versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192
BrJP vol.2 no.1 São Paulo jan./mar. 2019
http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20190011
A dor crônica (DC) constitui um problema de saúde pública em nível mundial1,2. Atualmente, a DC define-se pela permanência num período superior a 3 meses, não sendo considerados outros aspectos2. Em Portugal, 37% da população adulta sofre de DC, resultando num forte impacto pessoal e social1,2. A DC no joelho em adultos é comum em nível mundial, sendo a maior porcentagem atribuível à osteoartrite, condição crônica, progressiva, e fortemente correlacionada com o envelhecimento3-5.
Considerando os diversos mecanismos fisiológicos que contribuem para a DC musculoesquelética, os atuais modelos conceituais de dor incorporam uma abordagem biopsicossocial, que envolve interações recíprocas entre fatores biológicos, psicológicos e sociais6-8. No contexto dos fatores psicológicos, destaca-se a catastrofização que se define como um estado mental exageradamente negativo e irreal que surge no contexto da experiência de DC ou sua antecipação. A catastrofização engloba três dimensões: ruminação ou obsessão relacionada com a dor; magnificação ou exagero na valorização da ameaça que ela representa; e desvalorização da capacidade/recursos para o controle e gestão da experiência dolorosa9,10. No que diz respeito aos fatores sociais relevantes nos modelos conceituais da dor, o suporte social assume uma importância determinante11. O suporte social caracteriza-se como um conceito multifatorial, sendo definido como uma provisão de recursos entre prestador e receptor, de forma a promover o bem-estar deste último. Define-se suporte social percebido como o suporte que o indivíduo percebe como disponível em caso de necessidade, enquanto que o suporte social recebido descreve o suporte que foi efetivamente prestado12,13.
Duas perspectivas contraditórias explicam a relação entre suporte social e catastrofização em indivíduos com DC. Segundo o Communal Coping Model, a catastrofização surge como meio de o indivíduo solicitar assistência e respostas empáticas dos constituintes do seu ambiente social. Essas respostas, principalmente quando fornecidas pelo cônjuge, podem manter ou reforçar a expressão de dor. Por outro lado, outros estudos demonstraram que, quando fornecido por indivíduos que não pertencem à relação conjugal, níveis mais elevados de suporte social resultam em menor frequência e intensidade de dor11,14,15.
Assim, é fundamental desenvolver novos estudos e contribuir para a investigação nesta área de forma a esclarecer a relação contraditória entre esses fatores, influentes nos resultados em saúde de indivíduos com DC.
Desse modo, o presente estudo teve como objetivo responder à questão de investigação "Qual a relação entre o suporte social percebido e a catastrofização em indivíduos com DC no joelho"?
Estudo transversal descritivo conduzido com a participação de idosos institucionalizados em regime de centro de dia de 3 instituições dos distritos de Aveiro, Braga e Leiria (Portugal). Os participantes deste estudo tiveram como critérios de inclusão a idade superior a 65 anos e DC no joelho. Os indivíduos foram incluídos na amostra depois de explicados os procedimentos do estudo e após o preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), segundo a Declaração de Helsinque. Como critério de exclusão, considerou-se a incapacidade cognitiva que impedisse o preenchimento coerente dos instrumentos. O processo de coleta de dados compreendeu o pedido de autorização às instituições de coleta de dados e o posterior contato direto com os participantes.
Considerando as regras probabilísticas e de inferência estatística que asseguram a tendência para a normalidade em amostras que incluam 25 a 30 indivíduos, foram recrutados 30 indivíduos, mas apenas 28 reuniram condições estáveis de saúde durante o contato direto de coleta de dados. Após selecionados os 28 indivíduos que cumpriam os critérios, aplicou-se o questionário sociodemográfico de caracterização da amostra e da dor, previamente construído pelas investigadoras. Dos critérios caracterizadores da dor, apenas os valores referentes à sua intensidade não foram obtidos a partir do questionário sociodemográfico, tendo por base o item 1 da parte A do West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHY-MPI), validado para a população portuguesa9.
