INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero (CCU) é o quarto tipo de câncer mais comum em mulheres no mundo¹. Em 2012, as estimativas apontaram 528 mil casos novos, dos quais cerca de 80% ocorreram em regiões menos desenvolvidas². Excluindo o câncer de pele não melanoma, é o terceiro tipo de câncer mais frequente nas mulheres brasileiras. Na região Norte, é o mais incidente, e, nas regiões Centro-Oeste e Nordeste, ele ocupa a segunda posição³. Quanto à mortalidade, apesar da queda observada no país nos últimos anos, ela não ocorre em todas as regiões, como no interior do Norte e Nordeste⁴.

O rastreamento realizado por meio do exame citopatológico do colo do útero é considerado a principal estratégia para a detecção precoce do CCU, sendo reconhecido mundialmente como seguro e eficiente. O objetivo fundamental é detectar e tratar precocemente as lesões precursoras antes da sua evolução para a doença invasiva⁵. Nesse sentido, com uma cobertura da população-alvo de, no mínimo, 80% e acesso à confirmação diagnóstica e ao tratamento adequado, é possível reduzir em até 90% a incidência do câncer cervical invasivo⁶.

O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos, a cada três anos após dois exames com resultados negativos realizados anualmente⁵. Ao contrário de países desenvolvidos, onde há recrutamento ativo da população-alvo para o rastreamento, no Brasil o rastreamento ainda é oportunístico, com procura ocasional e espontânea dos serviços de saúde determinada por razões diversas que não o rastreamento do CCU⁷. O rastreamento oportunístico, além de ser menos efetivo no impacto sobre a mortalidade, é mais oneroso para o sistema de saúde⁸.

O controle da doença é assumido como uma prioridade nacional⁵. Entre as principais ações nesse sentido, destacam-se a instituição pelo Ministério da Saúde, em 1998, do Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo do Útero e a criação do Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO). Esse sistema foi implantado oficialmente no país pela Portaria/SAS/MS nº 408, de 30 de julho de 1999, e visa viabilizar o gerenciamento das ações de rastreamento do CCU. Posteriormente, foi aperfeiçoado, e, em 2006, foi implantada uma nova versão (4.0) pela Portaria/SAS/MS nº 287, de 24 de abril de 2006. Em 2005, foi instituída a Política Nacional de Atenção Oncológica, e, em 2006, a importância da detecção precoce do CCU foi reafirmada no Pacto pela Saúde, por meio da inclusão de indicadores específicos na pactuação de metas com Estados e municípios⁵.

Minas Gerais se caracteriza pela grande extensão e diversidade regional, sendo considerada uma representação da estrutura regional brasileira, menos desenvolvida ao norte/nordeste e mais desenvolvida ao sul⁹. Assim, torna-se relevante avaliar os indicadores relacionados ao rastreamento do CCU, com foco estadual, que permita monitorar indicadores pactuados e identificar diferenças regionais, podendo contribuir para o planejamento de ações mais resolutivas.

O presente estudo visa avaliar as ações de rastreamento com base em dados do SISCOLO em Minas Gerais e suas macrorregiões de saúde a partir da análise de indicadores relacionados às características da oferta de exames citopatológicos, à qualidade do exame, à ocorrência de alterações celulares nos exames e ao seguimento informado dos casos de lesão de alto grau.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo com base em dados secundários do SISCOLO que analisa os indicadores, em Minas Gerais e suas macrorregiões de saúde, no período de 2006 a 2011. O Estado possui 853 municípios, 77 microrregiões e 13 macrorregiões de saúde, caracterizadas pela grande disparidade socioeconômica, as quais foram as unidades de análise do estudo.

Os dados foram extraídos do sítio eletrônico do Depar­tamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)¹⁰, nos meses de abril e maio de 2016, e a descrição dos indicadores calculados e as respectivas fontes dos dados encontram-se no Quadro 1. A oferta do exame foi avaliada pelo indicador razão de exames citopatológicos em mulheres de 25 a 59 anos, utilizado no Pacto pela Saúde¹¹ cujas metas estão disponíveis, a partir de 2007, no Sistema de Informação do Pacto pela Saúde (SISPACTO). Apesar de a recomendação do INCA quanto à faixa etária da população-alvo de rastreamento do CCU ter sido atualizada no ano de 2011 para 25 a 64 anos, optou-se por analisar a faixa etária de 25 a 59 anos, seguindo a recomendação vigente naquele período¹².

