Relação entre a dor lombar crônica não específica com a incapacidade, a postura estática e a flexibilidade

Relação entre a dor lombar crônica não específica com a incapacidade, a postura estática e a flexibilidade

Autores:

Rafael Paiva Ribeiro,
Juliana Adami Sedrez,
Cláudia Tarragô Candotti,
Adriane Vieira

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.25 no.4 São Paulo out./dez. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/18001925042018

RESUMEN

Entre los dolores musculoesqueléticos crónicos, el dolor lumbar es uno de los síntomas más comunes, con una prevalencia del 84 % durante la vida. A pesar de su alta incidencia, poco se conocen sus causas y factores de riesgo. Este estudio pretende: (1) comparar la flexibilidad y las características de la postura estática entre individuos con y sin dolor lumbar crónico inespecífico; y (2) comprobar si existe relación entre la presencia e intensidad del dolor lumbar crónico inespecífico con la incapacidad, la flexibilidad y las características de la postura estática. Del estudio han participado 104 sujetos adultos, entre 18 y 60 años de edad. La muestra se dividió en dos grupos: grupo con dolor lumbar crónico inespecífico (GCD; n=52) y grupo sin dolor lumbar (GSD; n=52). La recolección de datos consistió en cuatro fases: (1) anamnesis; (2) evaluación postural estática por fotogrametría utilizando el protocolo del software Digital Image-based Postural Assessment (DIPA©); (3) pruebas especiales de flexibilidad corporal; y (4) aplicación del cuestionario Oswestry Disability Index (ODI). La intensidad de dolor presentó correlación significativa con el índice de incapacidad (r=0,42; p=0,00) y con el banco Wells (r=-0,32; p=0,02). No hubo correlación entre la presencia de dolor y la postura estática y flexibilidad, pero tampoco entre los grupos. Los individuos con dolor lumbar crónico inespecífico de mayor intensidad presentaron una mayor incapacidad y menores resultados en las pruebas del banco Wells.

Palabras clave Dolor Lumbar; Postura; Dolor Crónico; Fisioterapia

INTRODUÇÃO

A dor musculoesquelética crônica tem elevada prevalência na população e, por isso, é considerada problema de saúde pública. Ela está intimamente associada com prejuízos econômicos e pessoais ao indivíduo, como impacto negativo sobre a qualidade de vida e funcionalidade, levando a afastamento do trabalho e aposentadoria por invalidez1. Dentre as dores musculoesqueléticas, as relacionadas à coluna vertebral são as mais frequentes2 e um dos sintomas mais comuns, com uma prevalência de 84% durante a vida, é a dor lombar3. Além disso, em 23% desses casos a dor se torna crônica, ou seja, persiste por mais de 12 semanas3), (4. Ademais, por volta de 85% das dores lombares crônicas não possuem causa ou diagnóstico específico, portanto são chamadas de dores lombares crônicas não específicas4.

Diversos episódios de dor lombar ocorrem espontaneamente nas atividades de vida diárias5, e sua etiologia multifatorial implica em uma grande interação de fatores biológicos, sociodemográficos e comportamentais, caracterizando a heterogeneidade de indivíduos com tal queixa6)- (8. Além do mais, suas causas e fatores de risco ainda são poucos conhecidos, em grande parte por seus sintomas presentes e futuros não serem associados com a patologia e com exames de imagem9), (10. Considerando que a imagem indiscriminada é dispendiosa, esta causa exposição desnecessária e pode ser prejudicial11.

As diretrizes de dor lombar e diagnóstico terapêutico12 indicam a realização de avaliação postural como uma das investigações clínicas essenciais para o paciente com esta dor, assim como as alterações posturais entre os fatores de risco para o aparecimento da doença. Contudo não é exemplificado no estudo - e também na literatura atual - quais alterações posturais são as mais importantes na avaliação (por exemplo na região da coluna, da pelve ou de membros inferiores) e quais estariam entre os fatores de risco para o desenvolvimento da dor lombar crônica não específica.

Já se sabe na literatura, por meio de revisão sistemática com meta-análise e ensaio clínico randomizado, que exercícios de alongamento melhoram a dor lombar13), (14, todavia há uma carência de estudos que associem a dor lombar com a flexibilidade com o objetivo de identificar fatores de risco para o desencadeamento da dor. Os trabalhos existentes15), (16 associam a dor com o déficit de flexibilidade de musculaturas restritas, como isquiotibiais e quadríceps, não envolvendo a coluna e as diversas possibilidades de movimento do quadril.