A avaliação do suporte social baseou-se também na aplicação do WHY-MPI, instrumento constituído por 52 itens, cotados de zero a 6, distribuídos em três partes distintas. Os itens 5, 10 e 15 da parte A foram utilizados para obter dados sobre a avaliação do suporte recebido pelo participante. Além disso, a parte B, que se subdivide em respostas negativas (itens 1, 4, 7, 14), respostas solícitas (itens 2, 3, 5, 8, 11 e 13) e respostas de distração (itens 6, 9, 12 e 14), permitiu obter dados alusivos ao suporte social percebido. No caso da predominância de respostas negativas o suporte social percebido diz-se punitivo, e quando é maior a frequência de respostas solícitas e de distração, o suporte social percebido designa-se útil9. A parte introdutória da referida escala forneceu dados acerca da pessoa significativa e da coabitação do participante com a mesma9.
Para a avaliação da catastrofização da dor, utilizou-se a versão portuguesa da Pain Catastrophizing Scale (PCS)9. Esse instrumento é constituído por 13 itens, cotados de zero a 4, com uma pontuação total entre zero e 52. Pontuações superiores determinam níveis mais elevados de pensamentos catastróficos. O nível de catastrofização foi considerado clinicamente relevante quando a pontuação total na PCS foi superior ou igual a 30. Os 13 itens da PCS estão agrupados nas seguintes dimensões: ruminação (itens 8, 9, 10 e 11), ampliação (itens 6, 7 e 13), e desamparo (itens 1, 2, 3, 4, 5 e 12)9,16,17.
Estudo com aprovação de ética (referência documento aprovação das 3 instituições: 108.03 fevereiro 2018; 3454.032018; 054.27 janeiro 2018). Identificador de Ensaios Clínicos: NCT02746835.
Foi realizada uma análise descritiva dos dados obtidos do questionário sociodemográfico, WHY-MPI e PCS através da distribuição de frequências absolutas e relativas simples, de medidas de tendência central, como a média aritmética, e medidas de dispersão como o desvio padrão.
Na tabela 1 estão descritas as variáveis utilizadas para a análise dos resultados relativos ao suporte social percebido. Para as variáveis suporte social percebido, respostas negativas, respostas solícitas, respostas de distração, ruminação, ampliação e desamparo, foram definidos dois níveis de valores, tendo por base o ponto médio da amplitude de valores da pontuação total em cada variável. Por exemplo, abaixo e acima do ponto médio consideram-se, respectivamente, poucas e muitas respostas negativas, solícitas ou de distração. Em relação aos dados da catastrofização da dor, procedeu-se à análise da pontuação total da PCS, bem como do nível de catastrofização definido com base no valor de corte da escala.
Tabela 1 Variáveis analisadas para o estudo da relação entre o suporte social percebido e a catastrofização da dor crônica
| Instrumentos | Variáveis | Valores |
|---|---|---|
| Questionário sociodemográfico | Estado civil | Casado; não casado |
| WHY-MPI | Intensidade da dor (Parte A - Item 1) |
zero a 6 (zero - Sem dor; 6 - Dor muito intensa) |
| Suporte social percebido (Parte A - Itens 5, 10 e 15) |
Pontuação totalzero a 18 | |
| Nível de suporte social percebido Pouco (zero a 9) Muito (10 a 18) | ||
| Respostas negativas (Parte B - Itens 1, 4, 7 e 14) |
Pontuação total 0 a 24 |
|
| Nível de respostas negativas Poucas (zero a 12) Muitas (13 a 24) | ||
| Respostas solícitas (Parte B - Itens 2, 3, 5, 8, 11 e 13) |
Pontuação totalzero a 36 | |
| Nível de respostas solícitas Poucas (zero a 18) Muitas (19 a 36) | ||
| Respostas de distração (Parte B - Itens 6, 9, 12 e 14) |
Pontuação totalzero a 24 | |
| Nível de respostas de distração Poucas (zero a 12) Muitas (13 a 24) | ||
| Pessoa significativa | Pai/mãe, filho, outro familiar; cônjuge; vizinho, amigo, parceiro/companheiro; colega de casa; outros | |
| PCS | Pontuação total | zero a 52 |
| Nível de catastrofização | Clinicamente não significativo (zero a 29) Clinicamente significativo (30 a 52) |
|
| RuminaçãoItens 8, 9, 10 e 11 | Pontuação totalzero a 16 | |
| Nível de ruminaçãoPouca (0 a 8) Muita (9 a 16) | ||
| AmpliaçãoItens 6, 7 e 13 | Pontuação totalzero a 12 | |
| Nível de ampliação Pouco (zero a 6) Muito (7 a 12) | ||
| DesamparoItens 1, 2, 3, 4, 5 e 12 | Pontuação totalzero a 24 | |
| Nível de desamparo Pouco (zero a 12) Muito (13 a 24) |
WHY-MPI = West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory; PCS = Pain Catastrophizing Scale.
