Repetibilidade e reprodutibilidade de um manual de exercícios físicos domiciliares

Repetibilidade e reprodutibilidade de um manual de exercícios físicos domiciliares

Autores:

Guilherme Henrique de Lima Matias,
Ana Clara Carvalho Gonçalves Guerra,
Breno Augusto Bormann de Souza Filho,
Jurema Telles de Oliveira Lima,
Cleber Nascimento do Carmo,
Inês Echenique Mattos

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.25 no.2 São Paulo abr./jun. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17010425022018

RESUMEN

Se verificó la reproducibilidad y repetibilidad de un manual de ejercicios físicos domiciliarios en diferentes niveles de escolaridad en ancianas con cáncer de mama. Métodos: Investigación seccional realizada entre agosto y noviembre de 2016 en el Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), del área metropolitana de Recife, Pernambuco. Veinte y dos ancianas (66.2±3,5 años) diagnosticadas con cáncer de mama en uso de terapia hormonal recibieron un manual instructivo compuesto por 12 ejercicios para realizar de forma autónoma e independiente a domicilio, mejorando las aptitudes físicas. Se entregó el manual en la primera consulta y después de seis semanas se verificó su reproducibilidad a través de la evaluación de concordancia en «correcto» o «incorrecto» de los movimientos, por un profesional de educación física y un fisioterapeuta. Resultados: Los resultados fueron analizados por el coeficiente kappa de Cohen (k). Se verificó una relación interevaluadores de concordancia «casi perfecta» (superior a 0,88) entre los 12 ejercicios. Considerando la ejecución «correcta» de los movimientos, se verificó que seis ejercicios presentaron concordancia interevaluadores con variación entre el 68,2% al 90,9%; por otro lado cuando se considera la ejecución «incorrecta», se observó variación entre el 54,4% al 68,2%. Además, dos ejercicios resultaron en un 50% para «correcto» y «incorrecto». En cuanto al nivel de escolaridad, sólo el ejercicio 6 presentó significancia estadística (p-valor = 0,03). Conclusiones: El manual de ejercicios físicos domiciliarios parece ser reproducible en ancianas con cáncer de mama en todos los niveles de escolaridad, para mejorar la aptitud física y promover el autocuidado funcional.

Palabras clave: Terapia por Ejercicio; Neoplasias; Personas Imposibilitadas; Neoplasias de la Mama

INTRODUÇÃO

Câncer, definido como o crescimento descontrolado de células no organismo1, tem sua incidência aumentada com o avanço da idade, chegando a ser 16 vezes mais letal em indivíduos com 65 anos ou mais2), (3. Dentre os diversos tipos, o câncer de mama é o mais incidente e de maior mortalidade entre as mulheres nos países desenvolvidos e em desenvolvimento4), (5), (6.

Os tratamentos para o câncer de mama incluem uma ou mais modalidades terapêuticas7 que estão associadas à presença de vários efeitos colaterais8), (9. Na terapia hormonal10, os agentes utilizados estão associados a efeitos adversos, incluindo perda da densidade mineral óssea, artralgia e doença cardiovascular11. Além disso, hábitos de vida inadequados, como a inatividade física, podem comprometer a aptidão física e qualidade de vida das mulheres submetidas a esse tipo de tratamento12), (13), (14), (15), (16.

A atividade física é considerada um importante fator relacionado à saúde antes e após diagnóstico do câncer17), (18. Porém pacientes com câncer de mama geralmente são menos ativos fisicamente e apresentam maior tempo sedentário12), (19, o que aumenta os efeitos colaterais e contribui para redução da motivação para adoção da prática de atividade física20), (21), (22. Contudo, os ambientes clínicos não apresentam o suporte necessário para acompanhar, estimular e oferecer serviços que auxiliem na mudança de comportamento para o autocuidado funcional desses indivíduos23.

