Introdução

O câncer do colo do útero é um importante problema de saúde pública mundial. Estima-se o surgimento de aproximadamente 529 mil casos novos desse câncer no mundo, e para o Brasil espera-se 17.540 casos novos, sendo 780 localizados no Estado do Maranhão. Este câncer configura-se como o terceiro tipo mais frequente no sexo feminino, superado apenas pelos de pele não melanoma e mama¹.

De evolução lenta, a história natural do câncer do colo do útero é descrita como uma afecção inicialmente de caráter benigno que sofre transformações intraepiteliais progressivas (duração média de 10 a 20 anos) e pode evoluir para um carcinoma invasor². Por levar muitos anos para se desenvolver, é considerado raro em mulheres até 30 anos e sua incidência aumenta progressivamente até ter seu pico na faixa de 45 a 50 anos de idade³.

Sua incidência resulta da exposição das mulheres a fatores de risco e da eficiência dos programas de rastreamento⁴. Em 99,7% dos casos, o HPV (papilomavírus humano) está relacionado ao câncer do colo do útero^5,6. A infecção persistente pelos subtipos oncogênicos HPV-16 e HPV-18 originam cerca de 70% dos casos de câncer cervical invasor⁷.

Além dos aspectos relacionados à infecção pelo HPV (subtipo, carga viral, infecção única ou múltipla), o tabagismo, a multiplicidade de parceiros sexuais, o uso de contraceptivos orais, múltiplos partos, baixa ingestão de vitaminas, iniciação sexual precoce e a coinfeccção por agentes infecciosos como o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e Chlamydia trachomatis se constituem outros fatores de risco para o desenvolvimento dessa patologia^1,8,9.

O Ministério da Saúde (MS) recomenda o início do rastreamento para o câncer do colo uterino aos 25 anos de idade para as mulheres que já iniciaram atividade sexual. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual. Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após esta idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos³.

O diagnóstico precoce realizado por meio do exame preventivo (exame de Papanicolaou ou citopatológico) associado ao tratamento das lesões precursoras são fundamentais para prevenção e redução da mortalidade por este tipo de câncer³.

Devido à importância deste câncer, no ano de 1998 o MS instituiu o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero através da Portaria GM/MS nº 3040/98¹⁰, que contava com a adoção de estratégias para estruturação da rede assistencial, desenvolvimento do sistema de informações, estabelecimento de mecanismos para mobilização e captação de mulheres, assim como definição das competências nos três níveis de governo.

Após a transferência da coordenação do programa para o Instituto Nacional do Câncer (Portaria GM/MS nº 788/99), o MS criou o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo), um software utilizado para o fornecimento de dados sobre identificação da paciente, informações demográficas, epidemiológicas e dos exames citopatológicos e histopatológicos realizados no Sistema Único de Saúde (SUS)^10,11.

O Siscolo aprimorou-se ao longo dos anos e, atualmente, consiste numa ferramenta fundamental para organização das ações de rastreamento, informações gerenciais e faturamento dos exames. O Sistema permite ainda obter o boletim de produção ambulatorial individualizado, registrar informações sobre as condutas diagnósticas e terapêuticas relativas aos exames positivos/alterados, selecionar amostras para monitoramento externo da qualidade dos exames e coletar dados para construção de indicadores^11,12.

Diante do exposto e considerando a relevância do assunto, este estudo busca realizar uma análise descritiva do rastreamento do câncer do colo uterino de mulheres atendidas nas Unidades Básicas de Saúde do Estado do Maranhão, cujos resultados dos exames citopatológicos foram transferidos ao Siscolo. Para isso, identificou-se as características da população estudada e os principais achados citopatológicos tais como alterações celulares benignas, atipias em células escamosas e glandulares e os principais agentes microbiológicos presentes no colo do útero destas mulheres.

Métodos

Realizou-se estudo retrospectivo observacional com dados dos exames citopatológicos coletados nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e cadastrados no Siscolo do Estado do Maranhão, referente ao período de janeiro a dezembro de 2011. A coleta de dados realizou-se no Departamento de Atenção à Saúde da Mulher e na Sala de Situação da Secretaria Adjunta de Atenção Primária em Saúde do Maranhão, Secretaria do Estado de Saúde do Maranhão (SES-MA).

