Repercussões vasculares do uso de CDL em pacientes hemodialíticos: análise ecográfica dos sítios de inserção
Repercussões vasculares do uso de CDL em pacientes hemodialíticos: análise ecográfica dos sítios de inserção
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Nephrology
versão impressa ISSN 0101-2800
J. Bras. Nefrol. vol.36 no.3 São Paulo jul./set. 2014
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140046
Introdução
A doença renal crônica (DRC) é um importante problema de saúde pública no Brasil, cuja prevalência tem aumentado progressivamente, dada a maior expectativa de vida, o número de hipertensos e diabéticos. Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) de 2011, existiam 91.314 pacientes em diálise naquele ano no país, bem superior aos 42.695 que existiam em 2000.1,2 A hemodiálise é a forma de tratamento fornecida para 90% dos pacientes.
A conduta indicada para esses pacientes em hemodiálise por DRC, segundo as diretrizes da National Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative (NKF-DOQI), é a confecção de fístulas arteriovenosas (A-V), dada a maior longevidade, menor necessidade de intervenções para manutenção e baixos índices de infecção. Apesar disso, é grande o número de pacientes que utilizam cateter duplo-lúmen (CDL) como via de acesso, principalmente, pela possibilidade de uso imediato.3,4 Os CDL podem ser de curta permanência, utilizados, sobretudo, em situações de emergência, ou de longa permanência. Este último está indicado para os pacientes nos quais outras vias já não são possíveis.
Os CDLs são inseridos em veias centrais, preferencialmente em jugular interna e secundariamente subclávias, sendo esta reservada para os pacientes em que aquela não está disponível nos membros superiores.5
Estudos relatam que os CDLs podem permanecer viáveis por uma média de 18 meses.6 Contudo, complicações como trombose e infecção são frequentes,7 com índices atingindo 40% e 54%, respectivamente. Para avaliar as alterações vasculares, pode ser usado o eco-Doppler, considerado melhor exame não invasivo para avaliar os casos de trombose venosa em extremidades superiores.8 A sensibilidade na detecção de estenose desses vasos pelo eco-Doppler é de 80%.9
O objetivo deste estudo é, por meio de eco-Doppler, avaliar as complicações vasculares dos pacientes da Terapia Renal Substitutiva (TRS) da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa (SCMPG), PR, submetidos à hemodiálise que utilizaram cateter duplo-lúmen.
Métodos
Realizou-se estudo observacional, analítico, tipo caso-controle. A amostra se baseia nos eventos de punção em que foi utilizado o CDL em pacientes da TRS da SCMPG, sendo que todos os implantes foram realizados por nefrologistas do serviço de hemodiálise deste hospital. A avaliação das complicações foi baseada em exame clínico e de eco-Doppler, este realizado após 30 dias, no mínimo, da retirada do cateter. O período do estudo se estendeu de novembro de 2012 a fevereiro de 2013.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pela COEP (nº 7128/2012). Foram incluídos os pacientes que (1) concordassem em participar da pesquisa, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e (2) utilizaram o CDL.
A coleta de dados foi realizada por meio do sistema TASY® (software utilizado pelo hospital para compilar dados, evoluções e histórico dos pacientes), e pelas respostas adquiridas na aplicação do questionário. Dentre as variáveis analisadas, estavam: idade; sexo; comorbidades; histórico de tabagismo e etilismo; tempo de uso; sítio de inserção, e se houve infecção do cateter. O critério utilizado pra avaliar a infecção foi presença de sinais infecciosos locais (dor, secreção purulenta) com consequente necessidade do uso de antibiótico. Na sequência, foi realizado o exame clínico, que era constituído de uma inspeção no local de colocação do cateter, a fim de verificar edema ou circulação colateral visível. Por fim, o paciente era agendado para a realização do exame de eco-Doppler no Serviço de Imagem da SCMPG, com equipamento Xario SSA 660A - Toshiba® - fabricado no Japão, sendo as complicações avaliadas: estenoses e obstruções, com ou sem reperfusão.
As informações colhidas foram armazenadas em banco de dados criado a partir do software Microsoft Excel 2010®, para posterior Análise estatística descritiva e comparativa dos resultados.