A relação entre o suporte social e a catastrofização da dor foi avaliada através do coeficiente de correlação de Pearson entre a pontuação total da PCS e as várias dimensões da parte B da escala WHY-MPI (respostas negativas, solícitas e de distração). Adicionalmente, foi analisada a correlação entre a intensidade da dor e a pontuação total da PCS, com as várias dimensões da parte B da escala WHY-MPI calculando o coeficiente de correlação de Spearman ®. Para a interpretação dos valores obtidos foram considerados os seguintes intervalos-padrão: correlação pobre (r<0,30), fraca (r: 0,30-0,50), moderada (r: 0,50-0,70), forte (r: 0,70-0,90) e muito forte (r>0,90)18.
Com base no Communal Coping Mode, foi construída uma tabulação cruzada entre as variáveis estado civil (casado; não casado) e nível de catastrofização (clinicamente significativo e não significativo), com intuito de perceber se a catastrofização da dor é superior entre indivíduos casados11.
Todos os procedimentos estatísticos foram realizados com o software IBM® SPSS® Statistics® versão 23.
A amostra foi constituída por 78,6% de indivíduos do sexo feminino e 21,4% do masculino, com média de idade de 79,25 anos. Dos 28 indivíduos, 39,3% são viúvos sendo também significativa a percentagem de casados (25%). Além disso, 64,3% dos inquiridos possuem apenas o 1º ciclo de escolaridade (4 anos).
Em relação à caracterização da dor, predomina a dor localizada (71,4%), anterior (60,7%), e contínua (60,7%), sendo mais frequente no joelho direito ou bilateral (35,7%). No que se refere à intensidade da dor, 39,3% dos participantes apresentam dor significativa, avaliada em 4 numa escala de zero a 6.
Mais da metade dos participantes (57,14%) identificaram pai, mãe, filho, ou outro familiar como sendo sua pessoa significativa, e é ainda considerável a percentagem da amostra (25%) que referiu o cônjuge. Cerca de 75% dos participantes vive com a pessoa significativa.
No que diz respeito à avaliação do suporte social recebido pelo participante, 64,3% indicaram possuir muito suporte (Tabela 2). Quanto às respostas por parte da pessoa significativa, a maioria indicou possuir poucas respostas negativas (89,3%), muitas respostas solícitas (67,9%) e poucas respostas de distração (60,7%).
Tabela 2 Suporte social percebido
| Classes | Frequência | % |
|---|---|---|
| WHY-MPI - Parte A (itens 5, 10 e 15) | ||
| Nível de suporte social recebido | ||
| Pouco | 10 | 35,7 |
| Muito | 18 | 64,3 |
| WHY-MPI - Parte B | ||
| Respostas negativas | ||
| Poucas | 25 | 89,3 |
| Muitas | 3 | 10,7 |
| Respostas solícitas | ||
| Poucas | 9 | 32,1 |
| Muitas | 19 | 67,9 |
| Respostas de distração | ||
| Poucas | 17 | 60,7 |
| Muitas | 11 | 39,3 |
WHY-MPI = West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory.
A pontuação total da PCS apresentou uma média de 35,14, valor preditor de um nível de catastrofização clinicamente significativo (Tabela 3). Destaca-se que 75% dos participantes apresentaram catastrofização clinicamente significativa.
