Introdução

A avaliação da dieta humana tem sido fonte de desafios para os pesquisadores há anos, haja vista a complexidade de avaliar de forma qualitativa e quantitativa a ingestão dos alimentos^1–3. Sua importância para a pesquisa em nutrição e saúde, e para o desenvolvimento de programas não governamentais e governamentais, é indubitável, tendo em vista que possibilita a caracterização do nível de risco e vulnerabilidade às carências e excessos nutricionais. Os dados gerados sobre ingestão alimentar constituem uma ferramenta fundamental para estabelecer as condições de saúde de uma população, auxiliando na avaliação da associação entre dieta, nutrição e saúde, a detecção de deficiências de nutrientes e a caracterização do nível de risco e de vulnerabilidade da população^3–5.

Diferentes métodos podem ser utilizados na avaliação da ingestão alimentar, dentre os quais se destacam o questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA), o recordatório de 24 horas (R24h), o registro ou diário alimentar (RA/DA), a história dietética e o método de inventário^3,4. Devido às limitações de cada método, a escolha do instrumento para medir a informação dietética não constitui tarefa fácil. A escolha do método deve estar fundamentada em vários fatores: os objetivos do estudo, a característica do grupo populacional a ser estudado, os alimentos e nutrientes de interesse, os recursos disponíveis, o desenho metodológico do estudo^5,6. Além disso, a escolha do método deve garantir que o mesmo forneça dados válidos, reprodutíveis e comparáveis³. Por reunir as características anteriores, o QFCA é um método comumente utilizado para verificar a associação de dieta e doença⁷.

A lista de alimentos e a frequência de ingestão dos mesmos constituem aspectos primordiais de um QFCA. Dessa forma, os indivíduos ao serem questionados sobre a ingestão alimentar, informam a frequência e o intervalo de tempo. Portanto, a qualidade com que o QFCA irá cumprir seus objetivos dependerá do nível de acurácia do relato da frequência de ingestão alimentar e da adequação da lista de alimentos^8,9.

Na perspectiva de obter um QFCA capaz de medir adequadamente a ingestão alimentar no Brasil, a construção, a adequação e a validação constituem uma importante área de estudo, dando origem a diversos instrumentos validados para populações e objetivos específicos⁹. O objetivo do presente artigo foi identificar os estudos que desenvolveram e/ou validaram questionários de frequência de consumo alimentar no Brasil, analisando os métodos adotados para esses fins e principais resultados da validação. Além de possibilitar as escolhas dos instrumentos mais adequados e verificar a utilidade de tais questionários no país, esperamos que os resultados possam subsidiar as pesquisas para a melhoria dos procedimentos de determinação da ingestão alimentar de populações, considerando as variações sociais e culturais que permeiam os hábitos alimentares.

Metodologia

Foi realizada uma revisão da literatura, procurando-se capturar artigos científicos em idioma inglês ou português sobre QFCA desenvolvidos e/ou validados no Brasil e publicados até 2013. Para a identificação dos artigos, realizou-se uma busca nas bases de dados PubMed (National Library of Medicine, Estados Unidos), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO (Scientific Electronic Library Online). A busca bibliográfica foi realizada por dois revisores usando a combinação dos descritores (estudos de validação OR validade) AND (consumo de alimentos) e seus correspondentes em inglês (validation studies OR validity) AND (food consumption). No caso da busca no PubMed, o descritor Brazil também foi usado. Para o cômputo do total de estudos identificados foi verificada a duplicação dos mesmos entre as bases de dados, sendo cada artigo contabilizado somente uma vez.

