INTRODUÇÃO

A UTI é considerada o setor hospitalar mais caro. Na Alemanha, por exemplo, estima-se que a UTI seja responsável por 20% de todos os custos hospitalares.¹ Como os cuidados intensivos são um serviço hospitalar crucial, os fatores que afetam os custos de UTI têm sido amplamente estudados. O custo total por paciente na UTI depende, em grande parte, da gravidade da doença e do tempo de permanência na UTI (TP-UTI).^2-4) No entanto, poucos estudos analisaram os custos de UTI no Brasil. Nangino et al.⁵⁾ calcularam o impacto financeiro de infecções nosocomiais na UTI em um hospital beneficente no estado de Minas Gerais, Brasil. Para os pacientes com infecção na UTI, os autores relataram maior TP-UTI, maior gasto por paciente e maior gasto diário, comparados a pacientes sem infecção. Contudo, é importante considerar a heterogeneidade entre os países, e mesmo dentro de um mesmo país, em termos de alocação de recursos, distribuição de serviços de cuidados intensivos, custos com pessoal, preço de medicamentos, cultura e padrões éticos da sociedade em relação à assistência médica.⁶

Um TP-UTI prolongado tem sido associado a uma maior duração de ventilação mecânica invasiva (VMI).⁷ Aproximadamente 33% dos pacientes admitidos na UTI necessitam de VMI,^8,9) que tem sido associada a maior mortalidade,¹⁰ maior incidência de pneumonia hospitalar¹¹ e fraqueza muscular adquirida na UTI.¹² O uso de VMI também está associado a custos mais altos,¹³⁾ representando 12% de todos os custos hospitalares.¹⁴⁾ Portanto, parece que estratégias para melhorar o processo de desmame e reduzir a duração da VMI reduziriam os custos¹¹ e melhorariam os resultados dos pacientes a longo prazo.¹⁵

O objetivo da fisioterapia na UTI é melhorar a capacidade funcional geral dos pacientes, assim como restaurar a independência respiratória e física, diminuindo assim o risco de complicações associadas à permanência no leito.¹⁵ Contudo, é importante entender que o papel dos fisioterapeutas na UTI varia consideravelmente entre os países e depende de fatores como nível, treinamento e especialização dos profissionais.¹⁶⁾ No Brasil, os fisioterapeutas são responsáveis pela assistência respiratória e por empregar técnicas de mobilização. A assistência respiratória inclui expansão pulmonar, higiene brônquica, tosse assistida, sucção, oferta de oxigênio, implementação/monitoramento de ventilação mecânica não invasiva, ajuste/monitoramento da VMI, participação no processo de desmame e extubação.¹⁷⁾ As técnicas de mobilização consistem no seguinte¹⁸: exercícios gerais, como manobras passivas, assistidas, ativas e resistivas; treinamento de transferência; posicionamento do paciente ao sentar; e deambulação assistida assim que possível.

Embora o interesse crescente em reduzir os custos de pacientes que requerem ventilação mecânica prolongada tenha levado ao desenvolvimento de vários modelos de assistência, nenhum desses modelos foi testado em estudos científicos rigorosos.^19,20) As leis brasileiras exigem que as equipes de UTI incluam um fisioterapeuta para cada 10 pacientes por no mínimo 18 h/dia.^17,21) Contudo, pressões financeiras, associadas a expectativas crescentes de órgãos reguladores, pagadores e consumidores, estão mudando os sistemas de prestação de serviços de saúde. São necessários sistemas de saúde integrados, baseados em resultados.¹⁹⁾ Durante o processo de adaptação à lei, os pacientes da UTI em nosso hospital foram atendidos por um fisioterapeuta em turnos de 12 h/dia. Nosso hospital optou por implantar um cronograma de fisioterapia de 24 horas/dia, ao invés de 18 h/dia, a fim de facilitar a organização das rotinas e se adequar aos horários do transporte público. Assim, o presente estudo teve como objetivo investigar os benefícios e os custos dessa mudança, comparando UTIs com serviços de fisioterapia disponíveis por 24 h àquelas com turnos de 12 h em termos dos custos incorridos para pacientes admitidos na UTI pela primeira vez.

