versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647
Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.30 no.1 Rio de Janeiro jan./fev. 2017
http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170020
A Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) tem mostrado bons resultados no tratamento da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) em pacientes com distúrbio de condução, disfunção ventricular esquerda acentuada e classes funcionais (CF) II, III e IV ambulatorial da New York Heart Association (NYHA), sendo incluída como classe I e maior Nível de Evidência científica nas diversas diretrizes de implantes de dispositivos cardíacos e de ICC.1
Entretanto, 30 a 40% dos pacientes podem não apresentar boa evolução após a TRC, sendo denominado não respondedores. A classificação de respondedores e não respondedores é muito heterogênea nos diversos trabalhos realizados.2 Estão em questão os fatos de ainda não se dispor de um critério de definição de resposta adequado à TRC e de não ser possível definir os fatores preditores de resposta com precisão e consenso.2,3
Alguns autores descreveram grupos de pacientes que evoluíram com respostas acima do esperado, com normalização da função ventricular esquerda, da CF e dos diâmetros ventriculares, sendo denominados de hiper-repondedores ou Super-Respondedores (SRR), variando entre 9 a 21% nos diversos trabalhos.4-6 As características desses pacientes tem sido motivo de estudos, sendo a super-resposta interpretada como uma possível miocardiopatia induzida pelo dissincronismo cardíaco, provocada pelo distúrbio de condução intra-ventricular.7 Preditores de super-resposta são sexo feminino, cardiopatia não isquêmica (cardiopatia chagásica não incluída) e Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE).8
Este estudo teve como objetivo analisar as características clínicas e ecocardiográficas de uma coorte de pacientes submetidos a implantes de ressincronizador cardíaco que evoluíram como SRR, comparando-os com os demais pacientes implantados no mesmo período.
Tratou-se de um estudo prospectivo, observacional, unicêntrico, de uma coorte de 146 pacientes consecutivamente submetidos a implantes de ressincronizadores cardíacos, em um hospital universitário terciário no período de 3 anos. Foram excluídos da análise apenas os pacientes que não conseguiram sucesso no implante do eletrodo no seio coronário.
As indicações de implantes foram para pacientes com Fração de Ejeção (FE) ≤ 35%, CF III ou IV ambulatorial (NYHA), distúrbio intraventricular de condução com largura do QRS ≥ 120 ms e tratamento otimizado para ICC.
Os pacientes foram divididos em dois grupos após análise clínica e ecocardiográfica no primeiro ano. O Grupo I era de SRR e o Grupo II de Não Super-Respondedores (NSRR). Os pacientes que evoluíram a óbito antes do término do protocolo foram considerados como do Grupo II. Os pacientes que não mantiveram o padrão definido como SRR durante o segundo ano de avaliação, foram mantidos no Grupo I e suas características foram analisadas. Não ocorreram perdas de seguimento nos dois grupos.
Pacientes em CF I ou II e FE ≥ 50% após 6 meses de implante foram considerados SRR.5
Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica e ecocardiográfica no primeiro ano (6 a 12 meses) do implante e no segundo ano (18 a 24 meses), além de retornos clínicos a cada 4 meses para otimização terapêutica e programação dos dispositivos implantados. As características dos pacientes incluídos são demonstradas na Tabela 1.
