INTRODUÇÃO

A carga global de Acidente Vascular Cerebral (AVC) é de 59,2%, sendo responsável por 5,7% dos anos vividos com deficiência em pessoas com 70 anos ou mais⁽¹⁾. Além disso, aproximadamente 90% das pessoas que sobrevivem ao AVC ficam com sequelas funcionais⁽²⁾ e apenas de 5% a 20% dos pacientes atingem a recuperação funcional completa⁽³⁾. O AVC não é apenas um dos agravos mais comuns da atualidade, mas um problema de saúde pública global em termos de mortalidade, deficiência e demanda de custos médicos e sociais^(4,5).

Com o aumento da expectativa de vida e o crescimento populacional nos últimos anos, mais pessoas atingem idades nas quais os distúrbios neurológicos são prevalentes ⁽⁶⁾. Um estudo de base populacional realizado no Reino Unido apontou que a redução nas taxas de incidência do AVC se deve, principalmente, aos programas de prevenção realizados nos níveis de atenção primária à saúde (APS)^(7,6). O mesmo deve ocorrer no acompanhamento e processos de reabilitação, para que haja redução da prevalência das sequelas após o AVC ⁽²⁾. As diretrizes de prática clínica recomendam avaliação rápida e abrangente, controle ativo para avaliação e planejamento precoce das intervenções de reabilitação, com programas de treinamento de profissionais e educação permanente das equipes multiprofissionais de assistência ao AVC, para melhoria nos planos de reabilitação após a alta hospitalar^(2,8). Neste consenso, a fim de melhorar o cuidado do evento agudo e das sequelas pós-evento, diversos países aderiram às unidades de cuidados ao AVC^(9,8).

No Brasil, a Linha de Cuidado do AVC foi instituída em 2012, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade, vislumbrando o tratamento desde o evento agudo até os programas de reabilitação ambulatoriais e domiciliares; deste modo, todos os setores de saúde devem estar envolvidos⁽¹⁰⁾. Nos centros de saúde pública, espera-se que as equipes de atenção primária forneçam os cuidados contínuos aos pacientes que receberam alta hospitalar⁽¹¹⁾. Portanto, para auxiliar nos tratamentos realizados na APS brasileira, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), que pode ser composto por médico, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicólogo, nutricionista, entre outros, oferece suporte teórico e assistencial para profissionais e pacientes, respectivamente ⁽¹²⁾.

Mesmo com essas medidas, estudos ao redor do mundo mostram que a continuidade do cuidado na comunidade está longe de ser ideal, apontando variações nos sistemas de prestação de serviços de saúde, problema de acesso a especialidades e falta de diretrizes no cuidado a longo prazo^(5,13). Ainda, apontam que existe compartilhamento de saberes e continuidade do cuidado entre as equipes hospitalares e comunitárias quando relacionado a doenças crônicas, mas que essa prática não é replicada quando se trata de pacientes acometidos pelo AVC⁽¹¹⁾.

Em países desenvolvidos, nos quais a APS é consolidada, profissionais especialistas em saúde da família atuam em centros de atenção primária para fornecer tratamento e reabilitação de qualidade, além de realizar os encaminhamentos necessários, uma vez que o acompanhamento e o gerenciamento multidisciplinar ⁽¹³⁾ aceleram o tratamento dos pacientes e diminuem o tempo em filas de espera ^(5,11). Países em desenvolvimento enfrentam desafios adicionais em termos de acesso aos serviços especializados na assistência ao AVC e de falta de funcionários devidamente treinados para fornecer continuidade de reabilitação⁽⁵⁾.

Após a alta hospitalar, os benefícios do processo de reabilitação na comunidade ou no domicílio com equipes multidisciplinares são bem documentados ⁽¹⁴⁾. Cerca de 60% dos pacientes sobreviventes ficam com sequelas motoras, cognitivas e distúrbios de comunicação⁽⁴⁾. Com relação à continuidade do cuidado fonoaudiológico, poucos estudos são realizados na atenção primária; e os que existem apontam queda na ocorrência do tratamento fonoaudiológico após a alta hospitalar⁽¹⁵⁾. No entanto, após a implementação de um serviço de acompanhamento na atenção primária, uma coorte com 591 pacientes apontou aumento de 12% para 36% na prevalência de pacientes acompanhados por fonoaudiólogo ⁽¹⁴⁾.

