Introdução

Um aumento significativo na incidência de estenose laringotraqueal (ELT) ocorreu após o advento da intubação neonatal, na década de 1960, como descrito pela primeira vez por McDonald e Stocks.¹ No entanto, ao longo das últimas décadas, essa incidência diminuiu, devido ao esforço na formação das equipes médica e de enfermagem envolvidas nos cuidados com o tubo endotraqueal e o desenvolvimento de novos materiais.² A estenose laringotraqueal pode ser congênita ou adquirida e pode afetar a supraglote, glote, subglote, traqueia, ou uma combinação desses níveis, embora a localização mais comum, em crianças, seja a subglote.^2,3

Por outro lado, a ELT na população adulta tem um espectro diferente de lesões. A causa principal da estenose das vias respiratórias em adultos, como relatada por Pena et al., é a intubação endotraqueal, seguida por trauma da laringe, hamartoma e amiloidose.⁴ Assim, a traqueia é o sítio mais comumente afetado (secundário a trauma causado pelo punho do tubo), seguida pela laringe.

O tratamento da ELT pode ser um desafio, com vários fatores envolvidos, capazes de afetar o prognóstico final. O tratamento deve ser personalizado de acordo com as características do paciente. A abordagem mais usada até agora é a reconstrução laringotraqueal (RLT) das vias aéreas. Outros métodos incluem a ablação a laser e dilatação endoscópica com balão. A última é geralmente usada em pacientes com estenose leve (estágio 1 ou 2), em lesões precoces imaturas ou após um procedimento de reconstrução de vias aéreas para prevenir a restenose. A dilatação com balão tornou-se popular apenas recentemente e às vezes é usada em demasia. Acreditamos que a RLT ainda é a modalidade de tratamento de escolha para ELT madura e avançada.

Nossa abordagem para ELT tem sido a adaptação ao tipo de lesão de cada paciente, com base no seu mapeamento no pré-operatório, para escolher a técnica cirúrgica corretiva mais apropriada para aquele paciente em particular. Também depende do uso de um sistema de estadiamento específico para cada tipo de lesão, a fim de assegurar documentação, transmissão de informação e relato de dados adequados. Neste estudo, revisamos o tratamento cirúrgico da ELT, revimos a nossa experiência e avaliamos a eficácia de nossa abordagem no manejo de estenose laringotraqueal em estágio avançado em um centro médico terciário.

Método

Foi feita uma revisão retrospectiva de todos os pacientes com ELT tratados pelo autor principal entre 2002 e 2014. O comitê de ética institucional aprovou o estudo (aprovação do Comitê de Ética n.° OTO.MB.11). Os pacientes com estenose leve (por exemplo, estágio 1 ou 2) ou aqueles que tiveram um procedimento reconstrutivo aberto antes da referência foram excluídos. Os pacientes que haviam sido submetidos apenas a tratamento endoscópico (por exemplo, laser, dilatação por balão) sem procedimento reconstrutivo aberto em nossa instituição também não foram incluídos. As variáveis estudadas incluíram dados demográficos dos pacientes, apresentação clínica, etiologia da lesão laringotraqueal, localização da estenose, estágio da estenose com o uso de vários sistemas de classificação apropriados para a topografia da lesão e o tipo de procedimento corretivo ou reconstrutor feito, bem como o tipo de enxerto usado (se aplicável), o tipo e duração do stent usado, as complicações pós-reconstrução e a duração do seguimento.

Nossa abordagem incluiu o mapeamento das diversas lesões das vias aéreas encontradas no pré-operatório. Na apresentação, todos os pacientes haviam sido submetidos a endoscopia nasal com fibra ótica flexível, feita para avaliar a patência das vias aéreas superiores e a mobilidade das cordas vocais. Se o paciente já tivesse sido submetido a traqueostomia anteriormente, uma traqueoscopia de fibra ótica flexível era feita através do tubo de traqueostomia, para avaliar as vias aéreas inferiores.

