versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.83 no.6 São Paulo nov./dez. 2017
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.03.015
Desde os primeiros relatos de rejuvenescimento cirúrgico facial por Miller e Kolle,1,2 têm-se procurado meios mais duráveis e menos invasivos de rejuvenescer a face. Uma melhor compreensão das alterações que ocorrem nos tecidos moles faciais e que levam à aparência envelhecida permitiu o desenvolvimento de novas técnicas para lidar com a anatomia específica do envelhecimento facial.
A partir daí, as técnicas de rejuvenescimento evoluíram de procedimentos baseados apenas em tensão da pele para focar em uma variedade de planos de dissecção e fixação: subcutâneo, sub-SMAS (sistema músculo aponeurótico superficial) e subperiosteais.3 Sabe-se hoje que, independentemente da técnica usada, qualquer procedimento de lifting facial deve considerar o fato de que os tecidos mais profundos precisam ser reposicionados ou preenchidos antes de se tracionar e ressecar a pele.4 Para todas as técnicas, a suspensão dos tecidos moles com sutura absorvível ou inabsorvível é essencial.3Lifting cirúrgico com excesso de exérese de pele foi o padrão por décadas, ofereceu uma solução radical e muitas vezes estigmatizante.5,6 Recente compreensão e valorização dos vetores que devem ser aplicados para se conseguir a elevação ideal dos tecidos tem aprimorado os resultados pela reposição dos tecidos moles ptosados em uma direção vertical mais anatômica.3 Intervenções cirúrgicas, no entanto, são acompanhadas de possíveis complicações, como infecção, necrose da pele, hematoma, seroma e lesão dos ramos frontal e marginal do nervo facial, além dos riscos que evolvem anestesia geral ou mesmo a sedação consciente.6 Estão ainda associadas a cicatrizes visíveis e longo tempo de recuperação.5-7 Em muitas situações, os pacientes preferem procedimentos minimamente invasivos e estão dispostos a negociar um grau mais modesto de melhoria estética em troca de diminuição da morbidade.6
Rejuvenescimento não cirúrgico por aumento volumétrico com vários tipos de intervenções, inclusive injeções com uma variedade de géis ou gordura, acrescentou a "terceira dimensão" para o rejuvenescimento facial.3,5,8 No entanto, embora bons resultados sejam relatados e possam ser alcançados quando feitos por especialistas que tenham um toque artístico, o uso de agentes preenchedores pode resultar em aumento de volume da face com contornos não naturais, visivelmente deslocam o centro de gravidade da face para o seu terço inferior.5 As técnicas ablativas ou não ablativas de resurfacing permitem obter melhoria da superfície da pele, mas não erguem de forma adequada os tecidos ptóticos subjacentes, um passo importante para se alcançar uma aparência mais jovem.5
O uso de fios para suspensão da face não é uma ideia nova.9,10 Esse procedimento envolve a passagem de suturas sob a pele da face e do pescoço para compensar a queda e a flacidez dos tecidos, evita grandes incisões e reduz sobremaneira o tempo de recuperação.9 Embora seja um procedimento muito comentado na imprensa leiga, existe pouca informação na literatura médica especializada sobre sua segurança, eficácia, longevidade e possíveis complicações.9
Analisar achados na literatura sobre resultados de estudos com fios de sustentação em relação a sua eficácia, longevidade, segurança da implantação permanentemente de fios com garras e risco de eventos adversos graves associados ao procedimento.
Foram identificados estudos por pesquisa Pubmed com as palavras-chave thread lift, barbed suture, suture suspension e "aptos" e selecionados relatos relevantes recentes sobre rejuvenescimento facial com uso de fios. Não houve critérios para exclusão, já que o objetivo não foi avaliar a validade das evidências apresentadas, mas sim os pontos de vista gerais expressos na literatura. Esses relatos foram complementados com trabalhos identificados nas listas de referência bibliográfica das publicações pesquisadas.