Considerando o descrito acima, e levando-se em conta a importância da reabilitação após o AVC, este estudo tem por objetivo verificar quais grupos de comorbidades ligados aos distúrbios fonoaudiológicos são identificados por médicos e enfermeiros das equipes de Estratégia de Saúde da Família para encaminhamento à reabilitação fonoaudiológica. Ainda, pretende-se verificar as rotinas de consultoria com outros profissionais da área da saúde e os encaminhamentos para continuidade do cuidado dos pacientes acometidos pelo AVC na Atenção Primária e na Atenção Secundária à Saúde.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal do tipo censo, realizado com médicos e enfermeiros das equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF) que contavam com apoio do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), em município do sul do Brasil, no ano de 2013. Das 16 equipes que existiam no município em outubro daquele ano, onze foram elegíveis por terem apoio do NASF, contendo um universo de 12 médicos e 12 enfermeiros. Dois médicos não responderam ao questionário e foram excluídos; desta forma, dos 24 profissionais das 11 equipes, 22 compuseram a amostra final.

Para coleta de dados, foi utilizado um questionário desenvolvido exclusivamente para esta pesquisa ( Apêndice 1 ), testado em estudo-piloto prévio. O questionário, composto por 11 questões objetivas, foi aplicado no modo papel-caneta e autorrespondido pelos participantes. Foram abordados aspectos sociodemográficos como gênero, idade (em anos), histórico de formação (especialização) e de atuação profissional (tempo de serviço na atenção básica e experiência de trabalho em conjunto com fonoaudiólogo), bem como condutas diante de paciente com AVC (encaminhamento para especialidades e motivo para encaminhar para reabilitação fonoaudiológica).

A análise descritiva dos dados com frequências absoluta e relativa foi realizada com o Software SPSS 22. Foram recategorizadas as variáveis tempo de serviço na atenção básica (até 3 anos e 4 anos ou mais, devido ao prazo de contratação dos funcionários) e histórico de formação (ênfase na atenção básica, outra ênfase de atuação e não possui, uma vez que os participantes não contemplavam todas as possibilidades de resposta).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética, sob o número 378.232. Os profissionais foram informados sobre o objetivo do trabalho e, após concordarem em participar, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Fizeram parte da amostra dez médicos e 12 enfermeiros das equipes de ESF apoiadas pelo NASF, sendo a maioria do gênero feminino (81,8%). A média de idade foi de 35,5 anos. Cinquenta por cento dos profissionais entrevistados possuíam especialização e, destes, 40,9% (n=9) tinham especialização com foco na Atenção Básica, Saúde da Família, Saúde Pública ou Saúde Coletiva. Quanto ao tempo de atuação na Atenção Básica, 59,1% (n=13) tinham até 3 anos de serviço ( Tabela 1 ).

Dos profissionais entrevistados neste estudo, 54,5% (n=12) costumam solicitar matriciamento para as equipes do NASF quando recebem pacientes pós-AVC. O matriciamento com fisioterapeuta foi solicitado por 31,8% dos entrevistados, seguido do fonoaudiólogo (27,3%). Quando indagados sobre os encaminhamentos que realizam para o tratamento de pacientes acometidos pelo AVC, 77,3% e 72,7% da amostra encaminham para serviços de fisioterapia e neurologia, respectivamente; seguidos pelo serviço de fonoaudiologia (54,5%); sendo que médicos encaminham com mais frequência para neurologistas (90,0%) e enfermeiros, para fisioterapeutas (75,0%). Com relação ao contato com o fonoaudiólogo na trajetória profissional, 81,8% (n=18) responderam ter tido contato, ocorrendo prioritariamente (72,7%) nas Unidades Básicas de Saúde da APS, nos momentos de consultas (50,0%) ou interconsultas (40,9%) ( Tabela 2 ).Quanto aos motivos de encaminhamento para o tratamento fonoaudiológico de sequelas cognitivas, nenhum entrevistado referiu o déficit de memória e apenas um profissional considerou a dificuldade de compreensão. Já para a dificuldade de fala, 90,0% (n=20) dos entrevistados realizam encaminhamento. As alterações da deglutição são consideradas motivos de encaminhamento por 20% dos médicos e 83,3% dos enfermeiros. Ainda, 72,7% (n=16) dos entrevistados não encaminham o paciente que apresenta tosse durante as refeições ( Figura 1 ).

Figura 1 Identificação de sinais e sintomas que requerem encaminhamento para reabilitação fonoaudiológica pós-AVC, por médicos e enfermeiros das equipes de ESF em município do sul do Brasil, 2013  

DISCUSSÃO

A maioria dos profissionais apresentou dificuldade na identificação de sintomas que requerem continuidade da reabilitação fonoaudiológica na Atenção Primária e na Atenção Secundária à Saúde. Alterações cognitivas, como déficit de memória e dificuldade de compreensão, não foram identificadas, bem como alterações motoras relacionadas à fala e à alimentação, como tosse durante as refeições. Sequelas estas que necessitam de tratamento com fonoaudiólogo para serem reabilitadas.

