Regionalização no SUS: uma revisão crítica

Regionalização no SUS: uma revisão crítica

Autores:

Fernando Manuel Bessa Fernandes

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.4 Rio de Janeiro abr. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017224.26412016

Introdução

De um ponto de vista político-administrativo, populacional, geopolítico e geoeconômico, a divisão de um dado espaço territorial em áreas fracionárias mediante a adoção de critérios e parâmetros demograficamente embasados chama-se “regionalização” – ou seja, o estabelecimento de “regiões”, com particularidades diferenciadas entre si e guardando correlações com o espaço territorial maior que integram. Esta divisão atende ao objetivo de se estabelecer um sistema ordenatório e organizacional que possibilite o máximo de eficiência, eficácia e efetividade de ações administrativas.

No âmbito da Saúde, a terminologia e a conceituação de “regionalização” adotadas pelo Ministério da Saúde seguem o que definem a Constituição de 1988 – CF/881 e a Lei Nº 8080/902, atribuindo-lhe o papel de elemento central na estruturação dos serviços de saúde no país em conjugação com outro conceito, a Descentralização.

Enquanto diretriz do SUS, a Regionalização surge como expressão de compartilhamento solidário de responsabilidades das autoridades da administração pública e especificamente sanitárias no intuito de redução das históricas e crônicas desigualdades que assolam o país desde seus primórdios e de garantia e promoção de equidade social.

Desta feita, foi adotada como eixo estruturante do Pacto pela Saúde3 e passou a orientar a Descentralização das ações e serviços no Pacto de Gestão, assim como o planejamento e organização da rede de atenção à saúde e os processos de negociação interfederativa e pactuação intergestores. Como principais instrumentos de planejamento da Regionalização, surgiram o Plano Diretor de Regionalização – PDR, a Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde – PPI e o Plano Diretor de Investimento – PDI4.

Tiveram destaque, igualmente, as Normas Operacionais Básicas (NOB)5,6 no que tange à estruturação dos subsistemas municipais de saúde e às Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS)7,8 em se tratando de assistência, em conjunto com o Colegiado Gestor Regional (CGR) instituído no Pacto pela Saúde como instância de cogestão no espaço regional.

Com estes dispositivos normatizadores e instâncias de planejamento, tem-se buscado capilarizar os serviços e fortalecer o processo em sua base, na ponta, ao mesmo tempo em que se empoderam os gestores locais e consolidam os laços de relacionamento com a esfera federal na ideia democrática de pactuação.

A integralidade na atenção à saúde da população – um dos princípios do SUS – não é algo de fácil obtenção para um município de modo isolado. Logo, o imperativo da racionalidade e a necessidade de compartilhamento, otimização e maximização de recursos de ordem física, financeira e humana para que os problemas de saúde sejam sanados e prevenidos a contento se tornam estrategicamente indispensáveis.

É razoável supor que formas de implementação da Regionalização da Saúde com graus variados de êxito têm sido efetuadas, com razoável concomitância e/ou correspondência com a Descentralização e com a noção de Rede, por exemplo. É de se esperar que um tema como a Regionalização num país de extenso e variado território como o Brasil e com a trajetória do SUS, desperte interesse, não apenas pelo viés da prática, como também pelo aspecto da teoria na produção acadêmica. Do mesmo modo, parece razoável presumir que exista uma interessante e consistente massa de produção bibliográfica acadêmica na área da saúde no tema que tem sido disseminada e veiculada em revistas e periódicos indexados.

Daí o ensejo e o mote do presente artigo, que tem por objeto a produção científica sobre o tema da Regionalização da Saúde em periódicos brasileiros indexados no SciELO. Como objetivo proposto para o artigo, estabeleceu-se revisar tal produção, trabalhando os resultados como subsídios que orientem gestores na tomada de decisão de modo a oferecer contribuições fundamentadas, assim como para a análise da produção bibliográfica acadêmica na temática da Regionalização em Saúde.

