Introdução

A influenza ou gripe é a causa de grande preocupação para a saúde pública mundial por ser altamente transmissível, ter a morbimortalidade agravada entre idosos, crianças, imunodeprimidos, cardiopatas e pneumopatas e pela capacidade de mutação antigênica dos vírus influenza A, que é causa de pandemias com grande repercussão social e econômica ^{1), (2), (3), (4}. Devido à circulação do novo subtipo do vírus influenza A, inicialmente denominado "gripe suína", com ocorrência de casos em humanos desde 18 de março de 2009, no México e Estados Unidos ^{5), (6), (7), (8), (9), (10), (11), (12}, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou, em 25 de abril daquele ano, Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) e, no mesmo dia, o Ministério da Saúde instituiu o Gabinete Permanente de Emergências em Saúde Pública ^{5), (7), (8), (9), (10), (11), (13), (14}.

O Ministério da Saúde dividiu a pandemia de influenza em duas fases, para melhor enfrentamento: fase de contenção e fase de mitigação ⁵. Os casos da primeira fase foram atribuídos às viagens internacionais ou contato com pessoas doentes que tivessem realizado essas viagens. Na fase de mitigação, o Ministério da Saúde reconheceu a ocorrência da transmissão sustentada, de pessoa a pessoa, no país. Reconhecimento tardio, uma vez que já havia óbitos não relacionados às cadeias de transmissão envolvendo viajantes ^{1), (3), (5), (15), (16), (17), (18}.

Durante a fase de contenção, o Brasil adotou, como definição de caso para vigilância, a ocorrência de febre, tosse e contato próximo com uma pessoa infectada ou com histórico de viagem, nos últimos dez dias, a países com casos documentados. Na fase de transmissão sustentada no país, a partir da Semana Epidemiológica (SE) 28/2009, a notificação de casos suspeitos de influenza com quadro de febre, tosse, dificuldade em respirar ou morte, ou seja, síndrome respiratória aguda grave (SRAG), tornou-se obrigatória, e a investigação laboratorial foi restrita aos casos de SRAG ¹⁹.

O sistema de vigilância da influenza é constituído por unidades sentinelas ²⁰. Casos de influenza sazonal não são de notificação compulsória no Brasil ^{16), (19}. Toda suspeita de surto de influenza sazonal ou influenza humana por novo subtipo deve ser notificada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e ser submetida ao algoritmo de decisão do Regulamento Sanitário Internacional ^{14), (16), (21), (22), (23}. As informações dos casos notificados no SINAN representam apenas os casos captados pelo sistema de vigilância de doenças de notificação compulsória, de forma passiva, sendo necessário considerar diferentes fontes de informação para monitoramento epidemiológico e a avaliação das medidas de intervenção ⁵.

Em duas revisões de literatura sobre influenza pandêmica podemos observar a escassez de artigos publicados. Na revisão integrativa que abrangeu os anos de 2005-2009, cujo objetivo foi estabelecer relação entre a produção de conhecimento acerca da influenza A(H1N1)pdm09 e a emergência da pandemia, 14 publicações atingiram a meta, todas de 2009. O Brasil produziu o maior número de trabalhos, cinco; Reino Unido, três; Estados Unidos, dois; Inglaterra, Japão, Holanda e Tailândia produziram um trabalho cada ²⁴.