Foram selecionadas as variáveis referentes à idade, grau de escolaridade, adequabilidade do material coletado, epitélios representados, microbiologia e alterações celulares. As idades foram categorizadas em faixas etárias pré-estabelecidas (abaixo de 25; 25 a 64 e 65 ou mais anos), priorizando-se a faixa de 25 a 64 anos conforme recomendação do Ministério da Saúde³. Também se optou pela descrição das faixas etárias em intervalos de cinco anos, para melhor análise. A adequabilidade do material celular foi classificada como satisfatória ou não¹³. Os epitélios representados foram identificados no laudo dos exames como escamoso, glandular e/ou metaplásico. Os agentes microbiológicos, alterações celulares benignas, atipias em células escamosas e atipias em células glandulares também foram determinados.

Os dados quantitativos foram transferidos e analisados no programa Epi-Info versão 3.4.3 e Microsoft Excel 2007. As frequências absolutas e relativas foram representadas sob forma de Tabelas e gráficos.

O estudo foi autorizado pela Secretaria do Estado de Saúde do Maranhão. Em conformidade com a Resolução nº196/96 e o Conselho Nacional de Saúde¹⁴, o presente estudo possui aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido não foi necessário por se tratar de dados secundários.

Resultados

Durante o ano de 2011, foram registrados 139.505 exames citopatológicos realizados nas UBS do Maranhão. A maioria dos exames (76,8%) era de mulheres com idade entre 25 a 64 anos, sendo a faixa etária de 25 a 29 anos a mais frequente (Tabela 1, Figura 1). O ensino fundamental incompleto foi o nível de escolaridade mais prevalente (41,8%), entretanto esta variável foi ignorada ou não preenchida em 89,6% dos exames. (Tabela 1).

Figura 1 Distribuição dos exames citopatológicos conforme a faixa etária. Maranhão, 2011. Fonte: SES-MA. 

A caracterização sociodemográfica com dados de etnia/raça, estado civil e ocupação não foram possíveis analisar em virtude da não transferência destas informações ao Siscolo pelas UBS maranhenses.

Considerando-se a adequabilidade do material celular, 96,9% apresentaram celularidade adequada, sendo consideradas satisfatórias. Conforme Tabela 2, o epitélio escamoso foi o mais representado nas amostras citopatológicas (96,3%), seguido pelo glandular (51,7%).

Os agentes microbiológicos mais frequentes no colo uterino foram os bacilos (52,8%), os cocos (45,5%) e os Lactobacillus sp (32,6%) (Tabela 3).

Dentre as alterações celulares benignas (reativas ou reparativas), a inflamação foi o achado mais frequente (86,3%). As lesões intraepiteliais de baixo grau (LSIL) foram as atipias em células escamosas mais frequentes, presente em 835 exames (0,6%). O carcinoma epidermoide foi evidenciado em 0,003% e adenocarcinoma em 0,006% (Tabela 4).

Discussão

O rastreamento do câncer do colo uterino é realizado periodicamente através do exame citopatológico, sendo a estratégia preventiva mais adotada no Brasil³ e no mundo¹⁵. Segundo recomendações do MS, o exame deve ser realizado prioritariamente em mulheres de 25 a 64 anos, pois se observa baixa incidência e mortalidade pelo câncer do colo do útero fora desta faixa etária³. Há alta convicção de que o benefício líquido do cumprimento dessa recomendação etária é substancial, pois além da baixa incidência do câncer do colo do útero em mulheres até 24 anos, a maioria destes casos é diagnosticada no estádio I sendo o rastreamento menos eficiente para detectá-los³. Apesar das recomendações do MS, o presente estudo revelou um expressivo percentual de realização do exame citopatológico fora da faixa etária preconizada (23,2%), o que sugere um número significativo de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários.

A distribuição homogênea em colunas das faixas etárias do estudo apresentou pico de incidência na terceira e quarta década de vida, semelhante a outros estudos^16-20. Observou-se que 654 exames citopatológicos foram realizados por mulheres com idade inferior aos 14 anos, apontando para o início precoce das relações sexuais, o que aumenta o risco do câncer cervical. Tal relação justifica-se, pois a zona de transformação do epitélio cervical é mais proliferativa durante a puberdade e adolescência (período vulnerável), sendo principalmente susceptível a alterações que podem ser induzidas por agentes transmitidos, especialmente o HPV. Na adolescência há uma probabilidade maior desta infecção virótica se converter em um processo crônico, o que implicaria em um risco maior do desenvolvimento de câncer cervical¹⁷. Concomitantemente, observa-se a necessidade na implantação de programas de atenção voltados para as adolescentes²¹, a fim de diminuir o avanço progressivo de casos de lesões precursoras do carcinoma de cérvice uterina²².