A oferta de exames foi caracterizada pela faixa etária e periodicidade da realização. Por meio desses indicadores, é possível avaliar se a realização dos exames quanto à idade e frequência de repetição está de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde¹³.

A qualidade do exame foi analisada pelos indicadores: percentual de amostras insatisfatórias nos exames citopatológicos do colo do útero, percentual de exames com representatividade da Zona de Transformação (ZT) e o índice de positividade. A análise da representatividade da ZT como indicador da qualidade da coleta deve-se ao fato de que é principalmente nessa área que surgem as lesões precursoras do CCU. A análise foi feita por faixa etária (<50 anos e ≥50 anos) a fim de diferenciar mulheres mais jovens daquelas na peri ou pós-menopausa, uma vez que estas últimas possuem maior probabilidade de apresentar mucosa vaginal atrófica, interferindo na coleta de uma amostra com representatividade da ZT¹⁴. O índice de positividade expressa a prevalência de alterações celulares nos exames e a sensibilidade do processo de rastreamento em detectar lesões na população examinada. Esse indicador pode ser categorizado em: muito baixo (<2%), baixo (2 a 2,9%), esperado (3 a 10%) e acima do esperado (>10%)¹⁵.

As alterações celulares no exame citopatológico do colo do útero foram agrupadas nas categorias: atipias de significado indeterminado; lesões de baixo grau; lesões de alto grau; carcinoma escamoso; adenocarcinoma e outras neoplasias. A fim de verificar o percentual de mulheres com lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) que tiveram seu seguimento informado no SISCOLO, utilizou-se o relatório “consolidado de dados” disponível no SISCOLO.

Os dados brutos foram analisados de forma descritiva no programa Microsoft Excel 2007, por meio do cálculo dos indicadores expressos em razões e proporções.

Este estudo é parte de um projeto de pesquisa mais amplo, que objetivou analisar os resultados das ações previstas na Rede Viva Vida referentes ao rastreamento do CCU e de mama no período de 2006 a 2011 e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora sob o Parecer nº 1.376.660/2015.

RESULTADOS

Em 2011, a população de Minas Gerais era de 19.728.701 habitantes, dos quais 50,8% eram do sexo feminino, sendo 24,6% (4.846.569) mulheres de 25 a 59 anos. De 2006 a 2011, foram realizados 5.813.294 exames citopatológicos do colo do útero em mulheres nessa faixa etária no Estado.

No período analisado, observa-se que a razão de exames citopatológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 59 anos manteve-se estável em Minas Gerais, porém sem alcançar a meta pactuada. Em 2008 e 2009, a meta foi de 0,30, igual ao parâmetro nacional, não tendo sido alcançada em nenhuma região. Norte, Nordeste e Jequitinhonha se destacaram superando a meta nos anos 2007, 2010 e 2011. No entanto, a Noroeste se destaca com o pior desempenho de 2007 a 2011 (Tabela 1).

A maior parte dos exames (75,2%) foi realizada em mulheres de 25 a 59 anos, população-alvo do programa de rastreamento do CCU até 2011, porém observou-se um número considerável de exames (16%) em mulheres com menos de 25 anos. De acordo com a Tabela 2, em Minas Gerais, houve progressiva redução na proporção de exames citopatológicos do colo do útero sem citologia anterior entre 2006 e 2011. Entre as macrorregiões, a Nordeste apresentou o maior percentual em 2006, e a Noroeste, de 2007 a 2011. Contudo, Centro-Sul e Triângulo do Norte tiveram os menores valores em 2006 e 2007, e a macrorregião Sul apresentou os menores nos de 2008 à 2011.

