Introdução

A formação do enfermeiro para uma prática assistencial acurada e um cuidado seguro requer do profissional atitudes mentais assertivas no raciocínio clínico, no julgamento e na tomada de decisão. O desenvolvimento da habilidade cognitiva e técnica e o aperfeiçoamento dessas ações são fundamentais para identificar as necessidades do indivíduo por meio do raciocínio diagnóstico bem como, o direcionamento do plano de cuidado pelo raciocínio terapêutico.^(1,2)

Ao tratar do raciocínio clínico, em especial dos processos pelos quais enfermeiros e outros profissionais fazem seus julgamentos, Tanner⁽³⁾ considera, no processo de geração de hipóteses, a deliberação sobre as evidências e a utilização do raciocínio pelo reconhecimento de padrão e pela compreensão intuitiva. O termo julgamento clínico é definido como uma atividade complexa que requer do profissional flexibilidade e habilidade para reconhecer em uma situação clínica indefinida aspectos importantes, para uma interpretação dos achados de maneira adequada e uma reposta satisfatória; requer ainda do enfermeiro o conhecimento de fisiopatologia, das manifestações clínicas apresentadas pelo paciente, bem como, o entendimento, sobre as experiências de adoecimento, tanto do paciente quanto da família, seus pontos fortes físicos, sociais e emocionais e os recursos de enfrentamento.

Desse modo, quando o enfermeiro inicia um cuidado, o seu julgamento clínico é influenciado pela experiência prévia, conhecimento sobre o paciente e seu padrão de resposta, contexto no qual a situação ocorre e a cultura da unidade de saúde; ainda, pelos padrões de raciocínio, seja analítico, intuitivo e/ou narrativo; e pela reflexão sobre a prática.⁽³⁾ De acordo com o modelo de Julgamento Clínico proposto por Tanner⁽³⁾, as ações que o enfermeiro desenvolve perpassam por quatro fases: Noticing (reconhecimento); Interpreting (Interpretação); Responding (resposta), e Reflecting (reflexão).

A complexidade da habilidade cognitiva, seja do raciocínio clínico e/ou do julgamento clínico, tem gerado alguns questionamentos na comunidade acadêmica sobre quais estratégias de ensino favorecem a aquisição desta habilidade e quais tipos de instrumentos de avaliação podem ser utilizados. Essas inquietações têm impulsionado pesquisadores nos diversos contextos de ensino, em diferentes, países a investigar essa temática.^(4-6) Pensar uma prática assistencial do enfermeiro assertiva nos leva a rever a forma de ensinar, acompanhar e avaliar o processo de desenvolvimento cognitivo. Ter uma visão sobre como o estudante de enfermagem identifica as necessidades do indivíduo e as interpreta para o direcionamento das ações é fundamental para um cuidado seguro.

Dado o interesse na formação do graduando em enfermagem e da necessidade de se utilizar instrumentos para avaliar o desempenho do processo de ensino-aprendizagem, optou-se por utilizar a Lasater Clinical Judgment Rubric (LCJR), desenvolvido por Lasater⁽⁷⁾ e adaptada à cultura brasileira⁽⁸⁾ como Lasater Clinical Judgment Rubric- Brazilian Version (LCJR-BV), por compartilhar que o instrumento permite uma avaliação contínua e formativa do nível de desenvolvimento do julgamento clínico do estudante de enfermagem.

O método de avaliação formativa possibilita o acompanhamento do aprendizado de maneira individualizada, identificação de lacunas, auto avaliação e regulação do processo de aquisição do conhecimento.⁽⁹⁾ Contudo, para tal propósito o acompanhamento e avaliação do aprendizado requer a utilização de instrumento que seja confiável e válido.

No Brasil, alguns estudos sobre validação de instrumentos na área de enfermagem têm sido direcionados para educação em saúde na prática clínica⁽¹⁰⁾ e em práticas educativas em simulação clínica⁽¹¹⁾ dentre outros; contudo, instrumentos válidos para cultura brasileira e que avaliem o julgamento clinico ainda carecem de pesquisas.

Este estudo teve o objetivo de avaliar a confiabilidade e validade da LCJR-BV em uma amostra de estudantes de enfermagem.

