INTRODUÇÃO

As técnicas cirúrgicas, bem como as terapias associadas no tratamento do câncer (CA) de mama reduzem o risco de recorrência local, metástases à distância e aumentam a sobrevida global, o que contribui com a melhora do prognóstico observada nos últimos anos. No entanto, todo processo terapêutico pode acarretar uma série de alterações físicas, dentre essas, a dor e a restrição da mobilidade do membro superior homolateral à cirurgia e que mesmo após o término do tratamento continuam a repercutir negativamente sobre a funcionalidade e a qualidade de vida (QV) das mulheres^{1)- (3).}

A QV tem sido uma grande preocupação dos profissionais da saúde, para além do tempo de sobrevida livre da doença. Nesse contexto, os avanços das técnicas de cirurgia oncoplástica permitem a reconstrução imediata da mama após a realização da mastectomia, melhorando a integridade física e psicológica das pacientes sem comprometer a segurança oncológica^{4)- (6}. A reconstrução mamária imediata com expansores ou implantes de silicone tem se tornado a opção preferencial para médicos e pacientes, pela sua simplicidade, menor tempo cirúrgico total, cicatriz mínima e resultados estéticos imediatos⁷.

Apesar disso, algumas mulheres optam por não reconstruir a mama, em geral por medo de realizar cirurgias adicionais, por receio de que a reconstrução possa ativar a doença, por falta de informação ou por não ter a segurança necessária para decidir sobre esse aspecto no espaço de tempo entre o diagnóstico e a cirurgia^{8), (9}.

Inúmeros estudos têm demonstrado a repercussão negativa do tratamento do CA de mama sobre a dor, funcionalidade e QV^{10), (11}. Outros estudos acenam para a melhora na QV de mulheres que realizaram a reconstrução mamária^{5), (12}, principalmente no aspecto emocional¹³. Contudo, em nossa busca não foram encontrados, até o momento, estudos que comparam a dor, a funcionalidade e a QV de mulheres que realizaram a reconstrução mamária imediata versus aquelas que não reconstruíram.

Acredita-se que o conhecimento e esclarecimento dos efeitos das intervenções cirúrgicas na mama permitam melhor definição de estratégias de atuação fisioterapêutica no processo de reabilitação. Diante disso, o objetivo desse estudo foi comparar a dor, a funcionalidade e a QV de mulheres submetidas à mastectomia radical modificada com reconstrução imediata e sem reconstrução mamária.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal, comparativo e descritivo com abordagem quantitativa, no qual, para obtenção de um nível de significância (alfa) de 5% e poder (beta) de 80%, foi estimado uma amostra mínima de 22 mulheres, considerando os resultados obtidos na escala global de saúde do EORTC QLQ-C30 de um estudo que avaliou mulheres com CA de mama¹⁴, como desfecho primário.

As coletas foram realizadas nos Ambulatórios de Fisioterapia e de Mastologia do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), bem como no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Santa Maria (RS), e em uma clínica de mastologia da cidade, no período de abril a setembro de 2016, a partir da análise dos prontuários das mulheres com diagnóstico de CA de mama que atendessem aos critérios de inclusão e exclusão do estudo.

Participaram do estudo mulheres com idade entre 35 a 60 anos submetidas à mastectomia radical modificada unilateral, associada ou não ao esvaziamento axilar (EA). Foram incluídas as voluntárias com reconstrução mamária imediata ou sem reconstrução, com término da terapia há no mínimo três meses e no máximo cinco anos, considerando tanto o tratamento cirúrgico como radioterapia e quimioterapia. As reconstruções mamárias foram realizadas com expansor ou prótese de silicone. Além disso, as participantes poderiam ter realizado tratamento fisioterapêutico, sendo que este poderia ter sido realizado em qualquer momento do tratamento do CA de mama de acordo com a condição clínica e de acesso à fisioterapia.

Foram excluídas as pacientes com reconstruções a partir de retalhos miocutâneos, as que apresentassem comorbidades musculoesqueléticas, neurológicas e reumatológicas diagnosticadas ou referidas previamente no membro homolateral à cirurgia. As mulheres com linfedema no membro superior, ou seja, diferença entre membros maior ou igual a 2,5cm na realização da perimetria¹⁵ em pelo menos um ponto dos 3 avaliados¹⁶, também foram excluídas.

As participantes foram estratificadas em dois grupos: o grupo sem reconstrução mamária (SR) e o com reconstrução mamária imediata (RI), sendo avaliadas 11 mulheres em cada grupo. A partir da seleção dos prontuários das mulheres não houve perdas amostrais. Este estudo deriva de um projeto intitulado “Funcionalidade do membro superior de mulheres pós-mastectomia radical modificada com e sem reconstrução mamária”, submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Maria (Parecer nº 1.468.794). A coleta de dados teve início mediante a concordância e posterior assinatura das mulheres do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias.