A partir dos estudos identificados, foram selecionados aqueles que parecessem preencher os critérios para sua inclusão, considerando a leitura dos títulos e resumos pelos revisores. Na sequência, todos os artigos selecionados foram avaliados pelos revisores considerando a leitura e análise criteriosa do texto na íntegra (artigos não disponíveis online foram comprados). Após esta ação, os artigos foram classificados em excluídos ou incluídos considerando os critérios estabelecidos para estes fins:

Posteriormente, nos artigos classificados como incluídos, as listas de referências bibliográficas foram consultadas com a finalidade de identificar outros estudos que aparentemente atendessem aos critérios de inclusão. Os estudos identificados desta maneira foram lidos na íntegra pelos revisores e avaliados com os mesmos critérios dos artigos previamente selecionados, sendo incluídos na revisão aqueles nos quais foi confirmado o atendimento aos critérios de seleção. Nos casos dos artigos que tratavam exclusivamente da validação, a sua inclusão foi realizada apenas quando o artigo sobre o respectivo QFCA desenvolvido, que serviu de referência, foi identificado.

Após definição de quais estudos seriam incluídos com base na busca eletrônica e na consulta às listas de referências bibliográficas, foram realizadas buscas específicas, nas mesmas bases de dados, pelo nome de autor, definido considerando sua participação como primeiro autor e/ou aqueles que constavam como autores de, no mínimo, dois artigos. Os trabalhos assim identificados foram submetidos aos mesmos procedimentos utilizados naqueles identificados por meio das listas de referências bibliográficas.

Tanto a busca inicial por descritores quanto a busca específica por autores foi atualizada em 19 de julho de 2014. As discrepâncias entre revisores na busca bibliográfica, na seleção dos estudos e na classificação dos artigos como incluídos ou excluídos, foram resolvidas por consenso. Essa observação foi válida, também, para os artigos identificados nas listas de referências bibliográficas e na busca específica por autores. Os artigos não disponíveis online foram comprados.

Os estudos selecionados foram caracterizados de acordo com os autores e ano de publicação, objetivo do estudo, tipo de questionário, amostra para elaborar a lista de alimentos e local da coleta dos dados. Após a caracterização inicial, as principais características metodológicas relacionadas com o processo de elaboração e validação dos questionários foram descritas, assim como os principais resultados relacionados com a validação.

Para a análise dos artigos que se propunham elaborar um instrumento de avaliação da dieta a partir da frequência alimentar, foram consideradas as etapas propostas por Colucci et al.⁶, que indicam: elaboração da lista de alimentos mais representativos e critérios para sua inclusão, definição do tamanho das porções, definição de tempo precedente, categorias para determinar a frequência de ingestão.

Para artigos com validação de questionários, esse processo foi analisado considerando os aspectos metodológicos propostos por Slater et al.²: amostra utilizada para validação, método de referência e intervalo de aplicação, medidas de validade.

Para analisar os resultados da validação dos questionários, os itens avaliados foram classificados segundo Willett e Lenart⁷, que recomendam, no mínimo, um coeficiente de correlação de 0,4 entre o QFCA e o método de referência. Sendo assim, valores superiores ou iguais a 0,4 foram considerados para indicar alta correlação e valores inferiores para indicar baixa correlação. Considerando que os artigos apresentavam quantidade e formas diferentes de análises, as informações apresentadas neste estudo respeitaram a seguinte ordem: 1. de-atenuados e ajustados pela energia, 2. de-atenuados, 3. ajustados pela energia.

Resultados

Inicialmente foram identificados 114 estudos nas bases de dados. Foram classificados como incluídos, após análise dos critérios de inclusão e de exclusão, um total de 19 artigos. A estes, posteriormente, foram acrescentados 15 artigos identificados por meio das listas de referências bibliográficas e sete utilizando a busca específica por autores, os quais atenderam aos critérios de seleção. Do total de 41 estudos revisados, verificou-se que seis tratavam do desenvolvimento do QFCA, 18 do desenvolvimento e validação e 17 da validação. O fluxo relacionado com a seleção dos artigos encontra-se no Tabela 1.

O Quadro 1 mostra a distribuição dos 24 estudos que desenvolveram QFCA^10–33 quanto aos parâmetros de caracterização adotados, dos quais 18 validados^10–27 e seis sem validação^28–33, até o momento da busca bibliográfica. Do total de 23 QFCA com a informação sobre o tipo de questionário, 13 são do tipo quantitativo^{11–13,15,16,19,20,22–24,26,31,33} e 10 são semiquantitativos^{10,14,17,18,21,27–30,32}.

