Introdução

A atividade física (AF) apresenta-se como um importante comportamento relacionado a manutenção da saúde, independente da faixa etária¹. Sua prática insuficiente tem sido identificada como um dos maiores problemas de saúde pública do século 21². Estima-se que a inatividade física seja responsável por cerca de 9% de mortes prematuras em todo o mundo³. Tais dados ressaltam a característica pandêmica deste comportamento sendo este, a quarta principal causa de morte no mundo⁴.

A infância e a adolescência apresentam-se como um importante período de aquisição de comportamentos que tendem a manter-se na idade adulta⁵. Em relação a AF, dados apontam um tracking deste comportamento ao longo dos anos com declínio substancial durante a transição da adolescência para a idade adulta^6-8. Verifica-se também que quanto maior a participação em diversos tipos de atividades físicas durante esta fase, maiores as chances de manutenção de níveis adequados de prática de AF no lazer na idade adulta⁶.

A avaliação da AF apresenta-se como um importante fator de monitoramento de saúde, visto a relação protetora de sua prática suficiente com doenças crônico degenerativas e mortalidade³. Diversos são os métodos e técnicas para mensurar a AF⁹. Embora existam instrumentos que permitam sua avaliação objetiva, os questionários são os instrumentos mais utilizados devido ao baixo custo, a fácil aplicação, a boa aceitação dos participantes e a rapidez na obtenção dos dados^10-12 favorecendo sua utilização em estudos de larga escala visando a identificação de padrões de AF em estudos populacionais.

Ao se avaliar comportamentos relacionados a saúde é de suma importância a utilização de instrumentos de avaliação com propriedades psicométricas adequadas^9-11. A reprodutibilidade teste-reteste é uma medida psicométrica que expressa a capacidade de um instrumento produzir os mesmos resultados ou resultados semelhantes entre réplicas de aplicação do instrumento, no mesmo grupo de pessoas, sob as mesmas condições e de forma independente refletindo a estabilidade temporal da medida¹³. Contudo, um determinado questionário pode apresentar níveis satisfatórios de reprodutibilidade em uma determinada população, mas não terá necessariamente o mesmo resultado quando aplicado em outras populações¹⁴. Podendo, tais discrepâncias serem resultado de um viés “cultural” causado por características distintas entre as populações¹⁵.

O Self-Administered Physical Activity Checklist¹⁶, em sua versão adaptada, apresenta-se como um questionário recordatório para a avaliação da AF realizada nos sete dias anteriores a sua aplicação. Farias Junior et al.¹⁷ verificaram suas características psicométricas em uma amostra de adolescentes de 14 a 19 anos do município de João Pessoa (PB), região Nordeste do Brasil, identificando níveis elevados de reprodutibilidade “teste-reteste” e moderados níveis de validade.

O presente instrumento, apresenta uma lista das principais atividades físicas condizentes com características culturais de crianças e adolescentes brasileiros. Diante disto, além da capacidade de obtenção do tempo total gasto em AF, têm-se a possibilidade de identificação do tipo de atividade realizada pelo respondente.

Com o intuito de verificar sua aplicabilidade em escolares mais novos (a partir de 9 anos de idade) da região Sul do país, faz-se necessário verificar as capacidades psicométricas deste instrumento, visto que as particularidades apresentadas por populações de diferentes localidades, como a influência do clima, características ambientais e socioculturais, bem como para a utilização deste questionário em outras faixas etárias, podem resultar em resultados diferentes dos apresentados pelo estudo original. Adicionalmente, caso as propriedades psicométricas sejam adequadas, pode-se assumir que o instrumento pode ser aplicado nesta população de condições distintas, favorecendo o uso mais amplo deste instrumento, bem como a comparação entre populações de diferentes regiões.

Desta forma, este estudo tem como objetivo verificar a reprodutibilidade “teste-reteste” de um questionário de AF em escolares de 9 a 15 anos de uma cidade de Curitiba-PR.

Métodos

O presente estudo trata-se de um levantamento transversal de caráter intencional para avaliar a reprodutibilidade de um questionário de AF. Participaram do estudo sete escolas, sendo três estaduais e quatro municipais da rede pública de ensino de Curitiba/PR.