Para delinear o perfil sociodemográfico e de tratamento oncológico das participantes, aplicou-se um questionário semiestruturado com questões relacionadas à idade, estado civil, nível de escolaridade, lateralidade e as terapias empregadas. A Escala Visual analógica (EVA) foi utilizada para avaliar a intensidade da dor na mama operada, axila, no hemitórax e região medial do braço homolateral à cirurgia durante a última semana.

O Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) foi utilizado para avaliar o desempenho funcional do membro superior homolateral à cirurgia. Esse questionário foi validado para a realidade brasileira¹⁷ e é composto por 30 questões que remetem à função e sintomas em relação à última semana, incluindo questões de função física, sintomas e funções sociais. Nesse estudo, os módulos opcionais não foram aplicados. O DASH utiliza uma escala Likert de 5 pontos, e o escore total varia de 0 (sem disfunção) a 100 (disfunção severa) ⁽¹⁸.

Para avaliação da QV foram aplicados o European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C-30 (EORTC QLQ-C30) versão 3.0, e o módulo específico para CA de mama Breast Cancer Module (EORTC BR-23). Esses são questionários de QV relacionados à saúde traduzidos e validados para a língua portuguesa¹⁹.

O EORTC QLQ-C30 é composto por 30 questões e subdividido em 3 escalas para cálculo dos escores, que correspondem à Escala de Saúde Global (ESG), Escala Funcional (EF) e a Escala de Sintomas (ES). O questionário específico para CA de mama (EORTC BR-23) é composto por 23 questões e é subdividido em duas escalas para cálculo dos escores EF e ES. Todos os questionários foram aplicados pelo mesmo pesquisador na forma de entrevista.

Os dados foram analisados inicialmente por meio da estatística descritiva para representação dos grupos da amostra. Previamente à realização dos testes de hipóteses foi utilizado o teste de normalidade de Shapiro-Wilk. A comparação de variáveis contínuas e simétricas foi realizada através do teste t de Student bicaudal para amostras independentes, já para as assimétricas foi utilizado o teste U de Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram comparadas por intermédio do teste de Qui Quadrado. O nível de significância adotado foi de 5%, e o software utilizado foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 14.0 para Windows.

RESULTADOS

Participaram do estudo 22 voluntárias, com média de idade de 49,55±5,22 anos no grupo RI, e de 49,73±7,77 anos no grupo SR.

A Tabela 1 apresenta os dados relativos ao questionário sociodemográfico, clínico e de tratamento oncológico das mulheres avaliadas.

Os grupos foram homogêneos em todas as variáveis apresentadas na Tabela 1. Quanto à realização de fisioterapia, todas as mulheres avaliadas realizaram ou estavam em acompanhamento fisioterapêutico devido ao tratamento oncológico.

A Tabela 2 apresenta os dados relativos à sintomatologia dolorosa em ambos os grupos abordando os sítios dolorosos e a intensidade da dor nestes locais.

Os grupos RI e SR apresentaram alta prevalência de dor/desconforto, com 10 (90,9%) e 8 (72,7%) mulheres em cada grupo, respectivamente, sem diferenças inter grupos (p=0,586). O grupo RI apresentou, em todos os locais avaliados, o maior percentual de mulheres com queixas álgicas. Quanto à intensidade da dor, não houve diferença estatística entre os grupos.

A Tabela 3 refere-se à média do escore do DASH obtida nos dois grupos avaliados.

A média da avaliação da funcionalidade (DASH) apresentou escore similar para ambos os grupos, demonstrando que não há diferença significativa (p=0,399) entre as mulheres que fizeram reconstrução e as que não fizeram este procedimento.

A avaliação da QV no EORTC-QLQC30 e seu módulo específico para o CA de mama estão apresentados na Tabela 4.

Observa-se que em ambas as escalas de avaliação de QV (EORTC-QLQ C30 e BR 23) não houve diferença na comparação intergrupos.

DISCUSSÃO

A presença de dor identificada neste estudo alcançou frequência superior aos estudos encontrados na literatura, cujos índices variaram de 22% a 55%^{20)- (23}. Os achados dessa pesquisa revelam a alta prevalência de dor crônica, porém não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Tais achados podem ser explicados pelo fato de que as mulheres foram avaliadas quanto à presença de dor ou desconforto durante a última semana, o que pode ter contribuído com o aumento da sensibilidade se comparado apenas à dor no dia da coleta²⁴.

