Questionário da Síndrome da Apneia Obstrutiva na Criança-18: versão portuguesa

Questionário da Síndrome da Apneia Obstrutiva na Criança-18: versão portuguesa

Autores:

Fausto Manuel Vigario Santos Fernandes,
Rafaela da Cruz Vieira Veloso Teles

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.79 no.6 São Paulo nov./dez. 2013

http://dx.doi.org/10.5935/1808-8694.20130132

INTRODUÇÃO

A Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) define-se como um distúrbio da respiração durante o sono e caracteriza-se por uma obstrução parcial prolongada da via aérea superior e/ou obstrução completa intermitente, que interrompe a ventilação normal durante o sono e a estrutura normal do sono1.

A SAOS da criança surgiu como um tema importante, não só devido à sua alta prevalência, mas também por se associar a diferentes comorbidades, algumas das quais podem ter implicações futuras na vida adulta. Além disso, está agora bem estabelecido que a sua fisiopatologia é diferente da SAOS do adulto. Apesar da sua prevalência ainda não ser conhecida, estima-se que afeta 1%-2% das crianças, sendo mais frequente entre os 2 e os 8 anos, época em que há maior hipertrofia do anel de Waldeyer2.

A SAOS constitui a principal indicação para a realização de amigdalectomia e adenoidectomia nas crianças. Nas últimas duas décadas, constatou-se uma diminuição progressiva do número de cirurgias de adenoamigdalectomia por infecções recorrentes e um aumento do seu número por SAOS3. A cirurgia tem-se demonstrado eficaz no controle das sequelas neurocognitivas da SAOS, tais como o baixo rendimento escolar e a síndrome de hiperatividade e déficit de atenção; na melhoria da fração de ejecção ventricular esquerda e direita, e na diminuição dos níveis de biomarcadores inflamatórios4. No entanto, a SAOS da criança permanece subdiagnosticada5 e, portanto, subtratada. A polissonografia é, atualmente, o exame padrão ouro no diagnóstico da SAOS na criança; no entanto, é um exame dispendioso, demorado e nem todos os laboratórios do sono fazem este exame na criança. O diagnóstico correto e a decisão de quando intervir cirurgicamente é difícil devido à limitada disponibilidade de medidas objetivas na determinação do grau de gravidade da SAOS.

Recentemente, Franco et al.6 desenvolveram um questionário para avaliar o impacto da SAOS na criança e nos seus cuidadores baseado em 18 perguntas. Este instrumento, designado de OSA-18, inquire os cuidadores em cinco domínios: distúrbios do sono, sintomas físicos, sintomas emocionais, função diurna e preocupações do cuidador; cada item tem uma pontuação numa escala ordinal de 7 pontos (de 1-"nunca" a 7-"sempre").

O questionário OSA-18 demonstrou ser simples e de rápida realização, podendo ser utilizado no contexto clínico ou em estudos de investigação. A sua validade foi estabelecida na população de língua inglesa.

O objetivo do nosso trabalho foi traduzir, adaptar culturalmente e validar a versão portuguesa do OSA-18 (OSA-18-pv).

MÉTODO

Adaptação e tradução para a língua portuguesa

O questionário OSA-18 original (Anexo 1) foi vertido por dois clínicos bilíngues e, seguidamente, traduzido novamente para a língua inglesa, e, finalmente, obteve-se a versão em língua portuguesa.