Dos cinco artigos brasileiros, o primeiro é da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, que objetivou divulgar os dados consolidados e ações realizadas. Apresentou como resultado o predomínio do sexo feminino e maior risco de adoecimento nas faixas etárias dos menores de dois anos e entre 20-29 anos. Para as gestantes, os segundo e terceiro trimestres de gravidez foram os mais frequentes para infecção e óbito ²⁵. Outro artigo brasileiro é um editorial, no qual o autor sintetizou a história da pandemia, desde a detecção do vírus em abril de 2009. Como foi publicado ainda na fase de contenção, fez uma projeção dos cenários da pandemia em um futuro próximo e a necessidade de estruturação dos serviços de saúde para responder a uma emergência em saúde pública ¹². O terceiro artigo relatou a experiência de um hospital público terciário, referência para atendimento dos casos de influenza pandêmica ²⁶. O perfil apresentado assemelhou-se ao relatado em artigo anterior ¹², sendo mulheres e pessoas com idade entre 0 e 29 anos as mais acometidas. Os pacientes diferenciaram-se dos atendidos fora desse serviço por apresentarem pelo menos uma comorbidade, como imunossupressão, doença respiratória crônica e doença cardiovascular ²⁶. Mais um artigo descreveu os antecedentes históricos da pandemia de influenza por novo subtipo viral e sintetizou as informações sobre medidas a serem tomadas a respeito dos casos e contactantes, bem como dos sinais, sintomas e tratamento ²⁷. Por fim, o último artigo apresentou os resultados de um estudo de coorte em adultos, por meio de dados de prontuário, admitidos em unidades de terapia intensiva (UTI), em seis cidades do Estado do Paraná. A idade mediana foi de 35,0 anos, sendo 46,1% do sexo masculino. O estudo identificou altas taxas de letalidade por influenza A(H1N1)pdm09 nos admitidos na UTI dos serviços estudados ²⁸.

Na outra revisão de literatura, que analisa o perfil das publicações sobre a influenza A(H1N1)pdm09 no período de 2009-2011, identificaram-se quarenta documentos produzidos no Brasil, sendo o Estado de São Paulo o mais produtivo (57,5%), seguido pelo Rio de Janeiro (12,5%). Esta produção científica não apresenta a lista de artigos encontrados e selecionados que menciona em seus resultados. Promove uma abordagem quantitativa das atividades de pesquisa sobre influenza A(H1N1)pdm09 publicadas ²⁹.

Considerando a premissa de que o uso de diferentes sistemas de informação do Sistema Único de Saúde (SUS), geridos pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS. http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02, acessado em 04/Mar/2015), melhora a vigilância de uma doença ³⁰, o objetivo do presente estudo foi descrever, com base no relacionamento entre os sistemas de informação, o perfil epidemiológico dos casos notificados por influenza por novo subtipo viral durante a pandemia da infecção.

Material e método

Foi desenvolvido um estudo descritivo, utilizando-se dados secundários, nos anos de 2009 e 2010. Os dados utilizados nesta pesquisa foram obtidos a partir das bases nacionais do módulo "influenza pandêmica" do SINAN e das declarações de óbito do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), solicitadas à Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, com registros identificados nominalmente. A definição de caso para SRAG por influenza de casos notificados no SINAN foi a utilizada pelo Ministério da Saúde ^{1), (16}.

Como, na maioria das vezes, os exames necessários para o diagnóstico etiológico das infecções respiratórias agudas e da influenza não são realizados na rotina dos serviços de saúde, para se estudar a mortalidade pela doença, utilizam-se as categorias de óbitos relacionados a ela. Nessas categorias incluem-se variáveis proxy para a infecção pelo vírus influenza ^{31), (32), (33), (34}. Assim, a definição de caso para óbitos no SIM abarcou os seguintes códigos da Classificação Internacional de Doenças, 10^a revisão (CID-10) ³⁵: influenza (J10 e J11), pneumonias (J12-J18 e J22), bronquites, (J40, J41 e J42) e outras doenças pulmonares obstrutivas crônicas (J44) ^{3), (16), (31), (35), (36), (37), (38), (39), (40}.

Foram solicitadas à Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde cópias dos bancos de dados de notificações de influenza pandêmica registrados no SINAN - módulo "influenza pandêmica" e cópia dos bancos de dados de mortalidade, óbitos não fetais, ambos para os anos de 2009 e 2010. Em seguida, por meio do software RecLink III, os bancos foram submetidos ao processo de verificação de duplicidade ⁴¹. Para a blocagem, foram utilizadas as variáveis nome do paciente, subdividido em PBLOCO (primeiro nome) e UBLOCO (último nome), e sexo, para os campos de comparação: nome do paciente, data de nascimento e nome da mãe do paciente. Como escore mínimo, utilizou-se o valor 8,0, considerado bastante específico.