Considerações metodológicas

Foi feita uma busca na base de dados online de artigos no Scientific Electronic Library Online – SciELO, cuja gama de revistas e periódicos compõe uma seleta e significativa produção acadêmica.

Listam-se algumas justificativas para esta específica base de dados: a) o SciELO tradicionalmente indexa as principais revistas científicas brasileiras que abordam o tema da Regionalização no que tange à Saúde, viabilizando a sistematicidade da revisão; b) Busca-se, além do objetivo declarado do artigo, oferecer subsídios a pesquisadores e editores científicos nos debates sobre a produção científica nacional a respeito do tema da Regionalização da Saúde; c) Os artigos publicados em revistas e periódicos indexados em bases como o SciELO ainda são a principal forma de disseminação, divulgação e debate da produção acadêmica em geral, inclusive por consistirem em relatórios de pesquisa, teses e dissertações adaptados e parametrizados, o que lhes confere consistência palatável ao leitor; e d) Artigos têm a possibilidade de provocar reflexões que servem como sugestões e recomendações muito potencialmente úteis, para os gestores e envolvidos com a elaboração/formulação e implementação de políticas públicas e para estudiosos do tema em geral.

Cabe ressaltar que o autor optou por não incluir como objeto de análise do presente artigo a produção bibliográfica nacional veiculada em periódicos internacionais e está ciente de que esta é uma de suas limitações. No entanto, acredita tornar-se uma limitação atenuada por considerar que a produção aqui investigada atende aos objetivos propostos do artigo, ao ater-se a experiências de cunho nacional, não pretendendo ser uma proposta de estudo comparativo com experiências e realidades internacionais.

No mecanismo de busca do SciELO, foi utilizado como corte temporal a data de 02/06/2016 e como termos de pesquisa foram utilizados ‘regionalização’ e ‘saúde’. Como opção de abrangência da pesquisa foi utilizada a opção ‘todos os índices’. Desta forma, foram identificadas 102 referências, cujos resumos foram submetidos a análise preliminar.

Assim, descartaram-se as referências cruzadas, ou seja, as que apareceram na busca mediante tanto a utilização do termo ‘regionalização’ quanto do termo ‘saúde’; e as referências que não diziam respeito, efetivamente, à discussão sobre a regionalização da saúde no Brasil, tais como aquelas que tratavam de assuntos ligados às áreas da Geografia e Demografia, por exemplo.

Como resultado do processo de busca, chegou-se a 70 referências. Estas foram revisadas e analisadas para atender ao objetivo deste artigo. Na análise, foram observados estratos classificatórios dos artigos – Periódicos, Ano de Publicação, Autoria, Abrangência Territorial.

Os objetivos e os escopos de cada artigo também foram utilizados como critério para a categorização derivada deste processo, resultando em três grandes categorias: Tipo I) Práticos, abrangendo aqueles artigos definidos como estudos exploratórios, avaliativos, comparados e relatos de experiências; Tipo II) Teóricos, com artigos enquadrados como teórico-analíticos e revisões histórico-conceituais; e Tipo III) Literários, abrangendo os artigos que faziam resenhas de livros e os editoriais.

Pari passu a esta sistematização, os artigos foram estudados no intuito de se produzir uma revisão que, a partir dos conceitos que os presidem, contribuísse com a tomada de decisão no que tange às possibilidades e vicissitudes da Regionalização na gestão da saúde no Brasil.

Resultados e discussão

A análise dos artigos revelou alguns dados que possibilitaram reflexões interessantes. Iniciando com o Quadro 1, que mostra a distribuição dos artigos selecionados por periódicos, o número de artigos que publicaram, a área da publicação e a categoria de artigos.

Quadro 1 Distribuição dos 70 artigos selecionados por periódicos, número de artigos que publicaram, área da publicação e categoria de artigos. 