Amostra e Procedimentos

Este estudo foi realizado entre março 2011 e março 2012, na consulta específica da Síndrome Obstrutiva de Apneia do Sono da Criança, no Centro Hospitalar do Alto Ave, em Guimarães, Portugal. O protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética da instituição. Os critérios de inclusão foram (1) idade entre 2 e 12 anos; (2) história de distúrbio respiratório do sono por um período superior a 3 meses sugestivo de SAOS. Os critérios de exclusão foram (1) existência de dismorfias craniofaciais, (2) distúrbios psiquiátricos (exceto déficit de atenção e hiperatividade) e (3) doenças neuromusculares. O questionário foi preenchido pelos cuidadores das crianças, no contexto de consulta, na presença de um médico. Um pré-teste com 10 questionários foi realizado para avaliar as dificuldades que a escala podia apresentar e se o entrevistado tinha compreendido devidamente as perguntas. Algumas correções foram realizadas considerando o contexto cultural e socioeconômico português. A versão final do OSA-18 (Anexo 2) foi consequentemente aplicada aos primeiros 51 cuidadores das crianças que perfaziam os critérios e com diagnóstico clínico de SAOS.

Análise Estatística

A informação recolhida foi introduzida numa base de dados informatizada desenvolvida, especificamente, pelo departamento de informática do hospital. Os dados foram tratados com o software de análise estatística SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), na sua versão 19 (SPSS, Inc, USA).

Uma análise estatística dos dados demográficos e clínicos foi realizada (idade, sexo, índice socioeconômico de Graffar7, nível de escolaridade dos cuidadores, antecedentes de amigdalites de repetição, classificação de Friedman8 para avaliação da posição da língua e do grau de hipertrofia amigdalina, avaliação da hipertrofia adenóidea).

A validação do questionário foi realizada segundo o seu grau de consistência interna (modelo de Cronbach α) por meio do nível de homogeneidade entre os diferentes itens do questionário (adequado se > 0,70).

Para variáveis quantitativas, uma correlação entre cada item individual e a pontuação total do OSA-18-pv foi avaliada utilizando o coeficiente de Pearson. Uma correlação de Pearson superior a 0,20 indica a existência de validade convergente.

RESULTADOS

A amostra era composta por 51 crianças caucasianas, 35 eram do sexo masculino (69%), 16 eram do sexo feminino (31%) e a média de idade era de 5 ± 2 anos (faixa de 2-11 anos), com quartis superiores e inferiores de 4 e 6 anos.

Segundo a classificação socioeconômica de Graffar, uma criança pertencia à classe I (2%), duas à Classe II (4%), 35 à Classe III (69%), 13 à Classe IV (25%) e nenhuma à classe V.

Dois dos cuidadores (4%) concluíram o ensino superior, três (6%) tinham completado o Ensino Secundário ou Superior Técnico, 11 (22%) possuíam curso secundário incompleto ou Inferior Técnico, 35 (69%) completaram o ensino primário.

Quando avaliamos a existência de história de amigdalites recorrentes, 26 crianças (51%) preenchiam os critérios de Paradise9. No exame físico, 31 crianças (61%) apresentaram grau de hipertrofia amigdalina de Friedman de 3 ou 4; e os restantes 20 (39%) um grau 2. A posição da língua, segundo a classificação de Friedman, era grau I em 18 crianças (35%) e grau II nas restantes 33 crianças (65%). O grau de hipertrofia adenóidea foi avaliado por cefalometria, determinada pela relação entre a largura do tecido adenóideo e o diâmetro ântero-posterior da nasofaringe, após desenhar uma linha tangencial à sincondrose esfeno-occipital intersectando o palato mole. Quinze porcento das crianças apresentavam hipertrofia adenóidea de grau 2 (com razão adenoide-nasofaringe de 26%-50%), 26% de grau 3 (razão de 51% a 75%) e 59% de grau 4 (razão > 75%).

