Reprodutibilidade e validade do construto de três instrumentos não invasivos para a avaliação da amplitude de movimento da coluna em pacientes com dor lombar
Reprodutibilidade e validade do construto de três instrumentos não invasivos para a avaliação da amplitude de movimento da coluna em pacientes com dor lombar
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Fisioterapia e Pesquisa
versão impressa ISSN 1809-2950
Fisioter. Pesqui. vol.21 no.4 São Paulo out./dez. 2014
http://dx.doi.org/10.590/1809-2950/13088921042014
INTRODUÇÃO
A dor lombar é um importante problema de saúde, associada com incapacidade e absenteísmo no trabalho1. Além disso, é uma condição bastante prevalente, que requer alto custo para o seu tratamento2. Durante o exame clínico de pacientes com dor lombar, uma das recomendações é que seja avaliada a amplitude de movimento (ADM) da coluna3. Sua mensuração é utilizada para facilitar a avaliação funcional, bem como para analisar a evolução do tratamento desses pacientes4. Há vários métodos3 que quantificam a ADM, tais como: observação3 , 5, método de Schober4 , 6, goniômetro3, eletrogoniômetro3 , 7, inclinômetro4 , 8 e análise radiológica9. Esses variam quanto à complexidade de uso e custos3. Existe um número reduzido de estudos sobre a reprodutibilidade desses instrumentos em pacientes com dor lombar10 - 12. A maior parte das investigações existentes aborda a mensuração da ADM em indivíduos saudáveis13 - 15 e, apesar de fornecerem informações importantes com relação aos valores normativos das medidas da ADM16, não podem ser considerados generalizáveis para pacientes com dor lombar.
Sendo assim, este estudo teve como objetivos: verificar confiabilidade (erro relativo da medida)17 e concordância (erro absoluto da medida)17 intra e interexaminadores das medidas de ADM da coluna em pacientes com dor lombar, obtidas por meio do goniômetro, inclinômetro e eletrogoniômetro; e mensurar a validade do construto (correlação entre medidas que medem um mesmo construto)18 dessas ferramentas.
METODOLOGIA
Após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, foram recrutados 58 pacientes com dor lombar. O tamanho da amostra foi baseado nas "Diretrizes para Avaliação de Propriedades de Medida"18, a qual requer que, no mínimo, 50 participantes são necessários para avaliar a reprodutibilidade e validade do construto. Os sujeitos elegíveis deveriam ter idade entre 18 e 80 anos, de ambos os sexos e apresentar história de dor lombar não específica, isto é, dor entre a 12ª costela e as pregas glúteas inferiores, com e sem irradiação para os membros inferiores, de origem mecânica1. Foram excluídos participantes que possuíam contraindicação à prática de exercícios físicos, que foram submetidos à cirurgia de coluna, com gravidez, com patologias graves e radiculares de coluna e cardiorrespiratórias. Os sujeitos foram recrutados a partir da lista de espera da Clínica de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). Previamente, realizou-se um estudo-piloto com 10 indivíduos para treinamento dos avaliadores. Os dados de tal piloto não foram incorporados ao presente estudo.
Procedimentos
Os pacientes elegíveis foram informados quanto aos objetivos do estudo e aos procedimentos aos quais seriam submetidos. Em seguida, os voluntários foram orientados a assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. Para avaliação dos pacientes, foram utilizados: as avaliações sociodemográfica e antropométrica; a Escala Numérica de Dor19 e o Questionário de Roland Morris20. Após a avaliação dos pacientes, foram realizadas as mensurações da ADM para os movimentos de flexão, extensão e inclinação lateral bilateral da coluna, por meio de três instrumentos.
Descrição dos instrumentos de medida
A Escala Numérica de Dor19 avalia os níveis de intensidade da dor por meio de uma escala de 11 pontos, sendo 0 classificado como "sem dor alguma" e 10 "a pior dor que poderia sentir"19 nos últimos 7 dias.
O Questionário de Incapacidade de Roland Morris21 é utilizado para analisar a incapacidade associada à dor lombar. É composto por 24 itens que descrevem atividades nas quais os pacientes podem apresentar dificuldades em realizá-las devido à dor lombar.
