INTRODUÇÃO

O conceito de "Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas" surgiu nos anos 70 e sua fisiopatologia ainda não foi totalmente elucidada. O estado de choque relacionado à sepse leva à essa disfunção na maioria das vezes, mas existem casos onde ela não está evidente; nessa situação o intestino já foi sugerido como "motor" alternativo ^{1 , 2 , 3} do processo de disfunção orgânica. Recentemente foi desenvolvido um modelo experimental capaz de produzir em ratos, a hipertensão intra-abdominal associada à hipovolemia. Posteriormente, em estudo anatomopatológico, foram encontrados sinais de congestão e necrose de vilosidades intestinais⁴.

O Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) é o escore mais usado atualmente nas UTI gerais. Ele avalia as funções respiratória, hematológica, hepática, cardiovascular e neurológica. Importante diferencial nesse escore é o seguimento diário de cada função desses órgãos, que é a característica mais determinante para o diagnóstico, tratamento e custo hospitalar. Outros escores consideram apenas o valor final sem evidenciar qual o órgão/sistema está mais ou menos comprometido, nem têm o dinamismo do SOFA em avaliar que segmentos estão em piora ou em melhora. Este escore permite avaliação simples, rápida e contínua para as funções orgânicas separadamente. A pontuação 3 ou 4 para cada função indica falência orgânica e a falência de 3 ou mais órgãos/sistemas tem mortalidade maior que 70%. A complexidade da disfunção intestinal e do compartimento abdominal como um todo não permitiu sua inclusão no escore nem por medidas diretas nem indiretas^{1 , 5}.

Uma forma de avaliar o abdome é medir a pressão intra-abdominal (PIA). A World Society of Abdominal Compartment Syndrome define como método padrão a técnica vesical, usando uma sonda urinária de Foley, com o zero na linha axilar média, a infusão de não mais que 25 ml de água na bexiga vazia, em posição supina a 0º, com medida ao final da expiração estando o paciente calmo no leito sem contrações abdominais. Uma torneira de três vias deve ser conectada a equipo em Y com régua milimetrada, a um Jelco^(r) calibre 16 e a um equipo para infusão de solução salina. O Jelco^(r) é introduzido na conexão da sonda vesical com a bolsa coletora sob técnica asséptica, estando o tubo coletor clampeado próximo à conexão com a sonda de Foley. Quando o menisco da solução salina estabilizar na régua milimetrada, o valor é registrado considerando o zero na linha axilar média⁶.^. Originalmente descrita por Kron e cols. a técnica tinha o zero na sínfise púbica e instilava de 50 a 100 ml, o que ainda gera divergências na prática diária⁷. Estudos mais recentes sugerem que instilar 50-100 ml superestima a PIA e que volumes tão baixos quanto 2 ml são suficientes para aferir a PIA em dispositivos de monitoramento eletrônicos⁸. A World Society of Abdominal Compartment Syndrome define hipertensão intra-abdominal (HIA) Grau I se entre 12-15 mmHg, Grau II se 16-20 mmHg, Grau III se 21-24mmHg e Grau IV se>25 mmHg, e estabelece um protocolo de investigação e tratamento⁶. Outra classificação que ainda é utilizada em alguns centros é a de Burch et al que define HIA Grau I se PIA entre 10-15 mmHg, Grau II se 15-25 mmHg, Grau III se 25-35 mmHg e Grau IV se >35mmHg⁹. A presença de HIA é variável e os valores vão de 18-81%, o que é influenciado pelo método de medida, pelos critérios de classificação e pelo perfil dos pacientes da UTI: se predominam os clínicos, os cirúrgicos, os neurocríticos ou os politraumatizados¹⁰.

Apesar de ser recomendada mundialmente como medida de rotina juntamente com os sinais vitais e o balanço hídrico, a medida da PIA é utilizada muitas vezes de forma incorreta nas UTI brasileiras e os motivos são erros de indicação, manejo, interpretação e na técnica¹¹. Os pacientes críticos estão entre os que têm mais fatores de risco para o desenvolvimento de HIA e sua complicação mais grave que é a Síndrome Compartimental Abdominal^{10 , 3}. No Pubmed não existe relatado trabalho correlacionando SOFA e PIA.

