Pacientes do Estudo

Foi realizado um estudo transversal de 100 pacientes encaminhados por seus médicos assistentes para pesquisa de isquemia miocárdica por meio do EED, com prévia orientação para suspender o uso de betabloqueador (β-bloq) 72 horas antes do dia do exame.

Após obter-se a história clínica, verificaram-se os fatores de risco para DAC e a presença de possível contraindicação para o EED. Hipertensão arterial²⁹ foi definida como pressão arterial sistólica > 140 mmHg ou diastólica > 90 mmHg. Diabetes melito³⁰ foi determinado por glicemia em jejum > 126 mg/dL. A dislipidemia³¹ foi considerada quando colesterol total > 220 mg/dL. O uso de anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais, insulina ou hipolipemiantes também definiam os fatores de risco supracitados como presentes. Como tabagistas, consideramos aqueles que não tivessem parado de fumar há menos de um ano do estudo.

Os critérios de exclusão foram hipertensão arterial não controlada, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio (IM) recente (ocorrido há menos de um mês da realização do EED), doença valvular importante, doença prostática ou glaucoma com contraindicação para o uso de atropina e ritmo não sinusal.

Todos os pacientes foram esclarecidos sobre os riscos e os objetivos do exame, o qual só era iniciado após a concordância verbal do paciente.

Ecocardiograma sob Estresse com Dobutamina

Foi utilizado o ecocardiógrafo Vivid 7 (GE Healthcare) com imagem em segunda harmônica e o transdutor multifrequencial M4S com a frequência variando de 2 a 4 MHz. O ventrículo esquerdo (VE) foi visualizado nos registros apicais (4 e 2 câmaras) e paraesternais (eixos longo e curto) em repouso e durante o uso de dobutamina, nas doses de 10 (baixa dose), 20, 30 até 40 µg/kg/min em intervalos de 3 minutos, sendo as imagens de repouso, baixa dose, pico e recuperação comparadas em tela quádrupla. A atropina podia ser associada após o segundo estágio em alíquotas de 0,25 mg, até a máxima dose cumulativa de 2 mg, com a finalidade de concluir o exame. Considerava-se o EED concluído quando se atingia frequência cardíaca (FC) alvo maior que 85% da FC máxima (220 − idade) e/ou determinava-se isquemia miocárdica. Considerou-se isquemia o relato de angina típica, nova anormalidade contrátil ou piora de uma pré-existente (exceto de acinesia para discinesia). O exame seria interrompido em caso de intolerância à medicação, pico hipertensivo (pressão arterial > 230 x 120 mmHg) ou arritmia cardíaca^{3 , 32}.

O VE foi dividido em 16 segmentos, verificando-se na pontuação para contração de cada segmento, os padrões normal = 1, hipocinético = 2, acinético = 3 ou discinético = 4. No cálculo do índice de escore da contração segmentar (IECS), dividiu-se a pontuação obtida por 16^{1 , 5 , 6 , 10 , 12}.

Registro da Coronária Descendente Anterior e da Reserva de Velocidade de Fluxo Coronariano

Na mesma posição de decúbito lateral esquerdo em que se realizava o EED, registrava-se a ADA em sua região médio-distal com um preset específico pré-estabelecido. A partir do registro do eixo longo paraesternal baixo, com a rotação horária do transdutor, determinava-se o desaparecimento do ventrículo direito, visualizando-se o sulco interventricular, região na qual a imagem da ADA seria obtida. Outras opções eram a visualização a partir da posição de três câmaras modificadas ou de duas câmaras, concomitantes, com pequenos ajustes de angulação ou rotação do transdutor.

Utilizando-se uma pequena caixa de Doppler colorido com limite Nyquist de aproximadamente 20 cm/s, a ADA aparecia como uma imagem tubular, na qual se determinava o maior alongamento e extensão possíveis, bem como a menor angulação com o cursor do Doppler, cujo volume de amostra media 2 mm. Por meio do Doppler pulsátil, o fluxo avaliado caracterizava-se pelo espectro bifásico com predomínio diastólico, registrando-se curvas anterógradas e acima da linha de base. Inicialmente, a escala de velocidade do Doppler estava limitada em 80 cm/s e podia ser ampliada durante o EED, permitindo captar os subsequentes aumentos das velocidades das curvas do Doppler.