MÉTODOS

RESULTADOS

Avaliamos um total de 10.654 prontuários de pacientes internados na UTI durante o período do estudo (Figura 1). Destes 10.654 pacientes, 815 preencheram os critérios de inclusão: 483 no grupo PT-12 e 332 no grupo PT-24.

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção. PT-24: UTIs com serviços de fisioterapia 24 h/dia; e PT-12: UTIs com serviços de fisioterapia 12 h/dia. 

As características gerais dos pacientes são mostradas na Tabela 1. A disponibilidade em h/dia dos serviços de fisioterapia não foi determinada pelo tipo de UTI (cirúrgica ou clínica). As proporções de pacientes cirúrgicos nos grupos PT-12 e PT-24 também são apresentadas na Tabela 1. Em ambos os grupos predominaram pacientes do sexo masculino. Não houve diferença estatística entre os grupos quanto à gravidade da doença, conforme determinado pelo escore APACHE II, na admissão na UTI (p = 0,65). Contudo, os pacientes do grupo PT-24 eram significativamente mais velhos que os do grupo PT-12 (p < 0,001). Além disso, a duração da VMI foi significativamente menor no grupo PT-24 do que no grupo PT-12 (p < 0,001), assim como a TP-UTI (p = 0,013).

A Tabela 2 mostra os custos de UTI calculados para os grupos PT-12 e PT-24. O escore Ômega 3 foi significativamente menor no grupo PT-24 comparado ao grupo PT-12 (p = 0,005), assim como o escore Ômega total, custos totais, custos médicos e custos com pessoal (p = 0,010 para todos).

Coeficientes de regressão padronizados (β) e correlações semiparciais quadradas (sr²) para cada preditor no modelo de regressão linear múltipla são mostrados na Tabela 3. A disponibilidade de serviços de fisioterapia na UTI em h/dia, o escore APACHE II e o TP-UTI mostraram ser preditores significativos de custos de UTI. O modelo foi capaz de responder por 72% da variância nos custos de UTI (p = 0,05; R² = 0,72): custos de UTI(y) = 4,800 + 0,010*(APACHE II) + 0,045*(TP-UTI) − 0,070*(disponibilidade de serviços de fisioterapia em h/dia).

DISCUSSÃO

Nossos achados sugerem que o custo estimado por paciente em uma primeira internação na UTI é reduzido quando os serviços de fisioterapia estão disponíveis o tempo todo e não apenas 12 h por dia. Essa conclusão é baseada nos escores Ômega 3 e Ômega total mais baixos, bem como em custos diretos, médicos e de enfermagem reduzidos associados à condição PT-24.²⁴ Também foi demonstrado que a duração da VMI e o TP-UTI foram menores no grupo PT-24. Além disso, escores APACHE II, TP-UTI e disponibilidade de serviços de fisioterapia em h/dia foram considerados preditores significativos de custos de UTI. Em particular, a relação entre a disponibilidade de serviços de fisioterapia em h/dia e os custos de UTI foi inversamente proporcional, significando que quanto mais fisioterapia os pacientes recebem durante sua primeira internação na UTI, menores são os custos hospitalares. Contudo, escores APACHE II mais altos TP-UTI prolongado mostraram resultar em custos de internação mais elevados. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a examinar os custos de UTI com base na disponibilidade de serviços de fisioterapia em h/dia.

