Introdução

O sono adequado é cada vez mais reconhecido como um importante determinante da saúde em crianças e adolescentes, pois este pode afetar as funções cognitivas, o desempenho escolar, o comportamento, o controle emocional, o peso e o risco de quedas acidentais.^{1 - 5} Suas consequências podem se estender também à qualidade do sono e às atividades diurnas dos pais.⁶

Em todo o mundo, pais relatam dificuldades para dormir em 10%-75% das crianças, variando de problemas de comportamento transitórios a doenças mais persistentes e graves, como síndromes da apneia do sono.^{3 , 7 , 8} Os problemas do sono também parecem ser comuns em Portugal e no Brasil, porém, há uma falta de dados recentes sobre os hábitos de sono de crianças entre dois e seis anos de idade, obtidos com questionários validados.^{9 , 10}

O Questionário de Hábitos de Sono das Crianças (CSHQ) é um questionário retrospectivo respondido pelos pais, desenvolvido nos Estados Unidos para avaliar o comportamento do sono em crianças em idade escolar.¹¹ As perguntas foram selecionadas para incluir as apresentações dos sintomas dos distúrbios do sono infantil mais comuns, segundo a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono.¹² Dos 45 itens iniciais, 33 (fig. 1) foram agrupados conceitualmente em oito subescalas, refletindo os seguintes domínios do sono: Resistência em Ir para a Cama; Início do Sono; Duração do Sono; Ansiedade do Sono; Despertares Noturnos; Parassonias; Distúrbios Respiratórios do Sono; e Sonolência Diurna. Essa estrutura de 33 itens foi validada para a triagem dos distúrbios do sono em crianças com idade escolar (4 a 10 anos de idade), apresentando uma consistência interna da escala completa de 0,68 em uma amostra populacional, variando de 0,36 a 0,70 nas subescalas. Comparando os resultados das amostras populacional e clínica, este estudo sugeriu um corte da pontuação total de 41 para identificar as crianças com possíveis distúrbios do sono.¹²

Figura 1 Versão original do Children´s Sleep Habits Questionnaire (versão com 33 itens). 

O CSHQ foi utilizado posteriormente em vários estudos, refletindo sua utilidade e propriedades psicométricas adequadas, e também foi utilizado com sucesso em crianças de dois a três anos de idade.^{13 , 14} Existem adaptações do questionário para outros idiomas, como chinês, hebraico, holandês, alemão, italiano e espanhol, e, para a maior parte deles, existem estudos de validação publicados.^{15 - 20}

O CSHQ foi adaptado anteriormente para a língua e cultura portuguesa.²¹ Neste estudo, visamos validar o CSHQ e compará-lo com as versões de outros países.

Métodos

O CSHQ avalia a percepção dos pais do sono de seus filhos durante a semana anterior ou, caso não seja representativo por alguma razão, durante uma semana típica mais recente. A frequência dos comportamentos do sono é classificada em uma escala de três pontos, como "habitualmente" (cinco a sete vezes por semana, totalizando três pontos), "às vezes" (duas a quatro vezes por semana, totalizando dois pontos) ou "raramente" (0 a uma vez por semana, totalizando um ponto). A pontuação de alguns itens foi revertida (itens 1, 2, 3, 10, 11 e 26) para que um escore mais elevado correspondesse a um sono mais perturbado. Foram calculados os escores da escala completa (33 itens) e das subescalas.¹² As subescalas são Resistência em Ir para a Cama (itens 1, 3, 4, 5, 6 e 8), Início do Sono (item 2), Duração do Sono (itens 9, 10 e 11), Ansiedade do Sono (itens 5, 7, 8 e 21), Despertares Noturnos (itens 16, 24 e 25), Parassonias (itens 12, 13, 14, 15, 17, 22 e 23), Distúrbios Respiratórios do Sono (itens 18, 19 e 20) e Sonolência Diurna (itens 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 e 33).