Tabela 1 Descrição das variáveis basais
| Variáveis basais | Resultados |
|---|---|
| Sexo masculino | 69,8% |
| Sexo feminino | 30,2% |
| Idade | 64,8 ± 11,1 |
| CF III | 68,1% |
| CF IV | 31,9% |
| Uso de betabloqueador | 88,7% |
| Uso de IECA | 97,4% |
| Uso de altas dose diuréticos | 31,9% |
| IMC | 25,8 ± 4,1 |
| Caquexia cardíaca | 6,36% |
| Número de internações prévias | 108 |
| Pelo menos 1 internação | 64,3% |
| Cardiopatia chagásica | 11,2% |
| Cardiopatia isquêmica | 29,3% |
| Cardiopatia dilatada | 59,4% |
| Eixo do QRS direita | 1,8% |
| Eixo do QRS esquerda | 87,0% |
| Eixo normal | 10,1% |
| Largura do QRS prévio | 160ms |
| Largura do QRS pós-implante | 140ms |
| Delta do QRS | 28,6 ± 24,8 |
| Fibrilação atrial | 12% |
| BRE | 71,55% |
| BRD com bloqueios divisionais | 12% |
| Ritmo de marca-passo | 16,3% |
| Portador de marca-passo | 28,3% |
| Fração de ejeção | 29% |
| DD, grau | |
| IV | 11.8% |
| III | 29,7% |
| II | 23,7% |
| I | 34,6% |
| IM leve | 50,4% |
| IM moderada | 30,4% |
| IM severa | 15,6% |
| Disfunção de VD | 20,9% |
| DDVE | 70 mm |
| PA sistólica | 115 ± 17 mmHg |
| PA diastólica | 70 mmHg |
| Veia posterolateral | 45,4% |
| Veia anterolateral | 52,5% |
| Dissincronismo* | 80, 4% |
| Creatinina | 1,1 mg/dL |
| CDI | 54,2% |
As larguras do QRS pré e pós-implante, o tamanho da onda R na derivação V1 nos pacientes com BRE, a fração de ejeção e o DDVE foram expressos em medianas (variáveis não normais). A idade e o IMC foram apresentados em médias com desvio padrão.
*Dissincronismo analisado em 46 pacientes. CF: classe funcional; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; IMC: índice de massa corporal; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; BRD: bloqueio de ramo direito; DD: disfunção diastólica; IM: insuficiência mitral; VD: ventrículo direito; DDVE: diâmetro diastólico ventrículo esquerdo; PA: pressão arterial
As larguras do QRS pré e pós-implante, o tamanho da onda R na derivação V1 nos pacientes com BRE, a fração de ejeção e o DDVE foram expressos em medianas (variáveis não normais). A idade e o IMC foram apresentados em médias com desvio padrão. *Dissincronismo analisado em 46 pacientes. CF: classe funcional; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; IMC: índice de massa corporal; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; BRD: bloqueio de ramo direito; DD: disfunção diastólica; IM: insuficiência mitral; VD: ventrículo direito; DDVE: diâmetro diastólico ventrículo esquerdo; PA: pressão arterial.
Foram analisadas as seguintes variáveis clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas: variáveis clínicas − idade, sexo, Índice de Massa Corporal (IMC), presença de caquexia cardíaca, CF da NYHA, cardiopatia de base, veia cardíaca em que o eletrodo do Ventrículo Esquerdo (VE) foi posicionado, concentrações plasmáticas de creatinina, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, uso de altas doses de diuréticos de alça (≥ 80 mg ao dia de furosemida), internações por ICC; variáveis eletrocardiográficas − presença de fibrilação atrial, tipo de bloqueio, ritmo de marca-passo cardíaco, presença de Bloqueio Atrioventricular (BAV) de primeiro grau, duração do QRS, medida do estreitamento do QRS aferida após o implante (delta do QRS), eixo do QRS no plano frontal, antes e após o implante; variáveis ecocardiográficas: diâmetros diastólicos e sistólicos do VE, FE pelo método de Simpson, grau de disfunção diastólica de I a IV, grau de insuficiência mitral de I a III, presença de disfunção de ventrículo direito, presença e tipo de dissincronismo cardíaco.
Foram seguidas as normas das diretrizes americanas de ecocardiografia, para análise dos parâmetros ecocardiográficos e dos parâmetros de dissincronismo. 9,10foram rigorosamente seguidas, de acordo com esta específica diretriz americana. 10 Foi utilizado o aparelho de ecocardiografia da GE, modelo Vivid 7® (GE Healthcare, Fairfield, CT, USA). Os médicos realizadores dos exames estavam blindados em relação aos achados clínicos e ecocardiográficos prévios do paciente, e tinham experiência na avaliação de pacientes, como os incluídos no estudo.