O uso de fios absorvíveis ou não absorvíveis tem sido a base para o reposicionamento e o apoio dos tecidos subcutâneos.11 Geralmente são usadas técnicas de suspensão em conjunto com incisões tradicionais de ritidoplastia para se alcançarem melhores resultados de rejuvenescimento facial. Suspensão cutânea, do SMAS ou suspensão subperiosteal profunda pode ser feita com tecido autólogo, como tendões ou fáscia, ou materiais protéticos, inclusive fios de sutura, slings ou malha.6,9 Vários tipos de material de sutura têm sido usados para esse propósito, em particular politetrafluoretileno (Gore-Tex®), poliglactina (Vicryl®) e polipropileno.9 Entre as muitas técnicas de suspensão, dois conceitos gerais de rejuvenescimento facial evoluem atualmente.12 O primeiro é a suspensão subcutânea com o SMAS como base para fixação, com elevação dos tecidos com vetores posteroverticais, e o segundo é baseado no descolamento subperiosteal e reposicionamento em bloco de todas as estruturas, com vetores puramente verticais.12 Técnicas de suspensão foram incorporadas também aos procedimentos minimamente invasivos do terço médio e inferior que usam o endoscópio. Assim, é possível reposicionar e ancorar os tecidos moles da face à fáscia temporal ou ao periósteo através de incisões mínimas.13
A simples transfixação de fios lisos pela pele pode ser uma opção simples para elevar as sobrancelhas ou o terço médio da face com baixa morbidade.7,14 Já foram descritas técnicas que conseguem uma elevação sutil da face com o uso de fios de sutura que abraçam a área da face a ser suspensa e a fixam ao couro cabeludo (Curl Lift, Arch Lift).15 Os resultados desses procedimentos podem ser imprevisíveis. Os fios tendem a cortar os tecidos facilmente e os franzidos e as pregas da pele tendem a desaparecer junto com os resultados.7,14
Com a adição de garras ao fio de polipropileno, sua capacidade de suportar carga aumentou muito.9 O primeiro a mencionar o conceito dos fios com garras foi Alcamo em 1964,7 seguido por Fukuda em 1984 e Ruff em 1994.16 Esses pioneiros usaram os fios com garras para fechar feridas sem a necessidade de nós. No entanto, eles não anteciparam suas aplicações estéticas.7 A sutura que eles descreveram tinha garras dispostas sequencialmente ao longo do seu comprimento. As garras mudavam de direção em um ponto próximo ao centro do fio, a fim de criar uma imagem em espelho das garras na direção oposta. Quando envolto pelos tecidos, uma das extremidades ancorava a outra e fechava a ferida ou movia os tecidos em sentido ao centro do fio, criava novos gradientes de tensão e compressão.16,17
A suspensão dos tecidos com o uso dos fios com garras foi lançada no fim dos anos 1980 pelos russos Sulamanidze et al.5,18 Com pouca ou nenhuma dissecção dos tecidos moles, os fios são colocados no subcutâneo.3,18 Tanto o seu design quanto sua forma de colocação mudaram desde sua introdução. A Aptos (Anti Ptosis Suture) original era um fio multidenteado que foi mais tarde modificado para se tornar bidirecional, com as garras orientadas para que fixassem os tecidos na região central do fio, sem a necessidade de ancoragem nas extremidades. Em seguida, ele foi redesenhado para possibilitar tração e suspensão unidirecionais.18 Com as garras unidirecionais, os métodos para fixação mais uma vez foram modificados.3,18 Embora diversas técnicas tenham sido usadas ao longo dos anos, todas elas envolvem a interposição dos tecidos moles às garras dos fios, com consequente desencadeamento de resposta inflamatória e produção de fibrose ao redor.19
A última geração dos fios com garras para sustentação dos tecidos moles está disponível tanto em material não absorvível quanto absorvível, com vários comprimentos e diferentes tipos de agulhas embutidas.3 As variadas apresentações atuais permitem uma diversidade de formas de aplicação, inclusive autofixação, passagens curvas que abraçam o tecido ptótico, loop e fixação das duas extremidades do fio em um único ponto e ancoragem na fáscia temporal ou outros pontos profundos.7,15,19