A coleta de dados foi efetuada nos meses de março a dezembro de 2014, por uma equipe treinada do Centro de Estudos de Atividade Física e Saúde (CEAFS) da Universidade Federal do Paraná, supervisionados pela pesquisadora principal. Duas turmas por ano de ensino foram selecionadas aleatoriamente para participação da coleta de dados, e todos os alunos de cada turma sorteada foram convidados a participar do estudo. Inicialmente, foi solicitado autorização das escolas para realização do estudo. No dia anterior a coleta de dados foi entregue aos alunos o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE). O TCLE destinou-se a obter autorização dos pais ou responsáveis para que seus filhos pudessem participar da pesquisa e foi entregue a todos os alunos das turmas que iriam participar do estudo. O TALE foi entregue para os adolescentes acima de 12 anos assinarem concordando em participar do estudo. Na data estipulada da coleta de dados, de posse destes documentos, os escolares responderam o questionário em sala de aula, durante o horário normal de aula, a partir de orientações previas do grupo de aplicação.

Participaram desta pesquisa somente indivíduos entre 9 e 15,9 anos, sendo excluídos os escolares com idades < 9,0 anos e > 15,9 anos. Foi considerada como recusa quando o escolar não apresentou o TCLE assinado pelos pais/responsáveis ou quando o escolar se negou a participar da coleta de dados e não assinou o TALE. A perda amostral foi definida quando o escolar preencheu o questionário incorretamente ou desistiu da participação no estudo.

Para caracterização da amostra estudada, os adolescentes responderam a questões sobre aspectos sociodemográficos (sexo, idade, trabalho, moradia, tipo de residência), econômicos (classe econômica, escolaridade do pai e da mãe) e de nível de AF. Devido à amplitude da faixa etária, a idade decimal dos escolares foi obtida e classificada em três faixas etárias (9 a 10 anos, 11 a 12 anos e 13 a 15 anos).

A determinação da classe econômica foi realizada através do Critério de Classificação Econômica Brasil – CCEB¹⁸, o qual contabiliza a quantidade de itens existentes na casa de cada aluno, o grau de instrução do chefe da família ou do responsável que o sustenta e a presença de serviço público (água encanada e rua pavimentada). Baseando-se no somatório dos escores obtidos através destas informações, os escolares foram classificados nas seguintes classes: A (a mais alta), B, C, D/E (a mais baixa). A escolaridade do pai e da mãe foi agrupada em duas categorias (≤ 8 anos de estudo e > 8 anos de estudo).

O questionário de atividade física analisado no presente estudo é uma adaptação do Self-Administered Physical Activity Checklist¹⁶. Neste estudo, 55 meninos e 70 meninas do 5 ano de quatro regiões dos Estados Unidos, relataram os minutos durante o dia anterior que eles gastavam com 21 atividades físicas comuns. Para validação do instrumento, os escolares usaram simultaneamente um acelerômetro (sensor de movimento) e um monitor de frequência cardíaca durante pelo menos 8 horas do dia anterior. A correlação de Pearson entre o questionário com o índice de frequência cardíaca foi de 0,57 (p < 0,001) e 0,30 (p < 0,001) com a pontuação do acelerômetro.

No entanto, o Questionário de Atividade Física para Adolescentes proposto por Farias Junior et al.¹⁷, é composto por uma lista de 24 AF de intensidade moderada a vigorosa (>3METS), com a possibilidade do escolar acrescentar mais duas. No preenchimento do questionário os escolares informaram a frequência (dias/semana) e a duração (horas e minutos por dia) das AF praticadas na última semana, considerando apenas as AF realizadas no lazer. Na determinação do nível de AF considerou-se o somatório do produto do tempo despendido em cada uma das AF pelas respectivas frequências de prática. Foram considerados suficientemente ativos os escolares com prática de AF igual ou superior a 420 minutos/semana e insuficientemente ativos aqueles que se exercitaram por um tempo menor¹. O questionário apresentou níveis elevados de reprodutibilidade (Coeficiente de Correlação Intraclasse: CCI = 0,88; IC95%: 0,84-0,91) e moderados níveis de validade (índice kappa: k = 0,59) podendo ser utilizado para mensurar o nível de AF em adolescentes de 14 a 19 anos do município de João Pessoa (PB), região Nordeste do Brasil.