Quadro 1 Características dos estudos que desenvolveram Questionários de Frequência de Consumo Alimentar no Brasil. 

De acordo com o objetivo de estudo, alguns consideraram a condição patológica, como são os casos dos direcionados à análise da relação entre dieta e excesso de peso¹², dieta e câncer de mama¹⁶, e dieta e doenças não transmissíveis^13,27,30. Quanto ao ciclo da vida, para a elaboração das listas de alimentos, os estudos trabalharam com adultos^{10,12,13,15,21,23,30,33}; adolescentes^14,18,28,32; crianças^25,29; adolescentes e adultos³¹; adultos e idosos ^11,16,19,27; adolescentes, adultos e idosos²⁰; crianças, adolescentes, adultos e idosos¹⁷; gestantes^22,26. Com relação às regiões, observa-se que o Sudeste concentra a maior quantidade de estudos^{10–12,14,17–19,22,23,29,30,32}, dos quais seis trataram da validação^{10–12,14,17,18}. Um dos estudos trabalhou com universitários²⁴ e outro foi multicêntrico²⁷.

As características metodológicas do processo de elaboração dos 24 QFCA desenvolvidas são apresentadas no Quadro 2. O R24h foi o instrumento mais utilizado para a elaboração das listas dos alimentos^{15–17,19–23,25,27,29–32}. Para a elaboração da lista de alimentos mais representativos da dieta habitual dos indivíduos e de maior contribuição para a ingestão de nutrientes, os dados do Estudo Nacional de Despesa Familiar³⁴ foram utilizados por Sichieri e Everhart¹⁰, e a estratégia proposta por Block et al.^8,35,36 foi utilizada em 10 estudos^{11,14,16,18,19,23,24,29,30,32}. A estratégia sugerida por Willett e Lenart⁷ foi utilizada por Salvo e Gimeno¹² e Slater et al.¹⁴ (autores que também usaram a estratégia de Nelson³⁷). Com o objetivo centrado no consumo de alimentos ricos em polifenóis, Vian et al.²⁶ utilizaram a American database³⁸ e o estudo de Faller e Fialho³⁹. A estratégia proposta por Howe et al.⁴⁰ foi utilizada por Colucci et al.²⁹.

Do total de estudos, a informação referente ao tamanho das porções alimentares habitualmente ingeridas não foi incluída nos QFCA desenvolvidos em três estudos^15,25,28. Os períodos de seis meses^{14,15,18,29,31,32} e de um ano^{10,11,19,29,27} foram as unidades de tempo precedentes mais comumente empregadas para estimar a ingestão habitual de alimentos. Os outros estudos que incluíram a informação adotaram períodos de tempo menores de seis meses^12,17,28. Em 11 estudos^{13,16,20,21–26,30,33} essa informação não estava contida.

Quanto às categorias de frequência de ingestão, os questionários referem desde três^{12,13,17,22,24} até nove^15,30,31 categorias. No que se refere à quantidade de itens alimentares, os questionários desenvolvidos por Cardoso e Stocco¹¹ e por Carvalho et al.²⁸ se destacam por serem os que usaram maior e menor quantidade, respectivamente, com diferença marcante, se comparados com a maioria dos outros estudos.

