versão impressa ISSN 0047-2085
J. bras. psiquiatr. vol.63 no.2 Rio de Janeiro 2014
http://dx.doi.org/10.1590/0047-2085000000012
The aim of this study was to make a cognitive screening in patients with stroke in order to determine cutoff points according to age, education and degree of neurological impairment.
A cross-sectional study was conducted. The study included 109 outpatients (61 men), mean age 59 years (± 11), 5 years of schooling (± 4) and 16 months sequel time (± 14). Patients were assessed by the Mini-Mental State Examination (MMSE) and the National Institute of Health Stroke Scale. Data were analyzed by multiple linear regression (stepwise forward).
It was found that the variable degree of neurological impairment, age and education contributed significantly to the overall value of the MMSE and explained variance in cognitive status (adjusted R2 = 0.24). Each increase of neurological impairment represented a decrease of 0.456 in MMSE score. The greater the age, there was a decrease of 0.202. As the years of education decreased there was a decrease in MMSE score of 0.190. The cutoffs ranged 14-22 according to the degree of neurological impairment, age and education.
The results showed that through positive screening for cognitive impairment cutoffs associated with neurological impairment were found, need to be adjusted for age and education, suggesting that these associations are preferably taken into consideration in planning the neuropsychological rehabilitation of stroke patients.
Key words: Stroke; Mini-Mental State Examination; cognition
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma patologia definida como uma disfunção neurológica causada por uma anormalidade na circulação cerebral. Os pacientes apresentam manifestações clínicas diversas, tais como comprometimentos na função sensório-motora, cognição, percepção, linguagem e deficiências visuais, que limitam as atividades no ambiente social, profissional e familiar1-3.
A literatura mostra que os déficits cognitivos em pacientes com AVC dependem da combinação de três fatores. Primeiro, a localização da lesão. Segundo, a distribuição das disfunções neuronais que determinam a velocidade do processamento cognitivo, memória e redução das funções executivas. Terceiro, o nível de comprometimento cognitivo depende de fatores como idade, sexo, comorbidades, entre outros4.
Estima-se que 35% dos pacientes apresentam algum tipo de comprometimento cognitivo nos três primeiros meses após o AVC e que continuam apresentando até três anos depois5-7. Aproximadamente, 10% dos pacientes após o primeiro AVC desenvolvem demência e 30% dos indivíduos após AVC recorrentes também8,9. Outro estudo apontou que mais da metade dos pacientes após um AVC sofre de déficit cognitivo como problemas na memória e bradipsiquismo, e na fase aguda esses comprometimentos podem passar despercebidos10.
Déficits cognitivos podem influenciar na recuperação do status funcional do paciente durante a reabilitação, fazendo com que esse processo se estenda, dificultando a adesão ao tratamento e comprometendo a qualidade de vida dos enfermos4,11. Dessa forma, é de fundamental importância fazer o rastreamento dos déficits cognitivos o mais precocemente possível, para isso, os instrumentos de avaliação devem ser sensíveis e fidedignos.
O Miniexame do Estado Mental (MEEM) é o instrumento mais utilizado para rastreamento cognitivo no mundo. O ponto de corte mais frequentemente utilizado para indicar comprometimento cognitivo é o 24. Alguns autores sugerem 25 para aumentar a sensibilidade para demência leve. O ponto de corte é frequentemente ajustado pelo nível educacional. Alguns autores já sugeriram que o ponto de corte 24 mostrou-se excelente para pessoas com escolaridade acima de nove anos, enquanto o ponto de corte 17 foi ótimo para aqueles com menor escolaridade12.
No Brasil, os estudos também divergem quanto ao ponto de corte para cada idade e escolaridade. Um estudo realizado com o objetivo de investigar o melhor ponto de corte do MEEM para rastrear déficit cognitivo em uma amostra de idosos com e sem demência verificou que, entre os diferentes níveis de escolaridade avaliados (analfabetos, primário, ginásio, colegial e faculdade), apenas o grupo sem escolaridade formal diferia dos demais quando o efeito da idade era levado em consideração e revelou que o ponto de corte 19/20 (caso/não caso) foi o mais adequado para o rastreamento de déficit cognitivo em idosos sem escolaridade e o 23/24 para idosos com alguma instrução escolar (sensibilidade de 78% e especificidade de 75%)13.
Avaliando a literatura pesquisada, não foi encontrado nenhum estudo que procurasse identificar pontos de corte específicos para pacientes com AVC, dessa forma o objetivo deste estudo foi fazer um rastreio cognitivo nos pacientes com AVC, a fim de verificar pontos de corte adequados para esses pacientes. A hipótese do estudo é de que é necessário utilizar pontos de corte diferenciados para pacientes com AVC de acordo com a idade, a escolaridade e o grau de comprometimento neurológico.