Métodos

Pesquisa com delineamento metodológico, a qual trata do desenvolvimento, da validação e da avaliação de ferramentas e métodos de pesquisa,⁽¹⁹⁾ voltada para avaliação das propriedades psicométricas do instrumento LCJR-BV. Foi iniciada após a concordância da utilização da rubrica Lasater Clinical Judgment Rubric, pelas autoras das versões brasileira⁽⁸⁾ e original americana.⁽⁷⁾ Participaram do estudo os estudantes de enfermagem de uma instituição pública localizada na região sudeste do Brasil.

Com o intuito de se avaliar um instrumento adequado aos participantes, preliminarmente foi investigada a compreensão dos itens da rubrica por estudantes de enfermagem, quanto a clareza dos comportamentos descritos em cada nível das 11 dimensões da LCJR-BV. Para tanto, contou-se com a participação de oito estudantes, dois por série; esta amostra foi por conveniência.

Para cada uma das 11 dimensões da LCJR-BV, foi solicitado ao participante que marcasse a opção “sim” ou “não” para o quesito clareza e em caso negativo, incluísse sugestão ou comentário para o item correspondente. Emanaram as seguintes respostas: na dimensão “reconhecimento de desvios dos padrões esperados”, o termo “desvios óbvios” foi considerado por um estudante não claro sendo alterado para “desvios evidentes”. Outros estudantes sugeriram mudanças nas definições dos domínios: atuação calma e confiante” e “intervenção bem planejada/flexibilidade” no nível em desenvolvimento; “ habilidade técnica”, “ avaliação/autoanálise” e “ comprometimento com o aperfeiçoamento” no nível iniciante. No entanto, essas sugestões foram desconsideradas porque refletiam mudanças de conteúdo e continham interpretações pessoais com julgamentos de valor. Frente a esses achados, a LCJR-BV foi considerada apta para a investigação das propriedades psicométricas.

A coleta de dados, com o propósito de avaliar a validade discriminante, a fidedignidade e a dimensionalidade da LCJR-BV, ocorreu nos meses de outubro e novembro de 2016, após a aprovação pela Instituição e pelo Comitê de ética. O convite aos participantes foi efetuado na sala de aula, na ocasião em que foram apresentados os objetivos do estudo, os instrumentos para a caracterização sócia demográfica e a Lasater Clinical Judgment Rubric – Brazilian Version. Os critérios de elegibilidade foram: ter idade acima de 18 anos; ter vivenciado alguma experiência prática de cuidado de enfermagem ambulatorial ou hospitalar. Não participaram os envolvidos na fase anterior do estudo.

Foi utilizada, para a análise descritiva e estatística dos dados, a versão 18.0 do software SPSS; a normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Shapiro-Wilk.Os participantes constituíram dois grupos denominados iniciantes, aqueles matriculados nas 1ª e 2ª séries, e concluintes, os das 3ª e 4ª séries. A validade discriminante foi avaliada, por meio do teste não-paramétrico de Mann-Whitney, comparando os escores emanados dos alunos iniciantes e concluintes. Adotou-se nível de significância de 5%.

A fidedignidade ou confiabilidade do instrumento foi avaliada por meio da consistência interna pelo o alpha de Cronbach e a correlação simples pelo teste-reteste. Para o teste-reteste foi adotado o período duas semanas após a primeira aplicação e foi mensurada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI).⁽²⁰⁾ Adotou-se que valores superiores a 0,75 são indicativos de excelente concordância;⁽²¹⁾ 0,4≤CCI<0,75, concordância satisfatória; e CCI< 0,4 uma concordância fraca.⁽²²⁾

Em relação à avaliação da dimensionalidade da LCJR-BV, foi utilizada a Análise Fatorial Confirmatória (AFC) para verificar o número de traços latentes (definidos teoricamente). Foram utilizados modelos de equações estruturais considerando como método de estimação o Partial Least Squares (PLS), ou mínimos quadrados parciais, com a utilização do software Smart PLS 2.0.⁽²³⁾ A análise do modelo fatorial compreendeu duas etapas: análise da validade convergente e discriminante da LCJR-BV.