Assim, o presente estudo tem como objetivo descrever a relação entre o SOFA e a PIA em UTI e a correlação do SOFA com outras variáveis clínicas do paciente crítico.

MÉTODO

A pesquisa foi cadastrada na Plataforma Brasil de acordo com as normas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e não teve financiamento externo.

Trata-se de um estudo de corte transversal e observacional e foi realizado na UTI 28 leitos do Hospital da Restauração em Recife, PE, Brasil. A coleta aconteceu em agosto a setembro de 2012. A UTI admite cerca de 25 pacientes por mês. Foram incluídos pacientes com mais de 18 anos de várias clínicas do hospital. Os critérios de exclusão foram: sonda vesical contraindicada pelo médico da UTI, insuficiência reanal, peritoneostomia ou óbito em menos de 12 h da admissão.

RESULTADOS

Foram admitidos 55 pacientes no período e excluídos 15, sendo quatro menores de 18 anos, quatro que não precisaram de sonda vesical, três em terapia dialítica, um em peritoneostomia e três óbitos com menos de 12 h da admissão. A amostra teve maioria de homens (70%) com idade média de 44,42 anos; 82,5% foram admitidos em pós-operatório provindos 65% da neurocirurgia e 10% da cirurgia geral. Apenas 7,5% foram decorrentes de sepse grave.

A média da PIA e do SOFA em 24 h e 48 h da admissão estão na Tabela 2, assim como a pressão arterial média e a pressão de perfusão abdominal (PPA). A Figura 1 mostra a distribuição das médias da PIA em 24 h e 48 h da admissão na UTI e a curva de normalidade. As menores pressão arterial média e de perfusão abdominal encontradas foram 55,5 e 43,0 mmHg, respectivamente. Os pacientes no pós-operatório da cirurgia geral tiveram PIA média de 11,0 e da neurocirurgia de 6,7. Somente três tinham HIA e em apenas um foi possível calcular o SOFA, que mostrou três falências: coagulação, cardiovascular e neurológica (Tabela 3). As falências mais frequentes foram a neurológica (77% após 48 h), respiratória (45% após 48 h) e cardiovascular (22,5% após 24 h); 20% dos pacientes tiveram pontuação máxima na função cardiovascular das primeiras 24 h, representando o uso de drogas vasoativas em doses elevadas. Não houve uso de colóides na amostra avaliada.

Figura 1 - Histograma da distribuição das médias da pressão intra-abdominal em 24 h e 48 h da admissão na UTI e curva normal. 

A associação do SOFA com o sexo, a faixa etária e a PIA foi analisada com o teste exato de Fisher. Não houve significância estatística entre o SOFA e a PIA em 24 h e 48 h (24 h p=0,50; 48 h p=0,29). Apenas entre o SOFA das 48 h e o sexo foi que houve p<0,05 (Tabela 4).

O teste de Pearson foi aplicado para o SOFA das 24 h e 48 h e as demais variáveis estudadas. Houve forte correlação positiva com significância estatística entre o SOFA 24 h e o volume de cristalóides (ρ=0,58; p<0,01). O SOFA 48 h e a albumina tiveram forte correlação negativa (ρ=-0,52; p=0,01). Apenas a pressão de pico respiratória apresentou correlação positiva com o SOFA das 24 h e 48 h (ρ=0,93 p=0,02; ρ=0,43 p=0,01). Não houve correlação significativamente estatística com as demais variáveis inclusive com a PIA das 24 h e 48 h (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A avaliação do abdome é desafio nas UTI. O SOFA é o escore de mortalidade mais aceito mundialmente, porém não avalia o abdome e essa dificuldade foi reconhecida por Vincent e cols. no estudo original do SOFA. Apesar dessa deficiência, pouco se fez no sentido de encontrar-se um parâmetro que pudesse avaliar o abdome. Não encontra-se na base Pubmed, nenhum artigo estudando essa relação até novembro de 2012.