Periódicos Quantidade de Artigos Área da Publicação Categoria de Artigos
Ciência & Saúde Coletiva 15 (29-43) Saúde Pública Tipo I - 4; Tipo II - 10; Tipo III - 1
Saúde & Sociedade 14 (21-28,44-49) Saúde Pública Tipo I - 7; Tipo II - 6; Tipo III - 1
Cadernos de Saúde Pública 12 (50-61) Saúde Pública Tipo I - 6; Tipo II - 3; Tipo III - 3
Saúde em Debate 10 (14-20,62-64) Saúde Pública Tipo I - 9; Tipo II - 1
Physis 4 (65-68) Saúde Pública Tipo I - 4
Revista de Saúde Pública 3 (69-71) Saúde Pública Tipo I - 2; Tipo II - 1
História, Ciência e Saúde - Manguinhos 2 (72,73) Saúde Pública Tipo II - 1; Tipo III - 1
Interface 2 (74,75) Saúde Pública Tipo I - 2
Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil 2 (76,77) Saúde Pública Tipo I - 2
Gestão & Produção 1 (10) Administração Tipo I - 1
Revista Brasileira de Ciências Sociais 1 (9) Ciências Sociais Tipo II - 1
Revista Brasileira de Epidemiologia 1 (11) Saúde Pública Tipo II - 1
Revista de Administração de Empresas 1 (12) Administração Tipo I - 1
Revista de Administração Pública 1 (13) Administração Tipo I - 1
São Paulo Perspectiva 1 (78) Administração/Economia Tipo II - 1

Fonte: Composição do Autor.

Dos 70 artigos, apenas um foi publicado na área de Ciências Sociais9, enquanto 4 foram na área de Administração9-13. Se, por um lado, isto denota um interesse de autores pela conexão entre Regionalização e Planejamento para além das fronteiras da área da saúde pública, os 65 artigos publicados nesta área permitem inferir que a Regionalização vem paulatinamente se consolidando como assunto no horizonte de preocupação dos autores nos últimos dez anos. Isto fica evidenciado quando se observa em conjunto o Gráfico 1, que mostra a distribuição cronológica dos 70 artigos selecionados por ano de publicação.

Fonte: Composição do Autor.

Gráfico 1 Artigos Selecionados sobre o Assunto “Regionalização em Saúde” Publicados na Base de Dados SciELO - Distribuição Cronológica. 

Quando se analisa a “categoria de artigos”, percebe-se que 57,14% estão no Tipo 1, (Estudos Exploratórios – 26; Estudos Avaliativos – 6; Relatos de Experiência – 5 e Estudos Comparados – 3).

No que concerne aos dados relacionados à evolução das publicações dos artigos nos periódicos expostos no Gráfico 1, verifica-se que, a despeito do fato de que o ano de 2008 ter representado o início de uma frequência mais consistente e significativa de artigos tratando da temática da Regionalização, é a partir do ano de 2010 que houve uma ocorrência efetivamente maior. Foram 9 edições de revistas com mais de um artigo com esta característica no período entre 2010 e 2016.

Há que se destacar que, no ano de 2015, houve um número com 3 artigos14-16 sobre Regionalização e um número temático especial com 4 artigos17-20 que atestam e contribuem para alavancar e retroalimentar o interesse pelo tema, apenas na Revista Saúde em Debate. Neste mesmo ano, na Revista Saúde & Sociedade, foi publicado um número temático com 8 artigos discorrendo diretamente sobre o tema21-28.

No ano de 2016, ainda inconcluso por ocasião da elaboração do presente artigo, foram encontradas na busca bibliográfica 3 artigos publicados. Como a busca foi realizada envolvendo os 5 primeiros meses do ano, é de se esperar que a quantidade de artigos explorando o tema da Regionalização ainda aumente e, pelo menos, aproxime-se da média que vem sendo apresentada desde 2010.

