INTRODUÇÃO

Como consequência do envelhecimento da população brasileira, 13% da população geral será composta por idosos até o ano de 2020¹, aumentando a ocorrência de doenças crônico-degenerativas² e incapacidades físicas, como diminuição da amplitude de movimento (ADM) e alterações da distribuição da pressão plantar, as quais alteram a propriocepção, levando o idoso a insegurança, instabilidade postural e quedas³.

As alterações estruturais e funcionais ocorrem devido ao processo de envelhecimento, variando de um indivíduo para o outro⁴, sendo um processo complexo e multifatorial⁵. Tais alterações acometem o sistema musculoesquelético, acompanhadas por perda de massa muscular, diminuição da força e ADM de membros inferiores (MMII), redução da resistência^6)-(8 e alterações da estrutura óssea, influenciando a distribuição da pressão plantar, afetando as informações somatossensoriais e, assim, o equilíbrio^9)-(12.

Ao ter seu equilíbrio alterado, os idosos reduzem suas atividades de vida diária devido ao medo de quedas, lesões e imobilidade funcional, levando-os ao declínio da autonomia, indicador importante para a qualidade de vida dessa população².

Diversos métodos têm sido desenvolvidos para avaliar equilíbrio, pressão plantar e ADM, e incluem observações simples, testes clínicos, escalas e medidas posturográficas. Todos esses métodos apresentam vantagens e limitações, e podem fornecer diferentes resultados com múltiplas interpretações¹³.

Alguns testes funcionais, como o Timed Up and Go (TUG) e a Goniometria, respectivamente utilizados para avaliar o risco de quedas e a liberdade de movimento articular, são amplamente empregados devido à fácil aplicabilidade e baixo custo, permitindo aos profissionais realizar análise da propedêutica, evolução do tratamento e prognóstico de modo quantitativo. Por outro lado, a baropodometria explora as variações dos pontos de apoio, objetivando mensurar e comparar a distribuição de pressão nos pés, fornecendo dados qualitativos da morfologia do passo e deslocamento do centro de força^14)-(17.

A avaliação da distribuição da pressão plantar e ADM de MMII é importante porque a identificação de possíveis relações entre essas variáveis permite a adoção de medidas preventivas contra quedas. Além disso, a pesquisa sobre o apoio plantar ainda é escassa e apresenta necessidade de abordagens mais abrangentes, visto que a sua análise pode identificar instabilidade na deambulação do indivíduo. Destaca-se também a importância de instrumentos mais acessíveis para a prática clínica, que podem auxiliar nas avaliações e terapêuticas que envolvem as alterações da distribuição da pressão plantar.

Diante disto, propõe-se a hipótese de que as variações de pressão plantar e a ADM de MMII influenciam no risco de quedas. O objetivo deste estudo foi verificar a relação das variáveis de pressão plantar, relacionando as ADMs de quadril, joelho e tornozelo com o risco de quedas em idosas.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo transversal, descritivo e analítico. As idosas foram recrutadas em Centros de Convivência para Idosos e Unidades Básicas de Saúde na cidade de Londrina (PR), no período de junho a julho de 2014. Os critérios de inclusão foram idade ≥ 60 anos, ser fisicamente independente e apresentar estado cognitivo preservado (nota de corte ≥ 19) conforme a sua escolaridade, de acordo com o Mini Exame do Estado Mental (MEEM)¹⁸.

Para os critérios de exclusão, as idosas que não conseguiram realizar algum dos testes não foram incluídas no estudo, e, além disso, as participantes não poderiam apresentar lesão incapacitante e fratura no membro inferior, uso de órteses e próteses no membro inferior, distúrbios visuais, vestibulares ou neurológicos.

Determinou-se a amostra por meio do programa BioEstat 5.0, utilizando-se parâmetros de média e desvio-padrão. Considerando o intervalo de confiança de 95%, nível alfa de 5% e poder do teste de 80%, determinou-se que a amostra mínima seria composta por 39 indivíduos; considerando as perdas, foram avaliadas 45 idosas.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Norte do Paraná, conforme parecer nº 276.702. Após serem orientadas quanto ao estudo, as idosas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, responderam ao MEEM e foram questionadas quanto à existência de quedas, com respostas simples, sim ou não, e o tempo desde a queda (sendo estas nos últimos 12 meses). Em seguida, após a familiarização com todos os instrumentos, realizou-se análise de distribuição da pressão plantar, TUG e de ADM de MMII.