A maioria dos exames foi realizada dentro da periodicidade recomendada (≤3 anos), com percentuais acima de 79% e pouca diferença entre as macrorregiões. Em Minas Gerais, no período de análise, cerca da metade dos exames anteriores em mulheres de 25 a 59 anos foi realizada no período de até um ano: 48,8%; 51,3%, 52,3%; 50,9%; 50,7% e 53%, em 2006, 2007, 2008, 2009, 2010 e 2011, respectivamente. A macrorregião Triângulo do Sul apresentou os maiores percentuais em 2006 (55,1%), 2008 (57,2%) e 2009 (55,6%); Sudeste, em 2007 (55,5%); Triângulo do Norte, em 2010 (57,8%); e Sul, em 2011 (60,3%).

O percentual de amostras insatisfatórias em Minas Gerais ficou praticamente estável no período, em torno de 0,7%. Os piores resultados foram observados na macrorregião Nordeste, que apresentou um considerável aumento no ano de 2009 (2,6%). No mesmo ano, Jequitinhonha também se destacou com 2,5% de amostras insatisfatórias.

No que se refere à representatividade da ZT em exames citopatológicos do colo do útero, em 2006, Minas Gerais obteve o pior resultado: 46,9% para a faixa etária inferior a 50 anos e 37,2% para mulheres com 50 anos ou mais. Em 2007 e 2008, apresentou os melhores desempenhos do período: 72,9% para a faixa etária inferior a 50 anos e 55,2% para mulheres com 50 anos ou mais e 71,1% para a faixa etária inferior a 50 anos e 52,8% para mulheres com 50 anos ou mais, respectivamente. Quanto às macrorregiões, a Norte foi a que apresentou o maior percentual de amostras com representatividade ZT nas duas faixas etárias analisadas, com percentuais que variaram de 56,2%, em 2006, para a faixa etária igual ou superior a 50 anos, a 93,7%, em 2007, para a faixa etária inferior a 50 anos. Triângulo do Norte e Leste do Sul apresentaram os piores percentuais em mulheres com menos de 50 anos (Triângulo do Norte no período 2006-2009: 28,1%; 44,6%; 43,5% e 42,8%, respectivamente; e Leste do Sul no período 2010-2011: 43,3% e 39,9%, respectivamente), e com 50 anos ou mais (Triângulo do Norte nos anos 2006 e 2011: 21,9% e 31,7%, respectivamente; e Leste do Sul no período 2007-2010: 33,6%; 33,6%; 29% e 28,5%, respectivamente). Em 2006, destacou-se a macrorregião Triângulo do Norte, que apresentou representatividade da ZT em apenas 28,1 e 21,9% dos exames realizados em mulheres com menos de 50 anos ou 50 anos e mais, respectivamente.

Na Tabela 3, observa-se que o índice de positividade no Estado durante todo o período de análise foi muito baixo (<2%). Triângulo do Sul foi a única macrorregião que apresentou categorização do índice de positividade dentro do esperado (3-10%), de 2006 a 2011. Jequitinhonha e Leste do Sul, no entanto, apresentaram percentuais abaixo do esperado em todos os anos. A macrorregião Centro destacou-se com uma gradativa melhora no período.

As atipias foram os principais tipos de alterações em Minas Gerais no período de 2006 a 2011, nas faixas etárias de 25 a 59 anos e ≥60 anos, representando 54,2% e 60,3% das alterações, respectivamente. Observou-se que o percentual de atipias cresceu com o aumento da faixa etária: em 2006, representou 38% das alterações em mulheres com menos de 25 anos, 50,5% das alterações em mulheres de 25 a 59 anos e 56,7% na faixa etária igual ou maior a 60 anos. Em 2011, representou 48,7%; 56,2% e 59,4%, respectivamente. Nas mulheres com menos de 25 anos, as lesões intraepiteliais de baixo grau LSIL corresponderam a 51,4% das alterações nessa faixa etária no período estudado, sendo as mais frequentes, exceto no ano de 2011, no qual as atipias foram o tipo de lesão mais frequente (atipias: 48,7%; LSIL: 48%).

As HSIL foram mais frequentes em mulheres com 60 anos ou mais, com uma média de 19,3% das alterações. Carcinoma escamoso, adenocarcinoma e outros tipos de neoplasias também foram mais frequentes nessa faixa etária, representando, respectivamente, 4,6, 1,6 e 0,4% das alterações. Além disso, verificou-se, nessa faixa etária, redução no percentual de carcinoma escamoso ao final do período analisado – 6,4% em 2006 e 2,9% em 2011.