Goniômetro
O goniômetro22 inclui um corpo (eixo de rotação) com dois braços acoplados ao mesmo, sendo um deles fixo e o outro móvel. A mensuração da ADM é realizada por meio da leitura direta do ângulo formado no eixo de rotação ao final da ADM ativa do movimento avaliado. Neste estudo, aplicou-se o goniômetro do fabricante Carci (r)(Figura 1).
Figura 1. Instrumentos: (A) inclinômetro; (B) goniômetro; (C) eletrogoniômetro
Inclinômetro
O inclinômetro23 utiliza a gravidade sobre os ponteiros e níveis de fluidos para avaliar a ADM23. Por ser um instrumento que não contém vértices articulares, mas sim uma faixa autoadesiva (velcro) que é fixada na articulação de interesse, ele permite isolar os diversos movimentos articulares24. Empregou-se um inclinômetro do fabricante Fleximeter (r)24 (Figura 1).
Eletrogoniômetro
O eletrogoniômetro é um instrumento25 composto por um corpo (eixo de rotação) com dois braços acoplados ao mesmo, sendo um deles fixo e o outro móvel. A mensuração da ADM é realizada pela leitura eletrônica do ângulo formado no eixo de rotação por meio do posicionamento dos braços fixo e móvel ao final da ADM avaliado. Utilizamos o eletrogoniômetro do fabricante EMG Systems (r)(Figura 1).
Coleta dos dados
A coleta dos dados foi realizada em dois momentos distintos, por dois avaliadores. No primeiro dia de coleta, os dois realizaram as mensurações independentemente, a fim de verificar a reprodutibilidade interexaminadores. Já no segundo dia (com um intervalo mínimo de 24 horas), as medidas foram feitas somente pelo primeiro avaliador para checar a reprodutibilidade intraexaminador. A fim de controlar um possível viés de ordem, todos os movimentos foram distribuídos aleatoriamente em apostilas de avaliação. Antes do início de cada coleta, o avaliador informava àquele responsável pela coleta qual seria o movimento inicial, para que o mesmo pudesse posicionar o paciente e os instrumentos, bem como realizar a calibração do eletrogoniômetro.
Foram fixados adesivos em pontos anatômicos específicos sugeridos pelos manuais dos instrumentos, sendo eles: C7 e ponto médio entre as duas espinhas posterossuperiores (movimentos do plano frontal) e espinha ilíaca anterossuperior do lado direito e linha axilar (do sagital). O inclinômetro foi posicionado na linha axilar direita na altura mamilar para a mensuração dos movimentos de flexão e extensão. Para avaliar a inclinação à direita e esquerda, este instrumento foi posicionado na região posterior do corpo na linha média, na altura mamilar, direcionado para C7. O goniômetro universal e o eletrogoniômetro foram colocados no ponto médio das espinhas ilíacas posterossuperiores para os movimentos de inclinação à direita e esquerda. Para mensurar a flexão e extensão, o goniômetro universal e o eletrogoniômetro foram inseridos na espinha ilíaca anterossuperior direita (Figura 2). Quando os pacientes chegavam ao final da ADM, o avaliador memorizava os valores obtidos pelo goniômetro e inclinômetro e dava o comando verbal "pode gravar" ao responsável pelo manuseio do computador. Este então acionava um botão para gravar a medida do eletrogoniômetro e registrava na apostila do paciente os valores da ADM. Cada movimento foi realizado três vezes e, em seguida, a média foi calculada.
Figura 2. Posicionamento dos instrumentos: (A) inclinação para a esquerda; (B) inclinação para a direita; (C) extensão e (D) flexão
Análise estatística
Reprodutibilidade é um termo guarda-chuva que engloba duas propriedades de medida, denominadas confiabilidade (erro relativo) e concordância (erro absoluto)26. A confiabilidade foi calculada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI, tipo 2,3), o qual foi interpretado da seguinte forma: menor do que 0,40 indica baixa confiabilidade; entre 0,40 e 0,75, moderada; entre 0,75 e 0,90, substancial e maior do que 0,90, excelente26.
Para avaliar a concordância, foram utilizados o erro padrão da medida (EPM) e a mudança mínima detectável a 90% de confiança (MMD90). O EPM foi calculado pela razão entre o desvio padrão da média das diferenças e a raiz quadrada de dois. A MMD90 (mínima mudança em que um escore pode ser interpretado como real) foi calculada usando a fórmula MMD=1,645 x √2 x EPM. Quanto menor o valor do EPM e da MMD90, maior a concordância27. Além disso, esta última foi mensurada empregando-se a estatística de Bland and Altman plots. Nesse caso, foi verificado se as observações dos examinadores estavam contidas dentro dos "limites de concordância", que foi estabelecido em 1,96 vezes o desvio padrão das observações26.