Uma das questões que os clínicos enfrentam diariamente é a investigação da causa dos sintomas de seus pacientes, e esta é prioridade de pesquisa sobre a dor lombar17. Assim, considerando a lacuna existente sobre a correlação entre os fatores de risco para a dor lombar crônica não específica, como a flexibilidade e a postura estática, entende-se necessária a condução de novos estudos. Desse modo, os objetivos desta pesquisa foram: (1) comparar a flexibilidade e as características da postura estática (posição dos segmentos corporais) entre indivíduos com e sem dor lombar; e (2) verificar se existe relação entre a presença e intensidade da dor lombar crônica não específica com a incapacidade, a flexibilidade e as características da postura estática.

Especulamos que os indivíduos com dor lombar crônica não específica apresentem comprometimento da flexibilidade e alteração da postura estática e que, quanto maior a intensidade da dor lombar, maior a incapacidade, o comprometimento da flexibilidade e da postura estática.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo observacional, cuja amostra foi definida com base na família de testes z (correlação de Pearson), admitindo um teste bicaudal, tamanho de efeito grande (f=0,65), um α de 0,05 e um poder de 80%, resultando no mínimo em 41 participantes em cada grupo.

Participaram do estudo 104 indivíduos adultos, com idade entre 18 a 60 anos, que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Estes foram divididos em dois grupos: Grupo com dor lombar crônica não específica (GCD; n=52) e Grupo sem dor lombar (GSD; n=52).

O critério de inclusão no GCD foi apresentar dor lombar não específica por três meses ou mais, com intensidade mínima de 2 cm pela escala visual analógica (EVA) na semana da avaliação. Esse nível de intensidade de dor foi definido por ser clinicamente relevante18. Para ser incluído no GSD o indivíduo não poderia relatar dor lombar. Foram excluídos de ambos os grupos indivíduos com histórico de cirurgia na coluna vertebral.

A coleta de dados consistiu em quatro etapas: (1) anamnese; (2) avaliação postural estática por fotogrametria, utilizando o protocolo do software Digital Imaged Postural Assesment (DIPA©)19; (3) testes especiais de flexibilidade corporal20 e (4) aplicação do questionário Oswestry Disability Index (ODI) (21. As avaliações foram sempre realizadas por uma equipe treinada previamente.

A anamnese foi utilizada para identificação do local da dor, por meio do mapa corporal; a intensidade da dor pela EVA, duração dos sintomas e pelas informações demográficas, como estatura e massa corporal.

A avaliação postural estática foi realizada no plano sagital por fotogrametria utilizando o software DIPA©, com validade e reprodutibilidade intra e interavaliador confirmadas19. As variáveis mensuradas foram: flechas torácica e lombar (distância horizontal entre os processos espinhosos de T6 e L4, respectivamente, e uma linha vertical de referência originada da vértebra S2), ângulo da pelve (ângulo formado entre uma linha que conecta as espinhas ilíacas ântero e póstero superiores e o plano horizontal), pulsão da pelve (distância horizontal do trôcanter maior do fêmur a partir de uma linha vertical que conecta o maléolo lateral, a tuberosidade do côndilo lateral do fêmur e o acrômio) e ângulo do joelho (ângulo formado entre o trocânter maior do fêmur, o côndilo lateral do fêmur e o maléolo lateral) (19.

A avaliação da flexibilidade foi composta por cinco testes, recomendados pelas “Diretrizes de dor lombar da associação americana de fisioterapia” (20. São eles: (1) flexão e extensão ativas da lombar (flexão lombar e extensão lombar), em pé, sendo o inclinômetro posicionado na extremidade inferior da cintura; (2) flexão passiva do quadril, em decúbito dorsal, com joelho estendido (flexão QD e E JEst) e flexionado (flexão QD e E JFlx) e o inclinômetro posicionado na região da coxa; (3) extensão passiva do quadril (teste de Thomas D e E), com o inclinômetro posicionado na região da coxa; (4) rotações passivas do quadril (rotação externa e interna QD e E), em decúbito ventral, com o joelho de referência flexionado a 90° e o inclinômetro posicionado na região da perna.

