INTRODUÇÃO

As relações entre as condições de vida e trabalho da população não se constitui em tema recente. Pesquisa^{( 1 )} destaca que tais relações são retratadas desde a Antiguidade, por autores egípcios e gregos. Em documento elaborado pelo Ministério da Saúde^{( 2 )}, entre os determinantes da saúde do trabalhador estão compreendidos os condicionantes sociais, econômicos, tecnológicos e organizacionais, responsáveis pelas condições de vida e aspectos relacionados ao ambiente e à organização, presentes nos processos de trabalho.

A Saúde do Trabalhador tem como objeto de estudo e intervenção as relações entre trabalho e saúde-doença e opõe-se à Medicina do Trabalho e à Saúde Ocupacional^{( 3 )}. Esse campo do conhecimento aproxima-se de conceitos, formulados pela Medicina Social Latino-Americana^{( 4 )}, relativos à determinação social do processo saúde-doença. Como campo de práticas e saberes, a Saúde do Trabalhador relaciona-se com a Saúde Pública, em sua vertente programática, e com a Saúde Coletiva, ao abordar os aspectos referentes ao sofrimento, adoecimento e morte de grupos sociais inseridos em processos produtivos^{( 5 )}.

No que se refere à Fonoaudiologia, no Brasil, a ocorrência de distúrbios de voz em trabalhadores é explicitada em diversas pesquisas^{( 6 - 8 )}. Nessa direção, apresentam-se duas possíveis abordagens, na prática fonoaudiológica, junto aos trabalhadores acometidos por distúrbios de voz: a primeira, que prioriza os aspectos individuais e biológicos, somados aos maus hábitos vocais; e a segunda, tomada como base para esta pesquisa, que, a partir de uma concepção ampliada do processo saúde-doença, com ênfase em seus determinantes sociais, condições de vida e trabalho^{( 1 )}, entende o adoecimento vocal para além dos aspectos individuais e biológicos, considerando também a dimensão social e histórica do trabalho e do processo saúde-doença.

Pesquisas^{( 7 , 9 , 10 )} reiteram essa posição ao reconhecerem que o adoecimento vocal, entre os trabalhadores, é resultado de múltiplos fatores: além dos aspectos de origem individual e biológica e dos hábitos vocais, também as adversidades do ambiente e da organização do trabalho atuam como fatores de risco para o desenvolvimento do distúrbio de voz.

Os trabalhadores destacados para esta pesquisa foram os Agentes Comunitários de Saúde (ACS), uma vez que, como apontado em estudo^{( 11 )}, sua atividade laboral apresenta particularidades que os tornam mais suscetíveis ao comprometimento do bem-estar vocal. Parte-se da hipótese de que há associação entre o desenvolvimento do distúrbio de voz, no ACS, e as adversidades presentes no ambiente e na organização do seu trabalho.

Dentre as pesquisas realizadas no campo da Fonoaudiologia a respeito dos ACS, a maioria está voltada para a intervenção e capacitação dos mesmos e pouco se analisou sobre a perspectiva de sua saúde como trabalhador.

Com base nessas considerações, esta pesquisa pretendeu analisar a relação entre distúrbio de voz e trabalho em um grupo de ACS atuantes no município de São Paulo. Em especial, sobre as questões de produção vocal, destaque será dado aos aspectos relacionados ao ambiente e à organização do trabalho.

MÉTODOS

Esta pesquisa foi conduzida dentro dos padrões éticos e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (CEP-PUC-SP), sob parecer nº 037/2009, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (CEP-SMS-SP), sob parecer nº 344/09.

Foi realizado contato pessoal com a gerência e com os ACS, em suas respectivas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de atuação, a fim de informar o objetivo e os procedimentos da pesquisa. Os ACS que aceitaram participar receberam um envelope contendo o questionário e, conforme combinado, o mesmo foi entregue lacrado, após o período de uma semana, o que garantiu a não identificação dos dados pessoais dos participantes.

Foram selecionados, por conveniência, os ACS atuantes nas cinco UBS pertencentes ao distrito administrativo de Ermelino Matarazzo, região Leste do município de São Paulo, no ano de 2010, sendo verificado um total de 77 possíveis participantes. Houve perda de 12 participantes e a amostra final foi constituída por 65 ACS.