A validade do construto se refere à medida na qual os valores de um determinado instrumento se correlacionam com outras medidas similares26. A validade foi calculada pelo teste de correlação de Pearson (r) entre os instrumentos, sendo que quando r<0,30, ela é considerada fraca; 0,30≤r<0,60, moderada; e r≥0,60, boa28. Para esta análise, foram utilizadas as medidas do examinador 1 e também foi realizada uma secundária, com os dados do 2.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta as características clínicas e demográficas dos participantes. Dos 58 pacientes inicialmente recrutados, oito não compareceram no reteste.
Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos pacientes do estudo na linha de base (n=58)
| Variáveis | |
|---|---|
| Gênero | |
| Feminino | 50 (86,2) |
| Idade (anos) | 45,02 (18,25) |
| Duração dos sintomas (meses)* | 36 (66) |
| Peso (km) | 70,21 (15,84) |
| Altura (m) | 1,62 (0,86) |
| Índice de massa corporal | |
| Normal | 33 (60,3) |
| Sobrepeso | 11 (17,3) |
| Obeso | 14 (22,4) |
| Estado civil | |
| Solteiro | 27 (46,6) |
| Casado | 24 (41,4) |
| Divorciado | 7 (12,0) |
| Escolaridade | |
| Ensino Fundamental | 14 (24,6) |
| Ensino Médio | 17 (29,8) |
| Ensino Superior | 26 (45,6) |
| Uso de medicamentos | 34 (58,6) |
| Exercício físico | 16 (27,6) |
| Fumante | 13 (23,2) |
| Episódio recente de dor lombar | 45 (77,6) |
| Intensidade da dor (0 a 10) | 5,81 (2,65) |
| Incapacidade (0 a 24) | 9,47 (5,54) |
As variáveis foram expressas em números e percentuais. Variáveis contínuas estão em média e desvio padrão.
*variável expressa em mediana e (variação interquartil)
Confiabilidade interexaminador
O inclinômetro apresentou confiabilidade excelente para flexão, substancial para extensão e inclinação para a direita e moderada para inclinação à esquerda. O goniômetro demonstrou confiabilidade excelente para flexão e inclinação à direita, e substancial para inclinação à esquerda. O eletrogoniômetro teve confiabilidade excelente para flexão e inclinação para direita e substancial para inclinação à esquerda (Tabela 2).
Tabela 2. Reprodutibilidade (confiabilidade e concordância intra e interexaminadores)
| Movimentos | Confiabilidade | Concordância* | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Interexaminadores CCI2,3 (IC95%) (n=58) |
Intraexaminador CCI2,3 (IC95%) (n=50) |
EPM interexaminadores (n=58) | EPM intraexaminador (n=50) | MMD 90 interexaminadores (n=58) | MMD 90 intraexaminador (n=50) | |
| Flexão | ||||||
| Inclinômetro | 0,95 (0,91–0,97) | 0,88 (0,79–0,93) | 7,52 | 11,89 | 17,50 | 27,65 |
| Goniômetro | 0,94 (0,90–0,96) | 0,93 (0,86–0,96) | 7,85 | 8,06 | 18,26 | 18,75 |
| Eletrogoniômetro | 0,94 (0,89–0,96) | 0,93 (0,86–0,96) | 8,07 | 8,06 | 18,77 | 18,75 |
| Extensão | ||||||
| Inclinômetro | 0,78 (0,58–0,88) | 0,73 (0,53–0,85) | 6,43 | 7,21 | 14,95 | 16,76 |
| Goniômetro | 0,67 (-0,21–0,89) | 0,92 (0,85–0,95) | 3,32 | 2,83 | 7,72 | 6,58 |
| Eletrogoniômetro | 0,65 (-0,22–0,88) | 0,91 (0,84–0,95) | 3,27 | 2,95 | 7,60 | 6,86 |
| Inclinação à direita | ||||||
| Inclinômetro | 0,82 (0,70–0,90) | 0,79 (0,63–0,88) | 6,20 | 6,75 | 14,43 | 15,71 |
| Goniômetro | 0,72 (0,46–0,85) | 0,92 (0,86–0,95) | 3,82 | 2,69 | 8,88 | 6,25 |