Caso o médico de referência ainda não tivesse pedido uma tomografia computadorizada do pescoço/tórax, ela era então solicitada, para estudar a extensão da lesão antes de uma avaliação mais profunda na sala de cirurgia. Laringoscopia direta e broncoscopia foram então feitas para um mapeamento final e direto da lesão. Se possível, a endoscopia distal era feita na área estenótica, para identificar a parte distal da estenose. A localização do tubo de traqueostomia (se estivesse presente) em relação ao segmento estenótico também foi avaliada. A topografia final da lesão foi delineada por meio da combinação dos resultados de todos os exames acima mencionados e registrada no prontuário, inclusive sua localização, espessura e comprimento.

Para melhor documentar os resultados e adequadamente transmitir a informação a outros médicos, as estenoses estudadas foram classificadas com sistemas apropriados de estadiamento de lesão. Esses incluíram: o sistema de classificação de Cotton-Myer⁵ para estenose subglótica (ESG) isolada, a classificação de Cohen⁶ para estenose/membrana glótica anterior (EGA), a classificação de Bagdasarian-Olson⁷ para estenose/membrana glótica posterior (EGP) e o sistema de estadiamento de McCaffrey⁸ para ELT.

O sistema de classificação de Cotton-Myer⁵ descreve a estenose com base na redução relativa porcentual em área de secção transversal da subglote e consiste em quatro graus:

Cohen propôs a classificação para estenose/membrana glótica anterior:⁶

Por outro lado, Bagdasarian e Olson classificaram a extensão de estenose/membrana glótica posterior em quatro tipos:⁷

O sistema de estadiamento de McCaffrey⁸ foi desenvolvido e usado para ELT no paciente adulto. Embora ele não tenha sido validado para avaliar o desfecho na faixa etária pediátrica, optou-se por usá-lo apenas para documentação, devido à falta de um sistema semelhante para ser usado em crianças. O sistema de estadiamento de McCaffrey é dividido em quatro estágios, que descrevem o local da estenose:

A classificação de uma lesão traqueal isolada foi difícil, porque não há um sistema de estadiamento especificamente aprovado para esse local. Adotamos a classificação usada por Anand VK et al.⁹ para estratificar as lesões traqueais tratadas. A lesão foi classificada de acordo com sua localização (cervical vs. torácica), comprimento (1-3 cm vs. > 3 cm) e gravidade da obstrução (leve, moderada ou grave).

O desfecho foi medido pela taxa de decanulação, o número total de procedimentos de reconstrução necessários para a decanulação e o número de endoscopias pós-reconstrução necessárias para a obtenção de uma via aérea patente e segura.

O tipo de cirurgia em cada paciente foi feito de acordo com o mapeamento pré-operatório da lesão e a estabilidade do quadro laringotraqueal: correção de estenose supraglótica (o que chamamos de "reconstrução supraglótica") é o procedimento mais desafiador, que sempre envolve o implante de stent e exige acompanhamento de perto.

A reconstrução laringotraqueal foi usada para expandir o segmento estenótico glótico, subglótico ou laringotraqueal. O quadro deveria ser estável o suficiente para acomodar a colocação de um enxerto. A expansão foi anterior, posterior ou ambos, dependeu da topografia da estenose em um local em particular. O segmento traqueal de uma estenose combinada (isto é, laringotraqueal) foi encurtado por meio de excisão, caso fosse necessário limitar o número de enxertos usados ou se fosse circunferencial, já que o enxerto só expande a parte anterior do segmento traqueal.

A ressecção cricotraqueal (RCT) foi usada em estágios avançados de ELT nos casos em que o quadro era instável, devido à substituição da cartilagem por fibrose em adultos que apresentavam ossificação da cartilagem da costela e das vias aéreas, e na revisão das ELT, quando enxertos foram previamente usados.

A ressecção e a anastomose traqueal foram feitas para remover um segmento isolado da traqueia onde havia estenose circunferencial.