A maioria das mulheres que realizaram os exames citopatológicos possuía baixo nível de escolaridade. Excluindo os exames ignorados/em branco, verifica-se que 41,8% possuíam primeiro grau incompleto. Thuler et al.²³, em estudo observacional dos casos de câncer do colo do útero no Brasil, identificaram o ensino fundamental incompleto (49%) como a escolaridade mais prevalente, sugerindo ser um fator associado para o desenvolvimento do câncer cervical, fato também semelhante ao encontrado em mulheres residentes de uma área coberta pelo Programa Saúde da Família em um município do Maranhão²⁴ com prevalência desta escolaridade em 51,2%. Provavelmente esta associação é uma realidade sociodemográfica brasileira, em especial das mulheres que buscam atendimento no SUS.

Designa-se satisfatória, a amostra que apresente células em quantidade suficiente, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualização permita uma conclusão diagnóstica. Neste critério não se considera a representatividade epitelial da amostra, sendo esta exclusivamente de competência do profissional que realiza a coleta. Por outro lado, a presença de células metaplásicas ou endocervicais, representativas da junção escamo-colunar, tem sido considerada indicador da qualidade do exame, pelo fato delas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos cânceres do colo do útero¹³.

No presente estudo, identificou a presença do epitélio escamoso em quase a totalidade dos exames (96,3%). Clinicamente, para a boa qualidade do exame, espera-se que a representação dos epitélios glandulares e/ou metaplásicos seja pelo menos igual ao escamoso, a sua ausência é considerada normal somente nas mulheres submetidas à histerectomia. Entretanto, a soma destes epitélios (64,2%) foi abaixo do desejado, o que pode ser um indício da má qualidade da coleta e/ou fixação do material, provavelmente por despreparo teórico-prático dos profissionais para sua realização. Esta situação compromete a avaliação clínica, pois não propiciará às mulheres todos os benefícios do rastreamento do câncer do colo do útero¹³.

Campos et al.²² ao analisarem os resultados citológicos das amostras cérvico-vaginais coletadas em um município do Maranhão identificaram frequências aproximadas: bacilos 56,8%, cocos 42,2% e lactobacilos 35,2%. Devido à presença de grande variedade de bactérias no conteúdo cérvico-vaginal, estes agentes são normalmente detectados em mulheres assintomáticas, formando uma flora mista composta de cocos e bacilos, além dos lactobacilos.

Dentre as alterações celulares benignas (reativas ou reparativas), a inflamação foi o achado mais frequente dos exames citopatológicos, corroborando com outros estudos^18,25. A inflamação é uma alteração celular epitelial comum no colo uterino e vagina, em virtude da ação de agentes físicos, os quais podem ser radioativos, mecânicos ou térmicos, e químicos como medicamentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez vaginal sobre o epitélio glandular²⁶. Vale ressaltar que o processo inflamatório intenso prejudica a qualidade da amostra, devendo ser realizado o tratamento e a nova coleta citológica após três meses. Havendo positividade na citologia subsequente, deve-se encaminhar a paciente à unidade de referência para colposcopia²⁷.

Neste estudo, as LSIL foram verificadas em 0,6% dos exames citopatológicos, prevalência inferior à nacional que foi de 0,8% em 2009²⁸. Isto sugere subnotificação dos casos e/ou ausência destas informações no Siscolo, pois se espera uma prevalência superior à encontrada, por se tratar de uma patologia cuja epidemiologia regional é influenciada pelo baixo nível socioeconômico²⁹. A conduta para mulheres com este diagnóstico é repetir o exame em seis meses na UBS. Havendo repetição do diagnóstico, a colposcopia esta indicada em unidade de referência para avaliar a necessidade de biópsia dirigida para estudo histopatológico da área suspeita³.

O efeito citopático pelo HPV e a lesão intraepitelial cervical grau I compreendem as LSIL, e o método Papanicolaou detecta somente as alterações induzidas por HPV e não o vírus propriamente dito, possuindo baixa sensibilidade. Apenas métodos moleculares são capazes de identificar o vírus, como a captura híbrida e a reação em cadeia da polimerase^30-32.

