Introdução

O consumo abusivo de álcool constitui-se como importante problema de Saúde Pública e está associado ao crescimento da taxa de mortalidade e morbidade devido ao seu potencial de causar doenças e estar relacionado à perda de Qualidade de Vida (QV)¹. Considerando-se as dez primeiras causas de DALY (“disability-adjusted lifeyears” - “anos de vida perdidos por morte prematura ou por viver com incapacidades”), para homens no Brasil em 2008, o abuso/dependência de álcool ocupou a segunda, terceira e sexta posições nas idades de 15-29, 30-44 e 45-59 anos, respectivamente². Em 2012, um inquérito nacional sobre álcool e drogas, detectou que a prevalência de bebedores nocivos e dependentes no Brasil foi respectivamente de 16,0% e 6,8%³. Neste mesmo ano, o abuso de álcool (9,8%) e a dependência de álcool (3,3%) foram registrados, por um estudo multicêntrico brasileiro, como o segundo e o terceiro transtornos frequentes na vida dos participantes⁴.

Os transtornos mentais (TMs) também configuram-se como importante parcela da morbi-mortalidade na população brasileira e mundial, principalmente nas últimas décadas. Estudos brasileiros de Carga de doença realizados em 1998⁵ e 2008⁶, bem como estudos mundiais do Global burden of desease – realizados em 2010⁷, detectaram que a maior fração do DALY no Brasil é atribuída ao grupo de doenças crônicas não transmissíveis, cerca de 75,0%; e, em particular às doenças neuropsiquiátricas (34,0%). TMs geram alto custo social e econômico, demandando diversas ações de assistência^8,9. Em 2012, um estudo multicêntrico constatou que a depressão maior (16,8%) e os transtornos de ansiedade (28,1%) foram respectivamente o transtorno e o grupo de transtornos mais frequentes na vida dos participantes⁴.

Os transtornos mentais comuns (TMC) são um subgrupo de TMs normalmente atendidos pela Atenção Primária em Saúde (APS) e seu conceito engloba tanto sofrimento emocional, quanto pacientes que preenchem critérios para transtornos depressivo-ansiosos e somatização. A literatura registra que TMC são condições prevalentes entre usuários dos serviços de APS^10-12.

Numa pesquisa publicada em 2011, foi detectada presença de TMC entre 56,0% dos pacientes atendidos por unidades do Programa de Saúde da Família em Petrópolis, Rio de Janeiro¹³. Em 2014, um estudo epidemiológico multicêntrico mediu a prevalência de TMC em quatro capitais brasileiras encontrando taxas entre pacientes da APS maiores que 50,0% em cada uma das cidades estudadas¹².

Nos serviços APS, bem como nas comunidades por eles atendidos, também é comum a presença de pacientes que fazem consumo de álcool em padrões que merecem atenção por parte dos profissionais^14-16. Um inquérito domiciliar que avaliou usuários da Estratégia de Saúde da Família (ESF) do município do Rio de Janeiro observou que o consumo com algum risco para a saúde esteve presente em 29,6% dos participantes e a provável dependência de álcool em 5,7% ¹⁴. Outra pesquisa no mesmo município, porém com população comunitária, observou elevada prevalência de consumo nocivo de álcool (31,0%)¹⁶.

APS é considerada a principal porta de entrada dos usuários ao Sistema Único de Saúde. São princípios da APS desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita¹⁷. Para a construção deste vínculo é necessária uma aproximação efetiva dos profissionais com os usuários, por meio principalmente da escuta qualificada, onde é possível compartilhar e detectar condições de saúde que na maior parte das vezes são omitidos devido ao estigma e preconceito. Com isto, este nível de atenção torna-se essencial na assistência de portadores de TMC e consumo problemático de álcool.

Para estabelecer este vínculo é essencial a valorização das experiências, valores e também o conhecimento da percepção dos usuários sobre sua história, sua vida e sua saúde. Dessa maneira, tanto a força do vínculo, quanto o conhecimento de quais são as ‘questões problema’ na perspectiva do usuário podem auxiliar no planejamento de intervenções mais exitosas¹⁸.

A QV é uma medida que vem sendo utilizada em pesquisas e pode ajudar a sistematizar a percepção do usuário sobre sua saúde, foi definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações¹⁹.

