Regionalização e desigualdades na saúde: aposta na capacidade articuladora da linguagem

Regionalização e desigualdades na saúde: aposta na capacidade articuladora da linguagem

Autores:

Elizabeth Artmann

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311Xversão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.35 supl.2 Rio de Janeiro 2019 Epub 17-Out-2019

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00087619

Ana Luiza d’Ávila Viana é Fabíola Lana Iozzi procuram identificar os desafios que o processo de globalização e seus impactos em diferentes escalas e dimensões trazem para o enfrentamento das desigualdades em saúde no Brasil, por meio de políticas públicas e do processo de regionalização.

O artigo traz as reconfigurações territoriais mundiais orientadas, segundo as autoras, pela política neoliberal. As mudanças nas formas de gestão local em países desenvolvidos e as mudanças territoriais no Brasil conformam o pano de fundo para retomar a agenda da regionalização em saúde relacionada a diferentes ciclos político-organizacionais do SUS e atualizá-la frente ao imenso desafio da política pública de regionalização da saúde no Brasil.

Antes de tudo, é preciso reconhecer a influência da globalização nos processos de regionalização e a pertinência em agregar a esta análise a dimensão espacial, já traduzida para a área da saúde por vários autores. Esse processo-território compreendido em sua dimensão relacional reúne múltiplos interesses e atores. Essa questão é fundamental para entender uma economia política de escalas e a revalorização do papel da dimensão regional, sem deixar de dar o devido valor ao estado nacional e aos novos papéis assumidos por este.

O texto mostra como a complexidade dos níveis loco-regionais aumenta na medida em que o processo de globalização, visto como fenômeno multiescalar/multicausal, interfere em sua dinâmica produzindo novos arranjos na governança, formas de gestão, financiamento, impactos nas políticas públicas, especialmente as de saúde.

A entrada de novos atores regionais no espaço de disputa por poder e influência poderia ser positiva e contribuir para equilibrar interesses dos níveis local e central. Mas isso dependeria da correlação de forças e do cenário concreto. Num cenário de oferta de serviços de saúde que se caracteriza por um mix público-privado é esperado que sejam estabelecidas parcerias entre empresas privadas e o Estado. Contudo, concordando com as autoras, sempre há o risco de um favorecimento do mercado 1 em detrimento do atendimento às necessidades de saúde da população, especialmente dos extratos mais pobres, cuja renda não permite a compra desses serviços, o que exige maior regulação. Contradições e conflitos entre o nível regional e os níveis central e local (municípios) exigiriam um modelo permanente de negociação de natureza política, que ultrapassa quaisquer formas de aplicação de uma lógica normativa/tecnocrática. Este modelo não prescindiu de legislação, de instâncias de controle/regulação e espaços concretos capazes de garantir um acesso menos desigual e que contemplassem o direito à saúde como expresso em nossa constituição.

No Brasil, no cenário atual, para enfrentar as grandes diferenças e desigualdades intra/inter-regionais é imprescindível reconhecer a influência de grupos de interesses nacionais ou multinacionais contrários ou indiferentes ao reconhecimento do direito à saúde das populações. É a força do sistema, regido pelo dinheiro e pelo poder que se autonomiza e se desacopla do mundo da vida dos atores, este, regido pela solidariedade 2.

Avanços não são lineares, são construções históricas e conquistas que muitas vezes levam tempo para trazer impactos positivos e que podem ser perdidos rapidamente. Se estávamos em posição de criticar a falta de integração, o baixo avanço na implantação de algumas políticas capazes de dar respostas, ainda que parciais, a problemas estruturais e enfrentar desigualdades, como as Unidades de Pronto Atendimento (UPA); o Mais Médicos; a expansão de cursos de medicina; o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), visando a qualificar a atenção básica; a Farmácia Popular, entre outros. Hoje nossa posição precisa ser de denúncia sobre o abandono destas estratégias. Se faz necessário, ainda, valorizar iniciativas em outros setores, mas que apresentam fortes sinergias com a saúde como o Bolsa Família e o Fome Zero que trouxeram como impacto a diminuição da mortalidade materno-infantil 3.