O procedimento reconstrutivo foi feito, por vezes, em um único estágio, quando o paciente não precisou de uma traqueostomia no pós-operatório. Isso foi possível em casos em que a lesão estenótica foi excisada ou expandida e a reconstrução resultante era estável o suficiente para exigir implante de stent curto ou sem uso de stent no período pós-operatório. Em outras ocasiões, foi necessário um duplo estágio, e a decanulação foi feita depois de se assegurar que a área reconstruída havia cicatrizado corretamente e as vias aéreas eram seguras.

Como a população estudada incluiu tanto pacientes pediátricos como adultos, os resultados foram analisados como duas séries separadas, compararam-se as características dos pacientes, achados pré-operatórios, os tipos de cirurgias necessárias e o seu desfecho.

Resultados

Foram revistos 25 pacientes entre 0,5 meses e 45 anos (média de 13,5, mediana de 15), com 16 homens e nove mulheres; 17 pacientes (68%) eram menores de 18 anos. A apresentação clínica foi variável entre os pacientes estudados; 36% apresentavam estridor, 28% tinham sido encaminhados ao nosso serviço devido a fracasso de decanulação, 20% apresentavam história de desconforto respiratório, 8% foram avaliados por falhas de intubação e 8% queixavam-se de incapacidade de nadar. A maioria dos pacientes tinha uma causa adquirida e apenas 24% tinham uma lesão congênita (tabela 1).

Após o mapeamento pré-operatório, classificamos as lesões como:

Foram feitos 32 procedimentos reconstrutivos abertos em 25 pacientes (tabelas 2 e 3); 16 pacientes já tinham sido submetidos a uma tentativa de procedimento antes da reconstrução cirúrgica aberta, inclusive traqueostomia, dilatação com balão ou tratamento a laser. Todos os achados intraoperatórios corresponderam à topografia resultante do mapeamento pré-operatório.

Enxertos de cartilagem foram usados para expandir a via aérea, quando necessário; esses eram enxertos principalmente de cartilagem da costela (para a expansão cricoide), enxertos de cartilagem conchal (para expansão traqueal) e enxerto da porção alar da cartilagem tireoidea (em crianças) (fig. 2). Implante de stent foi necessário para dar suporte à área reconstruída em 84% dos procedimentos. Os stents foram diferentes em relação ao tipo usado e incluíram stents de silicone (parte do tubo-T de Montgomery), tubos endotraqueais, stents Aboulker, tubos-T de Montgomery e enxerto em forma de bote (fig. 3). A duração do uso do stent variou de um a 40 dias, com uma média de 12,5 e mediana de 14,5.

Figura 2 Enxertos. (A) RLT que usa um enxerto em forma de bote modificado para enxerto anterior em uma adolescente de 15 anos com síndrome de Down, com anterior ESG anterior secundária a uma traqueostomia de longo prazo. (B) Enxerto fixado à cartilagem cricoide expandida. (C) Defeito traqueal anterior secundário à perda de cartilagem e formação de fibrose (que foi excisada) secundária a uma traqueostomia traumática de longo prazo em um adolescente de 16 anos. (D) Reconstrução com enxerto de cartilagem auricular. 

Figura 3 Implante de stent. (A) Stent de silicone suturado superiormente para evitar a aspiração durante a alimentação. (B) Stent no lugar com extremidade superior colocada acima das cordas vocais para evitar a indução de tecido de granulação subglótico em um menino de 3 anos com estenose posterior da glote. (C) Imagem intraoperatória de um stent inserido em uma criança de 1 ano com ESG congênita. 