Ainda, os indivíduos foram avaliados com (5) o Banco de Wells (teste de sentar e alcançar), que se propõe a avaliar a flexibilidade corporal da cadeia muscular posterior. Quanto menor for, em centímetros, a distância alcançada no teste, menor é a flexibilidade. Para a realização do teste o avaliado era instruído a sentar-se no chão com os joelhos estendidos, e tentasse alcançar a maior distância com as mãos no instrumento, sem realizar flexão de joelhos e compensações com a cintura escapular. Foi realizada e registrada uma medida para cada avaliado.

A incapacidade funcional foi avaliada por meio do questionário Oswestry Disability Index (ODI). O escore final, em porcentagem, é classificado em incapacidade mínima (0% a 20%), incapacidade moderada (21% a 40%), incapacidade severa (41% a 60%), incapacidade muito severa ou invalidez (61% a 80%), e indivíduo restrito ao leito (81% a 100%)21.

A análise estatística foi realizada no software SPSS versão 20.0, com média e desvio padrão, sendo a normalidade dos dados confirmada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e com a aplicação do o Teste t para comparar o GCD e GSD.

Os testes utilizados para as correlações entre a presença de dor (GCD e GSD), a intensidade de dor (somente GCD) e as variáveis de interesse foram o Tau b de Kendall (para correlação entre variáveis categóricas e contínuas) e o de Pearson (para correlação entre variáveis contínuas), sendo interpretadas pela classificação de Hopkins22, em que 0 a 0,1 significa uma correlação muito baixa, 0,1 a 0,3 sendo baixa, 0,3 a 0,5 sendo moderada, 0,5 a 0,7 sendo alta, 0,7 a 0,9 sendo muito alta e 0,9 a 1, praticamente perfeita22. Adotou-se α<0,05 para todos os testes.

RESULTADOS

O GCD foi composto por 35 mulheres e 17 homens, apresentou um índice de incapacidade mínima de 15,4 (9,6)% (mínimo de 2% e máximo de 46%), e uma intensidade de dor média, com 5,2 (2,1) cm (mínimo de 2 e máximo de 10 cm). O GSD foi composto por 32 mulheres e 20 homens.

A comparação entre os grupos demonstrou não haver diferença para nenhuma das variáveis (Tabela 1). Não houve correlação entre a presença de dor com a postura estática e com a flexibilidade (Tabela 2).

Tabela 1 Descrição da amostra e comparação entre grupos com dor lombar crônica não específica (GCD, n=52) e sem dor lombar (GSD, n=52). 

Variáveis GCD GSD pa
Média (dp) Média (dp)
Demográficos Idade (anos) 33,5 (14,6) 31,4 (12,7) 0,75
Massa (kg) 68,5 (11,8) 70,1 (14,5) 0,49
Estatura (cm) 166,6 (10,6) 167,7 (9,1) 0,48
Postura estática Flecha torácica (cm) 1,6 (3,6) 1,2 (3,5) 0,53
Flecha lombar (cm) 2,6 (1,2) 2,8 (1,3) 0,43
Ângulo da pelve (º) 11,7 (5,7) 12,2 (4,6) 0,45
Ângulo do joelho (º) 175,0 (5,8) 177,4 (8,0) 0,05
Flexibilidade Banco de Wells (cm) 22,2 (10,5) 22,7 (12,2) 0,84
Flexão lombar (º) 53,6 (25,7) 47,1 (20,0) 0,28
Extensão lombar (º) 21,1 (10,2) 18,8 (9,6) 0,35
Flexão QD JEst (º) 85,3 (17,5) 86,7 (19,7) 0,64
Flexão QE JEst (º) 88,8 (20,7) 85,5 (20,1) 0,54
Flexão QD JFlx (º) 117,3 (11,0) 118,7 (11,6) 0,62
Flexão QE JFlx (º) 121,8 (12,2) 120,4 (12,4) 0,51
Thomas D (º) -0,3 (9,3) -1,21 (9,3) 0,69
Thomas E (º) -0,6 (9,0) -0,8 (8,8) 0,91
Rotação externa QD (º) 45,7 (10,6) 41,6 (10,2) 0,06
Rotação externa QE (º) 41,7 (9,6) 42,6 (9,5) 0,90
Rotação interna QD (º) 35,9 (9,7) 38,6 (11,8) 0,37
Rotação interna QE (º) 38,6 (10,0) 38,2 (9,9) 0,75

a Teste t; dp: desvio padrão; QD: quadril direito; QE: quadril esquerdo; JEst: joelho estendido; JFlx: joelho flexionado.