O estudo realizado foi do tipo transversal. A amostra foi constituída por 109 pacientes ambulatoriais com diagnóstico de primeiro episódio de AVC, registrados em Serviços de Fisioterapia, sendo 48 mulheres e 61 homens, que foram avaliados consecutivamente quando não eram excluídos pelos critérios adotados: lesão cerebral recorrente, transtornos cognitivos graves, afasia e uso de ansiolíticos, antidepressivos ou neurolépticos.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por meio do parecer nº 193/2006, seguindo os padrões éticos de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os participantes foram informados sobre os procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Os pacientes chegavam ao Serviço de Fisioterapia com o diagnóstico médico de AVC e com exames clínicos que comprovavam a doença. Em seguida, um pesquisador fisioterapeuta fazia a avaliação do grau de comprometimento neurológico por meio da National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), que é composta por 11 domínios (nível de consciência, movimentos oculares, campo visual, movimentos faciais, função motora do membro superior e do membro inferior, ataxia de membros, sensibilidade, linguagem, disartria, negligência espacial), sendo pontuados com escores que variam de 0 a 4. Com a soma da pontuação de cada item, é obtido um escore total, e quanto maior for o seu valor, maior é o comprometimento neurológico. Considera-se que escores de 0 a 6 indicam comprometimento neurológico leve, de 7 a 16, comprometimento moderado e de 17 a 30, comprometimento neurológico grave14.
O pesquisador também realizava a avaliação cognitiva pelo MEEM, composto por sete categorias que avaliam funções cognitivas específicas como a orientação temporal e espacial, memória imediata, atenção e cálculo, memória com evocação tardia, linguagem e capacidade construtiva visual. O exame gradua o desempenho cognitivo em uma escala de 0 a 30 pontos; pontuação abaixo de 24 indica disfunção cognitiva13.
As avaliações neurológica e cognitiva deram respaldo para determinar que os pacientes estavam aptos a entender e dar seu consentimento informado para participar do estudo. Ao assinar o TCLE, os pacientes tinham a garantia de proteção conforme as normas da bioética.
Os dados foram analisados utilizando-se o programa SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Science), atribuindo-se o nível de significância de 5% para todos os testes estatísticos. Após a realização do teste Kolmogorov-Smirnov, foi encontrada distribuição normal nos escores do MEEM, por isso modelos explicativos foram construídos por meio da análise de regressão linear múltipla, a fim de identificar as variáveis preditoras do déficit cognitivo dos pacientes. Antes, foram analisadas por meio do teste de correlação de Pearson as correlações entre as variáveis demográficas (sexo, idade e escolaridade) e clínicas (tempo de sequela e grau de comprometimento neurológico) como variáveis independentes, com o valor global do MEEM (variável dependente), para estabelecer a ordem de entrada das variáveis no modelo de regressão. Após a análise univariada, foram selecionadas as variáveis com p valores < 0,10 (a fim de verificar se na análise multivariada as variáveis fossem significativas com p < 0,05), sendo acrescentadas uma a uma no modelo de regressão em ordem decrescente do coeficiente de correlação (stepwise forward). Os valores do percentil 50 foram calculados para estabelecer pontos de corte de acordo com a idade, escolaridade e grau de comprometimento neurológico.
Por meio da análise descritiva, foi verificado que a amostra apresentava média e desvio-padrão da idade de 59 ± 11 anos, da escolaridade de 5 ± 4 anos, do tempo de sequela de 16 ± 14 meses e dos escores do grau de comprometimento neurológico de 5 ± 4.
A análise de correlação realizada entre o sexo, idade, escolaridade, tempo de sequela e grau de comprometimento neurológico com os escores do MEEM apontou que o sexo e o tempo de sequela não apresentaram um p < 0,10, sendo excluídos da análise de regressão (Tabela 1). As demais variáveis foram acrescentadas uma a uma, observando-se o comportamento do modelo à medida que era introduzida cada variável. Ao final da análise de regressão, verificou-se que as variáveis grau de comprometimento neurológico, idade e escolaridade contribuíram significativamente para o valor global do MEEM, sendo o modelo 3 o que melhor explicou a variância do estado cognitivo (R2 ajustado = 0,24 – Tabela 2). Nesse sentido, cada aumento do comprometimento neurológico representa uma diminuição de 0,456 no escore do MEEM. Da mesma forma, quanto maior a idade, ocorre uma diminuição de 0,202 no MEEM, e à medida que diminui o tempo de escolaridade, há uma diminuição de 0,190 no MEEM.