A adaptação cultural do CSHQ para o português (CSHQ-PT) foi autorizada pela autora da versão original em 2009, que também aprovou a retrotradução final. Esse processo foi desenvolvido por uma equipe de tradução de Portugal, de acordo com as orientações recomendadas.^{21 - 23} O questionário foi traduzido para o português por dois tradutores independentes, e foi obtida uma única versão de consenso; a retrotradução em inglês foi feita por outros dois tradutores, dos quais o inglês era o seu idioma nativo, e resumida em uma única versão. A equipe de tradução, que também incluiu um pneumologista pediatra e um tradutor profissional, revisou os documentos para resolver pequenas discrepâncias e para obter uma versão em português conceitualmente equivalente à original e compreensível pelos pais com pouco nível de alfabetização. A versão final em português (fig. 2) foi testada em entrevistas cognitivas (n = 10 pais; incluindo três pais brasileiros), mostrando que a mesma estava clara para o entendimento de todos eles.

Figura 2 Versão em português do Questionário de Hábitos de Sono das Crianças (versão com 33 itens). 

Para crianças abaixo de quatro anos de idade, o item "Molha a cama à noite" não era aplicável, e foi pontuado como "às vezes" em um estudo anterior com essa faixa etária.¹³

Os participantes foram recrutados em escolas (n = 252) e também em consultas de vigilância (n = 248), para que crianças mais novas fossem incluídas. A fim de obter uma amostra mais representativa, regiões com média-alta e baixa densidade populacional de Portugal foram selecionadas. Os pais que se voluntariaram receberam um segundo questionário para análise de novo teste após uma a duas semanas (n = 138).

O tamanho mínimo da amostra foi determinado como n = 231 para uma escala completa de α = 0,70 a ser determinada com um intervalo de confiança de 95% de ± 0,05.²⁴ Esse tamanho da amostra também seria razoável para análise fatorial.²⁵ Considerando os não respondentes e crianças com critérios de exclusão, foram entregues 500 questionários a uma amostra de conveniência de pais de crianças entre dois e 10 anos de idade.

Os critérios de inclusão foram a idade elegível das crianças e disposição dos pais para participar após o consentimento informado. Como no estudo de validação original, os critérios de exclusão foram queixa dos pais de um transtorno do desenvolvimento ou psiquiátrico (como Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), Transtorno do Espectro do Autismo) ou medicação (psicoestimulantes, anticonvulsivantes ou anti-histamínicos) que podem afetar o sono.¹²

Na ausência de uma classificação bem estabelecida da situação socioeconômica em Portugal, foi utilizado o nível de escolaridade dos pais para essa caracterização.

O protocolo do estudo e o questionário foram aprovados pelo Ministério da Educação e pelo Comitê de Ética. Os questionários foram entregues entre outubro de 2010 (estudo piloto) e fevereiro de 2011.

A análise dos dados foi feita com o programa SPSS 11.0, exceto a Análise Fatorial Confirmatória, que foi feita utilizando o software LISREL 8.7. Os valores de p foram considerados significativos se abaixo de 0,05. O teste t não pareado, os testes de Kruskal-Wallis e os testes Qui-quadrado foram utilizados para comparar as médias, distribuições e proporções entre os grupos conforme adequado.

A consistência interna dos 33 itens de pontuação e suas subescalas foi avaliada com os coeficientes α de Cronbach. A confiabilidade teste-reteste das subescalas foi avaliada com r de Pearson. As correlações foram consideradas fracas (0,20-0,39), moderadas (0,40-0,59), fortes (0,60-0,79) ou muito fortes (0,80-1,00).2⁶

A Análise Fatorial Confirmatória foi realizada para testar o ajuste de nossos dados ao modelo de oito fatores do CSHQ original. Um Índice de Ajuste Comparativo (CFI) > 0,95 e uma Raiz do Erro Quadrático Médio de Aproximação (RMSEA) < 0,06 foram considerados como adequados.²⁷ Como essas condições não foram satisfeitas, realizamos também uma Análise Fatorial Exploratória.