Tabela 3 Catastrofização da dor
| Catastrofização | n=28 |
|---|---|
| Total PCS (média±DP) | 35,14±10,28 |
| Nível de catastrofização - frequência | |
| Clinicamente significativa (≥30) | 21 (75%) |
| Clinicamente não significativa (<30) | 7 (25%) |
PCS = Pain Catastrophizing Scale.
No que diz respeito às diferentes dimensões da escala PCS (Tabela 4), verificou-se que a maioria dos participantes indicaram muita ruminação (67,9%), muita ampliação (71,4%) e muito desamparo (78,6%), não se verificando tendência dos dados para nenhuma das dimensões em específico.
Tabela 4 Dimensões da catastrofização
| Frequência (n=28) | % | |
|---|---|---|
| Ruminação | ||
| Pouca | 9 | 32,1 |
| Muita | 19 | 67,9 |
| Ampliação | ||
| Pouca | 8 | 28,6 |
| Muita | 20 | 71,4 |
| Desamparo | ||
| Pouco | 6 | 21,4 |
| Muito | 22 | 78,6 |
Com os dados do presente estudo foi verificada uma correlação pobre (r=0,219) entre: (i) a intensidade da dor e a pontuação total da PCS; (ii) a intensidade da dor e as respostas negativas (r=0,001), solícitas (r=0,191) e de distração (r=0,120) da pessoa significativa. Verificou-se ainda uma correlação positiva entre a pontuação total da PCS e as respostas solícitas e de distração, pobre (r=0,209) e fraca (r=0,342), respectivamente, com valores maiores para as respostas de distração. A correlação entre a pontuação total da PCS e as respostas negativas foi pobre e negativa (r=-0,162). Da relação entre as várias dimensões da parte B da escala WHY-MPI, destacou-se a correlação moderada positiva (r=0,624) entre as respostas solícitas e de distração, e a correlação moderada negativa (r=-0,591) entre as respostas solícitas e as respostas negativas (Tabela 5).
Tabela 5 Correlação entre a intensidade da dor e o score total da Pain Catastrophizing Scale. e as dimensões do suporte social e correlação entre o escore total e as dimensões de suporte social percebido
| Correlação de Spearman (n=28) |
Total PCS | Respostas negativas | Respostas solícitas | Respostas de distração |
|---|---|---|---|---|
| Intensidade da dor Coeficiente de correlação |
0,219 | 0,001 | 0,191 | 0,120 |
| Correlação de Pearson (n=28) | Total PCS | Respostas negativas | Respostas solícitas | Respostas de distração |
| Total PCS Coeficiente de correlação |
-0,162 | 0,209 | 0,342 | |
| Respostas negativas Coeficiente de correlação |
-0,591** | -0,427* | ||
| Respostas solícitas Coeficiente de correlação |
0,624** | |||
| Respostas de distração Coeficiente de correlação |
||||
PCS = Pain Catastrophizing Scale;
*A correlação é significativa no nível 0,05 (bilateral);
**A correlação é significativa no nível 0,01 (bilateral).
No sentido de compreender a tendência dos dados no que diz respeito à catastrofização entre os indivíduos casados, e sabendo que os mesmos identificaram como pessoa significativa o cônjuge, procedeu-se o cruzamento entre o estado civil e o nível de catastrofização, não se verificando uma tendência evidente entre as variáveis analisadas (Tabela 6).
Tabela 6 Cruzamento entre o valor de corte da Pain Catastrophizing Scale e o estado civil casado
| Tabulação cruzada | Estado civil: casados (n=7) |
|---|---|
| Nível de catastrofização | |
| Clinicamente significativa | 4 |
| Clinicamente não significativa | 3 |
A maioria dos estudos nesta área afirma que o suporte social percebido tem sido identificado como influente na gestão da dor em situações crônicas e que a catastrofização afeta negativamente os resultados na saúde de pessoas com dor11,14,15. Contudo, a relação entre a percepção de suporte social e os níveis de catastrofização nos indivíduos com dor crônica no joelho não é consensual na literatura.