Dos 18 QFCA validados^10–27 identificados nos estudos, a validação de cinco foi realizada no mesmo estudo no qual foi desenvolvido^{12,15,20,25,26}, e a validação dos outros 13^{10,11,13,14,16–19,21–24,27}, dos quais alguns também foram validados no mesmo estudo^10,14, foi realizada em 17 estudos diferentes aos do seu desenvolvimento^41–57, como pode ser observado no Quadro 3, que mostra as características metodológicas do processo de validação. Para a validação, os estudos podem ser discriminados segundo determinadas características da população: adultos^{10,41,49,52,54,55,57}, adolescentes^{14,18,46,47,50}, gestantes^26,42, crianças de 5 anos ou mais^25,45, universitários⁵⁶, mulheres de etnia japonesa⁴³, indivíduos de baixa renda^15,44, situação clínica (excesso de peso, câncer, HPV)^12,48,51. Um dos trabalhos enfocou a validação tanto em adultos quanto em idosos e adolescentes²⁰, e três estudos direcionaram as análises a alimentos ou compostos alimentares específicos^26,46,47. O R24h foi o método de avaliação dietética mais usado como padrão de referência para o estabelecimento de erros sistemáticos na aplicação dos QFCA^{12,14,15,20,25,26,41,44,46–55}. A quantidade de R24h empregados variou de dois^{20,25,26,46,47,52} a seis¹⁵ e o intervalo de aplicação entre os recordatórios variou de 24 horas²⁰ a 89 dias⁴¹. O uso de biomarcadores foi constatado em dois^26,47 dos estudos revisados, os quais estiveram direcionados à análise do consumo de alimentos ricos em polifenóis²⁶ e da ingestão de carotenóides, frutas e hortaliças⁴⁷.

No Quadro 4 são apresentados os resultados das correlações entre itens analisados nos QFCA e o método de referência. Quatro artigos^26,46,47,55 validaram QFCA para polifenóis²⁶; carotenóides, frutas e hortaliças⁴⁷; e por grupos de alimentos^46,55. Nos demais estudos, os pesquisadores validaram os QFCA utilizando os coeficientes de correlação com base nos nutrientes de interesse. Energia^{10,14,15,20,25,43–45,48–51,53,54,56,57}, cálcio^{10,14,15,20,25,41–45,49–52,57}, fibras^{14,20,25,41–45,50,51,53,57}, carboidrato^{14,20,41,43,44,48,49,51,53,54,57} e vitamina C^{14,15,20,41–43,48,49,54,57} foram os itens que mais vezes apresentaram-se classificados como de alta correlação entre o QFCA e o método de referência. Os nutrientes que mais vezes apresentaram-se como de baixa correlação foram: proteína^{12–15,42,45,48,50–53,56,57}, lipídeo^{12,15,20,25,42,45,48–52,56}, ferro^{14,15,20,42,44,45,50–53,57} e vitamina A^{10,14,20,25,41–44,51,53,57}.

Os estudos de validação incluindo população adulta, de ambos os sexos, que apresentaram no QFCA maior número de nutrientes com boa correlação foram os de Molina et al.⁵⁷(energia, lipídeo, carboidrato, fibras, vitamina C, vitamina E, cálcio, potássio, zinco), Henn et al.²⁰(energia, proteína, fibras, vitamina A, vitamina C, ácido fólico, ferro e cálcio), Zanolla et al.⁵⁴(energia, proteína, lipídeo, carboidrato, vitamina A, vitamina C, cálcio) e Crispim et al.⁴⁹ (energia, proteína, carboidrato, cálcio, ferro, vitamina A, vitamina C). Para adolescentes, os QFCA validados nos estudos de Henn et al.²⁰ (energia, proteína, lipídeo, carboidrato, cálcio, gordura saturada, colesterol, fibras e vitamina C) e de Slater et al.¹⁴ (energia, lipídeo, carboidrato, cálcio, vitamina C, fibras e colesterol) foram os que apresentaram maior número de nutrientes com boa correlação.

Discussão

Os resultados do presente estudo mostram que adultos e adolescentes representam os grupos mais contemplados nos estudos de validação de QFCA realizados no Brasil, enquanto estudos específicos para crianças menores de cinco anos não foram encontrados. Isso poderá dificultar que outros pesquisadores desenvolvam trabalhos sobre frequência alimentar e saúde nesse grupo populacional, a não ser que os mesmos se proponham a desenvolvê-los e validá-los.