Quando identificadas as duplicidades no SINAN, foram mantidos os registros com a data de notificação mais antiga ⁴². Caso a data de notificação fosse a mesma, decidiu-se por manter o registro com data de encerramento mais recente, considerando que o caso teve maior chance de melhor investigação para o encerramento. Ao se identificarem duplicidades no SIM, os registros duplicados excluídos foram os que tiveram a data de notificação/registro mais recente e/ou aqueles que apresentavam o menor número de variáveis preenchidas (menor quantidade de informações).

Inicialmente, foi realizada a análise descritiva das características pessoais, com distribuição temporal dos casos por SE de início de sintomas (curva epidêmica). Para a descrição dos antecedentes epidemiológicos, dados clínicos e conclusão dos casos notificados no SINAN, foram analisados os dados coletados da ficha de investigação ³⁰.

No cálculo das proporções foram excluídos os registros que não tinham o dado preenchido. Para a análise descritiva, foi utilizado o software Epi Info versão 3.5.4 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos).

No cálculo da incidência, foi considerada a população fornecida pelo DATASUS (Estimativas de 2000 a 2012 utilizadas na publicação "Saúde no Brasil ‒ 2012", segundo faixa etária e sexo. http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0206&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?popestim/cnv/pop, acessado em 04/Mar/2015). O cálculo foi feito dividindo-se o número de casos confirmados em determinada faixa etária pela população desta mesma faixa etária, multiplicando-se o resultado por 100 mil.

Para o cálculo de incidência por estado de residência, consideraram-se, no numerador, os casos confirmados por estado de residência e, no denominador, a população residente por Unidade da Federação e ano, sendo o resultado também multiplicado por 100 mil. Para a incidência em gestantes, considerou-se, no denominador, a estimativa do número de gestantes para o período, calculada como sendo número de nascidos vivos no ano anterior acrescido de 10% ⁴³ (Departamento de Informática no SUS. Estatísticas vitais. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def, acessado em 04/Mar/2015).

Para o cálculo da letalidade, considerou-se, no numerador, o número de registros de óbito por influenza provocada por novo subtipo viral de entre os casos classificados como confirmados que foram notificados no SINAN (n = 2.176), enquanto, no denominador, levou-se em conta o número de casos confirmados notificados no SINAN (n = 53.797). Na letalidade para gestantes, considerou-se, no numerador, o número de gestantes confirmadas para influenza que evoluíram para óbito (n = 225) e, no denominador, o número de gestantes confirmadas para influenza (n = 3.267).

O método probabilístico foi o utilizado para o relacionamento entre os registros do SINAN e do SIM, tendo como base três processos fundamentais: padronização, blocagem e pareamento de registros. Utilizou-se o software RecLink III, seguindo a estratégia de múltiplos passos (seis) para aumentar a chance de encontrar pares verdadeiros ^{41), (44), (45}. Após o processamento do relacionamento e a revisão manual dos pares, foram identificados 5.973 pares verdadeiros, que formaram um novo banco de dados.

Resultados

Dos casos notificados no SINAN

Foram identificadas e excluídas 173 (0,16%) duplicidades. Considerando os registros mantidos, foram notificados 105.054 casos suspeitos de influenza A(H1N1)pdm09. Desse total, 95.485 (90,9%) foram notificados no ano de 2009 e 9.569 (9,1%) no ano de 2010. Como classificação final, 53.797 (51,2%) dos casos notificados foram classificados como influenza provocada por novo subtipo viral, 40.926 (39%) foram descartados, 3.297 (3,1%) foram causados por outro agente infeccioso e 7.034 (6,7%) não foram categorizados.

O período de início de sintomas compreende desde a SE 16 de 2009 até a SE 52 de 2010. O período mais frequente de início de sintomas compreende as SE 31 a 34 de 2009 (Figura 1).

Figura 1: Distribuição dos casos notificados para influenza por novo subtipo viral, conforme Semana Epidemiológica (SE) de início de sintomas e classificação final do diagnóstico. Brasil, 2009-2010. 

A incidência de influenza por novo subtipo viral na população no ano de 2009 foi de 28,03/100 mil habitantes e, em 2010, foi de 0,51/100 mil habitantes. A incidência em gestantes, em 2009, foi de 97,02/100 mil habitantes; em 2010, de 4,26/100 mil habitantes.

