Reprodutibilidade (teste-reteste) do potencial evocado miogênico vestibular
Reprodutibilidade (teste-reteste) do potencial evocado miogênico vestibular
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.81 no.3 São Paulo maio/jun. 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.04.001
Introdução
Para a captação do potencial miogênico evocado vestibular (VEMP), podem ser utilizados estímulos sonoros do tipo tone bursts, nas frequências entre 100 e 3.200 Hz1 - 4 ou cliques. 5 , 6 Em geral, tone bursts são mais efetivos que cliques para a obtenção do VEMP. Dentre os estímulos tone bursts, as baixas frequências (≤ 1.000 Hz) são mais efetivas que as altas,7 , 8 sendo a de 500 Hz a mais utilizada.2 , 8 , 9
Ainda não existe consenso na literatura quanto ao melhor estímulo acústico utilizado para a captação do VEMP. Estudo recente10 utiliza estímulos cliques, os quais provocam a região de sensibilidade em torno de 1.000 a 4.000 Hz. Pesquisas demonstram que estímulos de altas frequências demonstram ondas p13 e n23 pouco definidas e presença de indefinição dos traçados.7 , 8
As ondas do VEMP apresentam reprodutibilidade para circunstâncias e parâmetros de estímulos controlados. A reprodutibilidade dos traçados é um importante parâmetro de análise para observar a confiabilidade das respostas.11
Não existem pesquisas na literatura consultada (base de dados Scielo, Lilacs, Scirus, ScienceDirect e Scorpus), até a presente data, que apresentem o mesmo delineamento metodológico que este estudo, o qual teve como objetivo verificar a reprodutibilidade (teste-reteste) do parâmetro latência e amplitude de p13 e n23 do potencial evocado miogênico vestibular, para estímulos com diferentes frequências de tone burst e determinar qual a melhor frequência teste.
Método
Estudo do tipo coorte histórica com corte transversal que atendeu à resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, tendo sido submetido ao comitê de ética em pesquisa da universidade onde foram coletados os dados, e aprovado sob o número 1010. A coleta dos dados foi realizada no período de março de 2010 a março de 2012.
Registros do potencial miogênico evocado vestibular (VEMP) foram coletados de 78 voluntários (156 orelhas), distribuídos em 40 indivíduos do gênero feminino e 38 do masculino, com faixa etária entre 18 e 31 anos, cuja idade média, em anos, foi de 21,28 e desvio-padrão de 2,90 anos. Os sujeitos foram selecionados pelos seguintes critérios de inclusão: limiares de audibilidade normais, isto é, limiares auditivos iguais ou inferiores a 20 dBNA para as frequências entre 250 a 8.000 Hz captados por meio do exame de audiometria tonal liminar; e, na imitanciometria, deveriam apresentar timpanogramas do tipo A.
Os critérios de exclusão adotados foram: alterações em orelha externa e/ou média; exposição a ruído ocupacional ou de lazer e/ou uso de medicação ototóxica; presença de zumbido, vertigens, tonturas ou outras alterações cócleo-vestibulares; e presença de alterações sistêmicas que pudessem contribuir para patologias cócleo-vestibulares, como diabetes, hipertensão arterial e dislipidemias e/ou alterações hormonais.
Os exames de VEMP foram realizados com um aparelho específico para a captação desse potencial, desenvolvido no Centro de Instrumentação Dosimetria e Radioproteção da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FFCLRP-USP),12 o qual é composto por amplificadores biológicos, filtros, sistema de proteção elétrica e um sistema lógico que possibilita a investigação aprofundada do VEMP. Este foi validado como equipamento padrão ouro de mercado e utilizado em estudos anteriores.13 - 15
O registro foi realizado por meio de eletrodos de superfície descartáveis do tipo prata e cloreto de prata (Ag/AgCl), em que o eletrodo ativo foi colocado na metade superior do músculo esternocleidomastoideo, ipsilateral à estimulação; o eletrodo de referência sobre a borda superior do esterno ipsilateral; e o eletrodo terra na linha média frontal. Foi permitida impedância entre os eletrodos de até 3 kV e de cada eletrodo isolado de 5 kV.
