Introdução

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) corresponde ao estágio mais avançado da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV).¹ Desde a sua descoberta, apresenta-se como um desafio global que se relaciona a aspectos epidemiológicos, socioculturais, econômicos e clínicos, caracterizando a necessidade da implementação de políticas para o enfrentamento das barreiras sociais e estruturais para o diagnóstico e cuidados, bem como discriminação e estigma associados ao portador de HIV.²

Estima-se que 1,6 milhões de pessoas vivem com o HIV na América Latina, só no Brasil, os dados acumulados de 2007 a 2016, revelam 136.946 casos de infecção.^3,4 A epidemia de Aids apresentou aumento tendencioso no número de casos nos estratos populacionais mais pobres e redução, de forma geral, na razão homem/mulher na população brasileira. Diante de tal contexto, combater o HIV/Aids exige compromisso e esforço por parte de toda sociedade, uma vez que envolve aspectos não apenas de ordem comportamental, mas questões que contribuem com o aumento da vulnerabilidade.⁵

Face ao desafio de combater/controlar o HIV/Aids foram erigidas políticas públicas que culminaram em uma atenção à saúde voltada para a melhoria da qualidade de vida de pessoas soropositivas,¹ destacando a disponibilidade do tratamento antirretroviral na rede do Sistema Único de Saúde (SUS), a criação de Serviço de Assistência Especializada (SAEs) às pessoas com HIV/Aids, ações de biossegurança dos trabalhadores da saúde com o intuito de minimizar o risco de infecção pelo HIV advindos de acidentes ocupacionais, além da ampliação da oferta de testes diagnósticos e insumos voltados à prevenção.⁶

Vislumbrando essa epidemia, foram pactuadas globalmente no ano de 2014 as metas 90-90-90 que referem à: 90 % de pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) devem ser diagnosticadas, 90% das PVHA diagnosticadas em tratamento e 90% das PVHA em tratamento apresentando supressão viral.⁷ Para atender a essas metas, faz-se necessário repensar a construção e operacionalização de respostas na rede atenção à saúde, com destaque para a Atenção Básica, que se apresenta como lócus privilegiado para atuar no combate ao HIV/Aids por se conformar como ordenadora e uma das principais portas de entrada na rede de atenção à saúde do sistema, bem como possuir o compromisso de atribuir ações para o controle do HIV/Aids, tais como: educação em saúde, prevenção do HIV, diagnóstico precoce e acesso ao tratamento adequado.⁸

A relevância do estudo relaciona-se à necessidade de mensurar a atenção ofertada para o controle do HIV/Aids pelos profissionais de saúde na Atenção Básica com finalidade de desenvolver um diagnóstico situacional que subsidie a reconstrução dos saberes e práticas voltadas à prevenção e manejo do agravo.

Nesse sentido um questionário validado fomentará a produção de conhecimentos teóricos e operacionais voltados à compreensão e avaliação do desempenho das ações de prevenção e controle do HIV/Aids no contexto da Atenção Básica à Saúde, em especial, diante dos diferentes modelos organizacionais adotados no Brasil, em consonância com a diversidade dos contextos locorregionais, configurando um pluralismo assistencial (Unidades Básicas tradicionais, Programa de Agentes Comunitários de Saúde e Estratégia de Saúde da Família). Assim, a disponibilidade de ferramentas que permitam a avaliação do desempenho destes serviços é fundamental para a qualificação das práticas de saúde, em especial, no que se refere ao controle do HIV/Aids.Além disso, possibilita colaborar para o direcionamento de políticas públicas a esse nível de atenção à saúde, auxiliando no planejamento de intervenções com vista ao alcance das metas 90-90-90 do Ministério da Saúde do Brasil.

O objetivo foi desenvolver uma validação de conteúdo de questionário voltado para a avaliação do controle do HIV/Aids na rede de atenção básica de saúde por meio da atenção ofertada pelos profissionais de saúde.

Métodos

Pesquisa metodológica de abordagem quantitativa, para validação aparente e amostral do conteúdo de questionário.^9,10, realizada por um grupo de juízes com o uso da técnica Delphi.¹¹O estudo foi desenvolvido em duas fases sequenciais. Na primeira, realizou-se uma revisão integrativa para a construção do instrumento e na segunda, a validação de conteúdo.

Resultados

Na primeira rodada, os especialistas concordaram 100% com as questões que compuseram as secções de caracterização sociodemográfica e econômica, obtendo valores Kappa de +1. Das quarenta e sete questões que compunham o questionário na versão inicial, treze obtiveram nível de porcentagem de concordância 100% e Kappa +1 e não apresentaram nenhuma sugestão de modificação, conforme observado na tabela 1.

Dezesseis questões foram automaticamente eliminadas por não apresentarem o índice de concordância estabelecido na pesquisa: K ≥ 0,41 e/ou porcentagem de concordância ≥ 75,0. As demais questões foram avaliadas com valores Kappa variando entre substanciais, moderados e excelentes, com uma aprovação de 75% a 100% quanto à permanência no questionário, contudo foram analisadas com necessidades de modificações na validação aparente (Quadro 1).