Tabela 1 Coeficientes de correlação entre o MEEM e as variáveis demográficas e clínicas
| MEEM | |||
|
|
|||
| Coeficientes (r) | p valor | ||
| Sexo | 0,087 | 0,369 | |
| Idade | -0,175 | 0,069 | |
| Escolaridade | 0,164 | 0,089 | |
| Tempo de sequela | -0,057 | 0,555 | |
| Grau de comprometimento neurológico | -0,376 | 0,0001 | |
Tabela 2 Modelos de regressão linear múltipla (stepwise forward), considerando grau de comprometimento neurológico, idade e escolaridade como variáveis independentes e o escore global do Miniexame do Estado Mental (MEEM) como variável dependente – Valores de R2 ajustado, b± EP (erro-padrão), intervalo de confiança de 95% e p valor
| R2 ajustado | b ± EP | IC de 95% | p | |
| Modelo 1 | ||||
| Grau de comprometimento neurológico | 0,14 | -0,376 ± 0,124 | -0,767 a -0,274 | 0,0001 |
| Modelo 2 | ||||
| Grau de comprometimento neurológico | 0,21 | -0,428 ± 0,123 | -0,837 a -0,351 | 0,0001 |
| Idade | -0,261 ± 0,042 | -0,205 a -0,041 | 0,004 | |
| Modelo 3 | 0,24 | |||
| Grau de comprometimento neurológico | -0,456 ± 0,122 | -0,875 a -0,391 | 0,0001 | |
| Idade | -0,202 ± 0,043 | -0,180 a -0,009 | 0,030 | |
| Escolaridade | 0,190 ± 0,119 | 0,010 a 0,484 | 0,041 |
Em função dos resultados da análise de regressão, foram calculados os percentis 50 para determinar os pontos de corte do MEEM. Os pontos de corte variaram de 14 a 22 de acordo com o grau de comprometimento neurológico, idade e escolaridade (Tabela 3).
Tabela 3 Percentis dos escores do Miniexame do Estado Mental (MEEM) de acordo com o grau de comprometimento neurológico (leve e grave), a idade e a escolaridade
| Leve Percentil 50 | Grave Percentil 50 | |
| Escolarizados | ||
| ≥ 60 anos Não escolarizados | 22 | 19 |
| ≥ 60 anos Escolarizados | 19 | 14 |
| < 60 anos Não escolarizados | 23 | 21 |
| < 60 anos | 18 | 16 |
No presente estudo, a análise de regressão apontou que os escores do MEEM podem variar primariamente de acordo com o grau de comprometimento neurológico, ou seja, o comprometimento neurológico deve ser levado em consideração antes de se estabelecer um ponto de corte para déficit cognitivo nos pacientes com AVC. Os escores podem ser estabelecidos diferentemente para pacientes com grau leve e grave, e à medida que o grau de comprometimento neurológico melhora, o ponto de corte no MEEM aumenta. Em seguida, por ordem de associação encontrada, a idade foi identificada como um fator de ajuste necessário, sugerindo que o aumento da idade leva a uma diminuição do ponto de corte do MEEM. O terceiro fator relacionado foi a escolaridade, indicando que à medida que diminui o tempo de escolaridade, há uma diminuição no ponto de corte do MEEM.
A literatura é ampla em estudos que consideram que o MEEM deve ser ajustado pela idade e escolaridade. Em geral, a idade avançada é um importante preditor de déficit cognitivo depois do AVC e de demência na fase crônica do AVC1,15,16. Além disso, a literatura aponta que valores específicos para diferentes escolaridades são necessários ao interpretar resultados individuais do MEEM em populações de baixo nível educacional para reduzir a taxa de falsos-positivos12,13,17.
Estudos anteriores mostram que os pacientes com diferentes tipos de patologias podem ter desempenho diferenciado no MEEM, dependendo, por sua vez, das lesões apresentadas. Indivíduos parkinsonianos podem apresentar mais dificuldades no item de atenção e cálculo, no desenho ou na repetição; por outro lado, pacientes com a doença de Alzheimer inicial poderão apresentar somente déficit mais evidente na recordação das palavras, e indivíduos com quadros de confusão mental provavelmente terão maior comprometimento nos itens de orientação18.
Em pacientes com AVC, o grau de comprometimento neurológico pode variar dependendo da fase de acometimento. Déficits cognitivos específicos podem ser mais comuns em indivíduos mais idosos na fase aguda do AVC. Por exemplo, vários estudos têm mostrado que a negligência hemiespacial é mais comum em indivíduos mais velhos do que nos mais jovens que tiveram AVC19,20. A afasia depois do AVC parece ser mais comum em indivíduos mais velhos com 3% de aumento do risco por ano adicionado de idade21. Outro importante fator na avaliação de déficits cognitivos na fase aguda é o efeito de medicamentos22.