Para obtenção do registro dos potenciais evocados miogênicos vestibulares no músculo esternocleidomastoideo, o paciente deveria permanecer sentado, com rotação lateral máxima de cabeça para o lado contralateral ao estímulo e deveria manter contração tônica do músculo em torno de 60 a 80 µV, a qual foi controlada por meio de eletromiografia de superfície. Os estímulos, apresentados por meio de fones de inserção ER-3A, foram iniciados pela aferência direita e, posteriormente, repetidos na aferência esquerda. As respostas foram replicadas, ou seja, registradas três vezes do lado direito e três vezes do lado esquerdo. Foram excluídos os exames que apresentaram indefinição no registro do traçado das ondas no traçado do VEMP, em decorrência da presença de ruídos e artefatos.
No exame de VEMP foram promediados 100 estímulos tone bursts nas frequências de 250, 500, 1.000 e 2.000 Hz, com duração de 10 milissegundos (subida: 4 ms, platô: 2 ms, descida: 4 ms), taxa de 5 Hz, nível de intensidade sonoro de 95 dB NAn, utilizando-se filtro passa banda de 5 a 2.200 Hz. Os registros foram realizados em janelas de 50 ms.
A latência p13 foi definida por meio da polaridade positiva de uma onda bifásica que aparece, aproximadamente, em 13 ms, e a latência n23 por meio da polaridade negativa da onda bifásica, que aparece aproximadamente em 23 ms.
A amplitude da onda p13 foi avaliada a partir do zero referencial até o pico mais positivo da onda, no eixo cartesiano Y. Já a amplitude da onda n23 foi avaliada a partir do zero referencial até o pico mais negativo da onda, no eixo cartesiano Y. Ambas foram observadas em microvolts.
Foi utilizado o software PASW Statistics data editor, versão 17.0 para a análise dos dados, sendo a normalidade da amostra observada pelo teste Shapiro-Wilk. Foi aplicado o teste t de Student independente para a análise dos registros das ondas do VEMP entre as orelhas. O teste ANOVA foi utilizado na comparação entre os diferentes registros do VEMP para os parâmetros de latência e amplitude de p13 e n23, e o teste de Post Hoc de Tukey na análise dos parâmetros do VEMP captados pelas diferentes frequências de tone bursts. Os valores foram considerados significantes para p ≤ 0,05 e o valor de alfa admitido foi de 0,1.
Resultados
O VEMP foi registrado, com morfologia e amplitude adequadas, em todos os sujeitos nas frequências de 250 Hz e 500 HZ, em 97,5% em 1.000 Hz e, na frequência de 2.000 Hz, em 87% dos indivíduos. Dessa forma, não foi observada definição dos traçados das ondas do VEMP em dois sujeitos para a frequência de 1.000 Hz e em 10 sujeitos para 2.000 Hz, de forma bilateral.
Registros dos traçados das ondas do VEMP, por frequência de estimulação, podem ser visualizados na figura 1.
Figura 1 Registros dos traçados das ondas do VEMP por frequência de estímulos tone bursts.
Através do teste t de Student independente foi constatada ausência de diferença significativa entre as orelhas direita e esquerda, para as latências e amplitudes de p13 e n23 com estímulos tone bursts de 250, 500, 1.000 e 2.000 Hz, considerando-se valores de p ≤ 0,05. Dessa forma, os dados serão apresentados, independentemente da orelha avaliada.
As latências de p13 do registro do VEMP apresentaram-se semelhantes (diferença de até 0,24 ms) no teste-reteste, para estímulos tone bursts (TB) de 250, 500 e 1.000 Hz, com ausência de diferença para valores de p ≤ 0,05. Houve presença de diferença significante apenas para TB-2000 Hz (diferença igual a 5,84 ms), com valor de p < 0,001 (tabela 1).
Tabela 1 Valores médios e desvio-padrão do registro da latência em teste-reteste da onda p13 do potencial evocado miogênico vestibular registrado por diferentes estímulos tone burstsa (n = 156 para as frequências de 250 e 500 Hz, n = 152 para 1.000 Hz e n = 136 para 2.000 Hz)
| Estímulo tone busrt (Hz) | Latência p13 (ms) | p valor | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Registro 1 | Registro 2 | Registro 3 | |||||
| 250 | 13,61 ± 2,20 | 13,66 ± 2,10 | 13,52 ± 2,05 | 0,52b | |||
| 500 | 14,14 ± 1,38 | 14,23 ± 1,36 | 14,33 ± 1,27 | 0,40b | |||
| 1.000 | 13,74 ± 2,28 | 13,98 ± 2,1 | 13,81 ± 2,16 | 0,61b | |||
| 2.000 | 14,53 ± 3,23 | 20,37 ± 7,25 | 17,72 ± 5,4 | < 0,001b | |||
ms (milissegundos); Hz (Hertz).
a Dados são expressos como média ± desvio-padrão.
b ANOVA Test.