Como instrumento para a coleta de dados, elegeu-se a adaptação do questionário Condições de Produção Vocal - Professor (CPV-P)^{( 8 )}, que contou com 40 questões, divididas em quatro partes: I- Identificação da Unidade Básica de Saúde (questões 1 a 4: nome completo da UBS, endereço, CEP e telefone); II- Identificação do entrevistado (questões 5 a 9: nome, data de nascimento, gênero, estado civil e escolaridade); III- Situação funcional (questões 10 a 38: aspectos do ambiente e da organização do trabalho) e IV- Aspectos vocais (questões 39 e 40: autorreferência de distúrbio de voz e de sintomas vocais).

Em sua maioria, as questões foram apresentadas em escala ordinal e solicitaram a explicitação da frequência das ocorrências (0 - nunca; 1 - raramente; 2 - às vezes; 3 - sempre; 4 - não sei).

As variáveis deste estudo foram a autorreferência de distúrbio de voz e de sintomas vocais. Essas foram analisadas considerando sua associação com os aspectos do ambiente e da organização do trabalho.

Para cada variável analisada, foi considerada a situação de: "ausência", quando as frequências "nunca" e "raramente" foram assinaladas; "presença", quando marcadas "às vezes" e "sempre"; e a frequência "não sei" foi desconsiderada da análise.

As respostas foram duplamente digitadas em planilha específica e, a seguir, submetidas à análise estatística (teste paramétrico do χ²⁾ para verificar: frequência autorreferida de distúrbio de voz; frequência de sintomas vocais; associação entre a autorreferência de distúrbio de voz e de sintomas vocais; associação entre os três sintomas vocais mais citados e os aspectos do ambiente e da organização do trabalho.

Foram considerados significativos os valores de p com nível <5% (0,05). O programa estatístico utilizado foi o Stata 8.0.

RESULTADOS

Aspectos vocais

Quanto à presença de distúrbio de voz, 56,9% (37) dos ACS autorreferiram apresentá-la (Figura 1).

Figura 1 Distribuição percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a autorreferência de distúrbio de voz (n=65) 

Em relação aos sintomas vocais, os mais citados pelos ACS foram: garganta seca (40-61,5%), cansaço ao falar (35-53,9%) e ardor na garganta (33-50,8%).

Quando os sintomas vocais foram cruzados com a autorreferência de distúrbio de voz, foi verificada associação significativa com variáveis como: rouquidão (p=0,000); perda da voz (p=0,000) e falha na voz (p=0,000) (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a frequência de sintomas vocais e sua associação com a autorreferência de distúrbio de voz (n=65) 

