versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.15 no.3 São Paulo jul./set. 2017
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017ao3932
No século XXI, o envelhecimento populacional é uma das mais significativas tendências. Este fenômeno, sobretudo no Brasil, ocorre de forma acelerada e as projeções indicam que ele será o sexto país do mundo em 2020 em número de idosos.(1) No entanto, o envelhecimento é um fenômeno que proporciona alterações fisiológicas e funcionais, comprometendo a mobilidade e a autonomia desta população. Dentre tais alterações incapacitantes, a síndrome da fragilidade do idoso (SFI) deve ser compreendida, pois é considerada altamente prevalente nesse grupo, resultando em desfechos desfavoráveis para a saúde dos mais velhos. Os declínios de vários sistemas causam vulnerabilidade, podendo levar a quedas, incapacidade, hospitalização e, no estágio mais avançado, à morte.(2,3) Esta síndrome pode ser explicada clinicamente pela diminuição da massa muscular (sarcopenia), diminuição da força muscular (dinapenia), alterações no equilíbrio, perda da mobilidade funcional e diminuição do nível de atividade física.(4)
A dinapenia decorre de uma combinação da evolução da sarcopenia e de alterações do sistema nervoso central. É a primeira e a mais importante manifestação clínica da SFI.(5) Apesar da sarcopenia e da dinapenia estarem relacionadas com a idade, elas devem ser estudadas separadamente.(4) A dinapenia é o fenômeno preditor mais importante de incapacidade e morte, em relação à perda da massa muscular isoladamente.(6)
Para aferir a força muscular de idosos, alguns estudos mostram que a dinamometria de preensão manual consiste em ferramenta de fácil aplicação, e apresenta forte correlação com a força de membros inferiores e desempenho funcional.(7,8) Ainda, a medida da força de preensão manual é um dos critérios clínicos para o diagnóstico da síndrome.(2)
A força dos membros inferiores está relacionada com a realização de tarefas cotidianas, como levantar-se de uma cadeira, descer escadas, andar em velocidade adequada. Tais tarefas são habilidades básicas relacionadas com o nível de independência funcional.(9) Embora a dinapenia seja um fenômeno sistêmico, identificar o grupo muscular representativo desta alteração pode agilizar o processo avaliativo dos idosos com propensão de desenvolver a síndrome.
Um aspecto fortemente relacionado ao grau de independência em idosos refere-se à mobilidade funcional e, para avaliar esta função habitualmente, utiliza-se o teste Timed Up and Go (TUG) por ser um teste rápido, prático e de fácil aplicação clínica.(10)
Investigar a relação entre mobilidade funcional e força muscular de alguns grupos musculares selecionados em idosos fragilizados.
Estudo descritivo correlacional, desenvolvido no Ancianato Bethesda, em Joinville, Santa Catarina, de fevereiro a novembro de 2015. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos do Instituto Superior e Centro Educacional Luterano Bom Jesus, sob o número 393.274, CAAE: 21681413.6.0000.5365. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participarem voluntariamente do estudo.
Residiam na instituição 98 idosos. A equipe de saúde da instituição indicou os potenciais participantes. Desta forma, foram avaliados 30 idosos de ambos os sexos com média de idade de 83,2±6 anos com diagnóstico de SFI, segundo critérios já estabelecidos:(2) redução da preensão palmar; redução da velocidade da marcha; perda de peso não intencional; sensação de exaustão; e diminuição do nível de atividade física. Idosos portadores de três ou mais destes critérios foram classificados como frágeis; com um ou dois critérios, pré-frágeis; e sem a presença destes critérios, não frágeis.
Os critérios de exclusão foram apresentar deficiências decorrentes de doenças neurológicas, como demências e acidente vascular cerebral; cardiopatias graves ou amputações; deficiência visual, auditiva e/ou vestibular grave; e doenças ortopédicas ou reumatológicas incapacitantes.
Dos 30 participantes, 26 foram incluídos, sendo 18 mulheres. Mesmo após utilizar os critérios diagnósticos gerais, foram excluídos quatro participantes, conforme critérios de exclusão (um parkinsoniano, outro com traços demenciais e dois que realizaram o TUG em tempo inferior a 10 segundos).
Por meio de uma ficha cadastral, foram iniciadas as avaliações constando dados pessoais, breve anamnese, uma relação de 12 patologias e/ou disfunções associadas (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral, parkinsonismo, cardiopatia, pneumopatia, nefropatia, obesidade, doença reumática, deficits visual, auditivo e/ou vestibular), medicamentos em uso e tratamentos associados.