Uma das maneiras de efetivar a atividade física é através da elaboração de cartilhas24), (25. A implementação de recursos educativos contribui para a mudança do estilo de vida e saúde23), (26. Entretanto, se o manual for de difícil compreensão, principalmente no que se almeja repassar e o que é assimilado pelo público-alvo, poderá trazer riscos à saúde27), (28. Nesse contexto, o objetivo do estudo foi verificar o nível de reprodutibilidade e repetibilidade de um manual de exercícios físicos domiciliares em diferentes níveis de escolaridade em idosas com câncer de mama.

METODOLOGIA

Delineamento e aspectos éticos do estudo

Estudo do tipo seccional, realizado no período de agosto a novembro de 2016, envolvendo idosas diagnosticadas com câncer de mama em uso de hormonioterapia e acompanhadas no Ambulatório de Oncologia Adulto do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Imip), localizado em Recife, Pernambuco, Brasil. Foram arroladas 22 idosas, após cálculo amostral que considerou a aptidão física (agilidade e equilíbrio) para o teste “sentado, caminhar” numa média de 6,0+1,0, segundo no grupo de intervenção, aceitando um nível de significância de 0,05 e um poder de 0,99. Para o referido estudo, não tivemos nenhuma perda da amostra.

Este projeto foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética do Imip (CAEE 53633016.0.0000.5201).

Recrutamento/Seleção

O recrutamento das idosas para participação do estudo ocorreu por meio de análise de prontuários para verificação dos critérios de elegibilidade. Os critérios de inclusão foram: idade entre 60 e 74 anos; diagnóstico de câncer de mama estágio I ou II; e estar em uso de terapia hormonal para câncer de mama. O critério de exclusão foi a presença de alguma contraindicação absoluta para a realização de exercícios físicos29.

Protocolo de intervenção

Para todas as participantes foram explicitados os objetivos e benefícios deste estudo com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de acordo com a Resolução nº 466/2012. Foram recolhidos dados sociodemográficos e clínicos epidemiológicos para a caracterização da amostra.

Posteriormente, as idosas receberam um manual de exercícios físicos domiciliares denominado Ginástica para fazer em casa: manual adaptado para pacientes com câncer de mama30, sendo este formulado a partir dos exercícios contemplados na primeira versão do manual, Ginástica para fazer em casa31, ambos com objetivo de melhoria das aptidões físicas das idosas, com orientação dos aspectos gerais e da quantidade de repetições diárias e semanais dos exercícios sugeridos.

As participantes foram informadas que após seis semanas seria analisada a execução dos exercícios contidos no manual. Durante 45 dias as idosas realizaram os exercícios abarcados no manual de forma autônoma e independente, sem contato com os pesquisadores. Após esse período, retornaram para ser avaliadas por dois profissionais de saúde, um profissional de educação física e um fisioterapeuta.

A análise da execução do movimento foi realizada por ambos avaliadores simultaneamente, sem contato prévio entre os mesmos, em local reservado. Foi solicitado que as idosas realizassem cada um dos 12 exercícios contidos no manual, na ordem descrita, tendo a possibilidade de observar de forma livre o manual no momento de sua execução. Nenhum comando ou auxílio por parte dos avaliadores foi praticado.

Instrumentação

Para análise do movimento humano foi utilizado o método qualitativo que segundo Hay & Reid32 é “a avaliação subjetivamente com base direta, a observação visual”, onde cada avaliador com um formulário estruturado próprio com a variável dicotômica (certo (1)/errado (2)) analisou a execução dos exercícios.

Análise dos dados

Os dados foram inicialmente analisados por meio de estatísticas descritivas e testes qui-quadrado/exato de Fisher para verificar as diferenças de respostas entre as categorias. Posteriormente, a concordância ou reprodutibilidade entre os dois avaliadores foi testada mediante a obtenção do coeficiente kappa simples (k), com sua determinada interpretação33.

Para critérios de desempate de concordância e formulação dos dados, foram tomadas como referência as avaliações realizas pelo profissional de educação física, por este ser o profissional responsável, segundo o Conselho Federal de Educação Física (Confef) (34, pela prescrição, supervisão, análise e avaliação nas áreas de atividades físicas, desportivas e similares.