	Distúrbio de Voz
Variável	Ausência(n - %)	Presença(n - %)	Total(n - %)	Valor de p(c2)
Rouquidão
Não	24 - 72,7	9 - 27,3	31 - 48,4	0,000*
Sim	3 - 9,7	28 - 90,3
Perda da voz
Não	28 - 53,9	24 - 46,2	13 - 20	0,000*
Sim	0 - 0	13 - 100
Falha na voz
Não	28 - 71,8	11 - 28,2	26 - 40	0,000*
Sim	0 - 0	26 - 100
Falta de ar
Não	23 - 44,2	29 - 55,8	12 - 18,8	0,491
Sim	4 - 33,3	8 - 66,7
Voz fina
Não	16 - 44,8	32 - 55,2	6 - 9,4	0,184
Sim	1 - 16,7	5 - 83,3
Voz grossa
Não	27 - 61,4	17 - 38,6	21 - 32,3	0,000*
Sim	1 - 4,8	20 - 95,2
Voz variando grossa/fina
Não	23 - 54,8	19 - 45,2	23 - 35,4	0,010*
Sim	5 - 21,7	18 - 78,3
Voz fraca
Não	25 - 48,1	27 - 51,9	13 - 20	0,103
Sim	3 - 23,1	10 - 76,9
Picada na garganta
Não	26 - 55,3	21 - 44,7	18 - 27,7	0,001*
Sim	2 - 11,1	16 - 88,9
Areia na garganta
Não	23 - 59	16 - 41	26 - 40	0,002*
Sim	5 - 19,2	21 - 80,8
Bola na garganta
Não	21 - 53,9	18 - 46,2	26 - 40	0,032*
Sim	7 - 26,9	19 - 73
Pigarro
Não	25 - 67,6	12 - 32,4	28 - 43,1	0,000*
Sim	3 - 10,7	25 - 89,3
Tosse seca
Não	21 - 58,3	15 - 41,7	29 - 44,6	0,006*
Sim	7 - 24,1	22 - 75,9
Tosse com catarro
Não	26 - 47,3	29 - 52,7	10 - 15,4	0,109
Sim	2 - 20	8 - 80
Dor ao falar
Não	27 - 50,9	26 - 49,1	12 - 18,5	0,007*
Sim	1 - 8,3	11 - 91,7
Dor ao engolir
Não	27 - 50,9	26 - 49,1	12 - 18,5	0,007*
Sim	1 - 8,3	11 - 91,7
Dificuldade para engolir
Não	24 - 47,1	27 - 52,9	14 - 51,5	0,216
Sim	4 - 28,6	10 - 71,4
Ardor na garganta
Não	19 - 59,4	13 - 40,6	33 - 50,8	0,009*
Sim	9 - 27,3	24 - 72,7
Secreção/catarro na garganta
Não	24 - 55,8	19 - 44,2	22 - 33,9	0,004*
Sim	4 - 18,2	18 - 81,8
Garganta seca
Não	19 - 76	6 - 24	40 - 61,5	0,000*
Sim	9 - 22,5	31 - 77,5
Cansaço ao falar
Não	17 - 56,7	13 - 43,3	35 - 53,85	0,041*
Sim	11 - 31,4	24 - 68,6
Esforço ao falar
Não	21 - 61,8	13 - 38,2	31 - 47,7	0,001*
Sim	7 - 22,6	24 - 77,4

Teste do χ², com nível de 5% (0,05)

^*Valor significativo: <0,05

Total de respostas <65: missing (perda)

Foi feito o cruzamento entre os três sintomas vocais mais citados pelos ACS (garganta seca, cansaço ao falar e ardor na garganta) e as variáveis relacionadas aos aspectos do ambiente e da organização do trabalho (Tabelas 2 e 3).

Tabela 2 Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a frequência de sintomas vocais (garganta seca, cansaço ao falar e ardor na garganta) e sua associação com os aspectos do ambiente (n=65) 

Variável	Garganta Seca		Cansaço ao Falar		Ardor na Garganta
	Presença(n - %)	Valor de p(c2)	Presença(n - %)	Valor de p(c2)	Presença(n - %)	Valor de p(c2)
Ruído
Não	6 - 40	0,051	7 - 46,7	0,525	8 - 53,3	0,821
Sim	34 - 68		28 - 56		25 - 50
Ruído forte
Não	9 - 47,4	0,131	9 - 47,4	0,501	11 - 57,9	0,460
Sim	31 - 67,4		26 - 56,5		22 - 47,8
Ruído desagradável
Não	8 - 53,3	0,456	9 - 60	0,586	10 - 66,7	0,160
Sim	32 - 64		26 - 52		23 - 46
Poeira
Não	11 - 50	0,171	11 - 50	0,656	13 - 36,1	0,001*
Sim	29 - 67,4		24 - 55,8		17 - 81
Fumaça
Não	30 - 58,8	0,390	28 - 54,9	0,745	24 - 47,1	0,253
Sim	10 - 71,4		7 - 50		9 - 64,3
Umidade
Não	36 - 62,1	0,800	32 - 55,2	0,537	29 - 50	0,721
Sim	4 - 57,1		3 - 42,9		4 - 57,1
Temperatura agradável
Não	5 - 41,7	0,117	4 - 33,3	0,114	8 - 66,7	0,223
Sim	35 - 66		31 - 58,5		25 - 47,2
Limpeza satisfatória
Não	0 - 0	0,069	0 - 0	0,121	2 - 100	0,157
Sim	40 - 63,1		35 - 55,6		31 - 49,2
Higiene adequada nos banheiros
Não	0 - 0	0,064	0 - 0	0,114	2 - 100	0,164
Sim	40 - 64,5		35 - 56,5		31 - 50
Produtos de limpeza causam irritação
Não	34 - 63	0,601	28 - 51,9	0,475	32 - 59,3	0,002*
Sim	6 - 54,6		7 - 63,6		1 - 9,1