Há diversos estudos sobre os serviços de atendimento agudo ao AVC e importantes avanços foram feitos quanto ao tratamento imediato e à alta precoce^(8,16). Porém, quando comparado ao tratamento e ao gerenciamento após a alta hospitalar, o quantitativo de estudos publicados decresce^(7,17). O aumento da sobrevida após o AVC traz um impacto nas necessidades de cuidado a longo prazo que precisam ser abordadas e as intervenções devem ser feitas por diversos profissionais de saúde na atenção primária ⁽⁷⁾.

Um estudo sobre a caracterização dos distúrbios de comunicação oral de pacientes adultos internados após AVC apontou que nenhum participante recebeu atendimento fonoaudiológico durante a internação, tampouco foram encaminhados para iniciar tratamento com fonoaudiólogo após a alta hospitalar, sugerindo que estes pacientes, na melhor das hipóteses, receberiam atendimento integral de reabilitação por encaminhamento da equipe de saúde básica ⁽¹⁸⁾. No entanto, com os resultados obtidos nesta pesquisa, que demonstram que 54,5% (n=12) encaminham os pacientes para a reabilitação fonoaudiológica e que 27,3% solicitam apoio matricial para este profissional, percebe-se que esta não é a realidade para esta parcela da população na APS. No município no qual foi realizado o estudo, o NASF foi implementado recentemente, o que pode contribuir com os achados, uma vez que não havia fonoaudiólogo disponível anteriormente e os profissionais entrevistados não tinham rotinas de capacitações e histórico de consultoria fonoaudiológica.

Em países desenvolvidos como a Noruega, os serviços de reabilitação são compartilhados por equipes multidisciplinares entre o setor especializado e a APS⁽¹⁹⁾. Estas equipes são compostas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e uma enfermeira treinada para pacientes com acidente vascular cerebral, sendo responsáveis pelo planejamento e implementação da reabilitação após a alta hospitalar⁽²⁰⁾. No Brasil, médicos e enfermeiros que compõem as equipes de atenção primária também são responsáveis por realizar este planejamento e encaminhar os pacientes para reabilitação; sendo que médicos o fazem com mais regularidade.

Nesta pesquisa, foi observado que os médicos solicitam mais matriciamento que os enfermeiros; no entanto, enfermeiros referem ter mais contato com o fonoaudiólogo e encaminhar para este profissional. Esses achados levam à reflexão sobre a configuração na estrutura das equipes de Estratégia de Saúde da Família e que a hierarquia para o direcionamento no tratamento dos pacientes, na qual o médico realiza as solicitações para atenção especializada, possa justificar esses resultados. Quando observado o contato dos médicos com o fonoaudiólogo, este ocorreu com mais frequência em interconsultas e conversas (discussão dos casos), fato que pode influenciar a resolução de dificuldades fonoaudiológicas mínimas dos pacientes, diminuindo os encaminhamentos por parte dos médicos.

Pacientes acometidos pelo AVC podem seguir com comprometimentos cognitivos, de comunicação e de deglutição. A prevalência das sequelas cognitivas ocorre em cerca de 22% dos casos; sendo que a afasia está presente entre 21% e 38% dos indivíduos ⁽²¹⁾. A disfagia, alteração na deglutição que pode levar à desnutrição, desidratação, infecção pulmonar e morte⁽²²⁾, está presente entre 29% e 81% dos sobreviventes de AVC, sendo que até 52% dos pacientes disfágicos realizam aspiração laringotraqueal ⁽²³⁾.

Neste estudo, a maioria dos profissionais, médicos ou enfermeiros, não reconhece alterações de memória e compreensão como sequelas fonoaudiológicas que necessitam de tratamento para serem reabilitadas. Distúrbios da comunicação oral, como dificuldade para falar e alteração vocal, parecem ser melhor identificados, aparecendo em 90,0% e 86,4% dos encaminhamentos, respectivamente. Provavelmente por serem distúrbios mais prevalentes nas sequelas pós-AVC, uma vez que cerca de 70% dos pacientes têm problemas na comunicação oral⁽²⁴⁾ e por serem mais reconhecidos como distúrbios fonoaudiológicos.