Para a triagem da amostra, foram incluídos os seguintes critérios: tempo de desempenho no TUG, cujo valor de corte adotado foi ≥10 segundos;(11) e ausência de deficit cognitivo significativo avaliado pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e/ou traços depressivos graves, detectados pela Escala de Depressão Geriátrica.(12)
Para avaliação de medidas específicas, foi utilizado o TUG, para avaliar a mobilidade funcional.(10) Trata-se de um instrumento de medida que demonstra boa confiabilidade intra (ICC-0,95) e interexaminadores (ICC-0,98).(13,14) O Questionário Internacional de Atividade Física – Forma Curta (IPAC - International Physical Activity Questionnaire) foi utilizado para avaliar o nível de atividade física em baixo, moderado e alto, com boa reprodutibilidade (rs=0,95).(15) Para avaliação da massa muscular, foi utilizada a equação de Lee et al.,(16) estabelecendo o índice de massa muscular total (IMMT), que varia entre 5,9 e 9,5kg/M2, calculado pela fórmula:
Massa Muscular Total (MMT) = 0,244.PC + 7,80.E1– 0,098.A + 6,6.S + Et– 3.3
Onde IMMT é expresso por IMMT (kg.m-2)= MMT/E2; PC= peso corporal, em kg; E1= estatura, em metros; I= idade, em anos; S= sexo (mulher=0 e homem=1); Et= etnia (caucasianos=0, asiáticos=-1,2; afrodescendentes=1,4).
A força muscular foi avaliada por meio da dinamometria. Utilizou-se o dinamômetro de preensão manual da marca Takei®, para avaliação da força de preensão manual, e o dinamômetro multiarticular portátil da marca Chatillon®, para avaliar os grandes grupos musculares dos membros superiores e inferiores. A avaliação da força de preensão manual foi mensurada conforme recomendações da American Society of Hand Therapists,(10) e a mensuração dos grandes grupos musculares (flexores do ombro, flexores do cotovelo, flexores do quadril, extensores do joelho e dorsiflexores do tornozelo), conforme recomendações de Andrews et al.(13) Ambos os equipamentos foram calibrados antes das coletas de dados.
Após a realização de duas medidas de contração isométrica máxima de aproximadamente 3 a 5 segundos em cada grupo muscular, a melhor medida foi registrada. Em seguida, foi determinada a média aritmética dos grupos musculares. Para determinar a força isométrica, cada média obtida foi normalizada pelo peso corporal multiplicando-se por 9,81 e dividindo-se pelo peso corporal do participante obtendo o valor em N/kg.(15)
Utilizaram-se, ainda, uma balança digital com resolução de 50g (modelo 2096PP, Toledo®, Brasil), para mensurar a massa corporal, e um estadiômetro com resolução de 1mm (ES2020, American Medical do Brasil Ltda., Sanny®, Brasil) para aferir a estatura.
A tabulação e análise dos dados foi realizada no software GraphPad Prism 6®, determinando valores mínimos, máximos, médias e desvios padrões. Para verificar a relação entre as variáveis do estudo (TUG versus força), utilizou-se o teste de correlação de Pearson, com nível de significância de 95% (p<0,05).
Dos 30 participantes, 26 estavam de acordo com os critérios de inclusão do estudo. Todos foram classificados como com baixo nível de atividade física, e nenhum deles apresentou traços demenciais ou depressivos segundo o MEEM e a Escala de Depressão Geriátrica, respectivamente.
A tabela 1 apresenta os dados de estatística descritiva, como valores das médias e desvios padrões de cada variável avaliada. Nas medidas de força de preensão manual e dos grandes grupos musculares, são apresentadas as médias das medidas bilaterais. As medidas de força foram normalizadas pela massa corporal para minimizar os possíveis efeitos de características antropométricas e/ou biotipológicas. Porém, vale apresentar a média absoluta, que foi de 22,2kgf (±8,6), como habitualmente aparece na maioria dos estudos que controlam essa variável.
Tabela 1 Estatística descritiva das variáveis do estudo
| Variável | Média | DP |
|---|---|---|
| Idade | 83,2 | 6,0 |
| Número de patologias* | 4,1 | 1,5 |
| MEEM | 26,8 | 3,7 |
| TUG, segundos | 14,8 | 3,2 |
| Índice de massa corporal | 26,9 | 4,4 |
| Índice de massa muscular total | 7,5 | 1,9 |
| Força de preensão manual, N/kg | 3,3 | 0,9 |
| Flexão do ombro, N/kg | 9,4 | 8,8 |
| Flexão do cotovelo, N/kg | 10,5 | 3,4 |
| Flexão do quadril, N/kg | 9,6 | 7,9 |
| Extensão de joelho, N/kg | 15,6 | 5,2 |
| Dorsiflexão do tornozelo, N/kg | 11,4 | 7,4 |
* Foram consideradas 12 patologias: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral, parkinsonismo, cardiopatia, pneumopatia, nefropatia, obesidade, doença reumática, deficits visual, auditivo e/ou vestibular. DP: desvio padrão; MEEM: Mini-Exame do estado mental; TUG: Timed Up and Go test.
Na tabela 2 são mostrados os coeficientes de correlação entre os dados obtidos no TUG referentes à mobilidade funcional em relação às medidas de força muscular.
Tabela 2 Análise de correlação do teste Timed Up and Go e medidas de força
| Força de preensão manual (N/kg) | Flexão de ombro (N/kg) | Flexão do cotovelo (N/kg) | Flexão do quadril (N/kg) | Extensão do joelho (N/kg) | Dorsiflexão do tornozelo (N/kg) |
|---|---|---|---|---|---|
| -0,36 | -0,56 | -0,58 | -0,51 | -0,65 | -0,56 |
| 0,025* | 0,000* | 0,000* | 0,001* | 0,000* | 0,000* |
* p<0,05.