TMC e consumo de álcool diminuem a QV e são condições prevalentes na APS. Portanto, o objetivo desta pesquisa foi mensurar a QV de pacientes atendidos na APS no município do Rio de Janeiro e verificar sua associação com TMC (depressão, ansiedade, somatização crônica), consumo de álcool e aspectos sociodemográficos.

Material e métodos

Resultados

Quanto a caracterização socioeconômica observou-se o predomínio de indivíduos do sexo feminino (72,6%), pertencentes à faixa etária ‘acima de 39 anos’ (64,5%), viviam sem companheiro (57,6%), da raça/cor ‘não branca’ (76,0%), com ensino fundamental incompleto (55,0%). A maioria dos entrevistados informou frequentar as atividades de sua religião mais que duas vezes por mês (64,6%). Pouco mais da metade dos indivíduos eram oriundos de UBS (51,1%) e os demais pertencentes à unidade de ESF. Dentre os participantes 23,7% referiu renda familiar per capita menor meio salário mínimo (R$ 272,50) (Tabela 1). Trata-se de uma população majoritamente de baixa renda (onde 57,2% possuía renda familiar per capita até 1 salário mínimo (SM) e 28,7% mais de 1 Até 2 SM) (Dados não apresentados em tabela).

Nota-se que a menor média de QV foi obtida no domínio ‘Meio Ambiente’ (50,96), já a maior foi a do domínio ‘Relações Sociais’ (66,00) (Tabela 1). Detectou-se que ser mulher diminui em torno de 8 pontos na QV de todos os domínios avaliados (p < 0,05) e ter mais de 39 anos diminui em torno de 3,5 pontos na QV dos domínios ‘Físico’ (p = 0,027) e ‘Relações Sociais’(p = 0,012).Pôde ser vista menor QV entre os pacientes com companheiro no domínio ‘Psicológico’, como também no domínio ‘Meio Ambiente’ entre os indivíduos com renda per capita menor ou igual a meio salário mínimo (p < 0,05).

O transtorno mais prevalente foi a Ansiedade (42,3%). A depressão esteve presente em 29,5% dos entrevistados e a Somatização Crônica em 4,0%. É notável uma menor QV com significância estatística (p < 0,05) em todos os domínios entre aqueles que eram portadores destes desfechos em saúde mental (Tabela 2).

Embora a Somatização Crônica tenha sido o desfecho menos prevalente, observou-se uma diminuição de quase 20 pontos na QV domínio ‘Físico’ na presença deste transtorno. A avaliação do consumo de álcool detectou 4,2% dos participantes na Zona 3 (consumo nocivo) e 4,8% na Zona 4 (dependência).

Houve menor escore de QV em todos os domínios para os indivíduos indicados com dependência de álcool na avaliação do AUDIT. Para a variável consumo de álcool, após a ANOVA, foi realizado adicionalmente o pós-teste Bonferroni (dados não apresentados em tabela). A partir disto, foi realizada uma comparação dois a dois com as classes do AUDIT de modo a identificar as zonas de consumo do AUDIT que apresentavam diferenças na QV.

Obteve-se que no domínio ‘Físico’, os pertencentes à ‘Zona 4 (dependência)’ tinham média de QV menor do que os da ‘Zona 3 (consumo nocivo)’ (p-valor = 0,06). No domínio ‘Psicológico’ os indivíduos da ‘Zona 2 (consumo de risco)’ tiveram média estatisticamente maior que os da ‘Zona 1 (abstêmios/consumo sem risco)’ (p-valor = 0,030). Já no domínio ‘Relações Sociais’, os possíveis dependentes tiveram média menores que os abstêmios/consumidores sem risco (p-valor = 0,029) e os que consumiam álcool com risco (p-valor = 0,005). Finalmente, no domínio ‘Meio Ambiente’ os entrevistados que beberam álcool no padrão de consumo com risco obtiveram maior escore de QV que os indivíduos abstêmios/ consumo sem risco. (p-valor = 0,000)

Acerca da análise das variáveis dummys do AUDIT, a dependência de álcool se associou negativamente (p–valor < 5,0%) com o domínio ‘Relações Sociais’. Os outros padrões de consumo associaram-se positivamente à QV (p–valor < 5%) da seguinte forma: o consumo com risco de álcool esteve associado a todos os domínios de QV, exceto ‘Relações Sociais’ e consumo nocivo relacionou aos domínios ‘Físico’ e ‘Meio Ambiente’.