O resultado dos diversos procedimentos corretivos foi avaliado com base na taxa de decanulação e no número de procedimentos corretivos necessários para alcançar a decanulação. O número de endoscopias necessárias também foi calculado, e não se correlacionou com o grau de estenose ou tipo de cirurgia feita. Vinte e quatro dos 25 pacientes foram decanulados (96%). A maioria dos pacientes necessitou de apenas um procedimento reconstrutivo (80%) para alcançar a decanulação. O número de endoscopias necessárias para o seguimento dos procedimentos de reconstrução variou de uma a sete, com média de 2,8 e mediana de 3. A comparação geral entre pacientes pediátricos e adultos está resumida na tabela 4.

A complicação mais comum foi formação de tecido de granulação, que afetou principalmente pacientes com implante de stent (75%). As complicações pós-operatórias estão resumidas na tabela 5, juntamente com as medidas de intervenção adotadas para corrigi-las e seu efeito sobre a taxa de decanulação dos pacientes.

Os pacientes decanulados permaneceram assintomáticos em um seguimento médio de 50,5 meses. Eles apresentaram boa tolerância ao exercício e foram capazes de exercer as suas atividades diárias normais (quando aplicável). Nenhum teste objetivo (teste de função pulmonar, por exemplo) foi feito nesses pacientes, já que eles não tinham indicação clínica para isso.

A voz dos nossos pacientes foi avaliada pós-operativamente por um fonoaudiólogo. A avaliação analisou a necessidade de terapia fonoaudiológica ou de outras medidas quando a voz não se mostrava adequada e ou não era aceitável para o paciente e/ou pais ou responsáveis. Todos os pacientes com ESG ou estenose glótica/subglótica posterior tinham voz normal, mesmo aqueles que precisaram de mais de um procedimento.

Desenvolvemos um algoritmo para o tratamento da estenose avançada de laringe e/ou traqueal (fig. 4A e B), com foco no mapeamento e estadiamento precisos da lesão antes de se decidir sobre a escolha de um procedimento cirúrgico em particular.

Figura 4 A e B, Sugestão de algoritmo a ser seguido no tratamento das lesões estenóticas avançadas das vias aéreas. A chave é o diagnóstico topográfico da lesão em primeiro lugar, estadiá‐la corretamente e então adaptar o procedimento cirúrgico em conformidade. 

Pacientes pediátricos

Foram submetidos a cirurgia 17 pacientes pediátricos, entre 12 dias e 17 anos, com média de 8,2, mediana de 9 (tabela 2). Oito deles (47%) tinham comorbidades associadas que poderiam potencialmente afetar o curso do pós-operatório e, eventualmente, o desfecho (exceto o caso de perda auditiva).

Estenose subglótica foi a doença mais comum, seguida por EGP e EGA. Portanto, a localização glótica/subglótica da estenose foi uma referência anatômica para a observação de estenose pediátrica avançada de vias aéreas (71%) e, então, a maioria dos pacientes pediátricos foi submetida a RLT com enxerto de cartilagem da costela (16/19 procedimentos). A maioria dessas RLTs foi feita como procedimento de estágio duplo (11/16), principalmente quando enxertos anterior e posterior foram usados simultaneamente, quando havia a necessidade de uso de stent por tempo relativamente prolongado e quando foi necessário manter o tubo de traqueostomia no pós-operatório para controlar secreções das vias aéreas em pacientes de alto risco (por exemplo, em casos de paralisia cerebral, convulsões, síndrome de Down).

O implante de stent foi frequentemente necessário nos pacientes pediátricos (16/19 procedimentos) e os stents de silicone foram os mais comumente usados. Isso resultou em uma elevada incidência de formação de tecido de granulação, que foi tratada de forma adequada (tabela 5). Traqueomalácia foi encontrada no pós-operatório apenas em pacientes pediátricos, mas era leve e não necessitou de outras intervenções. A endoscopia foi fundamental no pós-operatório, garantiu um rigoroso seguimento da área reconstruída e a remoção de qualquer tecido de granulação em desenvolvimento, para prevenir a reestenose ou a formação de aderências. Apesar da variabilidade entre os pacientes, pode haver uma tendência de se precisar de maior número de endoscopias em pacientes mais jovens (fig. 5). Todos os pacientes foram decanulados, exceto um, com paralisia cerebral, que necessitava da permanência do tubo de traqueostomia para cuidados das vias respiratórias (tabela 2).