Embora o escore Ômega não tenha sido validado para uso no Brasil (ou seja, usando a moeda brasileira), ele foi escolhido porque é fácil de usar e reflete a carga de trabalho associada ao atendimento de pacientes em estado grave.²⁵⁾ Além disso, o escore Ômega 3 baseia-se em procedimentos intimamente relacionados aos empregados pelos fisioterapeutas que atuam nas UTIs brasileiras. A necessidade de calibração de custos é inerente a todos os métodos usados para estimar custos em cuidados intensivos,²⁵ como o Therapeutic Intervention Scoring System²³ e o custeio baseado em atividades.²⁶ Ao se comparar resultados de diferentes países, fatores como a taxa de câmbio devem ser considerados, e os cálculos devem refletir o poder de compra - comparando custos e recursos ao invés das despesas.²⁷

O escore Ômega 3 avalia procedimentos como ventilação mecânica e vigilância contínua na UTI. No presente estudo, o escore Ômega 3 foi menor no grupo PT-24 do que no grupo PT-12, devido à menor duração da VMI e do TP-UTI no primeiro grupo. No Brasil, o papel do fisioterapeuta na UTI inclui implantar e monitorar a ventilação mecânica não invasiva; ajustar e monitorar a VMI; e participar do processo de desmame e de extubação. No presente estudo, a disponibilidade de serviços de fisioterapia 24 h ao dia na UTI acelera o desmame e melhora o manejo da VMI, reduzindo assim a duração da VMI, em comparação à disponibilidade de serviços de fisioterapia por apenas 12 h/dia. Além disso, sabe-se que a duração da VMI é um preditor independente de custos hospitalares e de UTI.¹³⁾ Nossos resultados estão em conformidade com os resultados de um estudo similar, comparando a disponibilidade de serviços de fisioterapia 24 h/dia e 6 h/dia em pacientes internados em UTI no Brasil.²⁸ Aquele estudo mostrou que a disponibilidade ininterrupta de serviços de fisioterapia reduz o TP-UTI, a duração da VMI, a taxa de infecção pulmonar e a taxa de mortalidade. Contudo, os autores daquele estudo não incluíram uma análise dos custos dos serviços de fisioterapia, como outros fizeram.²⁹

Como mencionado anteriormente, o escore Ômega total é a soma das pontuações dos escores Ômega 1, Ômega 2 e Ômega 3. Como não houve diferenças entre nossos dois grupos em termos dos escores Ômega 1 ou Ômega 2, as diferenças no escore Ômega 3 são responsáveis pela diferença no escore Ômega total. As regressões postuladas por Sznajder et al.²²⁾ baseiam-se no uso do escore Ômega total para calcular os custos totais, médicos e de pessoal. É importante notar que o sistema Ômega não inclui a carga de trabalho do fisioterapeuta. Em nosso estudo, ambos os grupos tiveram acesso a um fisioterapeuta da equipe multidisciplinar por 12 h/dia ou 24 h/dia. Portanto, deve-se notar também que a prestação de serviços de fisioterapia 24 h/dia contribuiu para reduzir a carga de trabalho global da equipe, como refletido nas diferenças significativas entre os dois grupos em termos de custos médicos e de pessoal.

Apesar de nossos resultados positivos, há ainda na literatura dados conflitantes sobre o impacto dos cuidados respiratórios e da fisioterapia torácica nos desfechos clínicos e nas análises de custos. Um relato anterior mostrou que a fisioterapia torácica administrada duas vezes ao dia a pacientes que estavam em VMI por pelo menos 48 h foi independentemente associada a uma redução na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica.²⁹⁾ Em um estudo realizado na Espanha, Varela et al.³⁰ também relataram que a fisioterapia torácica em pacientes submetidos à lobectomia pulmonar hospitalizados em enfermaria pode reduzir o tempo de internação, resultando em uma economia equivalente a 41.084,69 francos franceses. Contudo, estudos realizados em outros países, como Austrália e Inglaterra, mostraram que, entre pacientes gravemente enfermos internados em UTIs médicas ou cirúrgicas, a fisioterapia não tem efeito sobre a frequência de pneumonia associada à ventilação mecânica,³¹⁾ mortalidade, TP-UTI,^29,30,32) ou duração da VMI.^29,31,33

É particularmente desafiador realizar estudos de resultados de fisioterapia na UTI. A população internada na UTI é bastante diversificada, e a combinação de características do paciente, seu perfil socioeconômico, condições clínicas e cenário da UTI podem alterar os desfechos na área de cuidados intensivos. As recomendações mais bem aceitas em relação à fisioterapia na UTI estão relacionadas ao processo de desmame.³¹⁾ Por exemplo, a European Respiratory Society e a European Society of Intensive Care Medicine recomendam a participação ativa de um fisioterapeuta no processo de desmame,^32,34) porque isso pode otimizar o desmame da VMI, como demonstrado no presente estudo.