Através da análise multivariada (Tabela 3), constatou-se que o conjunto das variáveis selecionadas foi capaz de explicar a variabilidade (R²) da QV dos quatro domínios ‘Físico’, ‘Psicológico’, ‘Relações Sociais’ e ‘Meio Ambiente’, respectivamente em 37,8%, 40,6%, 14,5% e 25,6%. Os resíduos dos modelos multivariados foram analisados quanto à sua qualidade de ajuste e normalidade, tendo apresentado boa qualidade diagnóstica dos mesmos.

As variáveis sexo, faixa etária, estado civil, renda per capita, ansiedade, depressão, Somatização Crônica, e dependência de álcool apresentaram associação negativa e significativa com pelo menos um dos domínios de QV analisados. Já o consumo de risco de álcool e o consumo nocivo de álcool estiveram associados positivamente com a QV.

Consumir álcool com algum risco aumentou cerca de 5 (cinco) pontos no domínio ‘Psicológico’ de QV para os indivíduos que apresentaram este padrão de consumo (p-valor = 0,001). Da mesma forma, os indivíduos que realizaram consumo nocivo de álcool obtiveram acréscimo de cerca de 7 (sete) pontos no domínio ‘Físico’ de QV (p-valor = 0,019). No domínio ‘Meio Ambiente’ o consumo de risco de álcool e o consumo nocivo de álcool se associaram com intensidade semelhante ao aumento do escore de QV, que foi cerca de 6 (seis) pontos (p-valor < 0,05 para ambos). Na regressão multivariada não foi observada a associação das variáveis escolaridade e tipo de serviço com os domínios de QV.

As variáveis que se associaram com maior intensidade com os domínios de QV (após o controle pelas demais variáveis do modelo) foram Ansiedade, Depressão e Somatização e o consumo de álcool (consumo de risco, consumo nocivo e dependência). No domínio ‘Físico’, a ansiedade (β = -13,05), a depressão (β = -11,78) e a Somatização Crônica (β = -8,93) apresentam-se como os fatores que mais diminuem a QV (p-valor < 0,05). Nos domínios ‘Psicológico’ e ‘Relações Sociais’, a ansiedade e a depressão (p-valor < 0,05) foram os fatores associados com maior intensidade de diminuição da QV. Já no ‘Meio Ambiente’, além da presença da ansiedade e depressão como fatores de maior diminuição da QV, o consumo de risco (β = 5,77; p-valor = 0,000) e nocivo (β = 6,15; p-valor = 0,010) de álcool estiveram presentes aumentando-a fortemente.

Discussão

Houve associação estatisticamente significativa do sexo feminino, estado civil, faixa etária e renda per capita menor que ½ salário com pontuações menores de QV em pelo menos um domínio. Ser do sexo feminino se associou negativamente a todos os domínios. Há diversos relatos na literatura da associação negativa da QV com estas características^11,30-34.

Como os indivíduos pesquisados são oriundos de serviços de APS era esperada menor QV no contexto físico, visto que também se esperava maior ocorrência de doenças crônicas associadas à idade mais elevada, assim como encontrado em outros estudos^31,32,34. Da mesma forma, era esperada pior QV entre os que possuíam menor rendimento salarial. Isto confirmou-se com a associação negativa da variável renda per capita menor que ½ salário apenas no aspecto ‘Meio Ambiente’, uma vez que esta é uma característica aferida por uma questão específica deste domínio. O domínio ‘Meio Ambiente’ teve o menor escore registrado (50,9 pontos) dentre o conjunto de domínios do Whoqol-bref, este achado está em consonância com os resultados encontrados por diversos estudos brasileiros realizados em populações com baixas condições socioeconômicas^11,30-32.

As frequências de casos suspeitos de ansiedade e depressão encontradas na presente pesquisa são altas e semelhantes às encontradas em estudos brasileiros, concordam com os registros da literatura que afirmam que estes transtornos são frequentes na população de APS^10,12,33. Na presença dos transtornos de ansiedade, depressão e Somatização Crônica, foram detectados menores escores de QV em todos os domínios analisados. Desse modo, os resultados obtidos nesta pesquisa também concordam com a literatura, ao demonstrar que há menor QV na presença de um TMC^11,31,33,35.