Figura 5 Número de endoscopias necessárias no seguimento de acordo com a idade do paciente. 

A voz era adequada na maioria dos pacientes pediátricos. No entanto, disfonia grave foi encontrada em um bebê de um ano com EGA de tipo IV de Cohen (paciente 4, tabela 2), cujas cordas vocais apresentavam-se mal definidas durante a primeira cirurgia (fig. 1B). O bebê atualmente se encontra em terapia fonoaudiológica e aguarda um teste clínico de injeção de ácido hialurônico para dar volume às suas pregas vocais e criar um contato adequado durante a fonação. Uma adolescente de 17 anos também apresentou disfonia moderada (paciente 15, tabela 2). Ela havia sido submetida à excisão de membrana com laser de CO₂, sem sucesso, antes de ser encaminhada à nossa clínica. Suas cordas vocais pareciam ter sofrido trauma devido a essa tentativa inicial e isso resultou em uma disfonia persistente. Atualmente, ela está sendo submetida a terapia fonoaudiológica.

Discussão

A estenose congênita das vias aéreas inclui atresia de laringe, membrana laríngea, estenose glótica posterior, estenose subglótica e estenose traqueal (anéis traqueais completos). Acredita-se que a maioria dessas lesões resulte da falha de recanalização das vias aéreas durante o desenvolvimento embrionário. A estenose subglótica congênita é definida como um diâmetro subglótico menor do que 4,5 mm em um recém-nascido ou menor do que 4 mm em um prematuro, na ausência de causas adquiridas de estenose.¹⁰ É a causa mais comum de estreitamento congênito das vias aéreas e a terceira causa mais comum de estridor congênito após laringomalácia e paralisia das cordas vocais. Pode ser causada por malformação cartilaginosa, estreitamento fibroso ou hiperplasia glandular. Ela tende a ser mais leve do que a estenose adquirida, tem um melhor prognóstico e permite, em alguns casos, uma conduta expectante.³

A ELT adquirida é mais comum e em 90% dos casos resulta de intubação endotraqueal prolongada. Estima-se que 1 a 5% de crianças intubadas possam eventualmente desenvolver ELT.¹¹ Outros fatores podem incluir traumatismo externo, condições inflamatórias ou tumores. Em crianças, a área mais susceptível é a subglote, uma vez que é a parte mais estreita da laringe, é revestida por mucosa e submucosa delicadas e é formada por um anel cartilaginoso completo.³

A área glótica/subglótica posterior é outro provável local da doença, já que pode ser submetida a trauma por pressão direta do tubo endotraqueal. Outros locais de trauma incluem a traqueia, devido à lesão por balão ou tubo de traqueostomia, e a glote, secundária a intubação ou trauma externo.

Em adultos, a ELT é usualmente adquirida e é o resultado de traumas de intubação em mais de 50% dos casos. Doença autoimune e etiologia idiopática podem ser responsáveis por 18% dos casos, cada uma. O local da estenose difere de acordo com o fator etiológico. A traqueia, por exemplo, é frequentemente envolvida em causas autoimunes e iatrogênicas, enquanto é menos afetada por etiologia idiopática.^12,13

O tratamento pode incluir dilatação com balão, que recentemente ganhou popularidade e tem sido tentado mesmo em pacientes com estenose avançada ou como uma modalidade de tratamento primário.^14,15 A técnica foi usada em alguns dos nossos pacientes, mas não foi bem-sucedida, resultou na necessidade de um procedimento aberto reconstrutivo. Entretanto, o uso de dilatação com balão no pós-operatório pode ser benéfico para tratar uma estenose ou restenose precoce e evitar a sua progressão para uma forma mais grave.