Realizada a reformulação das questões descritas no quadro 1 e exclusão das questões que apresentaram valores Kappa sofríveis, o questionário foi submetido à segunda rodada de apreciação. Trinta e uma questões compuseram o questionário na segunda versão e, dentre elas, quinze apresentaram nível de concordância excelente na versão inicial e, posteriormente, continuaram apresentando esse resultado. Das questões que sofreram modificações para atender às sugestões dos avaliadores, chegou-se ao total de cinco. Onze questões do instrumento apresentaram valores Kappa variando entre moderados, substanciais e excelentes e nível de consenso de 75% a 100% na validação amostral e sem sugestões/comentários por parte dos avaliadores.

Todas as questões analisadas na segunda rodada foram aprovadas em relação aos os critérios de pertinência, clareza, objetividade, precisão, vocabulário e abrangência. O questionário, em sua versão final (quadro 2), compõe-se de duas seções, contendo sete questões voltadas para a caracterização sociodemográfica e econômica dos profissionais de saúde e trinta e uma questões para avaliar o controle do HIV/Aids na atenção básica.

Discussão

A introdução da Terapia Antirretroviral Altamente Eficaz (HAART) ocorrida no ano de 1996 acabou por determinar uma diminuição considerável da incidência da Aids em consequência da redução da carga viral dos portadores de Aids, contribuindo para a redução da transmissão do vírus.¹⁶ Apesar do controle relativo, alguns desafios ao enfrentamento do HIV/Aids se fazem persistentes e dentre eles, a ampliação das ações de prevenção e de diagnóstico precoce nos serviços de saúde.¹⁷

No âmbito nacional, as ações de prevenção que se restringiam aos serviços de referência vêm sofrendo uma descentralização, fazendo-se presentes na Atenção Básica, que tem desenvolvido ações voltadas ao enfrentamento do HIV/Aids em diferentes graus de complexidade e qualidade. Apesar dos avanços, existem grandes desafios para o seu aprimoramento.¹⁷

Mediante a responsabilidade da rede básica para o controle do HIV/Aids, torna-se relevante investigar diagnósticos da atenção que vem sendo operacionalizada nesse serviço. No entanto, na inobservância de questionários propostos para esse fim, acentua-se a importância do questionário e a avaliação por meio de um comitê de especialistas, pois, o julgamento coletivo organizado é mais produtivo que o individual ou de grupos desprovidos de conhecimentos específicos.¹⁶

Acredita-se que questionários validados podem conduzir a uma construção de diagnósticos mais precisos, uma vez que ancoram a tomada de decisões na medida em que permitem sistematicamente, a coleta de dados os quais são traduzidos em informações pertinentes sobre determinada realidade, buscando, portanto, identificar as necessidades de cada contexto.¹³ Os dados apresentados neste estudo reafirmam a importância da operacionalização de técnicas metodológicas rigorosas e responsabilidade pelos dados coletados para o desenvolvimento de questionários validados.¹²

Ao ouvir a opinião dos especialistas, foi possível o desenvolvimento de um questionário mais preciso.¹⁸ Após a primeira rodada, parte significativa das sugestões apresentadas, referentes aos requisitos vocabulário clareza e abrangência foi atendida. Das sete questões consideradas adequadas, mas com necessidades de alterações, cinco foram modificadas mediante a sua relevância e correspondência com a literatura.

Três das cinco questões supracitadas que se referem ao teste anti-HIV foram modificadas de acordo com as sugestões dos especialistas: “O teste rápido ou sorológico é ofertado aos parceiros de pessoas diagnosticadas com HIV/Aids?”, “O teste rápido ou sorológico de HIV é solicitado a mulheres que apresentam queixas sugestivas de infecção ginecológica?” e “O teste rápido ou sorológico de HIV é ofertado aos usuários desta unidade?”. Essas modificações permitiram a inclusão do teste rápido junto ao sorológico, possibilitando investigar como a equipe de saúde operacionaliza as ações para o diagnóstico de HIV de maneira mais ampla, contribuindo desta forma para o alcance da meta de 90% de pessoas diagnosticadas com HIV. O Brasil tem até 2020 para atingir a meta 90-90-90 estabelecida pelo país, perante a Organização das Nações Unidas, e que foi assumida também r pelo bloco dos BRICS (formado por Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul). A meta mundial prevê novas infecções limitadas a 500 mil ao ano e zero discriminação.⁷

Atualmente, a ampliação dos centros de testagem de diagnóstico e a inserção dos testes rápidos na rede básica de saúde, além de possibilitarem um diagnóstico precoce, fornecem uma oportunidade de realizar intervenções individualizadas entre um grande número de pessoas.^19,20 A despeito do aumento da testagem no país, há uma realidade preocupante que consiste na ausência, em grande parte, da oferta do aconselhamento, sem a devida atenção à decisão autônoma das pessoas, com desigualdades inerentes ao nível de escolaridade, região e raça.^21,22