Quanto à intensidade da dor, na comparação intergrupos, não houve diferença em nenhum dos locais avaliados, sendo que a média de dor encontrada foi de leve intensidade, exceto no braço. Neste último, a média de dor foi considerada de intensidade moderada²² para ambos os grupos. Esse fato não nos permite apontar relação de causa e efeito, pois trata-se de um estudo transversal²⁴, e variáveis relacionadas à cirurgia, como lesão nervosa, não foram controladas²⁵.

Com relação às limitações funcionais, pode-se presumir que essas ocorreriam quando a cirurgia realizada fosse ipsilateral ao membro dominante, no entanto, a homogeneidade dos grupos não permite afirmar essa constatação, uma vez que não houve diferenças entre eles. Esses achados corroboram com os resultados encontrados em outra pesquisa que também não encontrou associação entre o membro dominante e o lado da cirurgia quanto ao desempenho funcional²⁴.

De certo modo, as repercussões funcionais decorrentes da cirurgia do CA de mama envolvem, principalmente, o membro superior homolateral à cirurgia. Na grande maioria das vezes a prevalência de complicações pós-tratamento leva à restrição da mobilidade do ombro geradas por vários fatores, entre estes as aderências cicatriciais e a fibrose²⁶. O que se pôde observar nesse estudo é que, independente disso, as mulheres SR e RI apresentaram moderada limitação funcional²⁷. Isso pode ser explicado porque todas as mulheres realizaram ou estavam em acompanhamento fisioterapêutico em decorrência do tratamento oncológico, assim como as mulheres que apresentaram linfedema, que é reconhecidamente uma comorbidade que interfere na funcionalidade²⁸, foram excluídas da pesquisa.

Estudos anteriores relataram que após a reconstrução mamária pode ocorrer diminuição da funcionalidade^{29), (30}, porém, em outro não houve associação entre a reconstrução mamária e a funcionalidade³, o que corrobora com os resultados desta pesquisa. Tais achados podem ser explicados pelo fato de que a amostra estudada apresentou tempo de pós-operatório de quase dois anos, o que já pode ter minimizado os efeitos do tratamento. Da mesma forma, as mulheres realizaram tratamento fisioterapêutico como citado anteriormente, o que pode ter influenciado de forma positiva os achados.

Os questionários EORTC-C30 e BR 23 denotam razoável ou satisfatória QV¹¹ em ambos os grupos, sem diferenças estatísticas entre eles, o que pode ser justificado pelos resultados de dor e funcionalidade dessas mulheres, uma vez que a QV está diretamente atrelada a estes fatores. Os escores médios obtidos na ES do EORTC-C30 de ambos os grupos demonstram que, dentro do universo total da pontuação do questionário, se enquadram em valores considerados baixos e por esse motivo não representam comprometimentos mais expressivos^31,32. Isso pode ser justificado pelo fato de que as mulheres em ambos os grupos já haviam finalizado o tratamento adjuvante há alguns meses e por esse motivo a sintomatologia apresentada não seria tão evidente.

Resultados semelhantes foram encontrados em estudos anteriores em que não houve diferença na QV na comparação entre esses grupos nos escores gerais¹³⁾ e específicos dessa variável, sugerindo que houve uma adaptação funcional pós-operatória que transcendeu as modificações anatômicas adicionais impostas pela reconstrução mamária³³.

Nossos achados nos permitem afirmar que, para a amostra avaliada, a reconstrução mamária imediata não teve maiores repercussões sobre a funcionalidade e QV quando comparada às mulheres que não reconstruíram. Isso nos remete à importância da legislação vigente que garante o direito à reconstrução mamária imediata, quando houver condições técnicas adequadas para isso³⁴.

Acredita-se que nosso estudo pôde contribuir com o entendimento sobre as questões da funcionalidade do membro superior e QV, que são amplamente estudadas em mulheres após o tratamento do CA de mama, porém sem que houvesse comparações entre grupos levando-se em conta a reconstrução mamária imediata com expansor ou implante. De certo modo, a pesquisa realizada supre a lacuna existente na literatura atual quanto à reconstrução e não reconstrução conferindo à mulher e à equipe médica maior segurança quanto à tomada de decisão sobre a reconstrução mamária, no que concernem aos aspectos inerentes à funcionalidade e QV.

CONCLUSÃO

Os resultados demonstram que, para a amostra avaliada, fazer ou não a reconstrução da mama com expansor ou implante de silicone no ato da mastectomia não implicou sobre a dor, funcionalidade e QV. Em ambos os grupos houve alta prevalência de dor e moderada funcionalidade. No entanto, as mulheres de ambos os grupos consideraram a QV global razoável ou satisfatória.

Estudos futuros com a mesma população com maior tempo de seguimento são necessários para fornecer conclusões mais sustentáveis, visto que a dor, a funcionalidade e a QV são mutáveis ao longo do tempo.