Teste do χ², com nível de 5% (0,05)

^*Valor significativo: <0,05

Total de respostas <65: missing (perda)

Tabela 3 Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a frequência de sintomas vocais (garganta seca, cansaço ao falar e ardor na garganta) e sua associação com os aspectos da organização do trabalho (n=65) 

Variável	Garganta Seca		Cansaço ao Falar		Ardor na Garganta
	Presença(n - %)	Valor de p(c2)	Presença(n - %)	Valor de p(c2)	Presença(n - %)	Valor de p(c2)
Ambiente calmo
Não	11 - 57,9	0,698	12 - 63,2	0,333	12 - 63,2	0,199
Sim	29 - 63		23 - 50		21 - 45,7
Liberdade nas atividades
Não	2 - 33,3	0,136	4 - 66,7	0,508	2 - 33,3	0,370
Sim	38 - 64,4		31 - 52,5		31 - 52,5
Supervisão constante
Não	1 - 100	0,426	1 - 100	0,351	1 - 100	0,321
Sim	39 - 60,9		34 - 53,1		32 - 50
Ritmo estressante
Não	0 - 0	0,069	0 - 0	0,121	0 - 0	0,145
Sim	40 - 63,5		35 - 55,6		33 - 52,4
Tempo para as atividades
Não	7 - 77,8	0,281	8 - 88,9	0,023*	4 - 44,4	0,683
Sim	33 - 58,9		27 - 48,2		29 - 51,8
Trabalho para casa
Não	10 - 41,7	0,012*	9 - 37,5	0,043*	12 - 50	0,924
Sim	30 - 73,2		26 - 63,4		21 - 51,2
Facilidade para sair do trabalho
Não	5 - 83,3	0,268	6 - 100	0,019*	3 - 50	0,936
Sim	35 - 60,3		29 - 50		30 - 51,7
Espaço suficiente para movimentação
Não	14 - 56	0,468	12 - 48	0,455	15 - 60	0,239
Sim	26 - 65		23 - 57,5		18 - 45
Móveis adequados
Não	31 - 66	0,237	29 - 61,7	0,040*	22 - 46,8	0,302
Sim	9 - 50		6 - 33,3		11 - 61,1
Esforço físico intenso
Não	12 - 52,2	0,251	8 - 34,8	0,023*	12 - 52,2	0,867
Sim	28 - 66,7		27 - 64,3		21 - 50
Peso
Não	10 - 50	0,202	11 - 55	0,901	10 - 50	0,934
Sim	30 - 66,7		24 - 53,3		23 - 51,1
Material de trabalho adequado
Não	4 - 80	0,377	3 - 60	0,774	3 - 60	0,667
Sim	36 - 60		32 - 53,3		30 - 50
Material de trabalho suficiente
Não	8 - 88,9	0,069	3 - 33,3	0,184	4 - 44,4	0,683
Sim	32 - 57,1		32 - 57,1		29 - 51,8
Satisfação no trabalho
Não	7 - 77,8	0,281	4 - 44,4	0,542	8 - 88,9	0,014*
Sim	33 - 58,9		31 - 55,4		25 - 44,6
Trabalho monótono
Não	18 - 60	0,813	15 - 50	0,565	19 - 63,3	0,061
Sim	22 - 62,9		20 - 57,1		14 - 40
Trabalho repetitivo
Não	3 - 75	0,568	2 - 50	0,873	1 - 25	0,287
Sim	37 - 60,7		33 - 54,1		32 - 52,5
Estresse no trabalho
Não	2 - 40	0,303	2 - 40	0,518	0 - 0	0,018*
Sim	38 - 63,3		33 - 55		33 - 55
Depredações
Não	37 - 61,7	0,941	31 - 51,7	0,222	33 - 55	0,018*
Sim	3 - 60		4 - 80		0 - 0
Roubo de objetos pessoais
Não	22 - 52,4	0,021*	22 - 52,4	0,609	24 - 57,1	0,217
Sim	18 - 81,9		13 - 59,1		9 - 40,9
Roubo de material da UBS
Não	27 - 55,1	0,073	21 - 42,9	0,002*	25 - 51	0,949
Sim	10 - 83,3		11 - 91,7		6 - 50
Ameaça aos ACS
Não	19 - 59,4	0,606	16 - 50	0,451	14 - 43,8	0,211
Sim	21 - 65,6		19 - 59,4		19 - 59,4
Intervenção da polícia
Não	23 - 54,8	0,027*	21 - 50	0,567	22 - 52,4	0,986
Sim	16 - 84,2		11 - 57,9		10 - 52,6
Manifestação de racismo
Não	28 - 56	0,081	23 - 46	0,020*	26 - 52	0,901
Sim	10 - 83,3		10 - 83,3		6 - 50
Indisciplina
Não	7 - 53,9	0,470	6 - 46,2	0,489	6 - 46,2	0,662
Sim	33 - 64,7		29 - 56,9		27 - 52,9
Brigas
Não	18 - 64,3	0,958	14 - 50	0,723	15 - 53,6	0,873
Sim	21 - 63,6		18 - 54,6		17 - 51,5
Agressões
Não	27 - 60	0,283	21 - 46,7	0,129	24 - 53,3	0,819
Sim	12 - 75		11 - 68,8		8 - 50
Insultos
Não	13 - 52	0,124	11 - 44	0,280	14 - 56	0,641
Sim	27 - 71,1		22 - 57,9		19 - 50
Violência à porta da UBS
Não	29 - 60,4	0,446	25 - 52,1	0,692	25 - 52,1	0,883
Sim	8 - 72,7		5 - 45,5		6 - 54,6
Violência contra os funcionários
Não	24 - 54,6	0,033*	21 - 47,7	0,338	22 - 50	0,426
Sim	15 - 83,3		11 - 61,1		11 - 61,1
Problemas com drogas
Não	29 - 61,7	0,618	23 - 48,9	0,421	21 - 44,7	0,011*
Sim	9 - 69,2		8 - 61,5		11 - 84,6
Pichações
Não	32 - 58,2	0,264	30 - 54,6	0,573	31 - 56,4	0,057
Sim	7 - 77,8		4 - 44,4		2 - 22,2