Como pode ser observado na Tabela 4, em Minas Gerais, o percentual de seguimento informado de mulheres com lesões intraepiteliais de alto grau (HSIL) ficou em torno de 55%. A macrorregião Triângulo do Norte se destacou em 2006, com apenas 9,4% de seguimento informado, e, de 2007 a 2011, a Sudeste apresentou os piores resultados para esse indicador.

DISCUSSÃO

Em Minas Gerais, no período de 2006 a 2011, observou-se estabilidade na razão de exames citopatológicos em mulheres de 25 a 59 anos, não tendo atingido a meta pactuada, o que sugere baixo acesso da população-alvo ao programa de rastreamento do CCU. A maior parte dos exames foi realizada na população-alvo, e houve progressiva redução na proporção de citopatológicos do colo do útero sem citologia anterior. A maioria dos exames ocorreu dentro da periodicidade recomendada, dos quais cerca da metade no período de até um ano. Quanto à qualidade do exame, destaca-se que o índice de positividade foi categorizado como baixo ao longo de todo o período analisado. Além disso, observou-se baixo percentual de seguimento informado no Estado.

Minas Gerais se caracteriza pela grande disparidade socioeconômica entre suas macrorregiões de saúde, destacando-se dois blocos quanto ao valor do Produto Interno Bruto (PIB) per capita referente a 2011: por um lado, as macrorregiões Nordeste, Jequitinhonha, Norte e Leste do Sul com os menores valores e, por outro lado, Triângulo do Norte, Centro, Triângulo do Sul e Sul com os maiores valores.

Jequitinhonha, Nordeste e Norte, de menor nível socioeconômico, destacaram-se com os altos valores de razão de exames na população estudada, ultrapassando a meta estadual em 2007, 2010 e 2011. A razão de exames em mulheres de 25 a 59 anos é considerada um indicador de desempenho da Atenção Primária à Saúde (APS)¹⁶. Fontanive e colaboradores¹⁷ verificaram que municípios com maior cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) no Rio Grande do Sul tiveram maior razão de citopatológicos na população-alvo. Dessa forma, representa um importante preditor de realização de exames citopatológicos, o que pode ser atribuído ao vínculo profissional-paciente fortalecido nesse nível devido à longitudinalidade da assistência. Além disso, a territorialização e o cadastramento das famílias pela ESF favorece a identificação de mulheres que nunca fizeram o exame citológico ou que estão em atraso⁷. Dentro desse contexto, Tomasi e colaboradores¹⁸ sugerem que a adoção da ESF como modelo de atenção básica parece contribuir para a melhoria da estrutura dos serviços de saúde e, consequentemente, para a prestação de serviços voltados à prevenção do câncer de colo uterino.

Estudo ecológico com base em dados secundários de 2008 a 2012 em Minas Gerais verificou maior cobertura de ESF em microrregiões de saúde do Estado com alta vulnerabilidade em saúde e baixo nível socioeconômico (Norte, Noroeste, Nordeste, Jequitinhonha e Leste)¹⁹. Assim, as altas razões de exames na população-alvo nas regiões Jequitinhonha, Nordeste e Norte observadas no presente estudo podem estar relacionadas à maior cobertura pela ESF. Contudo, a região Noroeste, apesar de possuir alta cobertura de ESF, apresentou resultados desfavoráveis, o que pode estar relacionado à rotatividade de profissionais nessas equipes, interferindo negativamente no vínculo construído com as famílias, à dificuldade de acesso das usuárias ao SUS para a coleta do exame citopatológico ou às barreiras das próprias mulheres em relação ao exame de Papanicolau²⁰.

Em relação a esse indicador, deve-se ressaltar que a razão de exames citopatológicos não mensura diretamente a cobertura, já que avalia a oferta de Papanicolau com base no número de exames, e não de mulheres examinadas. Além disso, pode estar subestimado em regiões com alta cobertura pela saúde suplementar, pois considera apenas os exames realizados pelo SUS²¹.