Tabela 2 Correlação entre a presença de dor com a postura estática e a flexibilidade. 

Variáveis Presença de dor
Correlaçãoa p
Postura estática Flecha torácica (n=104) -0,06 0,48
Flecha lombar (n=104) 0,06 0,49
Ângulo da pelve (n=104) 0,07 0,36
Ângulo do joelho (n=104) 0,15 0,06
Pulsão da pelve (n=104) 0,00 1,00
Flexibilidade Banco de Wells (n=104) 0,00 0,96
Flexão lombar (n=87) -0,09 0,30
Extensão lombar (n=87) -0,08 0,38
Flexão QD JEst (n=87) 0,04 0,66
Flexão QE JEst (n=87) -0,05 0,58
Flexão QD JFlx (n=87) 0,07 0,42
Flexão QE JFlx (n=87) -0,03 0,72
Thomas D (n=87) -0,05 0,56
Thomas E (n=87) -0,02 0,81
Rotação externa QD (n=87) -0,16 0,08
Rotação externa QE (n=87) 0,02 0,80
Rotação interna QD (n=87) 0,06 0,51
Rotação interna QE (n=87) -0,01 0,92

a Tau b de Kendall (τ); QD: quadril direito; QE: quadril esquerdo; JEst: joelho estendido; JFlx: joelho flexionado.

A intensidade da dor apresentou correlação moderada e significativa com o índice de incapacidade (r=0,42; p=0,00), de forma que quanto maior a intensidade da dor, maior foi a incapacidade gerada (Tabela 3).

Tabela 3 Correlação entre a intensidade de dor com as variáveis posturais e a flexibilidade, apenas nos sujeitos com dor lombar. 

Variáveis Intensidade de dor
Correlação p
Incapacidade Oswestry Disability Index (ODI) (n=59) 0,42a 0,00*
Postura estática Flecha torácica (n=52) 0,22a 0,12
Flecha lombar (n=52) 0,05a 0,72
Ângulo da pelve (n=52) -0,16a 0,26
Ângulo do joelho (n=52) -0,26a 0,06
Pulsão da pelve (n=52) -0,01b 0,91
Flexibilidade Banco de Wells (n=52) -0,32a 0,02*
Flexão lombar (n=41) 0,08a 0,60
Extensão lombar (n=41) 0,09a 0,58
Flexão QD JEst (n=41) -0,08a 0,62
Flexão QE JEst (n=41) -0,05a 0,76
Flexão QD JFlx (n=41) -0,17a 0,28
Flexão QE JFlx (n=41) -0,02a 0,90
Thomas D (n=41) -0,01a 0,94
Thomas E (n=41) 0,02a 0,90
Rotação externa QD (n=41) -0,17a 0,27
Rotação externa QE (n=41) -0,16a 0,31
Rotação interna QD (n=41) 0,02a 0,92
Rotação interna QE (n=41) -0,01a 0,95

a Correlação de Pearson; b Tau b de Kendall; QD: quadril direito; QE: quadril esquerdo; JEst: joelho estendido; JFlx: joelho flexionado.

Houve correlação moderada, negativa e significativa entre a intensidade da dor e a flexibilidade da cadeia posterior (r=-0,32; p=0,02), obtida por meio do teste do Banco de Wells. Esta demonstrou que, quanto maior a intensidade da dor, menor a flexibilidade da cadeia posterior. Para as demais variáveis não houve correlação (Tabela 3).

Para as correlações entre intensidade da dor e as variáveis de interesse (incapacidade, postura estática e flexibilidade), somente o GCD foi avaliado.

DISCUSSÃO

Os indivíduos com dor lombar crônica não específica não apresentaram comprometimento da flexibilidade e alteração da postura estática da coluna vertebral quando comparados com indivíduos sem dor, rejeitando assim a hipótese inicial. Entretanto, de acordo com os testes de correlação, os achados mostraram que quanto maior a intensidade da dor, maior é a incapacidade e menores são os resultados no banco de Wells, sugerindo menor flexibilidade da cadeia posterior. Portanto, esses resultados confirmam, em parte, a hipótese previamente formulada.