| Eletrogoniômetro | 0,73 (0,48–0,85) | 0,92 (0,86–0,96) | 16,42 | 2,72 | 38,20 | 6,33 |
| Inclinação à esquerda | ||||||
| Inclinômetro | 0,74 (0,56–0,85) | 0,74 (0,54–0,85) | 7,09 | 7,83 | 16,50 | 18,21 |
| Goniômetro | 0,88 (0,79–0,93) | 0,92 (0,85–0,95) | 3,15 | 3,15 | 7,34 | 7,34 |
| Eletrogoniômetro | 0,87 (0,77–0,92) | 0,92 (0,85–0,95) | 3,47 | 3,25 | 8,06 | 7,55 |
CCI2,3: coeficiente de correlação intraclasse, tipos 2, 3; IC: intervalo de confiança; EPM: erro padrão da medida; MMD: mudança mínima detectável;
*unidade de medida dos valores está expressa em graus
Confiabilidade intraexaminador
O inclinômetro apresentou confiabilidade substancial para flexão, moderada para extensão e inclinação à esquerda e substancial para inclinação à direita. O goniômetro e eletrogoniômetro demonstraram confiabilidade excelente para todos os movimentos. Mais uma vez, o movimento de flexão teve melhor confiabilidade para os três instrumentos (Tabela 2).
Concordância inter e entre examinadores
Entre todos os movimentos avaliados, o goniômetro mostrou o menor erro seguido do eletrogoniômetro. As estimativas de concordância mensuradas pelos Bland and Altman plots confirmam os achados dos demais testes, sendo assim os gráficos foram omitidos deste manuscrito.
Validade do construto
Todos os instrumentos indicaram boa correlação para todos os movimentos (r>0,60 - Tabela 3). A análise secundária utilizando os dados do examinador 2 revelou não haver diferenças entre as estimativas de correlação, sendo tal tabela omitida deste manuscrito.
Tabela 3. Matriz de correlação das medidas de amplitude de movimento
| Flexão inclin |
Flexão gonio | Flexão eletrog |
Extensão inclin | Extensão gonio | Extensão eletrog |
Inclinação direita inclin |
Inclinação direita gonio | Inclinação direita eletrog |
Inclinação esquerda inclin | Inclinação esquerda gonio | Inclinação esquerda eletrog |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Flexão inclin | 1 | 0,85* | 0,84* | |||||||||
| Flexão gonio | 0,85* | 1 | 0,99* | |||||||||
| Flexão eletrog | 0,84* | 0,99* | 1 | |||||||||
| Extensão inclin | 1 | 0,70* | 0,72* | |||||||||
| Extensão gonio | 0,70* | 1 | 0,99* | |||||||||
| Extensão eletrog | 0,72* | 0,99* | 1 | |||||||||
| Inclinação direita inclin | 1 | 0,75* | 0,75* | |||||||||
| Inclinação direita gonio | 0,75* | 1 | 0,99* | |||||||||
| Inclinação direita eletrog | 0,74* | 0,99* | 1 | |||||||||
| Inclinação esquerda inclin | 1 | 0,75* | 0,73* | |||||||||
| Inclinação esquerda gonio | 0,75* | 1 | 0,99* | |||||||||
| Inclinação esquerda eletrog | 0,73* | 0,99* | 1 |
*p<0,05; gonio: goniômetro; inclin: inclinômetro; eletrog: eletrogoniômetro. Nota: somente correlações para os mesmos movimentos estão apresentadas, por exemplo flexão com flexão ou extensão com extensão
DISCUSSÃO
Observou-se que todos os instrumentos possuem boa correlação entre si, o que significa que são capazes de medir o mesmo construto, refletindo boa validade dele. Além disso, verificamos que eles apresentaram bons níveis de confiabilidade, porém, com um erro absoluto de medida elevado para alguns movimentos: inclinação à direita interexaminadores, medida pelo eletrogoniômetro; flexão interexaminadores, pelo eletrogoniômetro e flexão intraexaminador, pelo flexímetro.