Além disso, 72,7% dos entrevistados não reconhecem a tosse durante as refeições como indício de disfagia; dado ainda mais preocupante, considerando os riscos intrínsecos à disfagia. Mesmo que 54,5% encaminhem os pacientes para reabilitar a deglutição, 80,0% dos médicos – responsáveis pela maioria dos encaminhamentos – não o fazem. Fato que ocorreu, possivelmente, pela falta de informação e desconhecimento sobre os possíveis encaminhamentos e terapias de reabilitação disponibilizadas no município de pesquisa, o que corrobora a literatura encontrada ⁽¹¹⁾. Uma pesquisa realizada com 121 profissionais especialistas em saúde da família sobre cuidados pós-AVC mostrou que, para 26,9% dos entrevistados, a falta de informação sobre terapia de reabilitação causou dificuldade em prestar os cuidados necessários para o tratamento na atenção básica; 31,5% referiram sentir necessidade de reuniões regulares com equipe de apoio para discutir problemas específicos de pacientes acometidos pelo AVC. Além disso, 37,7% referiram que o tratamento do AVC na APS deve ser feito por equipe multiprofissional, sendo que 39,9% dos encaminhamentos são realizados para fisioterapeuta e 11,8% para fonoaudiólogo e para nutricionista⁽¹¹⁾. Esses dados diferem dos resultados encontrados nesta pesquisa, mas reforçam a hipótese de que encontros regulares de educação permanente, com orientação quanto aos processos de reabilitação destes pacientes são importantes no âmbito na APS, visto que o AVC é um agravo de alta prevalência, com sequelas motoras e cognitivas importantes associadas e que necessitam de reabilitação o mais cedo possível para a recuperação funcional e independência do paciente^(25,26).

Outra pesquisa realizada no Canadá, com 11050 pacientes acometidos pelo AVC, apontou que, durante o período de hospitalização, entre 57,7% e 61% dos pacientes eram acompanhados pelo fonoaudiólogo; entretanto, após a alta hospitalar, este acompanhamento caiu para 4,3-5,3%⁽¹⁵⁾. Com os resultados encontrados neste estudo, percebe-se a necessidade de maior interação e compartilhamento de saberes entre os profissionais, para que haja melhor identificação das sequelas a serem reabilitadas.

O suporte para reabilitação na comunidade, amparado por equipes de atenção primária, é benéfico em relação à reabilitação hospitalar⁽²⁰⁾; e a coordenação entre departamentos de saúde resulta na melhora do tratamento e melhor vigilância, planejamento e gerenciamento dos recursos ⁽²⁷⁾. No Brasil, programas como o NASF⁽¹²⁾ e o Melhor em Casa⁽²⁸⁾ foram criados para aperfeiçoar as ações e os resultados da APS, com equipes multiprofissionais e equipes matriciais de apoio que atuam conjuntamente para o benefício no tratamento dos pacientes. Estratégias que corroboram a literatura encontrada e que estabelecem que mudanças dentro do sistema, com reuniões de equipe, educação permanente, apoio matricial e consultorias, melhoram a prática clínica dos profissionais⁽²⁹⁾.

O impacto real do AVC deve ser visto não apenas em termos de taxas de incidência e mortalidade mas também de deficiência, que necessita de cuidado a longo prazo ⁽³⁰⁾. O processo de alta hospitalar com continuidade do cuidado na APS ou, se necessário, na atenção secundária deve ser fornecido por equipe multidisciplinar, para provisão do processo de reabilitação⁽¹⁴⁾. Para isso, reforça-se a importância de planejamento conjunto para o tratamento dos pacientes acometidos pelo AVC.

Este estudo apresenta uma limitação por ter sido realizado em uma única cidade do Brasil, ocasionando um censo pequeno. Ainda que seja relevante reproduzir este estudo com populações de profissionais de outras regiões do país e de outras equipes de saúde, espera-se que os dados apresentados contribuam para melhorar a provisão de serviços e a gestão dos cuidados do AVC na atenção básica.

CONCLUSÃO

Médicos e enfermeiros de ESF apresentaram dificuldade na identificação dos sinais e sintomas relacionados aos distúrbios fonoaudiológicos cognitivos e do sistema estomatognático que justificam encaminhamento para reabilitação fonoaudiológica na APS ou na Atenção Secundária. Ações que auxiliem no processo de educação permanente e que melhorem o conhecimento das equipes de APS poderiam favorecer que as sequelas fonoaudiológicas sejam devidamente identificadas e encaminhadas para reabilitação, especialmente aquelas relacionadas a sintomas indicativos de dificuldades de deglutição, de comunicação e de cognição.