Em busca de consensos mínimos baseados em solidariedade e ética, sobre o que seria melhor para a sociedade, sem fugir da questão econômica, sempre presente, gostaria de resgatar a discussão sobre o potencial virtuoso do Complexo Econômico-Industrial da Saúde (CEIS). De corte keynesiano, um dos instrumentos do CEIS é o Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo (PDP), desenhado para atender as demandas do SUS, diminuindo sua vulnerabilidade e, ao mesmo tempo, gerando investimentos, renda, emprego 4. Discutir nosso modelo de desenvolvimento econômico, que tipo de modelo queremos, é imprescindível para evitar mais retrocessos e enfrentar os problemas de saúde na perspectiva do combate às desigualdades.

A grande complexidade da área da saúde exige necessariamente ações intersetoriais, a articulação de diferentes dimensões 1 que se expressam nos territórios e na relação entre atores locais, regionais e do nível central. No planejamento em saúde é necessário trazer à tona o par dialético centralização/descentralização que convoca os atores, incluindo o Estado como um dos protagonistas, a enfrentar cada um dos desafios articulando o nível macro e o nível micro de atuação. Problemas complexos dependem do cenário, de um contexto marcado por variáveis de difícil governabilidade e que articula diversas dimensões da realidade. A previsão do comportamento dessas variáveis nos cenários que condicionam os problemas e seu enfrentamento faz parte do esforço de prospectiva estratégica e tem um caráter interdisciplinar e intersetorial. Um cenário com mais saúde e menos desigualdade depende da capacidade de negociação dos diferentes atores que controlam recursos críticos envolvidos, relacionados aos desafios nomeados pelas autoras para a agenda de reforma para um novo ciclo de regionalização do SUS.

Considerando cenários tecnológicos, a telemedicina comporta o potencial de superar as barreiras temporais e espaciais atuais dos serviços, contribuindo para implementar novas formas organizacionais/profissionais além de uma simples rede de telecomunicações. Há necessidade de um sistema técnico mais amplo que permita o acesso aos dados de outras estruturas de serviços, uma rede técnica, constituída pelos equipamentos de diagnóstico e terapia necessários aos pacientes e um sistema humano constituído por médicos, técnicos e administrativos comunicando-se à distância.

As redes representam a forma organizacional que substitui a estrutura tradicional, na medida em que as conexões necessárias à coordenação médica exercida à distância sejam implantadas. Essa nova forma organizacional põe em xeque os modelos atuais de planejamento e de distribuição de recursos fundados em esquemas regionais tradicionais. Uma rede de conversações que articule os vários pontos do sistema, os profissionais e os usuários torna-se imprescindível 1.

Frente ao cenário cínico e pouco otimista que vivemos hoje, nossa aposta é na capacidade articuladora da linguagem, na negociação entre atores em prol da garantia de saúde à população e na oferta mais igualitária. O oposto seria acreditar na violência, no apego a posições inarredáveis dos atores envolvidos, na incapacidade da sociedade civil de se colocar e fazer valer suas demandas 2.

O plano, a construção de políticas públicas, é luta e a história mostra isto. Os direitos fundamentais, de voto, de reconhecimento, de saúde, de dignidade, de emancipação, nunca foram dados, mas conquistados em cada momento histórico.

REFERÊNCIAS

1. Rivera FJU, Artmann E. Planejamento e gestão em saúde: conceitos, história e propostas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2014.
2. Habermas J. Teoria do agir comunicativo. São Paulo: Editora Martins Fontes; 2012.
3. Rasella D, Aquino R, Santos CAT, Paes-Sousa R, Barreto ML. Effect of a conditional cash transfer programme on childhood mortality: a nationwide analysis of Brazilian municipalities. Lancet 2013; 382:57-64.
4. Gadelha CAG, Temporão JG. Desenvolvimento, Inovação e Saúde: a perspectiva teórica e política do Complexo Econômico-Industrial da Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1891-902.
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