A amostra avaliada possui vários fatores de risco para HIA como cirurgia abdominal, ventilação mecânica, uso de droga vasoativa, politrauma, gastroparesia, disfunção hepática, acidose, coagulopatia e sepse; apesar disso, a prevalência de hipertensão intra-abdominal foi de 7,5% considerando os critérios da World Society of Abdominal Compartment Syndrome; usando a classificação de Bursh et al. a prevalência seria de 20% nas primeiras 24 h e de 15% nas 48 h. O SOFA por sua vez apresentou valores mais altos começando com 9,5 no 1º quartil, o que representa importante número de disfunções orgânicas entre os pacientes da amostra.

Um estudo brasileiro avaliou a HIA em pós-operatório de trauma abdominal aberto ou fechado em 20 pacientes, encontrando PIA média de 10,4 cmH2O (7,6 mmHg) nas primeiras 6 h e 10,2 cmH2O (7,5 mmHg) em 18 h do pós-operatório. Foi encontrada correlação positiva entre o volume de colóides infundidos e a PIA pelo teste de Pearson¹². Não se pode comparar estes resultados com os desse trabalho devido à diferença na técnica; aqui usou-se as recomendações da World Society of Abdominal Compartment Syndrome enquanto naquele a técnica original de Kron⁷.

Neste estudo não houve correlação significativa na amostra geral nem em subgrupos quando se avaliou o SOFA e a PIA. Apenas entre o SOFA e as variáveis volume de cristalóides, pressão de pico respiratória e albumina, foi que houve correlação significativa, contudo merecendo algumas considerações.

O volume de cristalóides infundidos nas 24 h que antecederam a avaliação do SOFA teve forte correlação positiva com o SOFA das 24 h, o que significaria que quanto mais volume infundido mais alto seria o valor do SOFA. Deve ser observado, no entanto, que nas primeiras 24 h apenas 20 pacientes tiveram registros válidos para o volume de cristalóides (p<0,01). Nas 48 h seguintes foram obtidos registros de 33 pacientes e o valor-p não foi mais significativo. Apesar de haver substrato fisiopatológico para essa associação, esse achado pode ter sido decorrente de número pequeno nas 24 h.

A albumina teve forte correlação negativa com o SOFA 48 h, indicando que quanto menor a albumina do paciente pior seria o SOFA; o mesmo não ocorreu com o SOFA 24 h talvez por conta do número pacientes que possuíam esse exame (7=17,5%). A albumina não varia significativamente em 24 h; logo, apesar de não haver valor-p<0,05 nas primeiras 24 h o achado das 48 h é mais importante e deve ser considerado em detrimento do resultado das 24 h.

A pressão de pico respiratória foi a única variável significativa tanto nas 24 h quanto nas 48h. Foram 82,5% de registros válidos nas 24 h e 80% nas 48 h. O substrato fisiopatológico para essa correlação é que as pressões positivas intra-torácicas decorrentes da ventilação mecânica são transmitidas também para o abdome e, assim, podem contribuir para a elevação da PIA como fator adicional, mas não único; o inverso também é verdadeiro.

Essas variáveis vistas isoladamente podem sugerir que o paciente está mais comprometido, pois para manter a homeostase estão sendo necessários mais volume, maiores pressões de pico respiratórias, e a albumina evidencia o catabolismo; entretanto, nenhuma delas faz parte do escore SOFA e todas são fatores de risco para HIA. Apesar da correlação SOFAxPIA não ter sido demonstrada, existe substrato fisiopatológico que justifica avaliação mais completa desses parâmetros.

Alguns fatores limitaram esse estudo: realizado em pouco tempo; em um único centro; em UTI que atende principalmente pacientes neurocirúrgicos, de baixo risco para desenvolvimento de HIA quando comparados aos pacientes com sepse abdominal ou operação abdominal.

CONCLUSÃO

Não houve correlação entre o SOFA e a pressão intra-abdominal nos pacientes aqui estudados; contudo, sinalizou ser possível em pacientes com operação abdominal ou naqueles com sepse abdominal.