O inquérito foi concluído durante a consulta, na presença do clínico. O tempo médio de conclusão do questionário foi de 7 minutos (entre 4 e 13 minutos). Cinco participantes (10%) consideraram o questionário de difícil compreensão. Relativamente ao item "distúrbios do sono", a percentagem de crianças que apresentaram uma pontuação de cinco ou superior (o que significa que o sintoma estava presente, pelo menos, "uma boa parte do tempo") foi de: 76% para o ronco alto, 41% para pausas respiratórias durante o sono, 33% para sensação de asfixia e 53% para o sono fragmentado ou inquieto. Relativamente ao item "sintomas físicos", a respiração bucal esteve presente, pelo menos, uma "boa parte do tempo", em 37 crianças (73%), as infecções respiratórias foram frequentes em 18 (35%), a obstrução nasal e rinorreia em 27 (53%), e disfagia em 11 (22%). Os sintomas emocionais (item 9-11) e as funções diurnas (item 12-14) foram os dois domínios com a pontuação média mais baixa. Cerca de 59% dos cuidadores sentiam-se preocupados com a saúde da criança, 59% também sentiram a preocupação de que a criança não estava respirando ar suficientemente, 33% consideraram que esses problemas interferiam com o desempenho nas atividades diárias e 33% sentiam-se frustrados com a condição da criança na maior parte do tempo (Tabela 1).

Tabela 1 OSA-18-PV - Respostas aos itens individuais de 51 crianças usando uma escala de 7 pontos (1) nunca, 2) quase nunca, 3) poucas vezes, 4) algumas vezes, 5) bastantes vezes, 6) quase sempre, 7) sempre). 

Item Subgrupo Conteúdo Respostas do exame com uma pontuação ≥ 5 (%) média da pontuação por grupo
1 Distúrbio do sono Ronco alto 39 (76)  
2 Distúrbio do sono Pausas na respiração 21 (41) 4,64
3 Distúrbio do sono Engasgos/respiração ofegante 17 (33)
4 Distúrbio do sono Sono fragmentado 27 (53)  
5 Sintomas físicos Respiração bucal 37 (73)  
6 Sintomas físicos Resfriados/IVAs 18 (35) 4,25
7 Sintomas físicos Rinorreia 27 (53)
8 Sintomas físicos Disfagia 11 (22)  
9 Problemas emocionais Oscilações de humor 11 (22)  
10 Problemas emocionais Agressividade/hiperactividade 15 (29) 2,80
11 Problemas emocionais Problemas disciplinares 9 (18)  
12 Problemas do cotidiano Hipersonia 8 (16)  
13 Problemas do cotidiano Defice de atenção 12 (23) 2,88
14 Problemas do cotidiano Dificuldade em acordar 10 (20)  
15 Opinião do informante Preocupação com a saúde da criança 30 (59)  
16 Opinião do informante Pensa que criança não está a receber ar suficiente 30 (59) 4,18
17 Opinião do informante Perda de actividades diárias 17 (33)  
18 Opinião do informante Frustração do cuidador 17 (33)  

Uma análise de confiabilidade foi realizada em SPSS por meio da análise da consistência interna pelo alfa de Cronbach com um resultado de 0,821, considerando todos os itens da investigação. A validade convergente foi averiguada usando o teste de correlação de Pearson, e cada item questionado tinha uma correlação estatisticamente significativa com a pontuação total do OSA-18 e apresentou um coeficiente de Pearson superior a 0,20 (Tabela 2).

Tabela 2 Correlação de Pearson entre cada item individual e a pontuação total de OSA-18-pv e nível de significância (n = 51). 

Item Conteúdo Correlação de Pearson com OSA-18-pv nível Pontuação Total Significância(p)
1 Ronco alto ,528** ,000
2 Pausas na respiração ,410** ,001
3 Engasgos/respiração ofegante ,378** ,003
4 Fragmentação do sono ,454** ,000
5 Respiração bucal ,452** ,000
6 Resfriados frequentes/ IVAs ,498** ,000
7 Rinorreia ,612** ,000
8 Disfagia ,405** ,002
9 Alterações de humor ,623** ,000
10 Agressividade/ Hiperatividade ,607** ,000
11 Problemas disciplinares ,377** ,003
12 Hipersonia ,371** ,004
13 Déficit de atenção ,318* ,011
14 Dificuldade em acordar ,236* ,048
15 Cuidador preocupado com a saúde da criança ,541** ,000
16 Cuidador pensa que a criança não está a receber ar suficiente ,695** ,000
17 Falha nas atividades diárias ,699** ,000
18 Frustração do cuidador ,704** ,000

*Correlação é significativa no nível de 0,05 (1-tailed).