Teste do χ², com nível de 5% (0,05)

*Valor significativo: <0,05

Total de respostas <65: missing (perda)

^{Legenda: ACS} = Agentes Comunitários de Saúde

UBS = Unidade Básica de Saúde

DISCUSSÃO

Na caracterização da população estudada, deve-se considerar que a amostra foi constituída apenas por mulheres, dado que confirma a tendência de feminilização do mercado de trabalho entre os profissionais inseridos nas equipes do PSF^{( 12 )}. Ao focalizar esse aspecto, faz-se necessário contemplar algumas reflexões, mediadas por autora^{( 13 )}, de que as mulheres, em sua maioria, optam por áreas tradicionalmente femininas, como: Educação, Saúde e Bem-Estar Social, que a autora nomeia de "guetos ocupacionais femininos".

Em especial, quanto às questões de produção vocal, a literatura indica que a mulher apresenta maior predisposição ao desenvolvimento de distúrbios de voz, devido, principalmente, às configurações laríngeas e variações hormonais, próprias desse gênero^{( 14 )}.

Quanto aos aspectos vocais, a autorreferência de distúrbio de voz entre a população estudada é superior se comparada às porcentagens encontradas entre os teleoperadores e vendedores (19 a 23,8%) e trabalhadores da indústria (7,1 a 16,7%) e aproxima-se quando comparada às porcentagens encontradas entre os professores e educadores de creche (30 a 82,8%)^{( 15 )}.

Os sintomas vocais mais citados pelos ACS aqui pesquisados foram semelhantes aos encontrados em estudo sobre as condições de produção vocal em um grupo desses mesmos trabalhadores^{( 11 )}. Tais sintomas apresentam relação entre si no que se refere ao uso excessivo e/ou inadequado da voz, sendo mais frequentes entre profissionais que utilizam a voz intensamente em suas atividades de trabalho.

Outro ponto observado foi a associação significativa entre a autorreferência de distúrbio de voz e os sintomas vocais, como: rouquidão, perda da voz e falha na voz.