Para análise da distribuição da pressão plantar utilizou-se a plataforma baropodométrica Eletrônica (Footwork, Arkipelago^(r)). As idosas permaneceram, uma por vez, sobre a plataforma, descalças, com olhos abertos, em postura relaxada e os braços na lateral do corpo. Foram orientadas a manter a visão em um ponto fixo, marcado na parede a dois metros de distância da plataforma e na altura dos olhos. Realizou-se a avaliação estática com apoio bipodal; as imagens foram captadas em um tempo de 30 segundos e registradas em um microcomputador com software específico. As variáveis analisadas foram as pressões máxima (P_Máx) e média (P_Méd). Em seguida, realizou-se o TUG, mensurando em segundos o tempo gasto para levantar de uma cadeira, andar uma distância de três metros, girar 180°, caminhar em direção à cadeira e sentar novamente. Nenhuma ajuda foi dada durante o teste, e após a sua realização as idosas foram classificadas de acordo com o tempo gasto: menos de 10 segundos, baixo risco de quedas; 10 a 20 segundos, médio risco de quedas; e acima de 20 segundos, alto risco de quedas¹⁹.

O último teste realizado foi a avaliação da ADM de MMII utilizando o Goniômetro Universal (Carci^(r)). Na avaliação de ADM de flexão de quadril, o indivíduo permaneceu em decúbito dorsal, e o braço fixo do goniômetro foi posicionado na linha axilar do tronco, o braço móvel sobre a superfície lateral da coxa e o eixo central posicionado no trocanter maior. Em seguida, realizou-se a flexão do quadril, com o joelho estendido, até o ponto máximo em que ocorreu sensação de desconforto para obtenção desse grau de amplitude. Depois disso, a idosa permaneceu em decúbito ventral com os joelhos para fora da maca para avaliação de ADM de joelho: o braço fixo do goniômetro foi colocado na face lateral da coxa, o braço móvel sobre a superfície lateral da perna e o eixo central sobre a linha articular da articulação do joelho, em seguida foi solicitado o movimento de flexão para obtenção da ADM dessa articulação. Já para a avaliação da ADM de tornozelo, o indivíduo permaneceu sentado na maca, com os joelhos para fora e suspensos, fletido a 90 graus: o braço fixo do goniômetro foi colocado na face lateral da perna, o braço móvel sobre a superfície lateral do pé, com a linha central em cima do último metatarso, e o eixo central sobre o maléolo lateral; realizou-se o movimento de flexão dorsal seguido de flexão plantar para obtenção da ADM total dessa articulação^20),(21. Foram realizadas três avaliações para extrair a maior angulação da ADM (das três articulações), sendo utilizada a maior medida encontrada entre os dois membros²².

Os dados estatísticos estão apresentados em média e desvio-padrão. A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste Shapiro-Wilk. Para observar se existe correlação da baropodometria e ADM com o TUG e ADM e com as variáveis da baropodometria, realizou-se uma Regressão Linear Simples, e o teste qui-quadrado para verificar associação entre TUG e as quedas. O pacote estatístico utilizado foi SPSS versão 20. A significância adotada para esse estudo foi de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Foram avaliadas 39 idosas, com idade média de 70,94 anos (DP 5,46), peso médio de 61,91 kg (DP 11,67), altura média de 1,53 m (DP 0,058) e IMC médio de 26,36kg/m² (DP 3,94). As idosas apresentaram ADM de quadril de 88,05 (DP 11,00), de joelho de 111,87 (DP 13,84) e de tornozelo de 43,95 (DP 8,36). Em relação ao TUG, foram classificadas em baixo e médio risco (10,00; DP 2,77). Não foi verificada associação entre baixo e médio risco de quedas, baseando-se no TUG e quedas no último ano (qui-quadrado=0,509, p=0,475).

Na análise da influência das variáveis baropodométricas (P_Méd; P_Máx), foi observada tendência de influenciar os valores do TUG (Regressão Linear, f=2,636; p=0,051), com correlação moderada (r=0,487), podendo concluir que essas variáveis representam 23,7% da variância total do TUG na amostra estudada, com destaque para a P_Máx, que obteve significância estatística em relação ao TUG (p<0,005).

Gráfico 1 Relação da influência da Pressão Máxima sobre o TUG 

Já para a análise da relação da ADM de MMII com o TUG, não foi observada influência significativa (Regressão Linear, f=1,743; p=0,176), exibindo correlação fraca (r=0,361), representando apenas 13,0% da variância total do TUG. O mesmo foi encontrado na análise da relação entre ADM de MMII e a P_Máx (Regressão Linear, f=0,119; p=0,948), encontrando fraca correlação (r=0,100), representando apenas 10,0% da variância total da P_Máx.