Os fios de polipropileno monofilamentados de dupla convergência usados no Brasil, conhecidos como fios Beramendi ou fio russo, são aprovados pela Anvisa, mas não pela FDA.18,20 Em geral, os fios permanentes são aprovados para correção de ptose facial e cervical, enquanto os fios absorvíveis são aprovados apenas para aproximação dos tecidos moles e sutura de incisões.17 O material absorvível mais comumente usado para produzir os fios é a polidioxanona (PDO), um polímero que se hidroliza gradativamente.16
Os fios com garra podem ser aplicados tanto na fronte quanto nos terços médio e inferior da face, além do pescoço. Independentemente de onde na face os fios sejam usados, as incisões, por menores que sejam, devem ser feitas em locais camufláveis, seguidas de dissecção do subcutâneo, passagem dos fios e ancoramento proximal deles. Finalmente, os tecidos moles devem ser moldados, para que se consiga um contorno suave e harmonioso.3
É importante ressaltar que são raros os estudos de longo prazo e revisões sobre a duração dos resultados e a satisfação dos pacientes que se submeteram aos procedimentos de rejuvenescimento facial com fios de sustentação.6,21 Os poucos estudos clínicos que existem têm nível de evidência de no máximo III.9
Sulamanidze et al. afirmaram que elevar os tecidos faciais com Aptos é simples, eficaz e rápido, além do que evita cicatrizes e a necessidade de implantes.18 Eles afirmaram também que tanto os resultados imediatos quanto tardios são bons e persistentes (acompanhamento de dois meses a 2,5 anos).18,22 Lycka et al. também relataram bons resultados em uma série de 350 pacientes em um estudo retrospectivo baseado em "entrevistas com os pacientes e observação dos cirurgiões".23 Eles defenderam a tese de que o uso dos fios poderia substituir as intervenções cirúrgicas tradicionais por causa das complicações mínimas e da alta satisfação dos pacientes.23,24 Para eles, Aptos seria uma opção mais segura aos liftings de face atuais, sugeriram que os fios com garras bem orientados tem o efeito de fazer a face parecer mais harmônica e fina.7 Com relação à duração dos resultados, 117 pacientes foram acompanhados por 12-24 meses e mantiveram 70% da correção inicial, determinados por avaliação cega de fotos.23 Outros têm verificado que os tecidos faciais parecem mais fortes, firmes e rejuvenescidos e, mais importante, os pacientes parecem felizes com os resultados, embora muito pouca elevação persistente possa ser vista.24 Essa melhoria relatada pode ter ocorrido devido à produção de tecido fibrótico ao redor dos fios, combinada com efeito de estruturação dos tecidos moles também promovida por eles. Sabe-se que a fibrose aumenta a matriz de colágeno da derme e do tecido subcutâneo.7
O entusiasmo pelo chamado "lifting com fios" nos tratamentos do sulco nasolabial, bucomentoniano, sobrancelha e bandas platismais tem sido difundido pelos próprios pacientes.19,23,24 No curto prazo após o procedimento (1-3 meses), muitos declaram que parecem ter se submetido a um "lifting de face perfeito" e, assim como seus médicos, se encantam com a qualidade dos resultados obtidos.6 Dados publicados de uma pesquisa de satisfação anônima enviada a 20 pacientes tratados consecutivamente e da avaliação de fotos pré e pós-procedimento de sete pacientes, por sete dermatologistas independentes, concluíram que os fios com garras unidirecionais, permanentes e ancorados (Contour Threads®) colocados no subcutâneo podem produzir suspensão do tecido ptótico da face de longa duração.6 Com base nesses resultados, a hipótese é que a correção dure pelo menos um ano ou um pouco mais do que isso.6 Os defensores dos fios citam também a rápida recuperação dos seus pacientes após o procedimento.22 Embora existam muitas vantagens no uso dos fios com garras para suspensão minimamente invasiva da face,6 sua eficácia em longo prazo pode ser decepcionante, pode levar a uma queda da sua popularidade.24 No geral, os resultados obtidos são sutis e de curta duração.11