A mobilidade funcional esteve relacionada negativamente com os testes de força, ou seja, quanto menor o grau de força, maior foi o tempo de execução no TUG, demonstrando um menor desempenho neste teste. Todos os coeficientes de correlação foram significativos, especialmente aquele relacionado com o grupo muscular extensor de joelho.
Com o aumento de perspectiva de vida, aumentam também a vulnerabilidade e as incapacidades associadas ao envelhecimento, que são as causas mais frequentes de institucionalizações.(1) Estudo realizado com 436 idosos do município de Pelotas, Rio Grande do Sul, por meio da vigilância sanitária, em todas as instituições existentes no município (casas de idosos, clínicas geriátricas e asilos), indicou a predominância de idosos mais velhos, ou seja, acima de 75 anos.(17) Esse achado é semelhante ao encontrado no presente estudo, também com idosos institucionalizados mais velhos. Este é um perfil epidemiológico comum destes idosos.
Das 12 disfunções e/ou patologias associadas investigadas neste estudo, quatro foram mais prevalentes: deficit visual, hipertensão arterial sistêmica, doenças reumatológicas e deficit vestibular. De fato, este perfil clínico é bastante comum em idosos, sobretudo nos mais velhos.(17) Merecem destaque as alterações visuais, a hipertensão arterial sistêmica (de importância na epidemiologia brasileira),(18) as doenças reumáticas(19) e, finalmente, as alterações vestibulares, que afetam o equilíbrio em idosos e, potencialmente, elevam o risco de quedas e lesões.(20)
Os idosos envolvidos neste estudo não apresentaram deficits cognitivos segundo o MEEM, ou seja, os escores foram compatíveis com o grau de escolaridade dos participantes − embora deva-se considerar que o Ensino Fundamental, no nosso país, é bastante heterogêneo, agregando características de cada região, e que isto faz com que diferentes perfis de respostas sejam encontradas nas escalas de cognição.(21)
No processo de envelhecimento, ocorrem alterações corporais detectadas por meio de medidas antropométricas, sendo o índice de massa corporal de fácil aplicação. Trata-se de um importante indicador do estado nutricional, bem como um preditor de morbidade e mortalidade.(22) O índice de massa corporal é altamente correlacionado com peso corporal, porém, com a estatura, há uma fraca correlação; em idosos, devido às mudanças na massa óssea, muscular, gordura e água, devem-se adequar os valores normativos utilizados para adultos jovens. Embora este índice seja bastante utilizado na prática clínica para avaliar a composição corporal, esta opção isolada é ainda controversa e não apresenta consenso internacional. Neste estudo os valores encontrados são considerados normais para essa faixa etária, segundo as recomendações sugeridas por análise crítica da literatura.(23)
Para melhorar a investigação sobre a composição corporal em idosos utilizando-se a antropometria e os dados demográficos, é possível estimar o IMMT, visto que a sarcopenia é um fenômeno complexo e incapacitante em idosos.(4,24) Os valores do IMMT encontrados neste estudo são considerados normais quando comparados aos valores referenciais.(25)
As medidas de força de preensão manual foram semelhantes às encontradas em outro estudo, que também envolveu idosos institucionalizados que sofreram quedas.(26) Quanto à avaliação da força dos grandes grupos musculares, pode-se observar que os extensores de joelho apresentaram a melhor correlação com a mobilidade funcional. Como foi usado o TUG para avaliar a mobilidade funcional dos idosos, isto, de fato, reflete o fraco desempenho no teste para aqueles com maior fraqueza muscular. Os extensores do joelho são essenciais para bom o desempenho nas atividades de vida diária.(27)
Em um estudo que avaliou a força de preensão manual e dos membros inferiores em 150 idosos residentes na comunidade, foi observada forte associação dos testes de força com os critérios de fragilidade, sobretudo dos músculos dos membros inferiores.(28) Esta correlação forte também foi observada em mulheres em um estudo envolvendo 621 idosos norte-americanos de origem hispânica não institucionalizados. Neste mesmo estudo, porém, nos homens, a maior correlação foi com a força muscular dos membros superiores.(29)
Alguns estudos indicam que a redução da força extensora do joelho implica na diminuição da mobilidade e da funcionalidade, observada com o avanço da idade, agravando a vulnerabilidade, que pode levar à queda, incapacidade e maior dependência de cuidados.(27,30)
Houve significativa correlação negativa da força muscular, sobretudo dos extensores do joelho, com a mobilidade funcional em idosos institucionalizados. Os dados mostram que quanto maior a força muscular, menor foi o tempo de execução do Timed Up and GoTest, traduzido como um melhor desempenho no teste de mobilidade funcional.
Sugere-se a utilização da dinamometria para esta finalidade, e não apenas da força de preensão manual, como habitualmente é feito pelos profissionais da área, realizando especialmente as medidas de força dos grandes grupos musculares por meio da dinamometria portátil.