Considerando os resultados encontrados, a validação do QFCA desenvolvido no estudo de Colucci et al.²⁹ seria uma alternativa para analisar como a dieta habitual de crianças menores de cinco anos se relaciona com o desenvolvimento de doenças. Estudos com crianças têm sido desenvolvidos em outros países, como é o caso do que objetivou a validação de um QFCA em crianças coreanas⁵⁸. A avaliação da ingestão dietética em crianças, quando as mesmas participam como respondentes, apresenta dificuldades atreladas à habilidade das mesmas para reportar e cooperar com os procedimentos, o que pode explicar limitações relacionadas à realização de estudos com esse grupo etário³.

A validação específica para idosos foi contemplada em um único estudo²⁰. A carência de instrumentos direcionados especificamente para avaliar a ingestão alimentar de idosos pode estar relacionada com as limitações próprias do método, como dependência da memória, complexidade na entrevista e dificuldade de precisão da quantidade ingerida, potencializadas por características específicas dos idosos⁵⁹.

Assim, como há a necessidade dos diferentes grupos etários serem contemplados em estudos de validação, é necessária a realização de estudos em todas as regiões do Brasil, de forma tal que possibilite discriminar diferenças entre populações, tendo em vista, principalmente, que na região Norte foi encontrado um único estudo. No Brasil, na área de alimentação e nutrição, existe uma distribuição desigual da base técnico-científica na qual as regiões Norte e Nordeste são as mais desfavorecidas^60,61. Para a redução dessas desigualdades, os investimentos, o uso adequado dos recursos e o incentivo à pesquisa e à formação parecem ser o caminho ainda a ser percorrido⁶².

Ao analisar os resultados dos estudos de validação de QFCA, observou-se que os coeficientes de correlação dos nutrientes diferem entre os mesmos e que nem todos os instrumentos atingiram a correlação esperada. Isso pode estar relacionado com os objetivos de cada estudo. De acordo com Gorgojo Jiménez e Marín-Moreno⁶³, o formato e a estratégia de aplicação de um questionário são determinados pelo pesquisador em função dos objetivos a serem alcançados, podendo interessar a análise de determinados nutrientes em particular. A variedade de objetivos pode pressupor a diversidade de formatos e estratégias de aplicação dos questionários incluídos na revisão. Sendo assim, é responsabilidade individual do pesquisador a escolha do melhor QFCA, considerando, ainda, os resultados obtidos nos estudos.

Em linhas gerais, verifica-se que, nos estudos de validação desenvolvidos no Brasil, os QFCA apresentam-se satisfatórios para avaliar energia, carboidratos, fibras, cálcio e vitamina C. A utilização do QFCA, validado no estudo de Henn et al. 2010²⁰, impetra avaliar apropriadamente esse conjunto de nutrientes na sua associação com a saúde de adolescentes, adultos e idosos. O mesmo pode ser obtido em adolescentes com a aplicação do QFCA, validado no estudo de Slater et al.¹⁴, e em adultos com a aplicação do QFCA, validado por Molina et al.⁵⁷. Considerando insatisfatórios os resultados das correlações, há que ressaltar a importância do desenvolvimento e validação de QFCA direcionados a micronutrientes específicos, principalmente o ferro. Além de ter sido o micronutriente que se apresentou com baixa correlação em maior quantidade de estudos, o ferro constitui o fator mais importante associado à anemia, a qual representa a carência nutricional de maior prevalência no mundo e no Brasil, acometendo indivíduos das mais diversas condições biológicas/fisiológicas (crianças, adolescentes, mulheres em idade fértil, gestantes, idosos) com graves consequências clínicas na saúde das pessoas afetadas⁶⁴.