Alguns cirurgiões plásticos têm questionado as alegações de resultados previsíveis, de longa duração, baixa morbidade e mínima taxa de complicação feitas pelos defensores dos fios.22 Argumentam que os resultados são decepcionantes e que a reposição dos tecidos não se mantém em longo prazo, além do que muitas vezes os fios podem ficar visíveis, ser extruídos, quebrar ou aparecerem linhas de tração em repouso ou com a mímica facial.11 Apesar dos casos relatados de sucesso no tratamento da linha da mandíbula e do pescoço,11 observa-se que a pele do terço inferior da face tende a relaxar com o tempo.6 Mesmo quando as técnicas são modificadas para laçar a fáscia que recobre o músculo platisma, os resultados no pescoço ainda são inferiores aos observados na região malar.6
Resultados pobres e de curto prazo podem não ser os únicos riscos desse procedimento não invasivo de rejuvenescimento facial. A inserção permanente de um corpo estranho pode causar reações inesperadas com morbidade considerável e efeito estético negativo e até o mais estável material aloplástico pode falhar e quebrar sob tensão e flexão repetidas, como a que ocorre na face em movimento.11 Relatos sobre efeitos colaterais de uma grande variedade de materiais aloplásticos aplicados na face para esse fim têm aumentado e um acompanhamento mais minucioso desses efeitos é necessário.19,25 Embora reações imunológicas ou químicas a um implante inerte sejam muito improváveis, tais corpos estranhos podem infectar ou se fragmentar.25 Como esses procedimentos são comumente feitos em pacientes relativamente jovens e a sua remoção cirúrgica completa é virtualmente impossível, fragmentos residuais podem permanecer por décadas e piorar os sintomas com o tempo.25
Não houve complicações maiores relatadas na maioria dos estudos sobre o uso dos fios com garras,5,8,18,23 As complicações menores e de caráter passageiro incluem assimetria facial, equimose, eritema, hematoma, edema e desconforto.11 Migração, extrusão do fio e formação de cicatriz nos locais de entrada e saída são as complicações tardias descritas.11,26 Complicações do Aptos foram mais recentemente relatadas em uma série de 102 pacientes: 11 terminações de fio palpáveis com dor, oito migrações de fio, cinco infecções ou granulomas e cinco irregularidades na pele.7,9 Complicações mais graves como ruptura do ducto de Stensen, lesão do nervo facial, sensação crônica de corpo estranho e cicatriz foram relatadas por outros autores.25,26
Além da equimose e do edema passageiros já relatados, alguns pacientes podem apresentar ainda irregularidades na pele que recobre os fios. Embora de natureza transitória, podem persistir por dias ou semanas. O paciente não poderia retornar confortavelmente às suas atividades diárias até a resolução de tais irregularidades. Assim, o tempo necessário para a recuperação após o "lifting com fios" pode ser o mesmo para a recuperação de uma ritidoplastia.24 Além disso, as taxas de cirurgia revisional após os procedimentos com fios é alta. Ao todo, 11% dos pacientes necessitam remoção dos fios, por eles estarem palpáveis, em extrusão ou devido à insatisfação dos pacientes quanto à sua aparência.24
Os dados dos estudos avaliados nesta revisão estão sumarizados na tabela 1, uma versão estendida da tabela publicada por Villa et al. em sua revisão.9
Tabela 1 Revisão das séries de casos de pacientes submetidos a lifting facial com fios com garras
| Autor | Tipo de fio | N° de pacientes | Complicações | Duração do acompanhamento |
Medida dos resultados | Paciente ideal |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Lycka et al.23 | Fios Aptos | 350 | 47% equimose; 46% sangramento; 43% edema; 14% eritema; 14% desconforto; 3% fios visíveis; 3% assimetria. | 117 pacientes acompanhados por 12-24 meses mantivera 70% da correção inicial; 96 pacientes acompanhados por 36 meses mantiveram 60% da correção inicial. | 56,5% resultado muito bom a excelente; 27,7% bom; 13,4% justo; 2,4% insatisfatório ou ruim. | Pacientes jovens com muitas rugas ou após ritidoplastia que desejem melhoria leve a moderada |