As variáveis selecionadas para comporem os modelos representavam parâmetros relevantes, práticos e convencionais na avaliação eletrocardiográfica e ecocardiográfica de pacientes com miocardiopatia − várias já com demonstrações de relação positiva com a melhora clínica e/ou prognóstica. 11
A análise da função sistólica foi realizada pelo método de Simpson, no modo bidimensional duas e quatro câmaras, seguida pela média. Os diâmetros ventriculares foram obtidos no modo M, segundo padronizações das diretrizes. 10 A função do ventrículo direito foi analisada de forma qualitativa, diferenciada entre a presença ou ausência de qualquer grau de disfunção.
A análise da função diastólica foi realizada pela avaliação do fluxo mitral (em repouso e após manobra de Valsalva), do Doppler tecidual, da velocidade de propagação do fluxo pelo modo M em cores, sendo classificada em quatro diferentes graus de disfunção diastólica (I para leve; II para moderado ou pseudonormal; III para acentuado ou padrão restritivo; e IV para grave ou padrão restritivo irreversível).
O grau de regurgitação mitral foi avaliado por meio do Doppler colorido, conforme o porcentual de preenchimento do átrio esquerdo. No refluxo leve, o porcentual era menor que 20%, no moderado entre 20% e 40%, e valores acima deste porcentual foram considerados importantes. Neste contexto prático, o efeito Coanda foi interpretado como refluxo moderado, quando restrito à parede lateral do átrio e, como acentuado, quando estendia-se pelo polo superior do átrio esquerdo.
Realizou-se o teste de normalidade de Shaprio-Wilk para classificação das variáveis normais. As variáveis creatinina, pressão arterial diastólica, comprimento da onda R, largura do QRS, FE e Diâmetro Diastólico ventrículo Esquerdo (DDVE) não tiveram distribuição normal.
O comportamento das variáveis de interesse foi comparado por meio dos teste de Mann-Whitney para as variáveis ordinais, discretas e contínuas, e o teste exato de Fisher e suas extensões, para as variáveis categóricas, com nível de significância de 5% para determinar os comportamentos estatisticamente diferentes nos dois grupos. Os dados foram analisados pelo programa de computação Stata/SE version 12.1 (StataCorp LP, College Station, TX, USA) e pelo R software (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de ÉTica e Pesquisa clínica do hospital universitário, e todos os pacientes foram submetidos ao consentimento livre e esclarecido. O protocolo de estudo seguiu as normas éticas da declaração de Helsinki.
Ocorreram 30 óbitos durante o seguimento de 34,0 ± 17,9 meses, o que representa 23,1% de mortalidade total. Analisando todos pacientes em conjunto, 88,6% melhoraram pelo menos uma grau na CF (NYHA); 51,7% reduziram o número de internações hospitalares por ICC; 50% melhoraram mais que 5% em valores absolutos na FE e 87% reduziram mais que 5 mm dos DDVE. Dos 46 pacientes avaliados para a presença de dissincronismo, 37 (80,4%) tinham algum grau de dissincronismo prévio; 35 (76%) intraventricular, 16 (34,7%) interventricular, 15 (32,6%) atrioventricular e 9 (19,5%) não tinham dissincronismo.
Foram observados 24 (16,3%) SRR (Grupo I) e 13 (8,8%) pacientes apresentaram normalização da FE, diâmetros diastólicos do VE e da CF. Quando comparados com os NSRR (Grupo II) em relação às características basais, pré-implante, pacientes do Grupo I tinham mais mulheres (58,3% vs. 22,8%; p = 0,002), maior IMC (26,8 vs. 25,5; p = 0,013), maior FE basal (31,0% vs. 26,9%; p = 0,0003) e menor DDVE (65,9 mm x 72,6 mm; p = 0,0032) (Tabelas 2 e 3).