A reprodutibilidade foi estimada por meio do procedimento de medidas repetidas, com intervalo de uma semana entre as aplicações, utilizando-se de procedimentos idênticos àqueles adotados na primeira aplicação. A segunda aplicação do questionário foi realizada no mesmo dia da semana da primeira aplicação. Os adolescentes que não compareceram no dia e hora agendados para o preenchimento da réplica do questionário não fizeram parte da amostra do estudo. Ou seja, somente participaram do estudo os indivíduos que responderam o questionário na primeira e segunda aplicação.

A normalidade dos dados contínuos de AF foi avaliada por meio do teste de Kolmogorov e Smirnov. Os dados contínuos do nível de AF (réplicas de aplicação do questionário) não apresentaram distribuição normal. Para contornar o problema da normalidade, efetuou-se a transformação logarítmica dos dados. Para descrição das variáveis estratificadas por faixa etária utilizou-se a distribuição de frequências absoluta e relativa. O Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) foi utilizado para determinar a reprodutibilidade “teste-reteste” do questionário. As medidas de concordância entre as réplicas de aplicação para a medida de AF em duas categorias incluíram o percentual de concordância, o índice Kappa e o Kappa ajustado (Kappa PABAK). O diagrama de dispersão de Bland-Altman foi utilizado para verificar a concordância absoluta entre réplicas de aplicação do questionário. As análises estatísticas foram realizadas através do software SPSS versão 21.0 adotando-se um nível de significância de 5%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal do Paraná, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 466/2012.

Resultados

Participaram da primeira aplicação do questionário 1393 escolares, destes 69 foram excluídos por terem < 9,0 anos e > 15,9 anos de idade, 18 preencheram o questionário incorretamente e 117 não estavam presentes na sala de aula na segunda aplicação do questionário. Desta forma, fizeram parte do estudo 1189 escolares de 9 a 15 anos, de ambos os sexos.

A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas, econômicas e de nível de AF distribuídos por faixa etária.

A Tabela 2 apresenta os resultados da análise de reprodutibilidade “teste-reteste”. Todos os CCI foram superiores a 0,80. A concordância entre as réplicas de aplicação do questionário para o nível de AF em duas categorias foi moderada, Kappa variando de 0,51 a 0,61 e Kappa PABAK variando de 0,56 a 0,63.

A Figura 1 apresenta o diagrama de dispersão de Bland-Altman para a concordância absoluta entre as duas aplicações do questionário. A diferença média observada entre as duas aplicações do questionário foram de aproximadamente duas horas/semana, ou seja, em média 106,49 minutos/semana (IC95%: 79,05-133,92), podendo variar entre 1070,97 (+2DP) a –857,99 (–2DP) minutos/semana.

Figura 1 Gráfico de Bland-Altman para verificar o grau de concordância entre as réplicas de aplicação “teste-reteste” do questionário de atividade física. 

Discussão

O questionário apresentou níveis elevados de reprodutibilidade “teste-reteste” podendo ser utilizado para mensurar a AF em escolares, de ambos os sexos, de 9 a 15 anos de idade. De acordo com Landis e Koch¹⁹, CCI menores do que 0,40 expressam baixa correlação, entre 0,40 e 0,75 expressam boa correlação e maiores que 0,75 expressam excelente correlação. Neste estudo, todos os CCI foram superiores a 0,80. Estes resultados corroboram o estudo de Farias Junior et al.¹⁷ com adolescentes de 14 a 19 anos, onde a reprodutibilidade “teste-reteste” foi elevada apresentando CCI = 0,88 (IC95%: 0,84 - 0,91).

Tem-se observado uma grande variação nos coeficientes de reprodutibilidade “teste-reteste” dos questionários de AF de crianças e adolescentes. Farias Junior et al.⁹, realizaram uma revisão sistemática de estudos de reprodutibilidade e validade de instrumentos de medida da AF em adolescentes de 10 a 19 anos. A reprodutibilidade “teste-reteste” variou de 0,20 a 0,98 e a maioria dos coeficientes apresentou valores < 0,70. Da mesma forma, Foley et al.²⁰ realizaram uma revisão sistemática e encontraram CCI para reprodutibilidade variando de 0,24 a 0,98.