Em outro estudo, também realizado utilizando dados do SISCOLO para Minas Gerais, referentes ao período 2000-2010, verificou-se melhora do percentual da meta alcançada do rastreamento do CCU em mulheres de 25 a 59 anos em 2010 quando comparada ao ano de 2000 (63,8% em 2000 e 89,3% em 2010), observando os melhores resultados nas macrorregiões Nordeste, Jequitinhonha e Sul²⁰.

A maioria dos exames em Minas Gerais foi realizada em mulheres na faixa etária preconizada pelo Ministério da Saúde, porém observou-se percentual considerável de exames em mulheres menores de 25 anos. Tal resultado confirma os achados de um estudo ecológico que também utilizou dados do SISCOLO para o Brasil e regiões no período de 2006 a 2009²¹. No presente estudo, de 2006 a 2011, observou-se uma média anual de 206.430 exames em mulheres com menos de 25 anos. Se esses exames tivessem sido realizados na faixa etária preconizada, a razão de exames seria: 0,25 em 2006, 2007 e 2011 e 0,24 em 2008, 2009 e 2010, o que permitiria o alcance da meta estadual nos anos 2007, 2010 e 2011.

Em relação à periodicidade de realização, assim como observado para o Brasil, a maioria dos exames foi repetida em até um ano, sugerindo o não cumprimento das recomendações nacionais¹⁵. De acordo com o INCA⁵, apenas as mulheres que iniciaram o rastreamento, as que tiveram exames com amostra insatisfatória e as que apresentaram alterações com necessidade de controle em intervalo menor deveriam repetir o exame no período de um ano. Nesse contexto, o percentual de exames com periodicidade anual talvez seja superior às recomendações nesse prazo²². Dessa forma, a cobertura da população-alvo é provavelmente menor que o ideal, com as mesmas mulheres repetindo anualmente o citopatológico, enquanto outras continuam sem acesso²³.

Nessa perspectiva, considera-se que exames em excesso correspondem a todos aqueles realizados fora do grupo etário alvo ou àqueles com intervalo desde o último controle menor do que três anos. Estudo realizado no município de Amparo/SP encontrou percentuais de exames em excesso que variaram entre 61,2% em 2002 e 65,5% em 2005, o que correspondeu a quase dois terços do total dos exames realizados⁷. Quanto à faixa etária, cabe ressaltar que abaixo dos 25 anos predominam as LSIL, que regridem espontaneamente na maioria dos casos, e que a repetição anual do exame não aumenta significativamente o efeito protetor do rastreamento. A realização de exames fora da faixa etária alvo e da periodicidade recomendada, além de sobrecarregar os serviços, pode comprometer o acesso das mulheres que realmente precisam ser rastreadas e encaminhadas para a investigação diagnóstica e tratamento das lesões precursoras²³.

Observou-se diminuição progressiva de exames sem citologia anterior em Minas Gerais ao longo do período estudado. De acordo com o INCA²³, em geral, há um decréscimo no percentual de exames em mulheres que nunca o realizaram, o que pode indicar que o programa aumentou a cobertura ao longo do tempo e, com isso, diminuiu a captação de mulheres sem citologia anterior²¹. Porém, tal indicador deve ser visto com cautela, pois é esperado que, a cada ano, novas mulheres iniciem o rastreamento ao entrar na faixa etária alvo. Como no presente estudo observaram-se estabilidade da oferta de exames e alta proporção de exames com repetição anual, esses resultados podem refletir oferta inadequada de exames e menor capacidade para captação de mulheres que nunca realizaram o exame²⁴.

Em relação à qualidade do exame, o limite para o percentual de exames insatisfatórios é de 5%, mas a meta deve tender a zero para garantir a efetividade da ação do rastreamento¹⁵. A análise desse indicador para Minas Gerais mostrou relativa estabilidade no período, com resultados satisfatórios, sempre abaixo de 1%. Nordeste e Jequitinhonha se destacaram com os piores percentuais, especialmente em 2009. Para o Brasil, estudo realizado com dados referentes ao período de 2002 a 2006 verificou que o percentual de amostras insatisfatórias se manteve em torno de 1%²².