| Wu7 | Fios Aptos | 102 | 11% ponta do fio palpável com dor; 8% migração do fio; 5% infecção ou granuloma; 5% retração ou irregularidade na pele | Não registrado | Sem medida objetiva de elevação | Não registrado |
| Sulamanidze el at.5,18 | Fios Aptos | 157 | 14.6% retração na pele; 9,5% hemorragia linear; 9,5% hipercorreção; 7,6% hipocorreção; 2,5% expulsão do fio | 2 meses a 2,5 anos | Sem medida objetiva de elevação; 12 casos precisaram de fios adicionais | Ptose e flacidez de face e pescoço e contornos faciais mal definidos |
| Silva-Siwady et al.28 | Fios Aptos | 1 | Migração e expulsão | 28 dias | Sem medida objetiva de elevação | Não registrado |
| Lee e Isse29 | Fios Contour | 44 | 20% sensibilidade no arco zigomático; 10% hematoma; 3% equimoses; 3% retração na pele | 9 meses (média) | Sem medida objetiva de elevação | Paciente com ptose da gordura malar isolada e mínima perda do contorno mandibular |
| Badin et al.20 | Fios Beramendi | 52 | 13,5% irregularidades na pele; 9,6% extrusão; hiperalgia 3,8% | 18 meses | Sem medida objetiva de elevação | Ptose do terço médio da face com tecido adiposo palpável |
| Horne et al.30 | Fios Contour | 25 | 4% perda de 50% da força de tração do fio após 11 semanas | 12 semanas | Sem medida objetiva de elevação | Não registrado |
| Helling et al.25 | Não especificado | 4 | 1 secreção na ferida, pressão local e assimetria; 1 sensação de corpo estranho e fio palpável; 1 paralisia facial; 1 irregularidade na pele |
1 mês, 1 ano, logo depois 5 meses |
Sem medida objetiva de elevação | Não registrado |
| Kaminer et al.6 | Fios Contour | 12 | 58% inchaço e hematoma; 36% visibilidade dos fios; 27% sensação de beliscar; 25% dormência na orelha | 6-16 meses (média 11,5 meses) |
Classificação de satisfação subjetiva dos pacientes e avaliadores independentes de 1-10: média de 6,9 | Não registrado |
| Sardesai et al.24 | Não especificado | 75 | 23% insatisfação do paciente; 19% extrusão que necessitou de procedimento para exérese ou reparo do fio; 4% irregularidades na pele | Não registrado | Sem medida objetiva de elevação | Não registrado |
| Garvey et al.31 | Fios Contour | 72 | 31% cirurgia revisional por razões cosméticas (média de 8,7 meses depois); 11% remoção de ponta dos fios palpável | Não registrado | 42% precisaram de um procedimento secundário aos fios numa média de 8,4 meses depois | Não registrado |
| Gamboa et al.32 | Silhouette Lift | 17 | 100% edema temporário; 6% submetido a ressuspensão 4 meses depois | 9 meses | 90% de satisfação; 11% melhoria moderada |
Não registrado |
| Rachel et al.33 | Fios Contour | 29 | 69% eventos adversos e 45% de recorrência precoce (6 meses), 14% dos quais tiveram recidiva em 8 semanas | 1-25 meses | Sem medida objetiva de elevação | Não registrado |
| Sulamanidze el at.34 | Fios Aptos | 6.098 | 3% assimetria; 2,8% irregularidades do contorno; 2,7% recidiva da ptose; 1% retração na pele; 0,2% hematoma | Não registrado | Sem medida objetiva. Os resultados melhoraram conforme as técnicas e a qualidade dos fios melhoraram em 12,5 anos | Idade inferior a 50 com bochechas moderadamente flácidas |
| Savoia et al.35 | Happy Lift | 37 | 62% pequena equimose; 40% eritema moderado; 40% tumefação pós-operatória leve; 25% hemorragia leve; 6% assimetria; 6% anestesia transitória leve | 6 meses | Classificação: 1 excelente, 2 muito melhor, 3 melhor, 4 inalterado, 5 pior; 89% de resultados considerados satisfatórios (65% excelente e 24% bom) e 11% insatisfatórios | Ptose moderada |
| Park et al,36 | Polipropileno desenvolvido pelos autores | 102 | 2% insatisfação 1% irregularidade na pele 1% fraqueza do ramo temporal do facial |
5-18 meses | 98,1% satisfação do paciente. Satisfação do cirurgião: 69,6% excelente; 7,5% bom; justo 2,9%. |
Não registrado |
| De Carolis et al.37 | Polipropileno desenvolvido pelos autores | 67 | 13,4% visibilidade do fio aos movimentos; 1,5% hematoma; 1,5% paralisia facial | 18 meses | Sem medida objetiva de elevação | Primeiros sinais de flacidez do pescoço ou ângulo cérvico-mentoniano oblíquo |