Resultados

Foram devolvidos 377 questionários e sete foram excluídos por apresentarem mais de 20% das perguntas não respondidas ou inválidas. Dos 370 (74%) questionários válidos, 55 crianças (15%) atenderam ao critério de exclusão, 29 por doença (principalmente TDAH) e 30 por medicação (principalmente anti-histamínicos). Desta forma, 315 questionários foram aceitos para o estudo de validação.

Os questionários foram respondidos pelas mães (81,9%), pais (12,3%), ambos (4,8%), ou outras pessoas (1,0%). A idade média das crianças foi 5,8 ± 2,4 anos de idade. Outras características sociodemográficas são apresentadas na tabela 1.

A média da pontuação total do CSHQ-PT foi de 47,0 ± 7,2 (IC de 95%: 46,10-47,81). Comparando a média da pontuação total de três subgrupos de idade (dois de 4,5 a 7 e um de 8 a 10 anos de idade), encontramos uma tendência de redução gradual: 49,4 ± 7,8, 46,2 ± 6,1, 45,11 ± 7,1, respectivamente (p < 0,001). Não houve diferenças entre meninos e meninas. As crianças identificadas pelos pais como tendo "Problemas para Dormir" apresentaram uma pontuação média mais elevada que os "Sem Problema para Dormir": 54,5 em comparação a 45,9, respectivamente (p < 0,001).

A consistência interna do CSHQ-PT foi de 0,78 para a escala completa de 33 itens (IC de 95% 0,746-0,809) e variou de 0,44 a 0,74 nas subescalas (tabela 2). A eliminação dos itens 21, 26, 28, 32 e 33 aumentaria o α da escala total para 0,81, porém reduziria o α das subescalas, exceto o item 21. A eliminação dos itens 7 e 21 aumentaria o α da Ansiedade do Sono de 0,44 para 0,57.

As respostas das crianças com dois a três anos de idade (n = 68) mostraram consistências internas semelhantes às das crianças mais velhas: escala total 0,78; resistência a dormir 0,74; duração do sono 0,72; ansiedade do sono 0,53; despertares noturnos 0,58; parassonias 0,57; distúrbios respiratórios do sono 0,74; e sonolência diurna 0,64.

Questionários retestes foram enviados para 138 pais, com uma taxa de resposta de 57,2%. Dentre eles, 21 apresentaram critérios de exclusão e 58 foram utilizados na análise de confiabilidade teste-reteste. A pontuação total do CSHQ mostrou uma forte correlação nos retestes (0,79; p < 0,001). As correlações entre a pontuação das subescalas variaram de 0,59 a 0,85 (tabela 3). Os horários de dormir (horário de deitar e acordar nos dias da semana e finais de semana) mostraram correlações muito fortes (de 0,86 a 0,96), exceto o horário de dormir no final de semana (0,64; p < 0,001). O tempo de sono normal da criança em cada dia também mostrou uma forte correlação nos retestes (r = 0,79; p < 0,001).

Nossos dados não foram compatíveis com a estrutura de oito domínios do CSHQ original na Análise Fatorial Confirmatória, pois o CFI foi de 0,863, e a RMSEA de 0,063. A Análise Fatorial Exploratória extraiu cinco fatores: sonolência diurna (itens 26, 27, 28, 29, 30 e 31), dificuldade para dormir sozinho/ansiedade do sono (itens 3, 4, 5, 8 e 16), despertares noturnos e parassonias (itens 12, 13, 14, 22, 23, 24 e 25), duração do sono (itens 1, 2, 6, 9, 10, 11 e 25) e distúrbios respiratórios do sono (itens 18, 19 e 20).

Discussão

O CSHQ já foi utilizado em crianças de dois a três anos de idade, porém os dados de validação para essa faixa etária são escassos.²⁸ Neste estudo, encontramos consistências internas para a escala completa e para as subescalas semelhantes a crianças mais velhas.^{12 , 17 , 18}

Considerando a amostra total, o α da escala completa (0,78) está acima do valor recomendado, que é de 0,70. Também está acima dos valores descritos nas amostras populacionais dos Estados Unidos e da Alemanha (tabela 2) e idêntico a uma amostra clínica nos Estados Unidos.^{12 , 18} O CSHQ-PT também comprovou uma validade convergente com a avaliação geral pelos pais das dificuldades do sono, já que as crianças identificadas como tendo "Problemas para Dormir" mostraram pontuações totais mais elevadas.²⁴