Essas discrepâncias podem ser atribuídas às diferenças nas idades dos escolares que participaram dos estudos, bem como as diferenças no intervalo das aplicações do teste e do reteste. Intervalos prolongados entre as réplicas de aplicação do instrumento podem favorecer mudanças nas atividades praticadas resultando em subestimação da reprodutibilidade e intervalos muito curtos podem favorecer a superestimação dos resultados. Recomenda-se que o intervalo entre as aplicações do questionário seja curto, de um a três dias e não superior a uma semana²¹.

A concordância entre as réplicas de aplicação do questionário para o nível de AF em duas categorias foi moderada, com os coeficientes de Kappa variando de 0,51 a 0,61 e Kappa PABAK variando de 0,56 a 0,63. O questionário de AF avalia a última semana do escolar e não uma semana típica/normal. Desta forma, o comportamento do escolar pode ter sido diferenciado de uma semana para outra, o que pode justificar a concordância moderada encontrada entre as réplicas de aplicação do questionário. No entanto, estes resultados corroboram o estudo de Farias Junior et al.¹⁷ com concordância moderada para medida de AF em duas categorias, Kappa variando de 0,42 a 0,58. Outros estudos apresentaram resultados semelhantes de concordância para medida de AF^22-25.

A análise de Bland-Altman mostrou variabilidade na concordância das respostas de acordo com o tempo de AF semanal de cada indivíduo. Tais discrepâncias podem ter sofrido influência das características de medida do instrumento, visto que o mesmo avalia os últimos sete dias do participante. Sendo assim, a segunda aplicação não analisou o mesmo período de tempo da primeira, denotando uma provável alteração na rotina do escolar. Adicionalmente, as dificuldades em recordar algumas atividades podem influenciar esta variabilidade. No entanto, deve-se destacar que mesmo com a diminuição da consistência das respostas do tempo de AF, na maior parte dos casos, estes valores estavam dentro do intervalo de confiança de 95%, bem como não houve excesso de valores discordantes de elevada magnitude e quase todas as diferenças individuais entre os pares de aplicação do questionário estavam dentro dos limites recomendados. Estes resultados foram semelhantes ao estudo de Farias Júnior et al.¹⁷, o qual apresentou o valor da diferença média de 118,1 (IC95% 69,1-167,1) minutos/semana, com limites de concordância variando de 871,1(+ 2DP) a – 639,4 (– 2DP) minutos/semana. Resultados semelhantes foram encontrados nos estudos de Romero et al.²²; Guedes et al.²⁶; Guedes et al.²⁷ e Ridley et al.²⁸.

Destaca-se como pontos positivos deste estudo o elevado tamanho amostral, a realização da pesquisa em escolas estaduais e municipais, bem como a possibilidade de utilização deste instrumento tanto em crianças quanto em adolescentes. Em relação às limitações, destaca-se a utilização de uma medida subjetiva de AF, o que pode ocasionar problemas de recordação e de estimação das informações que estão sendo mensuradas e a falta de validação concorrente com um instrumento padrão ouro como o uso do acelerômetro. Medidas subjetivas podem ser influenciadas por respostas que são socialmente aceitas ou esperadas pelos grupos de crianças e adolescentes. Outra limitação seria o fato de ser uma amostra intencional e não representativa da população de 9 a 15 anos de Curitiba/PR. Além disso, como neste estudo os escolares recordaram as AF praticadas em diferentes períodos (semanas distintas) nas duas aplicações, mudanças ocorridas nesse período podem ter contribuído para a subestimação das medidas de reprodutibilidade.

Conclui-se que o questionário apresentou concordância entre as réplicas de aplicação e níveis satisfatórios de reprodutibilidade, podendo ser utilizado para mensurar a AF tanto em crianças quanto em adolescentes. Sugere-se que novos estudos sejam realizados avaliando a validade concorrente do instrumento com a utilização da acelerometria.