Na avaliação das características epidemiológicas dos casos, 56,73% eram do sexo feminino, e a média de idade foi de 26,31 (DP +18,10) anos. No total de casos confirmados, a faixa etária mais prevalente foi a de 20 a 29 anos (n = 13.283; 24,69%).

Febre foi o sinal mais frequente, sendo registrada em 99,74% dos casos confirmados, seguida por tosse (99,59%) e dispneia (95,11%). A presença de comorbidades foi registrada em 32,53% dos confirmados, em 38,29% dos descartados, em 35,48% das gestantes confirmadas, em 39,01% das gestantes descartadas e em 58,99% dos óbitos.

Na análise da evolução dos casos, a partir dos registros do SINAN, 47.643 (93,77%) dos casos confirmados para influenza provocada por novo subtipo viral evoluíram para cura. A taxa de letalidade foi de 4,04% (2.176/53.797). Entre as gestantes, a taxa de letalidade foi de 6,88% (225/3.267).

Descrição dos óbitos identificados na intersecção do relacionamento SIM-SINAN

O relacionamento entre as bases SINAN e SIM identificou 5.973 óbitos de casos notificados como influenza pandêmica. Destes, 2.170 (36,33%) haviam sido classificados no SINAN como confirmados para influenza pandêmica; 215 (3,6%), como infecção por outro agente infeccioso; e 3.340 (55,92%), como descartados.

Ainda com base na CID-10, as causas básicas mais frequentes registradas para esses óbitos notificados no SINAN como influenza pandêmica e identificados no relacionamento com o SIM foram: 3.062 (51,26%) relativas ao Capítulo X - Doenças do aparelho respiratório; 572 (9,58%) referentes ao Capítulo IX - Doenças do aparelho circulatório; 520 (8,71%), ao Capítulo I - Algumas doenças infecciosas e parasitárias; entre outros.

Foram pareados 2.170 (36,33%) óbitos registrados no SIM que haviam sido classificados no SINAN como confirmados para influenza pandêmica, 1.803 (83,09%) dos quais ocorreram em 2009. Entre os 2.170 óbitos pareados, 1.431 (65,94%) tiveram como a causa básica subcategorias do Capítulo X - Doenças do aparelho respiratório. A categoria J09 - Influenza [gripe] devida a vírus identificado da gripe aviária (n = 680; 47,52%) foi a causa básica mais frequente no Capítulo X, seguida por J18 - Pneumonia por microorganismo não especificada (n = 277; 19,36%). Ocorreu a hospitalização de 2.008 (92,53%) dentre os casos confirmados para influenza pandêmica que evoluíram para óbito.

Avaliando-se o encerramento desses 2.170 casos no SINAN, 1.592 (73,36%) morreram por influenza pandêmica e 45 (2,07%) por outras causas. Na Figura 2, podemos observar a distribuição dos óbitos descritos acima.

Figura 2: Descrição dos óbitos identificados na intersecção do relacionamento Sistema de Informações sobre Mortalidade-Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SIM-SINAN). Brasil, 2009-2010. 

Há, no entanto, 456 (21,01%) casos registrados no SINAN como cura. Destes, 139 (30,48%) foram registrados no SIM tendo como causa básica o Capítulo X - Doenças do aparelho respiratório; dentre estes casos, oito (5,76%) eram da categoria J11 - Influenza (gripe) devido a vírus não identificado.

Discussão

A pandemia gerou uma necessidade de mudança na vigilância epidemiológica da influenza, sendo implementadas medidas complementares ao monitoramento da circulação do vírus influenza, as quais já existiam nas unidades sentinelas ^{23), (48}.

Nos casos classificados como confirmados para influenza pandêmica, observamos um discreto aumento na letalidade entre as gestantes (6,88%) quando comparadas com a população geral (4,04%). Este pode ser um achado importante por demonstrar maior gravidade de infecção nas grávidas, ou pode ser um viés de captação dos serviços, já que estes estavam sensíveis para a vigilância e assistência à população reconhecida como de maior risco.