Em relação à correlação moderada e negativa entre a intensidade da dor e a flexibilidade da cadeia posterior, Esola et al. (23 avaliaram o padrão de movimento de flexão à frente da coluna lombar e da articulação do quadril, obtendo correlações da flexibilidade das musculaturas isquiotibiais no grupo com histórico de dor lombar, entretanto não encontraram diferenças entre os grupos com e sem dor, assim como este estudo. Nogueira e Navega24 realizaram um programa escolar de postura em indivíduos com dor lombar não específica, abordando orientações em saúde e alongamentos para a coluna lombar, cervical, os músculos isquiotibiais, piriformes e abdominais. Os indivíduos obtiveram melhora significativa na intensidade da dor e na incapacidade, e da qualidade de vida e flexibilidade avaliada pelo teste do Banco de Wells.

Não obstante, Soares et al. (25 não encontraram diferenças no teste do banco de Wells entre indivíduos com e sem dor lombar. Assim sendo, apesar dos resultados deste estudo serem significativos, a correlação foi moderada e a literatura apresenta achados distintos, mantendo assim a necessidade de maiores investigação pelos pesquisadores para a relação entre dor lombar crônica não específica e a flexibilidade da cadeia posterior. Ademais, nesta pesquisa também foi avaliada a flexibilidade isolada da coluna lombar e da musculatura isquiotibial e não foram encontradas outras correlações além da flexibilidade total da cadeira posterior, como preconiza o teste do banco de Wells (ou teste de sentar e alcançar). Outra informação pertinente é que toda a amostra da atual investigação se enquadra nos parâmetros de normalidade para os testes de flexibilidade anteriormente citados.

A intensidade da dor apresentou correlação moderada e significativa com o ODI, de maneira que quanto mais intensa a dor, maior a incapacidade do indivíduo. Estudos anteriores corroboram com esse achado, mostrando correlação moderada entre incapacidade e intensidade da dor em indivíduos com dor lombar26)- (28. Além disso, Rabini et al. (29 encontraram significativa correlação entre incapacidade e qualidade de vida nessa população. De fato, essa relação com a dor lombar parece bem documentada e os resultados deste estudo endossam ainda mais tal fato.

Apesar das contínuas investigações e do desenvolvimento de novas intervenções, a dor musculoesquelética na coluna vertebral se mantém como um desafio clínico, devido a sua condição multifatorial e de elevada incidência30), (31. À vista disso, constatou-se a dificuldade em correlacionar a dor lombar crônica não específica com algumas variáveis posturais e testes de flexibilidade. Uma limitação desta pesquisa é o nível baixo de dor como critério de inclusão. Talvez se tais critérios fossem mais rígidos, com controle de faixa etária, gênero, índice de massa corporal, tipo de atividade laboral, grau de condicionamento físico e nível de dor, os resultados evidenciassem diferenças entre os grupos e/ou correlações mais robustas.

A importância clínica dos achados atuais é assegurar a relação entre a dor lombar crônica não específica com a incapacidade, fator que os clínicos necessitam levar em conta no tratamento de seus pacientes, atentando para esse eminente problema social, assim como a relação com a flexibilidade global da cadeia posterior, por aparentar ser uma característica prejudicada na população com essa dor. Os pontos fortes deste trabalho são o número amostral expressivo para cada grupo e a quantidade de variáveis analisadas em conjunto, englobando a postura estática por meio de um software validado e reprodutível19, os testes de flexibilidade recomendados pelas diretrizes de dor lombar da Associação Americana de Fisioterapia20 e a incapacidade mensurada pelo questionário ODI21, já bem documentado na literatura.

CONCLUSÃO

Os grupos com e sem dor lombar crônica não específica (GCD e GSD) não apresentaram diferença para a flexibilidade e a postura estática. Não houve correlação entre a presença de dor com a postura estática e com a flexibilidade. No entanto para o GCD houve correlação entre a intensidade da dor com o nível de incapacidade. Além disso, quanto maior a intensidade da dor, menor a flexibilidade da cadeia posterior.

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