Nesta direção, Colton, Casper e Leonard^{( 16 )} afirmam que indivíduos com distúrbios de voz tendem a apresentar nove sintomas vocais principais e que estes, em geral, não aparecem isolados, mas combinados entre si. No caso desta pesquisa, não houve a preocupação em se levantar o número de sintomas vocais por ACS; estes, no entanto, referidos pelos autores, assemelham-se aos encontrados neste estudo. Esse dado corrobora a hipótese de que, apesar de a coleta ter privilegiado a autorreferência de distúrbio de voz e os trabalhadores não terem sido submetidos à avaliação fonoaudiológica para confirmá-lo, de fato, os ACS desta pesquisa apresentam sintomas vocais que fazem jus a uma atenção especial.

Quanto aos aspectos do ambiente, a associação significativa entre a presença de poeira e o sintoma vocal ardor na garganta pode ser elucidada por pesquisa^{( 17 )} que retrata a permanente exposição dos ACS à poeira e fumaça, provenientes das ruas e dos automóveis, além da pouca ingestão de água pelos mesmos. Tal situação predispõe esses trabalhadores ao ressecamento do trato vocal, que acarreta, inclusive, ardor na garganta.

A referência pelos ACS de que os produtos de limpeza utilizados na UBS não causam irritação e sua associação significativa com o sintoma vocal ardor na garganta confirma, possivelmente, o tipo de atividade realizada pelos mesmos que acabam por ficar mais tempo nas ruas do que na própria Unidade. Esse fato não exclui a possibilidade de que o contato com produtos de limpeza, usados na UBS, agrida o trato vocal; no entanto, para esses trabalhadores, por estarem a maior parte do tempo nas ruas, este parece não ser um fator responsável pelo ardor na garganta.

Quanto aos aspectos da organização do trabalho, foi verificada associação significativa entre não ter tempo para desenvolver todas as atividades e o sintoma vocal cansaço ao falar. Do mesmo modo, levar trabalho para casa apontou associação significativa entre os sintomas vocais garganta seca e cansaço ao falar.

Diante disso, cabe considerar pesquisa^{( 18 )} que observou que, além das atividades inerentes à sua função, os ACS realizam atividades de apoio aos demais trabalhadores da UBS (atendimento na recepção, entrega de fichas para consultas médicas, organização de pastas e prontuários, entre outras), o que aponta para possível sobrecarga e acúmulo de funções, com consequente necessidade de levar trabalho para casa, o que sinaliza a ausência de tempo suficiente para desenvolverem seus afazeres.

Assim, atividades que deveriam ser cumpridas durante o expediente (relatórios de visitas, fechamento mensal, planejamento de atividades, entre outras) são realizadas, muitas vezes, em casa. Estudo^{( 18 )} reconhece, ainda, o número elevado de famílias sob a responsabilidade de cada ACS (que, em geral, ultrapassa o recomendado pelo Ministério da Saúde), além do número restrito de horas dispensadas para as visitas domiciliares. Essa realidade implica, aos ACS, a necessidade de atender à demanda da comunidade ao final do horário de trabalho (esclarecimento de dúvidas, envio de recados da UBS, receitas e medicamentos, entre outros), o que aponta para possível jornada prolongada, adicionada ao uso contínuo da voz. À medida que o diálogo se faz necessário, no contato dos ACS com a população atendida, pode-se ponderar a sobredeterminação desses aspectos para esclarecer a presença de garganta seca e cansaço ao falar entre os pesquisados^{( 19 )}.

Ressalta-se a especificidade da atividade desses trabalhadores^{( 20 )}, uma vez que, por residirem na área em que atuam, são abordados pela comunidade beneficiada fora do expediente de trabalho, por diferentes questões (dúvidas, orientações, agendamento de consultas, entre outros), seja na própria residência, nas ruas e/ou nos espaços coletivos. Deste modo, a associação significativa entre a dificuldade para sair do trabalho e a presença do sintoma vocal cansaço ao falar merece ser apontada.

Diante disso, Trindade et al.^{( 17 )} fundamentam a dificuldade dos ACS de se afastarem do trabalho, por estarem imersos naquela comunidade e pela recusa, por parte da população, em aceitar outro profissional na ausência dos mesmos. Assim, pode-se inferir que tal associação é coerente, na medida em que o uso diário da voz, na interlocução com os usuários, mostra-se necessário; por conseguinte, o excesso do uso da voz pode originar o sintoma vocal cansaço ao falar.