**Correlação é significativa no nível de 0,01 (1-tailed).

Com base na pontuação total do OSA-18-pv, o impacto da SAOS na qualidade de vida era leve em 14 casos (28%), moderado em 22 (43%) e grave em 15 (29%) (Tabela 3).

Tabela 3 Índice de impacto na qualidade de vida da SAOS em 51 crianças. 

OSA-18-pv Pontuação total Impacto na qualidade de vida Frequência (n) Percentagem (%)
< 60 Leve 14 27,5
[60-80] Moderado 22 43,1
≥ 80 Grave 15 29,4

DISCUSSÃO

O OSA-18 é um teste fácil e rápido, com alta confiabilidade e consistência, para avaliar os aspectos subjetivos na qualidade de vida das crianças com SAOS6. Neste estudo, demonstrou-se que o OSA-18-pv é uma tradução adequada da sua versão em inglês, como demonstrado pela alta confiabilidade com um alfa de Cronbach de 0,821 e alta consistência com uma correlação entre os itens individuais e a pontuação total com coeficiente Pearson > 0,20 e p < 0,05. Os cuidadores das crianças acharam o questionário de fácil compreensão, ainda que os cuidadores de nível de educação baixo e os de nível socioeconômico médio-baixo, com apenas cinco (9,8%) indivíduos, consideraram-no de difícil compreensão.

Este questionário permite aos médicos uma melhor avaliação do impacto da SAOS na criança e na sua vida familiar, bem como selecionar melhor as diferentes categorias de tratamento quando combinada com outros parâmetros clínicos e objetivos. É um teste rápido e que pode ser usado por médicos de diferentes especialidades.

Por meio de um protocolo orientador e, por todos os dados terem sido recolhidos pelo mesmo investigador, foi possível a realização de um estudo consistente e fiável. O nosso protocolo da Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono10 inclui uma anamnese sistematizada, inquirindo os cuidadores acerca dos sinais e sintomas noturnos relacionados com a doença obstrutiva, incluindo parassonias, sinais diurnos e sintomas de hipertrofia adenoamigdalina e problemas cognitivos e comportamentais. A segunda parte do protocolo é a aplicação de OSA-18-pv aos cuidadores das crianças, a fim de avaliar o impacto da doença nas suas vidas. Finalmente, um exame físico completo, que inclui a avaliação otorrinolaringológica, uma análise do desenvolvimento estato-ponderal e um exame cardiovascular.

No questionário OSA-18-pv, os sintomas mais frequentemente referidos foram perturbações do sono (item 1 a 4), seguindo-se os sintomas físicos (item 5 a 9) e as preocupações do cuidador (item 16 a 18), resultados semelhantes aos encontrados nos estudos publicados na literatura6. Problemas emocionais e diurnos (item 10 a 15) foram os domínios com a menor pontuação média, apesar de serem sintomas frequentemente relacionados com a SAOS, segundo a literatura11, e interferirem significativamente na qualidade de vida dos doentes com SAOS. O OSA-18 tem ainda a vantagem de considerar os problemas neurocomportamentais das crianças, comparativamente à polissonografia, que não leva em consideração a componente psíquica.

CONCLUSÃO

O OSA-18-pv é um instrumento de fácil uso e rápido, importante na determinação da qualidade de vida dos doentes com SAOS e útil para ser utilizado em estudos de investigação futuros. São necessárias mais pesquisas científicas na área da SAOS infantil, a fim de determinar critérios de diagnóstico, de correlacionar dados dos questionários de qualidade de vida e os parâmetros clínicos com os resultados da polissonografia, de determinar quando é necessário realizar estudos poligráficos do sono/polissonografia, para permitir a referenciação atempada ao otorrinolaringologista e a identificação dos casos que beneficiem com a cirurgia.

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