A falta de concordância entre os estudos pode estar relacionada à complexidade das condições de saúde dos pacientes e à diversidade dos sistemas de saúde em diferentes contextos e países. Por exemplo, nosso hospital é um centro de referência para a América do Sul e um hospital universitário terciário. Consequentemente, os pacientes que se apresentam ao nosso hospital têm múltiplas comorbidades, estão gravemente doentes e têm um TP-UTI prolongado. Notamos que, além de reduzir a duração da VMI e o TP-UTI, a maior disponibilidade de serviços de fisioterapia foi um preditor significativo de redução de custos de UTI, assim como escores APACHE II menores e menores TP-UTI.

Apesar da importância dos resultados, nosso estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas. Primeiro, o sistema Ômega não foi validado para uso no Brasil, e a conversão para a moeda local para estimar a economia nos hospitais brasileiros não pode ser feita sem uma calibração dos custos. Portanto, a interpretação desses dados deve considerar a variação dos custos entre as duas datas, 1992 (quando o sistema Ômega foi planejado) e 2011 (quando o processo de coleta de dados do estudo atual foi finalizado), com base nos índices de inflação (por exemplo, índices de preços ao consumidor), que representam a evolução do custo de vida. A inflação nesse período na França foi de 37,92%. Em 1992, 6,9 FF seriam equivalentes a 1 Euro. Em segundo lugar, o estudo não foi projetado para examinar melhoras na qualidade (pré e pós-intervenção). Comparamos UTIs diferentes ao mesmo tempo, durante a transição para os turnos de fisioterapia de 24 h em nosso hospital. Como resultado, os dados não foram coletados de grupos padronizados. Terceiro, como o estudo foi conduzido em um hospital geral, diagnósticos heterogêneos podem ter interferido em nossos resultados. No entanto, o papel do fisioterapeuta e a rotina clínica são os mesmos em todas as unidades; achamos mais importante diferenciar pacientes clínicos de pacientes cirúrgicos do que determinar o diagnóstico dos pacientes. Também é importante notar que a gravidade da doença foi semelhante em ambos os grupos de nossa amostra. Além disso, excluímos todos os pacientes com uma alta probabilidade de TP-UTI prolongado; contudo, a literatura indica que o desmame da ventilação mecânica nesses pacientes é mais demorado, devido principalmente à doença prévia e não à insuficiência respiratória (o motivo da intubação).^7,10 Outra limitação está relacionada à potencial falta de validade externa de nossos achados, dada à extensa lista de critérios de exclusão. Por fim, alguns autores questionaram o uso da transformação logarítmica e suas implicações para a análise dos dados, argumentando que os resultados de testes estatísticos padronizados realizados em dados transformados em logaritmo geralmente não são relevantes para os dados originais, que não sofreram transformação.^35,36 No entanto, a transformação logarítmica é um dos métodos mais populares de transformar dados distorcidos para aproximá-los da normalidade. Se os dados originais seguem uma distribuição logarítmica normal ou aproximadamente normal, que foi o caso em nosso estudo, então os dados transformados em logaritmo seguem uma distribuição normal ou quase normal (a transformação logarítmica de fato reduz ou elimina a distorção).^34,37

Na população estudada, as UTIs com disponibilidade ininterrupta de serviços de fisioterapia apresentaram menores durações de VMI e de TP-UTI, bem como menores custos totais, médicos e de pessoal, em comparação às UTIs nas quais os serviços de fisioterapia estavam disponíveis durante o período padrão de 12 h/dia. Fornecer acesso 24 h à assistência fisioterápica a pacientes da UTI mostrou ser um preditor significativo de menores custos de UTI.