Diferentemente da Ansiedade e Depressão que estiveram associadas a todos os aspectos de QV aferidos, a Somatização Crônica se associou negativamente somente nos aspectos ‘Físico’ e de ‘Meio Ambiente’. A Somatização Crônica é definida pela presença de sintomas sem explicação médica por no mínimo dois anos, pela gravidade e incapacidade gerada por tais sintomas²⁶. A incapacidade oriunda destes sintomas pode estar relacionada à diminuição do lazer e a dificuldade de exercer atividades remuneradas, diminuindo a renda dos indivíduos e então justificando menores escores de QV no aspecto ‘Meio Ambiente’.

A presente pesquisa está em consonância com a literatura no que diz respeito a prevalência de uso nocivo e dependência de álcool entre usuários de serviços da APS¹⁴. As frequências encontradas estão próximas às obtidas por pesquisas realizadas com pacientes atendidos na APS no Brasil, onde as taxas variam entre 3,0 e 10,0%^14,15,36.

No contexto multivariado, diferentes variáveis independentes explicam os quatro domínios da QV, o que de certa forma corrobora o objetivo do WHOQOL-bref que é investigar aspectos distintos da QV. Escolaridade e Tipo de serviço não permaneceram associadas no modelo final de regressão, provavelmente pela correlação destas com as demais variáveis já incluídas na análise e pela homogeneidade dos participantes no que tange a estas características. O domínio ‘Psicológico’ obteve maior proporção de variabilidade explicada (R²= 40,6%), possivelmente devido a presença de variáveis relacionadas aos aspectos de saúde mental e consumo de álcool que se associam mais fortemente com as facetas determinadas por este domínio.

É válido chamar atenção para melhores pontuações de QV na presença do consumo nocivo e consumo com risco. Estes resultados são relevantes para contribuir com discussões no que tange às diversas formas de entender o consumo desta substância na sociedade. Pois, mesmo que o consumo de álcool esteja ligado com atividades culturais e sociais geradoras de prazer para o indivíduo, parte significativa das produções acadêmicas enfatiza somente a questão do âmbito de saúde, assim, fechando espaços para discussões que se referem ao prazer, lazer e sentimentos positivos oriundos do consumo de álcool³⁷.

O aspecto psicológico de QV do WHOQOL-bref aborda facetas sobre sentimentos positivos e negativos, autoestima, imagem corporal e aparência, sentimentos negativos e crenças pessoais. Nesse sentido, indivíduos com melhores percepções de sua QV podem refletir aqueles que usam álcool em atividade social e/ou de recreação.

Participação em oportunidades de recreação e lazer e recursos financeiros estão entre as facetas avaliados no domínio ‘Meio Ambiente’, que por sua vez se associou positivamente com o consumo de risco de álcool neste estudo. Entre as muitas expectativas e motivações para o consumo de bebidas alcoólicas, encontram-se o lazer, a recreação e a interação social o que seria uma possível justificativa para associação entre o consumo de risco (ainda não patológico) e a QV no domínio ‘Meio Ambiente’. Ademais, bebidas alcoólicas possuem um custo financeiro, o que é outra possível explicação esta associação. Em outras palavras, o resultado encontrado pode estar refletindo a relação entre melhores condições financeiras e QV.

Como esperado, a dependência de álcool, por estar presente quando se identifica um dano físico ou mental relacionada ao consumo da droga, colaborou para menores pontuações no aspecto físico da QV. Contudo, a direção da associação foi inversa com o consumo nocivo.

No entanto, salienta-se que a variável “consumo nocivo’ era uma dummy onde o grupo de referência se contrapõe aos diferentes padrões de consumo de álcool. Com isso, a interpretação da associação com a QV no domínio físico deve considerar esta estratégia de análise e é possível que a relação observada não seja exclusivamente explicada somente pela presença do consumo nocivo.

As informações sobre consumo de álcool e QV não podem ser diretamente comparáveis ao do presente estudo devido as distintas de avaliar a QV e consumo de álcool utilizadas nas publicações científicas. No entanto, nossos achados corroboram a literatura pois detectou-se que os padrões de consumo de álcool se associam de forma distinta aos domínios de QV.