Em uma revisão sistemática de dilatação como modalidade de tratamento primário para ELT, Cheung e Chadha (2013) relataram uma taxa de sucesso de 50% com dilatação por balão, que aumentou para 50-78% após a adição de terapia adjuvante.¹⁶ Recentemente, Günaydın et al. (2014) compararam a dilatação por balão com RLT como modalidade de tratamento primário e observaram que ela requer mais intervenções do que a RLT, com uma taxa de reestenose mais elevada (63,2% vs. 31,3%).¹⁷

Mais questões foram levantadas em outro recente estudo comparativo por Maresh et al. (2014), que afirmaram que há uma definição ruim do perfil de segurança para a dilatação com balão.¹⁸ Eles acreditam que o procedimento traz riscos de agravamento da estenose, afeta a integridade do tecido das vias aéreas e, em particular, aumenta as chances de uma intervenção de urgência nas vias aéreas. A dilatação por balão definitivamente tem o seu destaque, mas não substitui o papel efetivo da RLT no estabelecimento de uma via aérea segura em longo prazo, especialmente na estenose avançada.

Demonstramos em nosso estudo que a RLT é uma importante ferramenta em pacientes com estenose laringotraqueal moderada a severa. A cirurgia das vias aéreas laringotraqueais inclui uma variedade de técnicas, depende do local e da extensão da lesão das vias aéreas. O objetivo é aumentar o diâmetro do lúmen da via aérea e permitir que o paciente seja decanulado assim que possível. As tentativas para aliviar uma obstrução foram iniciadas por volta de 1956, quando Rethi descreveu a divisão ou cricoidotomia posterior com implante de stent de longo prazo.^2,19 A divisão cricoide anterior foi então feita por Cotton e Seid, em 1980, para permitir a intubação em crianças com ESG. Esses procedimentos foram posteriormente modificados com a introdução de enxertos de cartilagem costal, com ou sem implante de stent na área expandida.^20,21 Desde então, várias técnicas corretivas e de reconstrução foram descritas, inclusive a ressecção cricotraqueal.

Devido ao fato de lesões das vias aéreas laringotraqueais poderem afetar diferentes áreas da laringe e traqueia, é importante fazer o diagnóstico topográfico adequado da lesão antes de se decidir sobre o melhor procedimento reconstrutivo/corretivo. Temos usado uma combinação de técnicas de diagnóstico topográfico e da extensão das lesões e esse método combinado mostrou-se válido e benéfico, especialmente porque o achado intraoperatório correspondeu à nossa avaliação topográfica pré-operatória da lesão em todos os casos.

Os vários sistemas de estadiamento disponíveis são bastante úteis para documentar corretamente a estenose. Deve-se evitar o uso de um único sistema de estadiamento para descrever qualquer tipo de estenose, pois isso pode levar à descrição imprecisa da lesão e o relato inadequado de resultados.

O estadiamento de Cotton-Myer⁵ é um dos sistemas mais comumente usados para classificar uma estenose das vias aéreas. Apesar de ter sido concebido para classificar ESG isolada, ele tem sido usado em vários estudos para estadiar outras áreas estenóticas, como a traqueal e a laringotraqueal, fato com o qual não concordamos, nem aconselhamos. Uma ESG sintomática isolada frequentemente necessita de intervenção cirúrgica. Ela pode ser causada por uma estenose anterior, bilateral ou circunferencial. O modo de expansão dependerá do tipo de estenose. Uma estenose anterior pode ser adequadamente corrigida por uma divisão cricoide anterior e enxerto de cartilagem em bote modificado para manter a expansão. Frequentemente, é um procedimento de estágio único que requer um implante de stent em curto prazo ou não requer o implante de stent, o que geralmente é feito com um tubo endotraqueal.

Uma subglote com estenose circunferencial ou bilateral é tratada com uma divisão cricoide anterior e posterior, apoiadas por um enxerto posterior em forma de bote e anterior em forma de bote modificado. A área reconstruída precisa quase sempre de implante de stent para estabilizar a área enquanto a cicatrização ocorre. A duração do uso do stent dependerá da estabilidade da área reconstruída no fim do procedimento.