Em se tratando da quantidade de autores assinando os artigos, pelo Gráfico 2 pode ser feita a observação de que a tônica tem sido de 1 a 3, perfazendo 73% do total de artigos publicados; entretanto, é expressivo o número de assinaturas de 4 ou mais pessoas nos textos (19), o que pode estar refletindo a produção de artigos derivados do trabalho de equipes de pesquisa que lidam com a temática.

Fonte: Composição do Autor.

Gráfico 2 Artigos selecionados sobre o assunto “Regionalização em Saúde” publicados na base de dados SciELO - distribuição por quantidade de autores. 

Quando se observa a distribuição territorial da qual tratavam os artigos publicados, ocorre uma similitude entre aqueles de abrangência loco-regional (34, representando 48,57% do total de 70) e de abrangência nacional (33, 47,14%). Os 3 artigos restantes são de abrangência internacional (4,29%), referindo-se a estudos comparando ações no âmbito do poder público e das iniciativas privadas relacionadas à Regionalização na Saúde no estado do Espírito Santo18, e comparando o processo de Regionalização realizado no Brasil com o processo realizado em realidades internacionais como a Espanha20 e Angola58.

É preciso ressaltar que ao trabalhar com as categorias analíticas que foram criadas com o intuito de classificar os artigos e, assim, atingir o objetivo proposto aqui, o autor não tem a pretensão de a) descrever ou discutir os artigos selecionados de modo individual ou hierarquizado, b) estabelecer ou detectar consensos e/ou dissensos entre os artigos e, muito menos, de c) declarar esgotadas as possibilidades de revisão e reflexão dos artigos a respeito da temática da Regionalização da Saúde.

A intenção é promover uma identificação de elementos que sejam quantificáveis, tais como os apresentados (distribuição por periódicos, por ano de publicação, pela quantidade de autores), a fim de suportar e complementar uma organização categorial e analítica que prime pela caracterização do debate acadêmico instaurado na produção bibliográfica na base de dados selecionada, de modo a apresentar um conjunto de informações sistematizadas e de reflexões que possam contribuir para o processo decisório de gestores e também para o processo de análise da produção bibliográfica acadêmica sobre a temática da Regionalização em Saúde.

A partir deste ponto, serão tratadas as categorias analíticas criadas – os 3 tipos de categorias, e suas respectivas subdivisões ou subcategorias. Nota-se que os artigos tendem a discorrer sobre aspectos e abordagens bem variados a respeito da temática da Regionalização da Saúde.

Tipo 1 – Artigos “Práticos”

Os artigos selecionados que foram enquadrados nesta categoria atendiam às características de serem estudos exploratórios, estudos avaliativos, estudos comparados e relatos de experiências. Em geral, resultantes de pesquisas de natureza empírica, experimental, conceitual e de revisões, trabalhando com fontes de informação do tipo primário, secundário ou ambos.

Quando se analisam os 26 artigos enquadrados na subdivisão de “estudos exploratórios”, percebe-se que dizem respeito majoritariamente a questões ligadas intimamente à prática das ações, estratégicas e políticas no âmbito da Regionalização, vinculadas a realidades ‘loco-regionais’ – a saber, as específicas de uma microrregião, dentro de um determinado estado, ou de um conjunto de municípios de estados diferentes da federação.

Daquele total, apenas 3 artigos referem-se a questões que podem ser chamadas de ‘nacionais’, ou seja, questões que envolvem a Regionalização da Saúde como um aspecto explorado para o Brasil como um todo, sem necessariamente serem considerados como artigos puramente teóricos.

Ainda, dos 26 artigos, somente um foi classificável como ‘internacional’, por derivar de um estudo comparativo entre o processo de Regionalização no Brasil e a experiência angolana58. Isto parece indicar que a riqueza potencial dos estudos comparativos com países de diversidade nas suas realidades ainda é pouco explorada no tema da Regionalização.

Um artigo desta categoria destacou-se por apresentar o maior número de autores (11)24 junto com um artigo que será citado na categoria de “relatos de experiência”, mais adiante neste texto. Este, em particular, foi assinado por 11 pesquisadores, o que indica um grupo de pesquisa bastante robusto.