As principais fontes de erro nas medidas realizadas neste estudo foram: os comandos verbais do examinador, a execução das tarefas motoras pelo paciente e os erros inerentes ao uso dos equipamentos como identificação das estruturas anatômicas, do posicionamento e da calibração. Todas as fontes de erros de medidas foram minimizadas por meio dos períodos de treinamento e calibração dos instrumentos, mas espera-se que elas sempre estarão presentes em tais tipos de mensuração. Portanto, pode-se assumir a possibilidade de que diferentes níveis de treinamento podem levar a diversas estimativas de reprodutibilidade.
A correlação entre goniômetro e eletrogoniômetro foi a maior entre todas as analisadas, o que significa que ambas, realmente, medem o mesmo construto proposto. Apesar das demais correlações também serem elevadas, os dados indicam que o inclinômetro não possui uma relação tão linear com os demais equipamentos utilizados.
Um estudo sobre confiabilidade e validade do inclinômetro em pacientes com dor lombar crônica29 encontrou um resultado semelhante: bons níveis de confiabilidade e validade para mensurar a ADM da coluna para flexão (r=0,88) e extensão (r=0,42). Entretanto, diferentemente deste estudo, os autores utilizaram dois inclinômetros na tentativa de isolar o movimento da coluna lombar. Se, por um lado, tais autores controlaram as variações de movimento em comparação ao presente estudo; por outro, perdeu-se o pragmatismo clínico dessas medidas de ADM, uma vez que fisioterapeutas não utilizam mais de um inclinômetro em sua rotina clínica diária.
Levando em consideração a confiabilidade interexaminadores, o mesmo estudo29 concluiu que o inclinômetro é confiável (r=0,94), corroborando nossos achados. Uma outra investigação com 10 sujeitos30, que teve por objetivo verificar a validade e a confiabilidade do eletrogoniômetro para os movimentos de inclinação bilateral, constatou boa correlação (r=0,97), o que é similar ao presente estudo. Em relação à utilização do goniômetro, uma pesquisa13 conduzida com indivíduos saudáveis apresentou um CCI de 0,85 e 0,75 para a flexão e extensão, respectivamente.
Um achado importante deste estudo foi o alto erro absoluto para alguma das medidas, como, por exemplo, uma mudança mínima detectável intraexaminador para a flexão de 27,65º, o que significa que um paciente teria que melhorar em pelo menos 27,65º de flexão para que essa alteração seja considerada verdadeira17. Tais informações podem ter ocorrido ao acaso (devido ao alto número de comparações estatísticas realizadas neste estudo) ou porque os instrumentos realmente possuem um alto erro absoluto para algumas medidas. Infelizmente, não há dados publicados na literatura para uma comparação direta com nossos resultados.
Como este estudo incluiu somente uma amostra de pacientes com dor lombar, acreditamos que nossos resultados se aproximam bem da realidade clínica vivida pelos fisioterapeutas que usualmente utilizam tais instrumentos de mensuração da ADM de coluna, auxiliando na tomada de decisão em âmbito clínico. Outro ponto forte deste estudo foi que os avaliadores passaram por um treinamento prévio à coleta de dados oficial. Por fim, destacamos a distribuição aleatória dos movimentos realizados por cada paciente, que visou reduzir o risco de viés de ordem.
No entanto, não foram coletados os níveis de intensidade da dor concomitante à segunda avaliação das ADM. Uma vez que a dor pode influenciar a ADM, consideramos que isso constitui uma limitação ao presente estudo. Além disso, os participantes possuíam uma alta variação de índice de massa corporal, e a identificação de estruturas ósseas devido a essa variação pode ter influenciado nos resultados. Os sujeitos foram recrutados a partir da lista de espera da Clínica de Fisioterapia da UNICID, desse modo, é possível que esses pacientes apresentem as mesmas características em relação à classe econômica, ao grau de escolaridade e à acessibilidade, o que pode caracterizar um possível viés de seleção. Finalmente, como a avaliação dos movimentos foi consecutiva e não simultânea, os autores não puderam isolar a variabilidade intrínseca do movimento da confiabilidade intra e interexaminadores.
Recomenda-se na prática clínica14 que os instrumentos de mensuração da ADM da coluna sejam válidos e confiáveis, de baixo custo e de fácil manuseio14. Foi possível identificar que os três instrumentos mensuram, de fato, a ADM do tronco e que podem ser utilizados na prática clínica, uma vez que são reprodutíveis. Recomendamos, com este estudo, a utilização de instrumentos com menores custos e mais fácil manuseio, como o goniômetro ou inclinômetro.