A Análise estatística foi realizada com o uso do GraphPad Software®, para calcular o Kappa, Teste Exato de Fisher Bicaudado e Odds Ratio.
Resultados
O número da amostra estudada foi 32 numa população predominantemente masculina (66,7%), menores de 60 anos (62%), residentes em Ponta Grossa ou em municípios vizinhos atendidos pela SCMPG, cujas comorbidades mais prevalentes encontradas foram: HAS (90,4%), cardiopatia (52,3%) e DM (35,7%).
O sítio de inserção mais comum foi o jugular (73,8%), seguido de subclávia (26,1%) e femoral (4,7%). Na grande maioria, os CDLs foram utilizados por um período inferior a 30 dias (71,5% do total).
A Tabela 1 mostra os principais dados referentes aos pacientes analisados.
Tabela 1 Características de base da população estudada
| n (%) | |
|---|---|
| Sexo | |
| Masculino | 66,7 |
| Feminino | 33,3 |
| Idade | |
| Acima de 60 anos | 38,0 |
| Abaixo de 60 anos | 62,0 |
| Comorbidades | |
| Diabetes | 35,7 |
| Hipertensão Arterial | 90,4 |
| Dislipidemia | 2,3 |
| Cardiopatia | 52,3 |
| Hábitos de Vida | |
| Tabagismo | 35,7 |
| Etilismo | 16,6 |
| Sitio de Inserção | |
| Jugular | 73,8 |
| Subclávia | 26,1 |
| Femoral | 4,7 |
| Tempo de permanência | |
| Mais de 30 dias | 28,5 |
| Menos de 30 dias | 71,5 |
| Infecção | 9,5 |
Não foi possível encontrar resultados estatisticamente significativos na análise comparativa entre os fatores de risco e as repercussões vasculares. Igualmente, não se obteve resultado significativo considerando o uso de mais de um cateter como fator de risco (p = 0,3287). Para tanto, foi utilizado o Teste Exato de Fisher Bicaudado e o Odds Ratio, sendo as seguintes variáveis independentes: sexo, idade, principais comorbidades (HAS, cardiopatias, DM, dislipidemia, tabagismo), sítio inserção e tempo de permanência, como mostra a Tabela 2.
Tabela 2 Análise das variáveis como possíveis fatores de risco para complicação do CDL
| Fatores de risco | Complicados | Não complicados | p | OR (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | ||||
| Masculino | 6 (21,4%) | 22 (78,6%) | 0,7 | 0,6 (0,1-2,9) |
| Feminino | 4 (28,5%) | 10 (71,5%) | 0,7 | 1,4 (0,3-6,3) |
| Idade | ||||
| Acima de 60 anos | 1 (6,2%) | 15 (93,8%) | 0,06 | 0,1 (0,0-1,1) |
| Abaixo de 60 anos | 9 (34,6%) | 17 (65,4%) | 0,06 | 7,9 (0,8-0,2) |
| Comorbidades | ||||
| Diabetes | 6 (40%) | 9 (60%) | 0,1 | 3,8 (0,8-16,8) |
| Hipertensão Arterial | 10 (26,3%) | 28 (73,7%) | 0,5 | 3,3 (0,1-67,0) |
| Dislipidemia | 0 | 1 (100%) | 1,0 | 1,0 (0,0-26,4) |
| Cardiopatia | 4 (18,1%) | 18 (81,9%) | 0,7 | 1,5 (0,3-6,3) |
| Hábitos de Vida | ||||
| Tabagismo | 3 (20%) | 12 (80%) | 1,0 | 0,7 (0,1-3,2) |
| Etilismo | 0 | 10 (100%) | 0,1 | 0,1 (0,0-3,0) |
| Sítio de inserção | ||||
| Jugular | 9 (29%) | 22 (71%) | 0,2 | 4,0 (0,4-36,8) |
| Subclávia | 1 (9%) | 10 (81%) | 0,2 | 0,2 (0,0-2,1) |
| Femoral | 0 | 2 (100%) | 1,0 | 0,5 (0,0-13,1) |
| Tempo de permanência | ||||
| Mais de 30 dias | 1 (8,3%) | 11 (91,7%) | 0,3 | 0,2 (0,0-2,1) |
| Menos de 30 dias | 5 (29,5%) | 12 (70,5%) | 0,3 | 4,5 (0,4-45,6) |
| Infecção | 1 (33,3%) | 2 (66,7%) | 1,0 | 1,6 (0,1-20,5) |
Repercussões no eco-Doppler foram encontradas em 31,25% dos pacientes estudados, sendo que 21,9% do total apresentavam estenose no sítio de inserção (Figura 1), 6,25% obstrução com recanalização (Figura 2) e 3,13% obstrução sem recanalização.