Com uma melhor compreensão da biologia de infecções pelo HPV, a vacina contra HPV tem sido uma ferramenta utilizada em vários países para prevenção do HPV e câncer do colo do útero^31,33. Sua incorporação no Programa Nacional de Imunizações permanece em discussão pelo MS e pode se tornar uma das ferramentas para o controle do câncer do colo do útero no Brasil, sobretudo em mulheres jovens. Pesquisadores franceses ao estudar a eficácia da vacina contra HPV para prevenir o câncer cervical concluíram que aumentar a cobertura vacinal em mulheres ou vacinar meninas antes dos 14 anos mostrou um melhor impacto sobre a incidência deste câncer. A vacinação em homens melhora apenas moderadamente o efeito sobre a incidência de câncer cervical, em comparação com as estratégias adotadas para a população feminina³⁴.

A prevalência do diagnóstico citopatológico de adenocarcinoma no Brasil foi inferior a 0,01%, dentre os exames realizados no ano de 2009²⁸. As atipias em células glandulares deste estudo comportaram-se abaixo do esperado, apresentando uma baixa prevalência, assim como verificado em outros estudos^18,22,25. Contudo, acredita-se que a subnotificação dos casos e/ou ausência destas informações no Siscolo também contribuíram para este baixo indicador. As pacientes acometidas com tais atipias devem ser encaminhadas para colposcopia na atenção secundária, com indicação de conização. Entretanto, se à colposcopia for observada alteração sugestiva de invasão, a biópsia deverá ser realizada. Caso o diagnóstico histopatológico confirme essa suspeita, a paciente deverá ser encaminhada para atenção terciária³.

Diante da análise dos dados do Siscolo, observaram-se dificuldades e limitações na realização deste estudo. O Siscolo não permite a correta identificação nem o número de mulheres examinadas, sendo útil apenas para quantificar os exames citopatológicos realizados e conhecer aspectos relacionados. Além disso, há uma porcentagem insuficiente de mulheres submetidas à coleta do citopatológico que, somado às grandes desigualdades regionais e sociais brasileiras, levam a valores muito díspares, o que dificulta o conhecimento preciso das reais taxas de captação e cobertura, essenciais ao acompanhamento das ações planejadas^3,35.

Dentre as limitações do Siscolo, destaca-se a falta de controle sobre quem está fazendo os exames e o intervalo entre os mesmos, o que resulta no super-rastreamento de algumas mulheres em detrimento de outras³. Além disso, há coleta de citologias desnecessárias (em intervalos menores e para grupos etários não previstos pelo programa de rastreamento) que chegam a cifras de mais de 60% de todos os exames³⁶. Cabe ainda citar outras limitações como a ausência de mecanismos que garantam a obrigatoriedade na submissão de dados (sóciodemográficos, procedimentos e exames realizados anteriormente) no Sistema; a falta de acesso às informações dos exames de rastreamento nas UBS onde é realizada a coleta do material; e os dados existentes no Siscolo estarem restritos à população usuária do SUS, não englobando as mulheres que realizam os exames em serviços de saúde suplementar.

Visando o aprimoramento nas ações de rastreamento, o MS está desenvolvendo a versão web do Siscolo, que será integrada ao Sistema de Informação do Câncer (Siscan). Este sistema está vinculado ao Cadastro Nacional de Cartão de Saúde e possibilitará a identificação da mulher, além de acabar com a necessidade de transferência de arquivos entre as coordenações. As informações inseridas no Siscan estarão disponíveis em tempo real pela internet, possibilitando às UBS realizar exames de rastreamento segundo periodicidade e faixa etária recomendadas, acessar exames já realizados e cadastrar informações no módulo seguimento, entre outras funcionalidades³⁷.

O Siscolo é uma ferramenta útil para conhecer aspectos relacionados ao rastreamento do câncer do colo uterino no Brasil. Contudo, há deficiências e limitações que necessitam ser corrigidas, além do fortalecimento do Siscolo (que deverá ser alcançado através da implantação do Siscan) e capacitações/qualificação profissional. Por meio dessas ações, e da implementação de Políticas Públicas destinadas à Saúde da Mulher e ao rastreamento do câncer de colo uterino no Brasil, espera-se melhorar os indicadores de saúde da população feminina, principalmente através da redução das taxas de incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino.

Colaboradores

DSM Silva participou da elaboração do artigo, além da concepção, coleta e análise de dados; AMN Silva participou da concepção, coleta e revisão final do artigo; LMO Brito participou da concepção e elaboração do artigo; SRL Gomes participou da revisão do artigo e análise crítica; MDSB Nascimento participou na redação final do artigo; MBC Chein participou da elaboração do artigo, além da concepção, delineamento, coleta e análise de dados.