Quanto às latências de n23, a menor diferença entre os registros de VEMP, no teste-reteste, foi para o estímulo TB-1000 Hz (0,13 ms), seguido pelos TB-500 Hz (0,15 ms) e TB-250 Hz (0,21 ms), respectivamente. Foi encontrada diferença estatisticamente significante somente para o parâmetro latência de n23, entre os registros, para TB-2000 Hz, com diferença igual a 5,88 ms e p valor menor que 0,001 (tabela 2).
Tabela 2 Valores médios e desvio-padrão do registro da latência em teste-reteste da onda n23 do potencial evocado miogênico vestibular registrado por diferentes estímulos tone burstsa (n = 156 para as frequências de 250 e 500 Hz, n = 152 para 1.000 Hz e n = 136 para 2.000 Hz)
| Estímulo tone busrt (Hz) | Latência n23 (ms) | p valor | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Registro 1 | Registro 2 | Registro 3 | |||
| 250 | 23,25 ± 2,04 | 23,20 ± 1,93 | 23,41 ± 2,89 | 0,64b | |
| 500 | 24,34 ± 2,22 | 24,45 ± 2,26 | 24,49 ± 2,5 | 0,52b | |
| 1.000 | 24,48 ± 3,05 | 24,55 ± 3,15 | 24,61 ± 3,3 | 0,24b | |
| 2.000 | 19,40 ± 5,37 | 25,28 ± 3,44 | 22,78 ± 4,8 | < 0,001b | |
ms (milissegundos); Hz (Hertz).
a Dados são expressos como média ± desvio-padrão.
b ANOVA Test.
Na tabela 3 são verificados dados relativos ao parâmetro amplitude de p13. Quando comparados os traçados dos três momentos diferentes de captações do VEMP, as diferenças encontradas de 3,54, 1,46, 0,22 e 0,34 µV, respectivamente, para as frequências de 250, 500, 1.000 e 2.000 Hz não foram estatisticamente significantes.
Tabela 3 Valores médios e desvio-padrão do registro da amplitude em teste-reteste da onda p13 do potencial evocado miogênico vestibular registrado por diferentes estímulos tone burstsa (n = 156 para as frequências de 250 e 500 Hz, n = 152 para 1.000 Hz e n = 136 para 2.000 Hz)
| Estímulo tone busrt (Hz) | Amplitude p13 (µV) | p valor | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Registro 1 | Registro 2 | Registro 3 | |||
| 250 | 27,17 ± 14,75 | 30,71 ± 19,57 | 29,71 ± 12,8 | 0,37b | |
| 500 | 24,62 ± 12,47 | 26,08 ± 13,18 | 25,76 ± 13,5 | 0,22b | |
| 1.000 | 14,18 ± 9,72 | 13,99 ± 9,96 | 14,21 ± 9,10 | 0,20b | |
| 2.000 | 10,63 ± 7,35 | 10,97 ± 6,48 | 10,72 ± 7,45 | 0,65b | |
ms (milissegundos); Hz (Hertz).
a Dados são expressos como média ± desvio-padrão.
b ANOVA Test.
Da mesma forma que para a amplitude de p13, o parâmetro amplitude de n23 também se encontrou semelhante no teste-reteste para todas as frequências analisadas com valores de diferença de até 2,43 µV, o que pode ser verificado na tabela 4.
Tabela 4 Valores médios e desvio-padrão do registro da amplitude em teste-reteste da onda n23 do potencial evocado miogênico vestibular registrado por diferentes estímulos tone burstsa (n = 156 para as frequências de 250 e 500 Hz, n = 152 para 1.000 Hz e n = 136 para 2.000 Hz)
| Estímulo tone busrt (Hz) | Amplitude n23 (µV) | p valor | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Registro 1 | Registro 2 | Registro 3 | |||
| 250 | 41,71 ± 21,67 | 39,57 ± 20,24 | 42,00 ± 20,23 | 0,32b | |
| 500 | 33,01 ± 18,05 | 34,04 ± 17,83 | 33,58 ± 18,60 | 0,96b | |
| 1.000 | 16,15 ± 11,34 | 16,33 ± 11,63 | 16,48 ± 11,34 | 0,85b | |
| 2.000 | 10,88 ± 6,75 | 10,92 ± 6,61 | 10,64 ± 6,23 | 0,67b | |
ms (milissegundos); Hz (Hertz).
a Dados são expressos como média ± desvio-padrão.
b ANOVA Test.