Os stents são frequentemente uma fonte de formação de tecido de granulação e deve-se tomar cuidado para monitorar tal reação, para prevenir a restenose ou a formação de aderências obstrutivas. Em nossa série, nem todos os pacientes que receberam um stent apresentaram tecido de granulação; mas tecido de granulação ocorreu em alguns pacientes que não receberam stent (tabelas 2 e 3). O tubo endotraqueal foi usado em dez pacientes e seu uso não foi associado com a formação de tecido de granulação, em contraste com o stent de silicone, que mostrou uma reação em oito dos 12 pacientes nos quais foi usado. A faixa etária foi semelhante entre os dois grupos, mas a duração média do implante de stent foi diferente (cinco dias para TE vs. 21 dias para o stent de silicone), o que reflete a necessidade de limitar o seu período de permanência. Analisando especificamente a idade dos pacientes, os pediátricos parecem ser mais vulneráveis à formação de tecido de granulação dos adultos e, portanto, devem ser acompanhados mais cuidadosamente com endoscopias frequentes, até a resolução da formação de tecido de granulação (tabela 4).

Uma operação de estágio único ou de estágio duplo baseia-se na capacidade de evitar uma traqueostomia no fim do processo, enquanto obtém-se uma via aérea segura. Além disso, baseia-se na gravidade da lesão e na estabilidade da via aérea. Incluir enxertos durante a reconstrução diminuiria a duração necessária do uso de stent. Enxertos de cartilagem são mais comumente obtidos nas costelas, mas as opções incluem cartilagem auricular, alar da tiroide e do septo.^2,22 Enxertos de costelas são obtidos com um pericôndrio intacto de um lado para facilitar a mucosalização. Seu sucesso na reconstrução da área subglótica excede a correção da estenose traqueal. Observa-se que também fazem uma melhor integração com a estrutura das vias aéreas em pacientes pediátricos do que em adultos. A cartilagem de adulto tem focos da ossificação, o que torna a sua escultura mais difícil, sua sutura na estrutura das vias aéreas mais trabalhosa e a cicatrização mais lenta, com possibilidade de infecção e extrusão.

Quando a área subglótica está totalmente obstruída (grau 4), a área não pode ser expandida. Assim como na estenose de grau 3, especialmente quando existe um quadro de fibrose, são mais bem tratadas com RCT.²³ É um procedimento mais desafiador, com uma maior taxa de sucesso.²⁴ Embora apenas alguns casos de RCT tenham sido analisados no presente estudo, consideramos esse procedimento particularmente gratificante em pacientes adultos, nos quais o uso de enxertos de cartilagem de costela é evitado.

Quando a estenose envolve tanto a laringe quanto a traqueia, o manejo pode incluir ressecção e anastomose traqueal e/ou ampliação das vias aéreas com enxerto de cartilagem ou RCT. Nesses casos, o método de reconstrução é adaptado especificamente para a lesão atual, de acordo com a topografia pré-operatória. Esses podem ser casos difíceis e a decanulação pode não ser possível após um procedimento reconstrutivo (tabela 3).

Analisando os casos em que houve falha de um procedimento de reconstrução inicial, apesar de mapeamento pré-operatório adequado, pudemos perceber o seguinte:

Dois pacientes (1 e 5, tabela 3) foram submetidos a ressecção inicial e anastomose da traqueia superior afetada, o que resultou no agravamento da ESG existente no local da anastomose (junção cricotraqueal). Isso exigiu a reconstrução adicional da área subglótica com um enxerto anterior e posterior. Esses dois procedimentos poderiam ter sido evitados com uma RCT logo no início.

Os pacientes 5 (tabela 2) e 1 (tabela 3) foram submetidos a procedimento adicional (RLT com enxerto anterior) para corrigir um colapso supraestomal, o qual é muitas vezes associado a uso de cânula de traqueostomia por um longo período.