Dentre os 6 artigos enquadrados como “estudos avaliativos”, apenas um era ‘nacional’, explorando o papel dos gestores estaduais na regionalização da assistência à saúde no SUS77. Todos os restantes tratavam de questões ‘loco-regionais’. Metade de todos ‘estudos avaliativos’ apresentaram característica de discutirem a Regionaliação pelo viés da atenção hospitalar53,65,76, provavelmente consistindo em apresentações do trabalho de uma equipe em uma linha de pesquisa junto à realidade pernambucana. Dois outros artigos discorreram sobre a realidade estadual paulista e intramunicipal paulistana, respectivamente, e a integralidade na atenção a doenças crônicas49,11.

Os 3 artigos enquadrados “estudos comparados” foram baseados em fontes primárias e secundárias, e apresentaram interessante variedade. O primeiro centrou-se no estudo do processo de Regionalização e Descentralização levado adiante na Espanha20, trazendo reflexões importantes para a comparação e a contrastação com a realidade brasileira. O segundo, comparou cinco casos de municípios do estado de São Paulo42, enquanto que o terceiro explorou a comparação entre as ações e estratégias efetuadas nos âmbitos da saúde pública e privada no processo de Regionalização da Saúde no estado do Espírito Santo18. Cabe ressaltar que o primeiro e o segundo artigos integram um número temático.

Os 5 artigos “relatos de experiência” caracterizaram-se por trabalharem exclusivamente com fontes secundárias, terem abrangência loco-regional. Um deles, em especial, destacou-se por ser o mais antigo artigo publicado na base de dados do SciELO com a temática da Regionalização em Saúde, segundo a busca aqui efetuada, discorrendo sobre a realidade do estado da Bahia69.

A partir deste artigo, uma conjectura surge: seria interessante elaborar um panorama histórico que ilustrasse a evolução da regionalização ao longo do tempo numa dada localidade, ressaltando os percalços dessa trajetória. Esta seria uma tarefa de fôlego, provavelmente apenas exequível por uma equipe de pesquisa com recursos adequados para enriquecer o trabalho com trabalho de campo.

Outro artigo incluído nesta categoria destacou-se por apresentar o maior número de autores (11)45 junto com o já citado na categoria de “estudos exploratórios”. Diferentemente do outro, este artigo é assinado por onze secretários municipais de saúde, que relatam sua experiência, não caracterizando, portanto, produto ou resultado de trabalho de um grupo de pesquisa.

Tipo 2 – Artigos “Teóricos”

Os artigos aqui categorizados como ‘teóricos’ são compostos por análises e avaliações de tendências teórico-metodológicas e conceituais da temática da Regionalização da Saúde.

Os 4 artigos que fizeram ‘revisão histórico-conceitual’ apresentam abrangência nacional, ainda que o artigo de Mello et al.46 trace um panorama sobre a evolução da Regionalização no estado de São Paulo e, a partir daí, traga reflexões mais amplas. Esta interessante subcategoria de artigo parece estar sendo mais explorada à proporção que os números temáticos em Regionalização vêm sendo publicados. Apenas o artigo de Mello e Viana73 não integrava um número temático.

Dos 20 artigos ‘teórico-analíticos’, 11 foram publicados em 6 números temáticos, todos a partir do ano de 2010. A Revista Ciência & Saúde Coletiva destaca-se por ter publicado a metade destes artigos ‘teórico-analíticos’, escoando uma produção de números temáticos envolvendo, diretamente ou não, a Regionalização da Saúde no Brasil.

Tipo 3 – Artigos “Literários”

Os artigos aqui categorizados como “literários” são os editoriais de publicações e resenhas de livros, portanto, não consistindo em conteúdo derivado de pesquisas prático-empíricas ou explorando questões teóricas.