Tabela 2 Comparação das variáveis numéricas entre o Grupo I, dos Super-Respondedores (SRR), e do Grupo II, dos Não Super-Respondedores (NSRR) pré-implante
| Variável | Grupo I | Grupo II | Valor de p |
|---|---|---|---|
| IMC (kg/m2) | 26,8 ± 4,6 | 25,5 ± 3,9 | 0,013* |
| Idades (anos) | 65,2 ± 7,6 | 64,7 ± 11,9 | 0,994 |
| Largura do QRS | 162,6 ± 20,0 | 166,2 ± 23,8 | 0,644 |
| Largura do QRS pós implante | 124,3 ± 13,7 | 129,7 ± 22,3 | 0,706 |
| Delta QRS | 38,1 ± 17,0 | 26,2 ± 26,0 | 0,673 |
| Fração de ejeção | 31,0 ± 3,5 | 26,9 ± 5,1 | 0,0003* |
| DDVE | 65,9 ± 8,3 | 72,6 ± 9,8 | 0,0032* |
| Creatinina | 0,97 ± 0,2 | 1,2 ± 0,3 | 0,75 |
| Pressão diastólica | 75,0 ± 9,7 | 70,8 ± 11,5 | 0,77 |
| Pressão sistólica | 120,4 ± 18,9 | 113,7 ± 16,3 | 0,65 |
*Variável significante a nível de 5%. IMC: índice de massa corporal; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo.
Tabela 3 Comparação das variáveis categóricas nos entre o Grupo I, dos Super-Respondedores (SRR), e do Grupo II, dos Não Super-Respondedores (NSRR) pré-implante
| Variável | Grupo I (%) | Grupo II (%) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Feminino | 58,3 | 22,8 | 0,002* |
| Caquexia | 8,3 | 5,8 | 0,645 |
| Chagas vs. outras cardiopatias | 4,1 vs. 95,8 | 13,0 vs. 86,9 | 0,29 |
| MCD vs. outras cardiopatias | 79,1 vs. 20,8 | 54,3 vs. 45,6 | 0,035* |
| BRE/MP vs. BRD/BD | 87,5 vs. 12,5 | 88,0 vs. 11,9 | ≈ 1 |
| BRE vs. BRD/BD/MP | 54,1 vs. 45,8 | 76,0 vs. 23,9 | 0,043* |
| BAV 1o grau | 42,6 | 26,0 | 0,160 |
| Fibrilação atrial | 16,6 | 10,8 | 0,483 |
| CF III vs. IV | 62,5 vs. 37,5 | 69,5 vs. 30,4 | 0,623 |
| Disfunção de VD | 22,7 | 20,2 | 0,775 |
| Grau de disfunção diastólica III/IV | 47,3 | 33,3 | 0,293 |
| Grau de IM I/II/III | 66,6 vs. 20,8 vs. 8,3 | 50 vs. 32,6 vs. 17,3 | 0,115 |
| Dissincronismo | 90 | 75 | 0,072† |
| Internação por ICC | 62,5 | 64,8 | 0,815 |
| Veia coronária AL vs. PL | 56,5 vs. 43,4 | 63,1 vs. 36,8 | 0,628 |
| Marca-passo prévio | 37,5 | 26,0 | 0,312 |
| Betabloqueador | 87,5 | 89,1 | 0,730 |
| IECA | 95,8 | 97,8 | 0,504 |
| ≥80 mg furosemida | 16,6 | 35,8 | 0,087† |
*Variável significante a nível de 5%;
†variável significante a nível de 10%. MCD: miocardiopatia dilatada; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; MP: marcapasso; BRD: bloqueio de ramo direito; BD: bloqueios divisionais; BAV: bloqueio atrioventricular; CF: classe funcional; VD: ventrículo direito; IM: insuficiência mitral; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; AL: anterolateral; PL: posterolateral; IECA: inibidor da enzima de conversão.