Os resultados sistematizados evidenciam a necessidade de, no Brasil, os pesquisadores continuarem investindo no desenvolvimento de métodos práticos, válidos e viáveis para mensurar de maneira fidedigna a ingestão alimentar. A relevância das investigações entre a associação da dieta e o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis é considerada irrefutável, pois as mesmas contribuem para o conhecimento dos processos etiológicos envolvidos em doenças de impacto na saúde pública⁶⁵, em sintonia com as evidências empíricas sobre marcadores de alimentação não saudável, inclusive em crianças e adolescentes^66,67. No Brasil, em 2007, foi observado que 72% das mortes foram atribuídas às doenças crônicas não transmissíveis⁶⁸. Prevalências elevadas de sobrepeso e obesidade têm sido verificadas tanto em crianças quanto em adolescentes e adultos^69,70. O número de casos de diferentes tipos de câncer também está em aumento no Brasil, com proporções desiguais, no Nordeste, Sul e Centro-Oeste⁷¹. Consideramos que a análise dos métodos utilizados nos estudos desta revisão sobre o desenvolvimento e validação de QFCA fornece subsídios suficientes para os desafios colocados. Observa-se, em geral, que as principais diferenças metodológicas entre os estudos, para o desenvolvimento dos QFCA, estão na elaboração das listas de alimentos, na definição do tamanho das porções, no tempo precedente de interesse e nas categorias para determinar a frequência de ingestão.

O R24h é um método de fácil aplicação e baixo custo e, por isso, bastante utilizado em estudos de consumo alimentar^4,72. A baixa correlação entre os erros de medição nas estimativas de nutrientes ou grupos de alimentos explica a preferência relacionada à utilização do R24h como método fonte de informação para a elaboração das listas dos alimentos. Erros estes que ocorrem, principalmente, por limitações da utilização de listas fixas de alimentos, viés de memória, estimativa das porções e entendimento das perguntas⁵⁹.

Block et al.³⁵ têm sido a referência mais utilizada na elaboração de novas listas de alimentos⁶. Para o cálculo da contribuição percentual do item alimentar em relação à energia e nutrientes, Block et al.³⁵ propõem, considerando as informações geradas por vários RA/DA ou R24h, o cálculo da razão entre a quantidade de energia ou nutriente de cada alimento e o total de energia ou nutriente fornecido por todos os alimentos, multiplicado por 100. O cálculo possibilita o agrupamento dos itens alimentares para definir quais seriam incluídos na lista. Essa estratégia tem a vantagem de tornar improvável a omissão de algum item importante na lista de alimentos⁶³.

Anjos et al.⁹ evidenciaram a necessidade de desenvolver melhorias em vários dos procedimentos de determinação da ingestão alimentar das populações, entre eles a informação sobre o tamanho das porções. Em relação ao QFCA, apesar da sua utilização frequente nos estudos, existem divergências quanto à necessidade da definição do tamanho da porção⁶. Argumenta-se que a coleta dessa informação possibilita obter a frequência de ingestão como variável contínua e não categórica⁷³, porém, que pouco contribui para melhorar a qualidade do questionário, havendo a possibilidade de coletar apenas a informação qualitativa da dieta⁶. As porções alimentares padronizadas representam medidas de conveniência e aproximação que não correspondem às quantidades que habitualmente são ingeridas por grupos populacionais diversos⁷³. Neste aspecto, a introdução de registros fotográficos pode facilitar a identificação mais aproximada da real porção ingerida⁹, ajudando na quantificação da frequência de ingestão com maior qualidade.

Admite-se a avaliação do último ano ou dos últimos seis meses como os mais apropriados em relação ao tempo precedente de interesse em um QFCA. A escolha de um maior período possibilita captar a variabilidade sazonal dos itens alimentares, principalmente em países de zona temperada⁵⁹. Nesse contexto, a utilização de tempos precedentes curtos em alguns questionários, incluídos nos estudos desta revisão^12,17,28, deve ser analisada com cautela, uma vez que isso pode comprometer o seu desempenho na avaliação da ingestão alimentar habitual. Não obstante, há que considerar que o tempo pregresso se estabelece em função do desenho de estudo, os nutrientes de interesse, o grupo populacional e o tempo de exposição ao fator dietético^6,63. Cabe ressaltar, ainda, a necessidade de os artigos apresentarem tal informação.