As manifestações clínicas provocadas pelo vírus pandêmico da influenza são, em geral, ligeiramente mais graves que a infecção causada pelo vírus sazonal. Nas atualizações de definição de caso realizadas pelo Ministério da Saúde, o quadro de SRAG, caracterizado por febre, tosse e dispneia, foi mantido ^{1), (3), (16), (25), (48), (49}.

A maior proporção de comorbidades registradas nos casos classificados como descartados sugere que a população estava informada sobre as características da sintomatologia da infecção pelo vírus pandêmico, em alerta para as condições de risco e orientada para buscar pelos serviços de saúde. Sugere, consequentemente, a sensibilidade do sistema de saúde para com os grupos de risco, denotando que a qualidade do cuidado pode ter favorecido a uma menor letalidade.

Novamente, os conhecidos fatores de risco para complicações aparecem como agravamento da infecção e nas situações dos óbitos. A taxa de letalidade encontrada em nosso estudo é semelhante àquela observada em outros estudos publicados ^{19), (26), (28), (50), (51), (52), (53), (54), (55), (56), (57), (58), (59), (60), (61), (62), (63), (64), (65), (66}.

O relacionamento entre os registros do SIM e SINAN nos mostra que o SIM captou mais óbitos do que o SINAN, indicando uma provável subnotificação de casos graves (SRAG) nesta base de dados. Altas estimativas de subnotificação são encontradas em vários estudos, de diferentes doenças e bancos de dados diversos ^{45), (67), (68), (69), (70), (71), (72}. Os trabalhos analisados na revisão integrativa supracitados apontam limitações e fragilidades que sugerem a ocorrência de subnotificações durante a pandemia ²⁴.

É preocupante, na qualidade de sistema de vigilância, a inconsistência dos dados, visto que os casos notificados no SINAN como óbito não foram encontrados para o relacionamento no SIM. Mas, então, o que significariam esses registros de óbito no SINAN não encontrado no SIM? Retomamos a discussão e relembramos a qualidade dos dados e possíveis erros de classificação dos casos no próprio SINAN.

No que diz respeito ao SIM, a mesma preocupação ocorre com os casos cuja causa básica do óbito foram as doenças do aparelho respiratório que se complicaram especificamente em virtude da infecção gerada pelo vírus influenza. Tais casos não estavam notificados sequer como suspeitos no SINAN, não estando, portanto, sob a vigilância da situação pandêmica.

A subnotificação de casos no SINAN não deveria ocorrer, pois a influenza humana por novo subtipo viral é de notificação compulsória para fins de vigilância em saúde ²². Logo, se esta base de dados fosse integrada a outros sistemas de informação, sua sensibilidade seria aumentada ⁷³.

Em face desse quadro, faz-se necessário o estímulo para que os níveis locais de vigilância sejam capacitados e utilizem amplamente os dados dos sistemas de informação, a fim de identificar fragilidades e inconsistências nos dados, melhorando a qualidade dos sistemas e tornando-os efetivos para o que se destinam.

Conclusão

Um dos destaques deste estudo é a inconsistência dos dados do SINAN, o que torna nítida a necessidade de crítica de consistência do sistema para o agravo investigado.

Embora o sistema de vigilância tenha sido desenvolvido para uma situação específica de pandemia, foram encontradas inconsistências, principalmente na classificação dos casos. Sendo assim, acreditamos ser importante repensar a especificidade versus a sensibilidade da vigilância das doenças pandêmicas baseada em aspectos clínicos não específicos, (febre, tosse e dispneia) e, consequentemente, na conduta de confirmar casos por meio do critério clínico-epidemiológico. Nesse contexto, a inespecificidade da investigação epidemiológica pode ter contribuído para a qualidade duvidosa dos dados coletados dos casos sob vigilância.

A outra relevância é o relacionamento entre os bancos de dados para melhor vigilância e dimensionamento da morbimortalidade da infecção. Após as análises e discussões, o panorama da pandemia por influenza no Brasil parece ter sido de casos mais graves que aqueles que estavam sob vigilância pelo SINAN.

Recomendamos o fortalecimento da vigilância da influenza no país, focando na qualidade dos dados do SINAN e no relacionamento com outros sistemas de informação do Ministério da Saúde.