DISCUSSÃO

O aumento da pressão plantar de idosos pode provocar quedas, pois a propriocepção e a informação sensorial da superfície plantar são os fatores mais importantes para a manutenção do equilíbrio postural em condições normais²³, tendo em vista que, durante a marcha, o pé é a única estrutura do corpo humano em contato com o solo, e qualquer fator que possa atrapalhar a sua função normal, como é o caso da pressão plantar, pode prejudicar a estabilidade e o equilíbrio corporal²⁴.

Além disso, Menz e Lord²⁵ investigaram as alterações do pé e verificaram que apresentavam direta relação com o desempenho em testes de estabilidade coordenada e testes funcionais, pois os deslocamentos mais amplos do corpo interferem em um trabalho maior da base, e isso causaria deficiência na resposta de estabilidade para indivíduos que apresentam problemas nos pés, como, por exemplo, o aumento da pressão plantar.

Assim, Alfieri et al.¹¹ analisaram a influência de um programa de intervenção fisioterapêutica voltado à estimulação proprioceptiva sobre a estabilidade postural em indivíduos idosos, que demonstraram através da baropodometria um aumento significativo da área de contato plantar nas posições de apoio bipodal, bem como diminuição significativa do pico de pressão de contato na superfície plantar. Isso facilita o controle dos movimentos, uma vez que a quantidade de receptores sensoriais plantares em contato com a superfície também aumenta, suprindo o sistema nervoso com informações mais precisas da periferia, favorecendo uma melhor distribuição dos picos de pressão e facilitando o controle motor e estabilidade postural²⁶, demonstrando que o aumento da pressão plantar pode influenciar o risco de quedas.

Consequentemente, o estímulo sensorial cutâneo plantar desempenha importante papel na regulação da marcha humana, contribuindo para o controle postural em condições de mudanças posturais multidirecionais que ocorrem de forma imprevisível durante a marcha, considerando que as aferências dos mecanorreceptores plantares fornecem informações detalhadas, facilitando reações compensatórias²⁷.

Não foi verificada associação na análise do teste de TUG em relação às quedas, pois a população estudada classificou-se em baixo e médio risco para quedas, sendo que todas as idosas são fisicamente ativas, sem nenhuma alteração mioarticular, o que poderia contribuir para o risco das quedas. O tempo gasto para realização do teste de TUG está diretamente associado ao nível de mobilidade funcional²⁸; portanto, um bom desempenho do teste de TUG neste estudo pode ser atribuído aos benefícios oriundos das adaptações morfológicas e neuromusculares advindas das atividades laborais diárias, podendo ser responsável por um declínio menos acentuado dessas capacidades motoras.

Já sobre a análise da ADM com o teste de TUG, alguns autores relatam que a diminuição da ADM encontrada no envelhecimento afeta a coordenação e o equilíbrio, predispondo o indivíduo a quedas⁷, o que não foi encontrado na população investigada, demonstrando que a etiologia das quedas é normalmente multifatorial^29),(30, resultante da interação entre fatores intrínsecos e extrínsecos³¹.

No entanto, Carvalho et al.¹² demonstraram relação da baixa mobilidade do hálux com aumento da pressão plantar em idosos, quando comparados com adultos jovens, articulação não investigada pelo nosso estudo, justificando a ausência de relação entre a ADM de MMII com o aumento da pressão plantar.

Apesar de ter sido possível considerar a contribuição de altas pressões plantares para quedas, outras variáveis, como tipo de pé, também podem desempenhar um papel importante²⁵, influenciando a distribuição da pressão plantar. No entanto, deve-se ainda considerar a importância de avaliar a força e resistência muscular, uma vez que a fraqueza e limitação de ADM em MMII estariam associadas a mudanças do padrão de marcha, bem como à dificuldade de equilíbrio^21),(32.

CONCLUSÃO

As variáveis de flexão de quadril e joelho, e de flexão dorsal e plantar de tornozelo não influenciaram o risco de quedas e as variáveis baropodométricas. No entanto, o aumento da pressão máxima influenciou a ocorrência de risco para a população estudada. Esses resultados demostram a importância de se investigar as alterações da distribuição da pressão plantar em idosas, pois alterações dos pés podem aumentar o risco para quedas, deixando estes indivíduos mais suscetíveis a esses eventos e às suas consequências, afetando a autonomia, indicador importante para qualidade de vida dessa população.