Muitos déficits cognitivos continuam além do período subagudo. Em um estudo, cerca de 83% indivíduos com déficits iniciais na memória verbal e 78% indivíduos com déficits na construção visuoespacial e memória visual mostraram recuperação somente aos seis meses23. Outro estudo mostrou que 54% dos pacientes ainda apresentavam déficits na atenção um ano após o AVC, mas poucos tinham déficits na função executiva, linguagem e memória de longo prazo comparado com a fase aguda24. Além disso, alguns indivíduos podem ter progressão dos déficits cognitivos até desenvolverem demência25. Todas essas evidências indicam que, dependendo da fase do AVC, o comprometimento cognitivo pode variar; nesse sentido, é possível que o ponto de corte em testes de rastreio também deva ser ajustado.
No presente estudo os pontos de corte do MEEM para o AVC foram definidos da seguinte forma: para pacientes com grau de comprometimento neurológico leve – ponto de corte 22 para pacientes com idade ≥ 60 anos escolarizados e 19 para não escolarizados; ponto de corte 23 para pacientes com idade < 60 anos escolarizados e 18 para não escolarizados; para pacientes com grau de comprometimento neurológico grave – ponto de corte 19 para pacientes com idade ≥ 60 anos escolarizados e 14 para não escolarizados; ponto de corte 21 para pacientes com idade < 60 anos escolarizados e 16 para não escolarizados. Nesse sentido, os pontos de corte mais baixos foram encontrados em pacientes com grau de comprometimento neurológico grave, comparando-se a idade e a escolaridade de pacientes com grau de comprometimento neurológico leve. Todos os pontos de corte encontrados foram abaixo do ponto de corte 24, que é o estabelecido na literatura para rastreio de déficits cognitivos12.
Esses pontos de corte encontrados podem permitir um rastreio cognitivo mais adequado, e os déficits cognitivos podem ser classificados de acordo a literatura em quatro grupos: grupo 1, déficit severo (escore de 0 a 10); grupo 2, déficit moderado (de 11 a 20); grupo 3, déficit leve (de 21 a 24), e grupo 4, sem déficit (de 25 a 30)4. Entretanto, é importante ressaltar que, apesar de o MEEM ser é um instrumento que tem sido utilizado em ambientes clínicos para detecção de declínio cognitivo, para o seguimento de quadros demenciais e no monitoramento de resposta ao tratamento26, os seus resultados não podem permitir um diagnóstico de comprometimento cognitivo definitivo e preciso, fazendo-se necessário encaminhamento do paciente para avaliação neuropsicológica mais ampla e detalhada. A literatura mostra que, apesar da grande aplicabilidade desse exame, existem algumas deficiências como efeitos de teto e pouca sensibilidade para o comprometimento cognitivo leve27. Nesse sentido, a aplicação de vários testes permitirá que se avalie adequadamente, do ponto de vista tanto qualitativo como quantitativo, o estado cognitivo de cada paciente, o que contribuirá tanto para estabelecer o estado atual quanto para auxiliar o diagnóstico diferencial e também fazer um acompanhamento mais preciso da evolução do estado cognitivo. Quando existir a necessidade de aprofundar a avaliação, é indispensável a atuação de profissionais especializados.
O presente estudo possui algumas limitações que devem ser consideradas. Uma delas refere-se ao delineamento transversal que não permite verificar a relação causal entre as variáveis. O fato de a seleção da amostra ter sido realizada por conveniência também constitui uma limitação, já que, por não se tratar de uma amostra de base populacional, não se pode generalizar os resultados desta pesquisa. Outra limitação refere-se ao fato de que não foram realizadas análises do poder discriminativo do MEEM nos pacientes com AVC, o que pode ser abordado em estudos futuros. Neste estudo não foi abordada a relação entre os déficits cognitivos e a localização das lesões cerebrais específicas, em virtude de os exames de neuroimagem terem sido realizados em diferentes hospitais, não permitindo a padronização dos laudos médicos. Além disso, seria importante analisar a influência do lado da lesão cerebral no déficit cognitivo desses pacientes.
Os resultados apontaram que, por meio do rastreio positivo de déficit cognitivo, foram encontrados pontos de corte associados ao comprometimento neurológico, necessitando também serem ajustados pela idade e escolaridade, sugerindo que essas associações sejam preferencialmente levadas em consideração na avaliação e planificação da reabilitação neuropsicológica dos pacientes com AVC.