Ainda, no contexto da validação, é importante ressaltar que os itens alimentares e as categorias para determinar a frequência de ingestão, aspectos diretamente relacionados ao objetivo do estudo, constituem a base principal no desenho de um QFCA⁷³. As categorias para determinar a frequência de ingestão são de grande utilidade para estimar adequadamente a dieta habitual e identificar grupos de indivíduos com ingestão inadequada⁹. A quantidade de itens na lista de alimentos é importante, na medida em que questionários muito extensos podem tornar a entrevista cansativa ou elevar a ausência de respostas, e questionários muito curtos podem não representar adequadamente a ingestão alimentar^9,74. Dessa forma, observa-se que a utilização de extremos, tanto do número de categorias de frequência quanto do número de itens da lista de alimentos, deve ser cuidadosamente ponderada tendo em vista que esses casos poderiam comprometer os resultados da pesquisa.

Na validação de um QFCA, recomenda-se o RA/DA como método dietético de referência⁶. Esse método apresenta a vantagem de tornar improváveis erros correlacionados aos do QFCA⁵⁹. No entanto, a maior parte dos estudos incluídos nesta revisão utilizou o R24h como método de referência, fato possivelmente justificável por ser um instrumento com vantagens de utilização (rápida aplicação, baixo custo, recordação recente da ingestão)^4,72.

Recentemente, tem se indicado a validação de QFCA pela correlação entre três variáveis (QFCA, método de referência de ingestão alimentar, biomarcador), denominado método das tríades^47,75, usado em dois^26,47 dos estudos mais atuais que foram revisados. A possibilidade de baixa associação entre os instrumentos dietéticos e biomarcadores, como no caso do estudo que analisou a ingestão dietética e a excreção urinária de polifenóis²⁶, explica-se pela influência de outros fatores, além do consumo alimentar, como as diferenças individuais na absorção, metabolismo e adaptações bioquímicas, segundo os próprios autores. Porém, o uso de biomarcadores apresenta como vantagem a ausência de erros semelhantes aos do QFCA e boa relação com a real ingestão alimentar⁵⁹. Assim, no método das tríades, a correlação entre as três variáveis e a ingestão real, por meio do coeficiente de validade, garante a acurácia do método dietético⁷⁵. A pesquisa no Brasil com o uso dessa técnica ainda é incipiente, sendo necessária sua incorporação nos estudos de validade de QFCA em diferentes contextos e objetivos.

A limitação da presente revisão está centrada no fato da elaboração dos QFCA e respectivos estudos de validação diferirem em características como os nutrientes ou alimentos de interesse, critérios para a elaboração das listas de alimentos, intervalo de tempo da aplicação do método de referência e utilização ou não de dados de-atenuados e/ou ajustados pela energia. Assim, como esses fatores podem afetar as medidas de correlação, a descrição sobre a validade expressa na revisão não constitui uma informação sistematizada. Além disso, os ensaios de reprodutibilidade e calibração não foram tratados neste trabalho, os quais também devem ser considerados nas escolhas dos instrumentos.

Conclusões

A partir dos estudos identificados nesta revisão foi possível observar diferenças inter-regionais nas publicações; diferenças metodológicas, tanto no desenvolvimento do questionário (elaboração das listas de alimentos, definição do tamanho das porções, tempo precedente de interesse, categorias para determinar a frequência de ingestão) como na validação (tempo da aplicação do método de referência, utilização ou não de dados de-atenuados e/ou ajustados pela energia); e ausência de instrumentos específicos e validados para crianças menores de cinco anos, sendo adultos e adolescentes os grupos populacionais mais contemplados nos estudos de validação. Dessa forma, verifica-se a necessidade da condução de estudos que supram essas lacunas. O rigor metodológico e os resultados estatísticos satisfatórios observados nos estudos desta revisão garantem a adequação dos QFCA validados para as respectivas populações alvo. Há que considerar que essa adequação está condicionada àqueles nutrientes com alta correlação, indicada, principalmente, para carboidrato, fibras, cálcio e vitamina C, além da energia.