RESULTADOS

Respeitando o cálculo amostral, um total de 22 idosas (média de idade 66,2±3,5 anos) participaram do estudo. Não foram observadas diferenças estatísticas entre as idosas de acordo com as características sociodemográficas e clínicas (Tabela 1).

Tabela 1 Estatísticas descritivas das características clínico-epidemiológicas de idosas com câncer de mama 

Variáveis n %
Estado civil
Solteiro 3 13,6
Casado 10 45,5
Separado 1 4,5
Viúvo 8 36,4
Ensino
Analfabeto 6 27,3
Até 4ª série 7 31,8
Fundamental II 3 13,6
Médio completo 3 13,6
Superior 3 13,6
Comorbidade
Sim 18 81,8
Não 4 18,2
Tipo histológico
CDI 19 86,5
Carcinoma tubular 1 4,5
Carcinoma mucinoso 1 4,5
Carcinoma micropapilar 1 4,5
Imunologia
RH(+) e HER-2(-) 18 81,8
RH(+) e HER-2(+) 4 18,2
Estadiamento TNM
1 9 40,9
2 13 59,1
Medicamento
Tamoxifeno 16 72,7
Anastrozol 3 13,6
Exemestano 2 9,1
Aromasim 1 4,5
Quimioterapia
Sim 16 72,7
Não 6 27,3
Radioterapia
Sim 19 86,4
Não 3 13,6
Tipo de cirurgia
Quadrantectomia 12 54,5
Mastectomia 10 45,5
Esvaziamento axilar
Sim 17 77,3
Não 5 22,7
Idade Média Desvio-padrão
66,2 3,5

A Tabela 2 apresenta os valores de porcentagem de concordância interavaliadores pelo coeficiente kappa e sua interpretação de acordo com a análise qualitativa da realização dos exercícios após seis semanas de uso do manual instrutivo. Foi observada uma relação de concordância “quase perfeita” entre os avaliadores em todos os exercícios. Todos os exercícios apresentaram p-valor estatisticamente significativo (p=0,01), no qual seis exercícios foram realizados de maneira correta, quatro de maneira incorreta e dois com valores iguais a 50% para “correto” e “incorreto”.

Tabela 2 Porcentagem de concordância interavaliadores, coeficiente Kappa e sua interpretação obtidos na análise qualitativa da realização do exercício 

n (%) Kappa Interpretação p-valor*
Exercício 1 Certo 17 (77,3) 1 QPC 0,01
Errado 5 (22,7)
Exercício 2 Certo 10 (45,5) 1 QPC 0,01
Errado 12 (54,5)
Exercício 3 Certo 7 (31,8) 1 QPC 0,01
Errado 15 (68,2)
Exercício 4 Certo 10 (45,5) 1 QPC 0,01
Errado 12 (54,5)
Exercício 5 Certo 11 (50) 1 QPC 0,01
Errado 11 (50)
Exercício 6 Certo 11 (50) 1 QPC 0,01
Errado 11 (50)
Exercício 7 Certo 17 (77,3) 1 QPC 0,01
Errado 5 (22,7)
Exercício 8 Certo 20 (90,9) 1 QPC 0,01
Errado 2 (9,1)
Exercício 9 Certo 15 (68,2) 0,90 QPC 0,01
Errado 7 (31,8)
Exercício 10 Certo 16 (72,7) 0,88 QPC 0,01
Errado 6 (27,3)
Exercício 11 Certo 10 (45,5) 1 QPC 0,01
Errado 12 (54,5)
Exercício 12 Certo 15 (68,2) 1 QPC 0,01
Errado 7 (31,8)

*Resultados dos testes de significância para os coeficientes kappa.

QPC: Quase Perfeita Concordância

A Tabela 3 mostra a relação entre o nível de escolaridade das idosas e o quantitativo de execução correta/incorreta na realização dos movimentos descritos no manual. Foi observada no exercício 6 (p=0,03) uma significativa relação entre a realização incorreta dos exercícios por idosas com ensino elementar em comparação àquelas com nível superior; já no exercício 4 (p=0,06) foi observada apenas uma tendência.