Os SRR tinham uma maior incidência de dissincronismo pré-implante à nível de 10% de significância (p = 0,072) e menor porcentual de paciente em uso de altas doses de diuréticos de alça (p = 0,087). Em relação ao tipo de cardiopatia, não ocorreram diferenças quando comparados os três tipos simultaneamente (cardiomiopatia dilatada − MCD, cardiomiopatia chagásica e cardiomiopatia isquêmica). Quando analisadas MCD vs. outras miocardiopatias em conjunto, os SRR mostraram uma maior incidência de MCD (p = 0,035).
Dez pacientes (41,6% do total de SRR) com Bloqueio de Ramo Direito (BRD) e Bloqueio Divisional (BD) tornaram-se SRR, sem diferenças em relação aos pacientes com BRE próprio ou BRE induzido pela estimulação. Quando analisamos BRE próprio vs. BRD/BD e BRE induzido, os SRR mostraram menor incidência de BRE próprio (p = 0,043).
No grupo de pacientes com cardiomiopatia chagásica (11,2%) submetido à TRC, somente 15,3% tinham BRD/BD; 30,7% tinham ritmo de estimulação artificial e 54% tinham BRE. Somente um paciente com doença de Chagas evoluiu como SRR e de forma temporária, limitada à primeira avaliação.
Um paciente no grupo SRR perdeu comando do eletrodo do seio coronário durante o terceiro ano após implante, apresentando piora clínica e hemodinâmica. Após implante do novo eletrodo epicárdico, houve nova normalização da função ventricular esquerda e dos diâmetros diastólicos com 4 meses.
Dos 15 pacientes com completa normalização clínica e ecocardiográfica, somente dois foram observados tardiamente (no segundo ano de avaliação), enquanto entre os outros nove pacientes SRR, mas sem completa normalização de todos os parâmetros, cinco ocorreram tardiamente e dois de forma transitória, limitada ao primeiro ano de avaliação.
Em relação à função diastólica, dois pacientes desenvolveram grau II de disfunção diastólica e os demais, grau I. Todos os SRR evoluíram para grau I de insuficiência mitral. Nenhum paciente com completa normalização de FE, DDVE e CF migrou para o Grupo II durante o seguimento.
Três pacientes no SRR faleceram: um devido à câncer de mama, outro por infecção respiratória e outro foi transplantado por arritmia ventricular incessante e faleceu no pós-operatório.
Os SRR foram predominantemente pacientes do sexo feminino, com provável melhor estado nutricional, maior FE e menores DDVE. Pacientes com menor uso de altas doses de diuréticos de alça (≥ 80 mg furosemida ao dia) e maior grau de dissincronismo pré-implante mostraram tendência a resultados estatísticos significativos, quando comparados aos NSRR.
A cardiopatia menos avançada tem mostrado melhores resultados na TRC, sendo evidenciados bons resultados nos estudos recentes com pacientes em CF II, e resultados desapontadores em subanálises de pacientes em CF IV, particularmente quando internados ou dependentes de drogas vasoativas. O resultado deste estudo corrobora o de outros que também demonstraram padrões de hiper-resposta em cardiopatias menos avançadas.5,6,12
No estudo MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy), em paciente com sintomas leves de insuficiência cardíaca, o sexo feminino, a ausência de infarto, o BRE, QRS > 150 ms, IMC < 30 kg/m2 e reduzido volume atrial esquerdo foram preditores de SRR.8 Nosso estudo incluiu um grupo de pacientes com ICC muito sintomática, com 64% dos pacientes já tendo sido internados por ICC descompensada recentemente. Estas diferenças nas características da população podem explicar algumas diferenças nos resultados observados.
