobertura inadequada da atenção primária e indica pontos que precisam melhorar.