Tabela 3 Distribuição dos resultados dos exercícios físicos, de acordo com o nível de escolaridade 

Analfabeto Até 4ª série Fundamental II Médio Superior p-valor*
Exercício 1 Certo 3 (13,6) 6 (27,3) 3 (13,6) 3 (13,6) 2 (9,1) 0,31
Errado 3 (13,6) 1 (4,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (4,5)
Exercício 2 Certo 1 (4,5) 3 (13,6) 2 (9,1) 2 (9,1) 2 (9,1) 0,45
Errado 5 (22,7) 4 (18,2) 1 (4,5) 1 (4,5) 1 (4,5)
Exercício 3 Certo 0 (0,0) 3 (13,6) 1 (4,5) 2 (9,1) 1 (4,5) 0,3
Errado 6 (27,3) 4 (18,2) 2 (9,1) 1 (4,5) 2 (9,1)
Exercício 4 Certo 1 (4,5) 4 (18,2) 0 (0,0) 2 (9,1) 3 (13,6) 0,06
Errado 5 (22,7) 3 (13,6) 3 (13,6) 1 (4,5) 0 (0,0)
Exercício 5 Certo 3 (13,6) 4 (18,2) 2 (9,1) 2 (9,1) 0 (0,0) 0,43
Errado 3 (13,6) 3 (13,6) 1 (4,5) 1 (4,5) 3 (13,6)
Exercício 6 Certo 1 (4,5) 2 (9,1) 2 (9,1) 3 (13,6) 3 (13,6) 0,03
Errado 5 (22,7) 5 (22,7) 1 (4,5) 0 (0,0) 0 (0,0)
Exercício 7 Certo 3 (13,6) 5 (22,7) 3 (13,6) 3 (13,6) 3 (13,6) 0,25
Errado 3 (13,6) 2 (9,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Exercício 8 Certo 5 (22,7) 6 (27,3) 3 (13,6) 3 (13,6) 3 (13,6) 0,81
Errado 1 (4,5) 1 (4,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Exercício 9 Certo 2 (9,1) 5 (22,7) 2 (9,1) 3 (13,6) 3 (13,6) 0,18
Errado 4 (18,2) 2 (9,1) 1 (4,5) 0 (0,0) 0 (0,0)
Exercício 10 Certo 3 (13,6) 5 (22,7) 2 (9,1) 3 (13,6) 3 (13,6) 0,42
Errado 3 (13,6) 2 (9,1) 1 (4,5) 0 (0,0) 0 (0,0)
Exercício 11 Certo 1 (4,5) 3 (13,6) 2 (9,1) 2 (9,1) 2 (9,1) 0,45
Errado 5 (22,7) 4 (18,2) 1 (4,5) 1 (4,5) 1 (4,5)
Exercício 12 Certo 4 (18,2) 4 (18,2) 2 (9,1) 2 (9,1) 3 (13,6) 0,77
Errado 2 (9,1) 3 (13,6) 1 (4,5) 1 (4,5) 0 (0,0)

*Resultado de testes qui-quadrado.

DISCUSSÃO

Alguns estudos têm investigado a relação entre os benefícios de realizar a reabilitação em domicilio e obter os mesmos resultados que em ambiente hospitalar, com o propósito de reduzir gastos35), (36), (37. No entanto, a finalidade deste estudo foi investigar a reprodutibilidade e repetibilidade de um manual de exercícios físicos domiciliar em diferentes níveis de escolaridade em idosas com câncer de mama, pós-cirurgia e em hormonioterapia.