Os pacientes com BRD + BD apresentaram super-resposta sem diferenças em relação ao BRE ou a pacientes com BRE induzido pela estimulação cardíaca. Quando analisamos o BRE convencional face dos demais padrões eletrocardiográficos (ramo direito e BRE induzido pelo MP), observamos menor chance dos SRR com BRE convencional. Tais resultados mostram diferenças em relação à literatura, que demonstra uma nítida vantagem do BRE clássico nos resultados da TRC. Entretanto, em relação a hiper-resposta ou super-resposta, os trabalhos não são consensuais nesta conclusão. Acreditamos que os pacientes do nosso estudo com BRD, por terem BD associados e QRS mais alargados (mediana de 160 ms), devem ter significativos graus de dissincronismo, o que poderia justificar a ausência de diferença. Outra razão pode ser em decorrência do menor número de pacientes analisados no nosso estudo, determinando uma limitação estatística.
Entretanto, em um estudo com 200 pacientes portadores de ICC, Haghjoo et al.13 avaliaram 110 pacientes com BRD com ou sem BD Anterossuperior Esquerdo (BDASE) e 90 pacientes com BRE. Dissincronia mecânica foi pesquisada por meio do Doppler tecidual ao ecocardiograma. Pacientes com BRD isolado apresentaram menor prevalência (33%) de dissincronia interventricular (definida por um atraso maior que 40 ms, nos intervalos de pré-ejeção aórtica e pulmonar) que pacientes com BRE (54%) ou BRD mais BDASE (50%), com significância estatística. Quanto à dissincronia intraventricular (definida por desvio padrão dos intervalos de pré-ejeção de 12 segmentos maior que 34 ms), esta foi mais prevalente nos pacientes com BRE (58%) do que naqueles com BRD (28%) ou BRD com BDASE (42%), com p < 0,001. A presença de dissincronia intraventricular, neste caso considerada importante preditora de resposta à ressincronização, não pôde ser correlacionada à presença do BD: pacientes com BRD, com ou sem BDASE, não demonstraram diferença estatística.13
Até o momento, a maior parte do volume de informações que se tem acumulado, referente ao papel da TRC no tratamento da ICC, provém de estudos que avaliaram pacientes predominantemente com BRE. Os pacientes com BRD tiveram pouca representatividade nos ensaios clínicos (menos de 15%) e, portanto, pouco se pode inferir de forma definitiva, quanto à eficácia da ressincronização neste cenário. 14,15 Nosso estudo demonstra que paciente com BRD quando associado a BD podem também apresentar-se como hiper-respondedores, especialmente na ausência de cardiopatia chagásica.
Apesar das mudanças induzidas pela dissincronia serem propostas como condição essencial para a resposta à ressincronização, o efeito desta terapia pode ser mediado por outras vias, como o grau prévio de disfunção diastólica e de dilatação ventricular.16 O estudo multicêntrico PROSPECT (Predictors of Response to cardiac Resynchronization Therapy) não conseguiu correlacionar os diferentes tipos de dissincronismo, avaliados por 12 parâmetros ecocardiográficos, com a resposta à TRC, tendo como justificativas as variabilidades nas técnicas utilizadas e as formas de interpretação dos métodos.17 No entanto, no subgrupo de SRR , o estudo PROSPECT demonstrou maior incidência de dissincronismo prévio, além de maior grupo de mulheres, cardiopatia não isquêmica e QRS mais largos.18
O remodelamento reverso do VE tem sido usado como padrão para definir resposta na maior parte dos novos estudos.2,19,20 Pacientes com encurtamento do volume sistólico final do VE > 10%, em análises de 3 a 6 meses, seriam considerados respondedores; maior que 15%, hiper-respondedores; e abaixo de 10%, não respondedores, com sensibilidade de 70% e especificidade de 70% em predizer mortalidade total. Para mortalidade cardíaca, a sensibilidade foi de 87% e a especificidade de 69%. Outros estudos usaram o volume sistólico final do VE > 30% para definir SRR e, mais classicamente, a normalização da FE12 associada à redução na CF.5
Quando se comparou a MCD vs. outras cardiopatias, observou-se, como descrito na literatura, maior chance de hiper-resposta na MCD. O grau de fibrose observado em pacientes com miocardiopatia isquêmica e chagásica poderia explicar tais achados. Porém, estes pacientes não foram submetidos previamente à avaliação de viabilidade cardíaca ou exames de ressonância magnética nuclear para confirmar tal hipótese. A cardiopatia chagásica tem sido implicada como menor grau de resposta na TRC, provavelmente relacionada a maior gravidade própria desta cardiopatia e maior incidência de BRD.21 Em nosso estudo, 15,3% dos pacientes com doença de Chagas incluídos tinham BRD, e somente um evoluiu como SRR e de forma transitória.