Na comparação entre as frequências de estímulo utilizadas para o registro do VEMP, utilizando-se o teste Post Hoc de Tukey foi verificada diferença significativa para as latências de p13 e n23, apenas entre as frequências de 250 e 2.000 Hz, com p valores iguais a 0,04 e 0,001, respectivamente.
Na análise das amplitudes, observou-se que a onda p13 apresentou-se diferente quando comparadas as frequências de 250 e 500 Hz com os estímulos em 1.000 e 2.000 Hz, com valor de p menor que 0,001, bem como entre 1.000 e 2.000 Hz (p= 0,04). Na onda n23, esse parâmetro foi diferente em todas as frequências de estímulo, para valores de p menores que 0,005. Dessa forma, podemos constatar que estímulos com frequências mais graves proporcionam o registro de respostas de VEMP com maiores amplitudes, em média.
Discussão
Analisando-se os resultados do VEMP, verificamos que a ausência das respostas foi restrita a tone bursts de 1.000 (2,5%) e 2.000 Hz (13%). Assim, como todos os indivíduos não apresentavam alterações auditivas e/ou vestibulares, podemos verificar que existe maior sensibilidade sacular para as frequências mais graves,14 - 17 e que VEMPs captados com estímulos de frequências altas podem não mostrar resultados claros e as ondas p13 e n23 podem não ser bem definidas.3
Sabe-se que a latência independe da intensidade do estímulo, do nível de tensão eletromiográfica e da idade, e apresenta, ainda, alta reprodutibilidade.1 , 18 Assim, as latências de p13 e n23 são parâmetros clínicos importantes e que devem ser considerados na análise das respostas de VEMP, os quais devem ser considerados a partir de valores de normalidade.2 , 18 Dessa forma, como não existem interferências de outros fatores na análise das latências, além do tipo de estímulo, podemos constatar que as diferenças encontradas entre as captações do VEMP (teste-reteste) são provenientes, apenas do estímulo empregado.
Apesar de estudos demonstrarem sensibilidade sacular para região de frequências entre 100 e 3.200 Hz 3, deve-se utilizar frequências graves na captação do VEMP,3 , 13 - 17 uma vez que, além de apresentarem ondas mais definidas, pudemos verificar, no presente estudo, presença de reprodutibilidade para as frequências iguais ou menores que 1.000 Hz.
O parâmetro amplitude, importante na análise das ondas do VEMP, depende de diversos fatores, dentre eles tipo de estímulo e nível de tensão eletromiográfica. Nossos dados refletem que estímulos com frequências mais graves (250 e 500 Hz) demonstram potenciais com maiores amplitudes, em média, quando comparados a respostas em estímulos com frequências de 1.000 e 2.000 Hz, o que também foi constatado por estudos anteriores.9
Como a amplitude sofre interferência da variável tensão muscular, realizamos monitoramento do estado de contração dessa musculatura.7 , 8 Isso pode justificar a ausência de diferença estatisticamente significante entre o teste-reteste para as amplitudes de p13 e n23 (para todas as frequências utilizadas). Esse dado reforça o princípio de que o parâmetro amplitude mantém-se constante para registros em momentos diferentes no mesmo sujeito, quando todos os parâmetros de estímulo e captação são controlados.
Um estudo recente19 determinou a frequência de 500 Hz como o parâmetro de estímulo que deve ser utilizado clinicamente para o registro das respostas de VEMP. Neste, observou-se que as frequências de 250 e 500 Hz demonstram ser estímulos que proporcionam respostas com maiores amplitudes e menores latências que as frequências de 1.000 e 2.000 Hz. Constatamos, ainda, que o parâmetro amplitude de n23 foi diferente entre as frequências, com valores médios maiores para 250 Hz, o que pode ser justificado pelas características graviceptivas do órgão sensorial responsável por esta resposta (sáculo).3 , 14 , 15 , 17 , 20
Conclusão
Existe reprodutibilidade das latências de p13 e n23 do potencial evocado miogênico vestibular para estímulos tone bursts nas frequências de 250, 500 e 1.000 Hz, entretanto, não foi observada reprodutibilidade dos traçados para estímulos em 2.000 Hz. O parâmetro amplitude apresentou reprodutibilidade para todas as frequências analisadas. Dessa forma, os estímulos de 250, 500 e 1.000 Hz podem ser utilizados para o registro clínico do VEMP; contudo, a frequência de 250 Hz demonstrou ser a mais adequada, pois proporciona maiores valores de amplitude de n23.