| Han et al,38 | Reeborn | 18 | 5,5% irregularidade mínima; 5,5% sutura palpável | 12 meses | Redução significativa das rugas segundo as escalas de rugas de Fitzpatrick modificada e de grau de linha de marionete 6 meses: p < 0,0001 12 meses: p < 0,0003 100% de satisfação dos pacientes |
Rugas moderadas a severas e sulco da marionete visíveis |
A introdução de novos procedimentos e tecnologias geralmente ocorre de forma cautelosa, com boa aceitação após ceticismo inicial.25 Quando essas novas técnicas não cumprem o que prometem, ou quando surgem tecnologias melhores, elas logo caem em esquecimento.24 O uso de fios de sustentação para suspensão da face não é uma ideia nova e está agora em sua terceira década de evolução.27 Os fios com garras têm sido apresentados como o método para alcançar suspensão e o rejuvenescimento facial sem cirurgia, têm ganhado o interesse de pacientes e cirurgiões.23 O paciente ideal é jovem, não tem muitas rítides nem muita pele redundante ou é um paciente que se submeteu a uma ritidoplastia cujos resultados ainda requerem uma melhoria leve a moderada.23 Não está indicado quando há fotoenvelhecimento significativo ou rugas muito proeminentes.23 Ainda não há consenso sobre o número de fios a serem usados, nem sobre a melhor forma de posicioná-los.23 No entanto, como o entendimento sobre os vetores a serem aplicados na face se desenvolveu, novos padrões de introdução dos fios têm sido desenvolvidos para produzir melhores resultados. Possivelmente, a evolução dos estudos científicos e da experiência clínica irá determinar a melhor forma de se posicionarem os fios e o seu papel quando associado a outras formas de suspensão da face e como opção no rejuvenescimento facial.23
Novas pesquisas devem ser garantidas para que se mantenham os avanços. Os estudos devem incluir análise fotográfica padronizada e objetiva, com intervalos fixos no pós-operatório, e avaliação duplo-cega. Grupos de pacientes pareados por idade, sexo e características da pele ou randomizados em grupos experimentais e controle devem ser feitos para estudos futuros que comparem o "lifting com fios" com o das técnicas de suspensão padrão. Estudos laboratoriais e com animais devem examinar as reações biomecânicas e bioquímicas dos fios em um ambiente biológico.9 Por fim, deve-se avaliar se os melhores resultados são reprodutíveis e relativamente independentes do executor.9 Efeitos colaterais, resultados em longo prazo e complicações também devem ser consideradas e cientificamente reportadas.26 Outras questões que demandam consideração são o efeito dos fios na mímica facial e o que acontece com eles com o movimento repetido da face. Deve-se esclarecer também como as complicações podem ser resolvidas e se a colocação dos fios afeta de alguma forma ou impede outros procedimentos estéticos ou reconstrutivos no futuro.9
Procedimentos não cirúrgicos rápidos, frequentemente anunciados como opção às cirurgias de rejuvenescimento, estão em voga. Apesar da popularidade do "lifting facial com fios", ele não deve ser apresentado como uma opção ao lifting cirúrgico e deve ser visto apenas como um procedimento temporário que pode ser mantido até que o envelhecimento do paciente demande outras abordagens.22 Os paciente irão se desapontar se esperarem da suspensão facial com fios o mesmo resultado da cirurgia.22 No entanto, novas variações dos fios com garras estão no horizonte e o progresso tecnológico pode trazer novidades em um futuro próximo.24 Por enquanto, a cirurgia tradicional permanece como padrão-ouro para o rejuvenescimento da face.24 Embora pareça simples suspender os tecidos ptóticos da face como uma marionete, os conhecimentos mais profundos sobre a anatomia e a fisiologia do envelhecimento defendem a necessidade da abordagem cirúrgica para redistribuir e suspender as diferentes camadas da face, por acesso aberto ou endoscópico.22
O interesse pelo lifting com fios está em alta no momento e, embora ainda careça de estudos mais detalhados, esta revisão sugere que ele não deve ser apresentado como opção a uma ritidoplastia, já que os dados sobre suas indicações, complicações, eficácia e duração dos resultados ainda são inconclusivos.