Nosso estudo encontrou alto nível de concordância entre os avaliadores no que diz respeito à execução dos exercícios contidos no manual. Os resultados mostram que, em sua maioria, os exercícios foram realizados de maneira correta pelas idosas. Entretanto, em alguns exercícios foi observada a execução errada do movimento. Albrecht afirma que indivíduos em isolamento social tendem a apresentar maior dificuldade na compreensão das instruções de exercícios38. Isso porque as pacientes veem as pessoas ao seu redor como suporte para realização dos exercícios propostos39.

Outro fator limitante que pode ocasionar a errada execução do movimento é o receio em sentir dores, o que consequentemente leva as idosas a cessar a prática de exercícios40.

No que concerne a influência do nível de instrução sobre a realização correta dos movimentos, estudos ratificam como indivíduos de maior grau de estudo possuem maior entendimento das orientações recebidas. Ceccato41 em seu trabalho mostra que indivíduos com maiores níveis de instrução possuem melhor compreensão sobre o tratamento para controle da diabetes mellitus tipo 2. Da mesma forma, Souza42) observou que a técnica de aplicação correta de colírios por idosos possui relação significativa com maior nível de instrução.

Um manual entregue à população deve ser acessível a todos os indivíduos, nesse sentido, Oliveira25 nos mostra que os materiais para educação em saúde devem ter a média de entendimento para indivíduos com seis anos de escolaridade, algo que é encontrado no referido manual, onde indivíduos sem nenhuma instrução conseguem entender e executar os exercícios dispostos de maneira correta.

A adversidade de execução incorreta do movimento encontrado no exercício 6 entre idosas de menor nível de instrução em comparação às de maior ensino em nosso estudo pode ter relação com o volume de imagens contido no exercício. O exercício em questão que apresenta avaliação incorreta no grupo de indivíduos com ensino menor que fundamental 1 está entre os três exercícios no total dos 12 contidos no manual que possuem um quantitativo de três fotos em sua descrição, em comparação a duas imagens para os exercícios sem diferença entre os níveis de escolaridade. A redução de imagens pode ser uma maneira de melhorar a organização, aparência e entendimento, assim proporcionando a correta execução dos exercícios, uma vez que a imagem associada à escrita facilita a compreensão43.

Este estudo parece ser o primeiro a verificar o nível de reprodutibilidade de um manual a partir da realização dos próprios beneficiários. Entretanto, nosso estudo apresenta algumas limitações, como pequeno tamanho amostral, o que restringe extrapolar os resultados para toda a população idosa brasileira com câncer de mama, muito por conta de: baixa representatividade no referido serviço; falta de análise da aderência, mesmo esse não sendo o objetivo do estudo; pouca duração do protocolo de intervenção, caracterizado pela possibilidade de perda e complicações no quadro da doença; e ausência de comparação do treinamento individual sem supervisão entre idosas saudáveis e com câncer.

CONCLUSÃO

O protocolo de avaliação foi suficiente para verificar a reprodutibilidade e repetibilidade do manual de exercícios físicos domiciliar. Essa avaliação é de extrema importância, pois em sua maioria as avaliações feitas com manuais instrucionais transcorrem na efetividade funcional destes com seu público-alvo, deixando de imergir na correta realização do movimento. Além disso, o manual conseguiu atingir idosas em todos os níveis de escolaridade. Assim, o manual apresenta características promissoras para sua utilização em serviços ambulatoriais de saúde que promovam o autocuidado funcional de seus pacientes. Com esses resultados, juntamente com a literatura já disponível, é possível verificar a importância do exercício físico domiciliar e do uso de novas tecnologias, como os manuais instrucionais de exercícios voltados para a reabilitação e melhoria da saúde de mulheres com câncer de mama. Essa nova tecnologia pode ser ponderada como uma prática de baixo custo e reprodutibilidade comprovada para a saúde pública, auxiliando fisioterapeutas e profissionais da reabilitação física de maneira geral a ofertar orientações com maior qualidade e segurança aos usuários dos serviços de saúde. Entretanto, faz-se importante a realização de pesquisas que abordem protocolos com maior número de indivíduos e estudos que verifiquem a utilização de exercícios em formato para DVD associados ou em contraponto ao manual físico.

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