A associação significativa entre a presença de esforço físico intenso, móveis inadequados e o sintoma vocal cansaço ao falar pode ser esclarecida na leitura dos achados de pesquisa^{( 17 )}, que descreve as longas caminhadas diárias realizadas pelos ACS, em decorrência das visitas domiciliares, e o peso das mochilas, às vezes, acrescido ao da balança para pesagem de crianças. Nesta direção, estudo^{( 21 )} articula que, além do esforço físico em si, a exposição às adversidades climáticas contribui para o desgaste e cansaço físico desses trabalhadores. Sabe-se que o cansaço físico pode comprometer a produção vocal. Falar por períodos prolongados, nessa condição, pode ocasionar edema e inflamação nas pregas vocais, frequentemente induzindo à rouquidão, com diminuição da intensidade vocal^{( 22 )}. A produção vocal é uma função de alto gasto energético, sendo que seu uso excessivo, sobretudo na presença de cansaço físico, pode acarretar fadiga vocal^{( 23 )}.

Pesquisa^{( 17 )} destaca, ainda, as posições incômodas que os ACS adotam durante suas atividades, além da necessidade de permanecerem em posições incorretas durante as visitas domiciliares, uma vez que, em alguns casos, há falta de bancos ou cadeiras, para se acomodarem. Assim, parte-se do pressuposto de que o tempo de trabalho realizado em uma mesma posição e com o mobiliário inadequado tende a enrijecer a musculatura do pescoço e dos ombros, podendo causar tensão, dor e intervir, inclusive, na produção vocal. O excesso de tensão muscular, principalmente nas regiões da face, pescoço e ombros, pode interferir na mobilidade natural da laringe durante a fonação e na produção adequada da voz. Ademais, pode-se admitir essa hipótese com base nos resultados de pesquisa^{( 11 )} que verificou associação significativa entre a presença autorreferida de distúrbio de voz e as queixas relacionadas a problemas na coluna entre os ACS pesquisados.

Outra associação significativa observada diz respeito às variáveis: insatisfação no trabalho, estresse no trabalho e o sintoma vocal ardor na garganta. A presença de estresse na atividade laboral do ACS é destacada por diversos autores^{( 17 , 24 )} ancorados em diferentes abordagens teóricas, vista como produto do excesso de encargos diários, supervisão constante (de outros profissionais e dos usuários), contato direto e permanente com a comunidade, entre outros fatores. Acerca do último aspecto mencionado, cabe lembrar que o ACS é tido como elo entre a comunidade e o serviço de saúde, sendo o único trabalhador da equipe do PSF que, obrigatoriamente, reside na comunidade onde trabalha.

Frente a essa problemática, Martines e Chaves^{( 25 )} ressaltam quão difícil é para esses trabalhadores lidarem com aspectos relativos ao tempo e excesso de tarefas, além da dificuldade em preservarem o espaço familiar e o tempo de descanso. Essa realidade aponta para significativa ocorrência de mal-estar entre os ACS, evidenciado por sinais e sintomas de sofrimento, estresse, esgotamento, ansiedade, depressão, fadiga e insônia, e legitima, assim, a referência, por parte da população aqui pesquisada, de insatisfação no desempenho da função.

No campo da Fonoaudiologia, a presença de estresse na atividade laboral tem sido apontada como risco importante para o desenvolvimento de distúrbios de voz entre os trabalhadores^{( 6 , 10 )}. Pesquisa^{( 26 )}, ao considerar a associação entre distúrbio de voz e estresse no trabalho entre professoras do município de São Paulo, confirma que a presença de estresse na atividade laboral reduz a capacidade para o trabalho e pode levar ao comprometimento vocal.

No que concerne aos aspectos relacionados à violência, foi verificada associação significativa entre as variáveis: roubo de objetos pessoais, intervenção da polícia, violência contra os funcionários e o sintoma vocal garganta seca, roubo de material da UBS, manifestação de racismo e o sintoma vocal cansaço ao falar, depredações, problemas com drogas e o sintoma vocal ardor na garganta.

Diante desses achados e considerando a complexidade da temática, parece viável abordar tais resultados por meio de dois aspectos centrais inerentes à atividade dos ACS: a obrigatoriedade de morar e trabalhar na mesma área e o fato de terem a rua como espaço de atuação.