Na análise da validade convergente do modelo fatorial foram avaliados os resultados obtidos de AVE (Average Variance Extracted) para cada um dos fatores do modelo. Valores de AVE superiores a 0,5 indicam que o modelo converge a um resultado satisfatório.⁽²³⁾ Em seguida, foram avaliados os valores obtidos de carga fatorial entre os itens e os seus respectivos fatores. Os itens com cargas inferiores a 0,5 são considerados como candidatos a deixar o modelo fatorial. Define-se que as cargas devem ser no mínimo maiores do que 0,5 e idealmente superiores a 0,7.⁽²⁴⁾ Foi utilizado outro indicador de precisão, a confiabilidade composta que avalia a qualidade do modelo estrutural de um instrumento e tem sido apresentada como um indicador mais robusto quando comparado com o alfa de Cronbach.⁽²⁵⁾ O resultado acima de 0,7 é considerado como satisfatório.⁽²³⁾

Na avaliação da validade discriminante foi adotada o método de Fornell-Larcker⁽²⁶⁾ que compara as raízes quadradas das AVEs com os valores de correlação entre os fatores. Este modelo apresenta validade discriminante se as raízes quadradas das AVEs forem maiores do que as correlações entre os fatores. Outro critério para se avaliar a validade discriminante foi à análise das cargas cruzadas (cross loadings). Neste caso foi observado se a carga fatorial de um determinado item era mais elevada no fator em que fora inicialmente alocado, do que nos demais fatores do modelo.

O estudo foi aprovado pela instituição e pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o protocolo CAAE: 56124216.1.0000.5505, resguardando os aspectos ético-legais vigentes na Resolução de nº466/2012.

Resultados

Dos 179 participantes, 161 (89,94%) eram do sexo feminino, 115 classificados em iniciantes (1º e 2º série) e 64 concluintes (3º e 4º séries). A idade média foi de 22,1 anos (mínimo de 18; máximo de 49 anos). Dos estudantes de enfermagem, 76,54% vivenciaram atividades prática no ambulatório e 95,53% no âmbito hospitalar.

A validade discriminante buscou verificar se o instrumento diferencia os dois grupos distintos; no teste de comparação entre as séries avaliadas (Tabela 1) evidencia-se diferença (p-valor <0,05) em todas as dimensões avaliadas. O teste de comparação de distribuição foi significativo em todos os domínios avaliados (p-valor<0,001), indicando que a avaliação do grupo concluinte é significativamente maior do que no grupo iniciante em todos os domínios em estudo.

A consistência interna global da LCJR-BV obteve o valor de alfa de Crobanch de 0,889 e nas fases obteve-se: reconhecimento (α=0,75), interpretação (α=0,64), resposta (α=0,78) e reflexão (α=0,63). Quanto à estabilidade, verificada pelo teste-reteste com 27 participantes da 2º série, evidenciou-se correlação total de 0,88; nas diferentes fases do desenvolvimento do julgamento clínico, os resultados foram: reconhecimento (ICC=0,57); interpretação (ICC= 0,61); resposta (ICC= 0,85); e reflexão (ICC= 0,88).

Para avaliar a validade da dimensionalidade da LCJR-BV, inicialmente foram calculadas as medidas de confiabilidade composta (CC) e a variância média extraída (AVE) com o intuito de avaliar a validade convergente do modelo fatorial. Os valores da AVE de cada um dos fatores do modelo foram superiores a 0,5 (Reconhecimento=0,66; Interpretação=0,73; Resposta=0,60 e Reflexão=0,73) e os resultados de confiabilidade composta superiores a 0,7 (Reconhecimento=0,85; Interpretação=0,84; Resposta=0,86 e Reflexão=0,84) indicando que o modelo converge a um resultado satisfatório.

Na análise da validade discriminante do modelo fatorial, por meio do critério de Fornell-Larcker, foram observados valores das raízes quadradas das AVEs superiores às correlações entre os fatores (Tabela 2) evidenciando um resultado satisfatório.

Na análise das cargas cruzadas (Tabela 3) observou-se que as cargas fatoriais dos itens da rubrica LCJR-BV foram mais expressivas no fator em que estão alocados no instrumento do que nos demais fatores do modelo estrutural avaliado.

Discussão

Estudos em diferentes países têm avaliado a validade de construto da LCJR para demonstrar se o instrumento realmente mede aquilo que se propõe medir, por meio da validade discriminante e da análise fatorial. Considerando a validade discriminante, o estudo realizado por Adamson⁽²⁷⁾ evidenciou que o instrumento LCJR diferenciou os estudantes de enfermagem em três níveis de proficiência (baixa expectativa, na expectativa e acima da expectativa) quando avaliados pelo examinador em cenários de simulação. Já a versão brasileira, ora descrita, foi considerada válida ao diferenciar o nível de desempenho do julgamento clínico entre iniciantes e concluintes (Tabela 1).