As razões para melhores respostas para o sexo feminino no grupo submetido à TRC e de melhores resultados para o sexo masculino para o grupo submetidos a implantes de desfibrilador interno têm levantado discussões na literatura, sem conclusões definitivas. Observamos também maior IMC no grupo de SRR, o que poderia refletir melhor estado nutricional e consequentemente cardiopatia menos avançada, mas as diferenças numéricas apresentadas são clinicamente difíceis de serem valorizadas, podendo ser reflexos de pequenas variações de retenção volêmica.
O uso de altas doses de diuréticos de alça tem se mostrado ser um marcador de gravidade na miocardiopatia, inclusive no grupo de pacientes submetidos à TRC, quando analisada antes do implante e também 1 ano após à TRC.22 A presença de uma maior incidência no grupo de NSRR pode refletir este aspecto.
Em relação ao tempo de normalização da função cardíaca, a maior parte dos SRR apresentaram estes resultados no primeiro ano, tendo uma pequena taxa evoluído com leve piora nos parâmetros no segundo ano. Portanto, o padrão de SRR ocorre mais frequentemente nos primeiros 12 meses após a TRC, achado também observado em outros estudos.23
A possibilidade de normalização da função cardíaca em 15 a 20% dos paciente submetidos à TRC tem sido uma achado intrigante e animador, considerando serem pacientes graves, e com prognóstico ruim a médio e longo prazo.7 Cay et al.24 demonstraram a recorrência da miocardiopatia e piora da função ventricular no grupo dos SRR quando a estimulação multissítio foi desligada. Assim, faz-se necessário analisar com maior profundidade o grupo de hiper ou SRR. Eles podem representar um importante alvo na TRC, constituindo a possibilidade de cura em um subgrupo de pacientes.
O estudo foi unicêntrico, envolveu uma população não volumosa de 147 pacientes submetidos à TRC e analisou 24 (16,3%) SRR. Não foram realizadas análise intra e interobservadores nas mensurações das variáveis eletrocardiográficas e ecocardiográficas. A análise de dissincronia foi realizada apenas em 46 pacientes, sem a possibilidade de análise estatística de subgrupos. Não foram realizados ajustes do intervalo atrioventricular (AV) pelo ecocardiograma após o implante. Não foram realizadas avaliações de viabilidade ou fibrose pela ressonância magnética antes do implante. Novas técnicas ecocardiográficas, como o strain, não foram avaliadas. Pacientes com BRD isolados não foram incluídos na análise. O estudo não teve poder estatístico de análises de mortalidade entre os grupos estudados.
Os super-respondedores representaram 16,4% dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca, sendo 8,9% com normalização da classe funcional, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo e fração de ejeção. Estes pacientes apresentavam cardiopatia de base menos avançada e sem diferenças em relação ao tipo de distúrbio de condução basal.
Pacientes com bloqueio de ramo direito associado a bloqueios divisionais esquerdos podem também evoluir com super-resposta. A cardiopatia chagásica teve menor probabilidade de super-resposta, mesmo com bloqueio do ramo esquerdo.