Para a implantação adequada do teste rápido de HIV é preciso basear-se em quatro dimensões: sensibilização da equipe e divulgação dos procedimentos de testagem rápida para público alvo; espaço físico e equipamentos adequados; disponibilidade dos insumos e material de apoio e organização do fluxo e definição de papéis. Baseando-se nisso, a questão “A unidade possui um espaço físico adequado para a realização de atividades educativas?” foi sugerida pelos especialistas alteração referente ao vocabulário e clareza, em razão pela qual a permanência de termos ou expressões de difícil compreensão podem gerar dubiedade e suscitar respostas que não condizem com a realidade.

A sugestão apresentada na questão: “No primeiro contato com pessoas sugestivas de HIV/Aids tem-se a oportunidade de diagnóstico?” referente ao aspecto vocabulário e clareza, foi atendida por facilitar a compreensão da pergunta e conferir objetividade e clareza no conteúdo do questionário.¹²

Na questão: “Após a confirmação de gravidez por mulheres que procuraram os serviços de saúde é realizada a consulta pré-natal o mais rápido possível?” a sugestão foi pertinente, entendendo que a detecção precoce de ISTs e a redução da transmissão vertical do HIV podem ser alcançadas, caso esses agravos sejam prevenidos e/ou diagnosticados durante o pré-natal, assim, quanto antes for à adesão ao pré-natal de qualidade, mais efetiva pode ser a redução dessa transmissão conforme discorre a Política Nacional de DST/Aids e acentua as estratégias da Rede Cegonha que possui a Atenção Básica como um dos pilares.¹⁹ No entanto, não foi considerada, pois no próprio questionário já existe outra questão que engloba essa propositura: “Na primeira consulta de pré-natal é solicitada a sorologia para HIV/Aids?”

Conforme preconiza o Ministério da Saúde, o pré-natal deve se iniciar no primeiro trimestre e, juntamente, serem solicitados os exames complementares, dentre eles, o teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR, teste rápido diagnóstico Anti-HIV; toxoplasmose IgM e IgG e sorologia para hepatite B (HbsAg). A sugestão de enfocar não apenas a consulta pré-natal também não foi aceita.¹⁸

As limitações deste estudo estão relacionadas à ausência de algumas questões relacionadas ao manejo da infecção pelo HIV na Atenção Básica na versão validada. Ressalta-se que foram incluídas no instrumento inicial questões que contemplavam esse aspecto, tais como: acolhimento e avaliação inicial das pessoas diagnosticadas com HIV, realização do manejo da infecção pelo HIV, identificação dos usuários que poderão ser acompanhados na unidade e encaminhados para serviço especializado e a detecção precoce de falha à terapia antirretroviral. Os juízes justificaram a retirada destas questões baseado na falta de educação permanente de profissionais de saúde para atuarem diante dessa nova demanda, estrutura física inadequada das Unidades, falta de uma rede integrada e articulada de apoio e matricialmente para suporte no caso de falhas terapêuticas na Atenção Básica.

No entanto, diante da mudança no panorama do manejo da infecção pelo HIV no Brasil, onde observa-se o manejo de pacientes estáveis, em uso de esquemas simplificados de tratamento, que se assemelha ao cuidado de pacientes portadores de doenças crônicas, um novo modelo de atenção vem-se estabelecendo em municípios brasileiros. Este, apresenta uma evolução dos modelos centrados em serviços especializados para matriciados, dinâmicos, em que diferentes pontos de atenção participam da linha de cuidado ao HIV/Aids, formando uma rede integrada e articulada.²³

Nesse novo modelo, o desenho da linha de cuidado passa a contar com a Atenção Básica como porta de entrada e ordenadora do cuidado. Estratégias como o suporte dos serviços especializados para atenção básica e o atendimento compartilhado entre esses serviços garantem maior acesso dos usuários ao sistema de saúde. A decisão pela implementação desse novo modelo é local, e um dos pontos fundamentais é que os profissionais de saúde estejam inseridos em processos de educação permanente, garantindo assim qualificação adequada para resposta às novas demandas.²³

Conclusão

A validação de conteúdo por meio da apreciação de juízes mostrou-se útil para a elaboração e aperfeiçoamento, resultando na disposição de um questionário válido, composto por trinta e uma questões voltadas para avaliar as ações de controle do HIV/Aids na Atenção Básica. O questionário inédito no nacionalmente e internacionalmente se apresenta como possível ferramenta a ser considerada pelos gestores e profissionais de saúde para desenvolver um diagnóstico situacional das potencialidades e fragilidades da atenção básica frente ao controle do HIV/Aids, podendo subsidiá-los na definição de um planejamento estratégico. Contribuindo assim, para mudanças no quadro epidemiológico, resultando em benefícios para a família, comunidade e usuários da rede básica de saúde.