As consistências internas para as subescalas foram semelhantes aos valores originais de validação (tabela 2), exceto o α menor da subescala Ansiedade do Sono (0,44). Isso já foi descrito nos questionários holandeses e alemães e encontrado em outras escalas, em outros idiomas.^{15 - 18} Em Portugal, parece que os itens 7 e 21 não estão bem adaptados à nossa realidade, pois a eliminação dos mesmos aumentaria o α da subescala para 0,57. Além disso, a Análise Fatorial mostrou que os itens 3 e 4 também estavam relacionados a esse constructo.

A análise fatorial (AF) não está descrita no estudo de validação do CSHQ original.¹² Descobrimos que nossos dados não mostraram uma boa compatibilidade com as subescalas originais na AF Confirmatória, porém a AF Exploratória extraiu cinco fatores com uma relação interessante com os domínios das subescalas. A amostra populacional da Holanda também não foi compatível, e quatros fatores foram determinados em um estudo menor com crianças que falavam inglês.¹⁷ Essas diferenças podem estar relacionadas ao processo de tradução, bem como aos padrões distintos de comportamento do sono nas populações estudadas. Razão pela qual, apesar de todos os esforços envidados na adaptação transcultural dos questionários, é obrigatória a validação das novas versões.^{22 , 23} Contudo, considera-se adequado manter os itens e as subescalas do CSHQ original para crianças portuguesas, pois elas apresentaram propriedades psicométricas aceitáveis e os itens são importantes para fins clínicos e comparações transculturais.

A análise da confiabilidade teste-reteste para as subescalas mostrou correlações fortes e muito fortes semelhantes ou superiores às originais e comparáveis aos coeficientes de correlação intraclasse de outros estudos (tabela 3). Apresentamos também, pela primeira vez, as correlações teste-reteste dos horários de dormir e da avaliação quantitativa da duração do sono do CSHQ, comprovando que a maior parte delas está acima do valor recomendado, que é 0,70.

A média da pontuação total do CSHQ em crianças portuguesas foi maior que a descrita anteriormente em amostras populacionais nos Estados Unidos, China, Holanda, Alemanha e Israel, mesmo considerando apenas crianças entre 4-10 anos de idade (média da pontuação total 46,45 ± 7,14).^{14 - 16 , 18} Esse achado sugeriu uma prevalência maior de comportamentos problemáticos do sono em nossa população, que precisa de investigação adicional.

Apresentamos a validação de um instrumento internacional que pode ser útil para a prática clínica e para pesquisas. Desde o do projeto, outros questionários sobre o sono infantil foram adaptados para o português no Brasil, com menos ênfase na dimensão comportamental do sono e para diferentes faixas etárias.^{29 , 30} A adaptação do CSHQ para o português incluiu entrevistas cognitivas com pais brasileiros morando em Portugal, e mostrou que o questionário era claro para o entendimento de todos eles. Portanto, apesar de ainda não ter sido validado no Brasil, o CSHQ-PT também parece adequado para a população brasileira.²¹

Reconhecemos algumas limitações em nosso trabalho. Utilizamos amostras de conveniência que, apesar de heterogêneas em características geográficas e socioeconômicas, podem não ser totalmente representativas da população brasileira. Além disso, não conseguimos caracterizar não respondentes, devido a restrições de privacidade, apesar de termos conseguido uma boa taxa de resposta (74%) em comparação a outros países (46,9% nos EUA, 63% na Holanda e 92% na China).^{12 , 15 , 17} A comparação dos resultados do CSHQ-PT com os registros de sono e com dados de actimetria mais objetivos também seria útil.

Concluindo, nosso estudo mostrou que o CSHQ-PT é comparável às versões de outros países e possui propriedades psicométricas adequadas para triagem de problemas do sono em crianças entre dois e 10 anos de idade.

Financiamento

Este estudo foi financiado pelo Hospital Cuf-Descobertas.