Como elucidado em pesquisas^{( 27 , 28 )}, o contato permanente com a comunidade revela aos ACS grande diversidade de condições, de ordem financeira, emocional, entre outras. A entrada no universo familiar traz consigo a intimidade das pessoas e, por conseguinte, esses trabalhadores entram em contato com possíveis situações de pobreza e violência, presentes nos domicílios. Em contrapartida, estudo^{( 29 )} evidencia a carência de subsídios teórico-práticos, por parte dos ACS, para que possam reconhecer possíveis situações de violência doméstica, saber a forma de abordar as famílias e, sendo necessário, oferecer encaminhamentos de referência.

Ademais, não se excluem as agressões verbais e, por vezes, físicas às quais os ACS estão expostos durante as visitas domiciliares^{( 17 )}. Morar e trabalhar na mesma área não implica, necessariamente, bom relacionamento com todos os membros da comunidade; há aqueles que entendem a visita domiciliar como invasiva, em especial, os usuários de drogas e vítimas de violência familiar.

Outro aspecto importante diz respeito à violência local. Os ACS, por razões relacionadas à organização do seu trabalho, têm a rua como espaço de atuação; assim, circulam em ambiente aberto, sem os aparatos de proteção próprios da UBS e, portanto, devido ao contato direto com os usuários, durante o período de trabalho (e fora dele), estão vulneráveis a possíveis situações de violência e agressão^{( 30 )}.

Por conseguinte, situações de violência no trabalho, por vezes, afetam a integridade física e psíquica dos trabalhadores e resultam no desenvolvimento e/ou agravo de enfermidades, distúrbios do sono, medo etc.^{( 31 )}.

No campo da Fonoaudiologia, autoras^{( 7 , 9 )} concordam que as repercussões da violência na atividade laboral podem contribuir para o desenvolvimento de distúrbios de voz entre os trabalhadores, caracterizados, inclusive, pela presença de sintomas vocais como garganta seca, cansaço ao falar, ardor na garganta, entre outros.

No bojo desta discussão, a compreensão linear do comprometimento vocal é desconsiderada, e entende-se que o adoecimento vocal entre os ACS, assim como entre outros trabalhadores, não pode ser visto como tendo um único nexo causal, mas, sim, na relação entre os diferentes aspectos que predispõem ao desenvolvimento do distúrbio de voz. Neste sentido, cabe desconsiderar a maneira reducionista do adoecimento entre os trabalhadores em decorrência exclusiva de fatores de origem biológica, para então implicá-los, conforme refere Lacaz^{( 32 )}, a "um novo perfil patológico" (p. 157). Assim, o Lacaz^{( 32 )} propõe que o modo de adoecimento dos trabalhadores seja semelhante ao que ocorre com a população em geral, pois considera que não há evidência do nexo de causalidade, como ocorria com as doenças classicamente denominadas ocupacionais.

Outra questão que merece ser abordada, em última instância, diz respeito ao uso vocal por parte dos ACS. Se, por um lado, esses trabalhadores não dependem de um requinte específico no uso da voz (como o caso de atores e cantores), ou em intensidade elevada (a exemplo dos professores que, em geral, se deparam com salas superlotadas e de acústica insatisfatória), por outro lado, o uso da voz pelos ACS faz-se necessário na interlocução com os usuários e demais membros da UBS. Assim, mesmo não sendo considerados pela literatura como "profissionais da voz", esses trabalhadores necessitam do seu uso para viabilizar o trabalho e, deste modo, merecem o olhar do fonoaudiólogo, visto que os resultados desta pesquisa indicam elevada autorreferência de distúrbio de voz e sintomas vocais pelos ACS.

Para a Fonoaudiologia, fica ainda o convite à realização de outras pesquisas, com a ampliação da amostra, no sentido de compreender a relação entre o desenvolvimento do distúrbio de voz nos ACS e sua associação com os aspectos relacionados ao ambiente e à organização do trabalho, à luz de alguns indicadores apresentados neste estudo.

CONCLUSÃO

Ao final desta análise, faz-se necessário reconhecer que a hipótese inicial de associação entre o desenvolvimento do distúrbio de voz, entre os pesquisados, e as adversidades presentes no ambiente e na organização do seu trabalho foi confirmada.