Figura 1 Espessamento parietal, estenose difusa de veia jugular direita.
Figura 2 Oclusão com recanalização proximal da veia jugular esquerda.
Não houve correlação entre exame físico e ultrassonográfico (k = -0,123; e IC 95%: -0,238 a -0,009).
Discussão
Não se discute a importância dos CDLs como ferramentas de rápido acesso vascular em pacientes que necessitam de suporte dialítico de emergência ou como acesso temporário. É necessário que tanto nefrologistas como o restante da equipe (angiologistas, enfermeiras) conheçam as complicações e riscos da sua utilização, tanto ao curto prazo como as repercussões tardias.
O sítio mais comum de punção foi a veia jugular interna, assim como preconizado no KDOQI.3 Fato que poderia explicar a maior repercussão vascular no eco-Doppler deste vaso. Por outro lado, os estudos trazem como mais comum a estenose de subclávia, sendo o lado esquerdo mais afetado,10,11 visto que nesta última ocorre uma íntima relação com estruturas ósseas.12
A incidência de infecção relacionada ao uso de cateter para hemodiálise está relacionada, principalmente, ao tempo de cateter e ao número de sessões de hemodiálise.13 Assim, o fato da infecção não ter resultado como fator de risco para o desenvolvimento da alteração vascular pode se dar pelo baixo tempo de permanência deste.
A ausência de preditores isolados significativos dentre os analisados sugere que o processo de obstrução seja multifatorial. Assim, a somatória de diferentes processos seria uma possível responsável pelas repercussões hemodinâmicas observadas, sendo necessários, portanto, novos estudos abordando um maior número de pacientes, por meio de uma análise multivariada para comprovar tal hipótese.
Achados clínicos de alteração vascular no sítio de punção apresentaram correlação negativa com achados do ultrassom, sugerindo péssima acurácia do exame físico em detectar tais alterações e, portanto, maior importância em se realizar o eco-Doppler independentemente da presença de alterações no exame clínico. Isto corrobora os achados de outros autores, os quais relatam que a presença de sinais e sintomas clínicos é em torno de 3,7% nos pacientes com trombose venosa profunda.12,14
Uma possível estratégia para reduzir a incidência de complicações seria utilizar ultrassom para guiar o implante dos CDLs, que permitiria a identificação de veias inadequadas para punção (como as trombosadas ou de fino calibre), bem como de variações anatômicas da posição da veia em relação à artéria, aumentando, assim, a segurança do procedimento. Estudos mostraram que a utilização de ultrassom para guiar o implante de CDL na veia jugular interna resultou em baixa incidência de complicações imediatas.15
Tendo em vista tais achados, ressaltamos a importância de abordagem multidisciplinar destes pacientes, incluindo radiologistas, angiologistas e nefrologistas, com o objetivo de prevenir complicações de alta morbidade do uso de CDL.
Conclusão
Concluímos que as repercussões vasculares do uso de CDL são frequentes, sendo encontrado um índice de 31,25%. Destes, 21,9% do total apresentavam estenose no sítio de inserção, 6,25% obstrução com recanalização e 3,13% obstrução sem recanalização. O sítio mais comum de complicação foi a jugular interna. Portanto, sugerimos que seja realizada uma análise prévia do sítio de inserção com o eco-Doppler, a fim de se evitar procedimentos desnecessários com possíveis complicações, podendo melhorar a sobrevida e morbidade desses pacientes.