O paciente 8 (tabela 3) nos ensinou a evitar o uso de enxertos de cartilagem de costela na reparação posterior de uma estenose de vias aéreas em adultos. A RCT desde o início teria poupado o paciente de dois grandes procedimentos adicionais.

O paciente 4 (tabela 2) foi um caso desafiador e dois procedimentos não puderam ser evitados. A lesão poderia ser classificada como atresia parcial de laringe. Esses são casos delicados e difíceis e espera-se que exijam mais de um procedimento para se chegar a uma via aérea segura.

A doença traqueal isolada é difícil de ser estadiada, já que não existe um sistema único de classificação comumente usado que possa ser adotado para avaliar todas as lesões traqueais. Quando a expansão é necessária, verificamos que o enxerto de cartilagem auricular é de grande utilidade, tanto em pacientes pediátricos quanto em adultos, devido ao seu contorno e elasticidade apropriados, em conformidade com o formato normal dos anéis traqueais.²⁵

A estenose glótica é menos comum, mas geralmente pode ser tratada com sucesso com um único procedimento cirúrgico. Mais uma vez, usar uma classificação adequada para cada tipo de estenose (glote anterior vs. posterior) deve assegurar que informações adequadas sejam obtidas sobre a doença existente entre os cirurgiões que cuidam do caso e em relatórios escritos.

Nossa taxa geral de decanulação ou extubação foi de 96%, que é comparável à encontrada na literatura, tanto para pacientes adultos quanto para pediátricos.^{2,4,9,19,23,24,26-36} A taxa de decanulação específica da cirurgia é um método mais comum para relatar taxas de sucesso; no entanto, é uma maneira simples, que pode ignorar o tipo, a localização e a extensão da lesão. As taxas podem ser superestimadas quando se incluem lesões de estágios mais baixos (Rizzi et al.,² Agrawal et al.,¹⁹ White et al. ³³). Executar a cirurgia em um único estágio ou como operação de duplo estágio irá depender de vários fatores já discutidos acima e não deveria ser um critério para a taxa de sucesso, como foi descrito por alguns autores (Saunders et al.,³⁴ Gustafson et al.,³⁵ Rhee & Toohill³⁶). Preferimos relatar a taxa de sucesso de acordo com o tipo/local da lesão (como Rutter & Cotton²⁷ e Wyatt & Hartley²⁸) com ênfase na diferenciação entre o tratamento de lesões leves a moderadas vs. lesões graves/avançadas.

Embora ambos os pacientes, pediátricos e adultos, tenham demonstrado resultado favorável, é interessante notar que os pediátricos (especialmente lactentes e crianças jovens) precisaram de técnicas mais meticulosas durante a reconstrução das vias aéreas devido às menores dimensões das vias aéreas e à tendência de formar tecido de granulação quando um stent foi usado. Cuidados pós-operatórios na unidade de cuidados intensivos acrescentam novo aspecto aos desafios encontrados nos pacientes pediátricos quanto à necessidade de sedação e cuidados com o tubo de traqueostomia/endotraqueal e outros tratamentos médicos, especialmente se existem comorbidades.

Para ser claro, é muito importante especificar quantos procedimentos reconstrutivos/corretivos foram necessários para atingir a decanulação. A necessidade de múltiplos procedimentos pode refletir a complexidade do caso (por exemplo, estenose em múltiplos níveis e comorbidades) ou a ineficácia da técnica usada para a lesão em particular. Detalhes serão capazes de identificar a razão responsável por uma falha em particular.

Conclusão

A revisão da nossa abordagem para o reparo/reconstrução de vias aéreas mostrou sua eficácia para estenose laringotraqueal em estágio avançado. Bons conhecimentos e uma variedade de técnicas de reconstrução são cruciais para a obtenção de bons resultados em diferentes faixas etárias.