Dos 3 artigos ‘resenhas de livros’, cabe destacar que dois resenhavam o mesmo livro, publicados em revistas distintas (Cadernos de Saúde Pública e História, Ciência e Saúde – Manguinhos). Três artigos também foram enquadrados na subcategoria de ‘editoriais’, com um hiato cronológico considerável entre o mais antigo59 (publicado em 1986) e os dois mais recentes, publicados em 201330 e 2001525.

Merece destaque o editorial de autoria de Áquilas Mendes e Marília Louvison25 no dossiê da Revista Saúde e Sociedade que trata da temática da Regionalização na Saúde, oportunamente intitulado ‘O debate da regionalização em tempos de turbulência no SUS’: É nesse momento turbulento da saúde brasileira, associado ao contexto de crise estrutural do capitalismo, em sua fase de dominância financeira, que nos parece fundamental aprofundar o debate sobre a regionalização como uma política prioritária para contribuir para o avanço da construção do SUS. Cada vez mais, pesquisadores e estudiosos na área de Política, Planejamento e Gestão apontam necessidades de aprofundamento do desenho do SUS, considerando o esgotamento de alguns arranjos e, ao mesmo tempo, a necessidade de construir respostas aos desafios que vêm sendo colocados nesses últimos tempos. Trata-se, portanto, de uma discussão muito bem-vinda ao arranjo político e institucional do nosso sistema de saúde.

Considerações finais

A produção bibliográfica sobre a temática da Regionalização em Saúde caracterizava-se, originalmente, na base de dados aqui estudada, por uma conexão com as discussões acerca do processo de Descentralização disparado pelas legislações estruturantes e normalizadoras do SUS. Já na década de 2000, a literatura parece tender a apresentar mais experiências de implantação loco-regionais, em detrimento de um olhar mais amplamente estratégico baseado na realidade macronacional e mesmo internacional. Entretanto, esta tendência, como indica o Gráfico 1, parece estar sendo paulatinamente revertida, por intermédio dos esforços de grupos de pesquisa que vêm emplacando números temáticos e publicações em periódicos com maior frequência desde o ano de 2010.

A pactuação, o convencimento, a sedução, o estímulo, a indução, a articulação que cabe às três esferas da administração pública para consolidarem o processo de Regionalização da Saúde, dentro da realidade que se oferece para o país a partir da afirmação e solidificação das instituições republicanas e democráticas inspirada pelos quatro últimos mandatos presidenciais legitimamente eleitos, não pode deixar de levar em consideração a ideia de Rede.

Polissêmico, aplicado à atenção à saúde, o termo designa e focaliza a noção ambivalente de conceentrar, por meio do entrelaçamento de ações, estratégias e políticas dispersas e diversas, um esforço do poder público via responsabilidade federativa dos gestores no sentido de garantir a integralidade na atenção à saúde, princípio básico do SUS.

Por fim, há que se considerar que, no momento em que este artigo de revisão é elaborado, marcado por mudanças que se acenam profundas no direcionamento das políticas governamentais na esfera do Poder Executivo Federal e no qual a incerteza perpassa as instituições, as noções de Regionalização, Descentralização, Municipalização, Federalismo, Universalização, Pactuação, Integralidade, Universalidade, Equidade, Rede e outras ligadas aos princípios do SUS e da própria Saúde enquanto direito social e político perdurará. Tanto em âmbito da gestão pública quanto da produção acadêmica.

Dos 70 artigos aqui analisados, pouco mais de 10% (9) exploravam a temática da Regionalização da Saúde ligada explicitamente à ideia de Rede. Destes nove, duas resenhas de livros e quatro artigos enquadrados como ‘teóricos’. Na organização, planejamento, execução e também na avaliação das ações nos territórios, sejam de que dimensão forem escalonados, o processo de Regionalização entendido com enredamento ainda oferece múltiplas dimensões de análise, desafio e tanto que pode – e deve –ser enfrentado com ainda mais vigor e volume por parte dos autores, pesquisadores e seus grupos de pesquisa.

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