Também a confiabilidade da LCJR foi verificada, por meio da análise de consistência interna e o teste-reteste; estudos apontam que confiabilidade do instrumento, através do alfa de Cronbach apresentou valores entre 0.810 a 0,974.^(27-31) Na versão da LCJR para a cultura coreana (K-LCJR) foi obtido o Alfa de Cronbach para o instrumento total (0,910) e para as fases reconhecimento (α=0,736), interpretação (α=0,722), resposta (α=0,807) e reflexão (α=0,683).⁽³¹⁾ O estudo coreano ainda aponta que 152 estudantes participaram de três cenários de simulação (interação enfermeiros, pai e filho; criança febril e medidas de emergência para recém-nascido); destes, o cenário sobre criança febril foi usado para análise dos dados. Os estudantes assistiram os vídeos gravados durante a simulação para auto avaliaram seu desempenho utilizando a K-LCJR. ⁽³¹⁾ No estudo inicial da validação para a versão brasileira,⁽⁸⁾ os autores obtiveram um Alfa de Cronbach de 0,892 e nas fases, os seguintes valores: reconhecimento (α=0,816), interpretação (α=0,714), resposta (α=0,795) e reflexão (α=0,655). Nos resultados do presente estudo, o valor de alfa de Crobanch foi de 0,889 para o valor total do instrumento, sendo os seguintes nas fases: reconhecimento (α=0,75), interpretação (α=0,64), resposta (α=0,78) e reflexão (α=0,63); este achado e os dos demais estudos permitem concluir a existência de nível satisfatório de consistência interna para o instrumento de medida.⁽²³⁾ A confiabilidade composta, análise não disponível nos estudos supra citados, indicou a LCJR-BV com boa qualidade no modelo estrutural proposto.

No teste-reteste, na presente pesquisa, obteve-se valores abaixo de 0,75 da ICC nas fases de julgamento clínico (observação e interpretação); tal fato pode estar relacionado à influência de fatores internos ou externos do sujeito, tendo em vista que estes domínios requerem habilidade cognitiva para a análise e síntese dos dados objetivos e subjetivos, os quais ainda estão em desenvolvimento nesta fase de desenvolvimento acadêmico dos participantes. No entanto, o valor total do ICC de 0,88 indicou um resultado excelente de confiabilidade.⁽²¹⁾

Na análise fatorial confirmatória, a estrutura teórica original da LCJR proposta por Lasater⁽⁷⁾ em quatro fases do desenvolvimento do julgamento clínico, foi confirmada, ou seja, na fase reconhecimento, foram confirmadas três dimensões: observação focada, reconhecimento de desvios dos padrões esperados e busca de informação; na fase interpretação, duas dimensões: priorização dos dados e compreensão dos dados; na fase resposta, quatro dimensões: atuação com calma e confiante, comunicação clara, intervenção bem planejada/flexibilidade e habilidade técnica; e a última fase, reflexão, duas dimensões: avaliação/autoanálise e comprometimento com o aperfeiçoamento.^(8,18)

Em face aos resultados do presente estudo e os de Nunes⁽⁸⁾ a LCJR-BV pode ser considerada validada para a cultura brasileira e ser recomendável como um instrumento de acompanhamento da evolução do desenvolvimento do julgamento clínico, feito de forma observacional pelo professor ou autoaplicável pelo próprio aluno, em atividades do processo de formação, nos diferentes contextos de cuidado.

Em que pese os bons resultados evidenciados no presente estudo, pelas análises estatísticas e coerência do instrumento proposto e teoria adotada na sua construção, ainda não se identificou estudos, em nosso meio, que correlacione os resultados da rubrica com outro instrumento que mensure o mesmo fenômeno. Nesta pesquisa os estudantes usaram o LCJR-BV na modalidade de auto avaliação de desempenho das práticas clínicas.

Conclusão

A análise das propriedades psicométricas da LCJR-BV, isto é validade discriminante, a fidedignidade e a dimensionalidade, mostrou evidências de confiabilidade e validade do instrumento, para avaliar o desenvolvimento do julgamento clínico de estudantes de enfermagem.