Num estudo transversal brasileiro com 648 participantes, onde aplicou-se o The Medical Outcomes Study36- Item Short Form- Health Survey (SF-36), o consumo excessivo de álcool esteve associado, com significância estatística, à dimensão de QV capacidade funcional mas não associou-se com limitações por aspectos físicos, estado geral de saúde, dor, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental³⁴. Outra pesquisa, do tipo caso-controle, concluiu que usuários de drogas (39,0% dos participantes usavam álcool) tiveram escores de qualidade de vida muito menores do que os indivíduos controle, exceto no domínio meio ambiente, no qual os usuários obtiveram melhores pontuações do que os controles³⁸. Consumidores frequentes de bebidas alcoólicas tiveram menores escores de QV no componente físico de QV, com significância estatística, mas não no componente mental, num estudo de base populacional com adultos realizados em Minas Gerais³⁹.

No que tange às associações positivas do consumo de álcool com a QV, nossos resultados estão em consonância com as conclusões obtidas por alguns estudos internacionais. O estudo de coorte “National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions” (NESARC) conduzido pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) com 43.093 participantes concluiu que o uso de álcool esteve associado a melhor qualidade de vida relacionada à saúde física e mental⁴⁰. Em outro estudo internacional, participantes que relataram consumo episódico excessivo tiveram uma maior porcentagem de QV física do que os participantes sem esse comportamento (não foram identificadas diferenças para QV mental)⁴¹. Pesquisa conduzida na Noruega com amostra aleatória de 4.000 cidadãos detectou que os não bebedores relataram ter QV mais pobre no domínio da saúde física⁴².

Como limitações do estudo, é relevante ressaltar que o seu desenho é transversal, com isso assume-se o fato que as relações de associação da QV com fatores sociodemográficos, consumo de álcool e TMC podem se dar em duas direções, ou seja, modificações na QV sendo consequências dos fatores sociais e demográficos investigados ou sendo causa destes.

Como a amostra do estudo foi de conveniência e composta por usuários de serviços da APS (população específica e adscrita), há presença do Viés de Prevalência. Este tipo vês colaborou para inclusão de indivíduos com maior número de problemas de saúde e menor renda, favorecendo detecção de maior prevalência de TMC. Este fato explica a homogeneidade da amostra no que diz respeito à baixa escolaridade e a menor renda que impactaram na análise da relação destas com a QV.

Não foram utilizados critérios diagnósticos para a definição de TMC e dependência de álcool, como o DSM -IV ou CID-10. É possível que existam falso-positivos uma vez que os instrumentos utilizados (GHQ-12, SOMs-2, HAD, AUDIT) eram de rastreamento. Isto não diminui a relevância dos resultados encontrados uma vez que foram detectadas altas prevalências e os serviços de APS são de suma importância no cuidado destes transtornos.

Considerações finais

Este estudo demonstrou alta prevalência de desfechos em saúde mental e presença relevante do consumo de álcool em diferentes padrões, o que reitera a relevância da capacitação dos profissionais e organização de serviços de APS para o manejo destes agravos. Além disso, os achados confirmam que piores escores de QV estão associados a fatores socioeconômicos (sexo feminino, idade superior à 39 anos, possuir companheiro e renda familiar per capita menor que meio salário mínimo) e a condições de saúde (ansiedade, depressão, somatização).

Mesmo que diversos estudos apontem o álcool como elemento prejudicial à QV, constatou-se o consumo nocivo e consumo com risco como padrões de uso de álcool relacionados a melhor percepção da QV (em especial, nos domínios psicológico e meio ambiente) pelos participantes. A associação do álcool com a QV não é uniforme, mas sim dependente do padrão de consumo, como confirmam os dados deste estudo. Dessa maneira, são de suma relevância de novas pesquisas visando a analisar com profundidade a relação dos diversos padrões de consumo de bebidas alcoólicas e QV para melhor contribuição no entendimento desta associação positiva.

No entanto, a despeito das limitações deste estudo, recomenda-se que os profissionais e serviços que desejam a efetiva QV do usuário considerem a adoção de estratégias onde o foco não seja exclusivamente a abstinência do álcool. Indubitavelmente, não desconsiderando seus prejuízos à saúde.

Embora a QV seja um constructo que vem sendo amplamente estudado, esta pesquisa torna-se relevante por investigar a relação do consumo de álcool nos seus diferentes padrões com os domínios da QV especificamente em pacientes da APS.