Dos resultados obtidos neste estudo foi possível observar que a maioria da amostra apresenta catastrofização clinicamente significativa (Tabela 3), com maior impacto na dimensão de desamparo. Esses resultados são consistentes com um estudo que investigou as associações entre as dimensões da catastrofização, concluindo que o desamparo tem um papel predominante na catastrofização em indivíduos com DC19. Em relação ao suporte social percebido, pode ainda observar-se que a maioria dos participantes apresentaram maior frequência de respostas solícitas e de distração, em comparação com a frequência de respostas negativas (Tabela 2). O mesmo se verificou em estudo realizado por Gauthier et al.20 que demonstrou maior frequência de respostas solícitas e distrativas. Além disso, verificou-se que mais de metade da amostra deste estudo avaliou o suporte social recebido como frequente.
Segundo a literatura, a catastrofização está associada à ativação de áreas cerebrais envolvidas na resposta à dor, constituindo um comportamento desadaptativo que visa a obtenção de suporte social, podendo aumentar a intensidade da dor. Porém, a literatura aponta que quanto maior a intensidade da dor, maior a inibição das áreas cerebrais ativadas. Em concordância, os resultados do presente estudo demonstraram uma relação positiva, mas pobre entre a catastrofização e a intensidade da dor, o que pode ser explicado pelo nível significativo de intensidade da dor10,21,22. Assim, pode-se concluir que a leitura e a interpretação da catastrofização pelos profissionais de saúde deverá ser realizada considerando 2 eixos: o nível de suporte social e a quantificação da dor percebida, esta última através das escalas analógicas frequentemente usadas em contexto clínico.
No presente estudo de investigação, os resultados evidenciaram uma relação diretamente proporcional entre elevada catastrofização e respostas solícitas e de distração frequentes, assim como uma associação inversamente proporcional entre elevado nível de catastrofização e respostas punitivas pouco frequentes. Isto é, indivíduos com respostas solícitas e distrativas mais frequentes apresentam maior catastrofização, e indivíduos com respostas negativas mais frequentes possuem menor catastrofização. Estudos anteriores nessa área constataram uma tendência semelhante dos dados, explicando que, no contexto da DC, respostas solícitas e distrativas a comportamentos de dor e ausência de respostas negativas podem reforçar a catastrofização11,20. Assim, nos casos analisados, um suporte social útil (em que predominam respostas solícitas e de distração), predispõe para uma resposta desadaptativa à dor, pelo aumento dos níveis de catastrofização. Tendo em conta as características da amostra do presente estudo, onde mais de 80% dos participantes identificaram a pessoa significativa como sendo algum familiar, os dados obtidos parecem reforçar que a prestação do cuidado por um elemento da família reforça a expressão da dor, dando resposta à questão original deste estudo. Se o profissional de saúde conhecer essa realidade e algumas estratégias de coping e educação dos cuidadores, poderá o profissional assumir um papel relevante na gestão da catastrofização da dor.
Este estudo apresentou algumas limitações. Por um lado, por se tratar de um estudo transversal, não permitiu afirmar a direcionalidade das relações. Por outro lado, a dimensão da amostra, bem como a concentração de idades numa faixa etária alta e estreita, pode também constituir uma limitação ao estudo, não permitindo generalizar as conclusões obtidas para a população restante. Mas se acrescenta que a disparidade entre o número de indivíduos do estado civil casado e dos demais estados não permitiu retirar conclusões passíveis de comparação com o Communal Coping Model. Além disso, a obtenção apenas de dados de autorrelato dos participantes acerca o suporte social não permitiu saber se a catastrofização da dor está associada à percepção de respostas de suporte ou à sua provisão real por parte da pessoa significativa. Assim sendo, em contexto clínico deve ser considerada a perspectiva não só do paciente como também da pessoa significativa de forma a perceber a qualidade da relação entre ambos, bem como o nível de suporte efetivamente fornecido no contexto real de vida do indivíduo.
Em suma, nos participantes do estudo, a associação entre suporte social percebido e catastrofização da DC no joelho demonstrou ser diretamente proporcional, mas baixa.