Em Minas Gerais, o indicador representatividade da ZT apresentou o pior resultado em 2006, com melhora nos anos seguintes. Triângulo do Norte e Leste do Sul chamaram a atenção com resultados insatisfatórios, o que pode levar ao subdiagnóstico de alterações. Nesse sentido, a baixa qualidade observada pelos indicadores de qualidade do exame, especialmente nas macrorregiões Nordeste, Jequitinhonha, Triângulo do Norte e Leste do Sul, indica a necessidade de qualificação dos profissionais para a coleta do exame citopatológico do colo do útero¹⁴.

O índice de positividade de exames de Papanicolau no Estado foi baixo ao longo de todo o período analisado, semelhante ao encontrado para o Brasil (2,5%) para o período de análise de 2002 a 2011¹⁵. Jequitinhonha e Leste do Sul se destacaram com resultados muito baixos para esse indicador, o que pode sugerir que alterações suspeitas não estão sendo identificadas, resultando em exames falso-negativos. Nesse sentido, a avaliação da qualidade do exame citopatológico é fundamental, pois a coleta adequada possibilita diagnosticar correta e precocemente as lesões precursoras, reduzindo os resultados falso-negativos e a necessidade de repetições de exames. Assim, a qualidade do exame está diretamente relacionada ao sucesso do rastreamento do CCU²⁵.

Os resultados do estudo revelaram que os principais tipos de alterações no Estado foram as atipias, constatando-se aumento dos percentuais com a elevação da faixa etária. Dessa forma, destaca-se que, em mulheres com 60 anos ou mais, as atipias corresponderam a 60,3% do total de alterações no período analisado. De forma geral, na faixa etária inferior a 25 anos, houve predominância de LSIL. As HSIL foram mais frequentes na faixa etária igual ou maior a 60 anos. Resultados semelhantes foram verificados em estudo com base em dados do SISCOLO em Teresina, no Piauí, no período de 2006-2013²⁴. Dentro desse contexto, destaca-se que o percentual de atipias indica indiretamente a qualidade da coleta e da análise laboratorial e aponta, quando predominante, para a necessidade de melhoria na qualidade dos exames²⁶.

No presente estudo, observou-se redução no percentual de carcinoma escamoso ao final do período analisado, assim como verificado por Dias e colaboradores para o Brasil, no período de 2002 a 2006, o que pode indicar aumento da resolutividade do Programa de Rastreamento de Câncer de Colo do Útero²².

Verificou-se que o percentual de seguimento para mulheres diagnosticadas com HSIL em 2010 com seguimento em 2011 foi baixo no Estado (52,7%), mas bem superior ao verificado em âmbito nacional, que foi de 21,5%¹⁴. Isso pode indicar que a informação de seguimento não está sendo registrada ou que mulheres com HSIL não estão sendo acompanhadas. O objetivo do rastreamento é identificar e tratar precocemente as lesões precursoras. Assim, a informação do seguimento das mulheres que tiveram esse diagnóstico é fundamental para avaliar as ações do programa do controle do CCU¹³.

Para que haja uma efetiva redução da incidência e da mortalidade pelo CCU, é necessário que o programa de rastreamento seja ofertado àquelas mulheres pertencentes aos grupos de risco preconizados por meio de exames de qualidade e que o tratamento adequado seja propiciado às mulheres que apresentam resultados positivos²⁷.

Os dados do SISCOLO permitiram a construção de indicadores fundamentais para avaliar as ações do rastreamento do CCU em Minas Gerais, podendo subsidiar o planejamento das ações de saúde. Com a implantação do SISCAN (Sistema de Informação do Câncer), que substitui e integra o SISCOLO e o SISMAMA (Sistema de Informação do Câncer de Mama), algumas limitações desses sistemas serão superadas e permitirão o acompanhamento longitudinal das usuárias, pois o registro terá como unidade de observação a mulher, e não o exame.

Diante dos achados, percebe-se que o programa de rastreamento do CCU em Minas Gerais apresenta limitações, podendo-se verificar as diferenças regionais em relação aos indicadores analisados. Os resultados evidenciam a necessidade de aprimoramento do programa de rastreamento em relação à oferta e qualidade do exame, bem como ao direcionamento correto quanto à faixa etária e à periodicidade, visando garantir o acesso da população-alvo e encaminhamento para a investigação diagnóstica e tratamento das lesões precursoras, quando indicado.