No Doppler da ADA sincronizado com o eletrocardiograma, foram registrados os picos das velocidades diastólicas (PVD), selecionando-se em repouso e, durante o estresse, três curvas espectrais não necessariamente contínuas, contudo com boa qualidade e maiores velocidades. A RVFC foi obtida pela divisão do PVD (média de três picos) ocorrido durante o EED pelo PVD (média de três picos) basal registrado em repouso^{6 - 8 , 10 , 12 , 15 , 20 , 22}.

Protocolo do Estudo

Após a avaliação ecocardiográfica para medidas de rotina, efetuava-se o estudo da ADA. Imediatamente após a colocação da caixa de cor na tela do ecocardiógrafo, iniciava-se a contagem de tempo expendido para obter o registro da ADA pela cor e pelo Doppler pulsátil. Apenas os casos com os registros das curvas espectrais do Doppler obtidos em menos de 180 segundos seriam mantidos no estudo. Através do mesmo transdutor, alternava-se a visualização da imagem bidimensional do VE e do Doppler da ADA. Dessa forma, a tela quádrupla do EED era preenchida nos diversos estágios, concomitante às diversas medidas dos PVDs até a conclusão do exame. Logo que o exame era finalizado, definia-se o resultado do EED e calculava-se a RVFC. Os casos em que a RVFC < 2 constituiriam o grupo I (GI) e aqueles com RVFC adequada (≥ 2) constituiriam o grupo II (GII). O IECS seria calculado em etapa posterior.

Análise Estatística

A proporção de indivíduos com reserva coronariana adequada foi comparada nas diversas categorias de uma mesma variável independente através do teste exato de Fisher. Da mesma forma, as distribuições das variáveis independentes contínuas, segundo a presença ou não de reserva coronariana adequada, foram comparadas através do teste t de Student.

Modelos de regressão logística univariada entre as variáveis independentes e a reserva coronariana (adequada e não adequada) foram elaborados, e as variáveis que apresentaram um valor p < 0,250 foram incluídas nos modelos multivariados. O objetivo da análise multivariada foi descrever a relação entre a suspensão do β-bloq e a reserva coronariana, ajustada para potenciais confundidores.

Exequibilidade

Dentre os 110 casos inicialmente avaliados, 10 foram excluídos por ultrapassar o período de 180 segundos para registrar o Doppler da ADA. Consequentemente, a exequibilidade para o registro em repouso no período de tempo estabelecido foi de 91%.

Os EEDs transcorreram sem complicação e foi possível verificar o PVD em 92% (92/100) dos pacientes. Dos oito pacientes não avaliados durante o EED, o twist do VE determinado pelo bloqueio de ramo esquerdo prejudicou a visualização em dois casos, e, nos outros seis, a vigorosa movimentação do coração não permitiu o registro. A atropina foi adicionada em 93% dos pacientes, utilizando-se dose média de 0,68 ± 0,53 mg .

Características Clínicas

Constituiu-se o GI de 32 pacientes (RVFC < 2) e o GII de 60 pacientes com RVFC ≥ 2 (Figuras 1 e 2), constatando-se que o GI apresentou pacientes mais velhos (66 ± 9 vs. 61 ± 11 anos; p = 0,04).

Figura 1 Pico de velocidade diastólica (PVD), reserva de velocidade de fluxo coronariano (RVFC) e a frequência cardíaca (FC) correlata. Grupo I: PVD = 45 cm/s e FC = 65 bpm em repouso (A) com PVD = 77 cm/s e FC = 139 bpm durante o estresse (B), determinando RVFC = 1,71 após atingir a FC alvo (138). Grupo II: PVD = 34 cm/s e FC = 90 bpm em repouso (C) com PVD = 89 cm/s e FC = 137 bpm durante o estresse (D), determinando RVFC = 2,61 após atingir a FC alvo (131). 

Figura 2 A RVFC = 3 foi obtida de forma precoce (FC= 118 bpm) com relação à FC alvo (140 bpm). 

Os grupos não diferiram (p = NS) quanto à distribuição por sexo, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, histórico de DAC, intervenção coronária (cirúrgica ou por cateter) ou IM prévios. Dentre os pacientes que tomavam AAS, 48,5% deles tinham RVFC inadequada; entre os que não tomavam, a proporção foi de 27% (p = 0,044) (Tabela 1).

Todos os pacientes foram orientados a suspender o β-bloq por 72 horas antes do EED e apenas dois deles não o fizeram. Ambos eram do GI e concluíram o EED com resultado negativo para isquemia. Considerando os 22 pacientes que suspenderam essa medicação, o β-bloq foi classificado como seletivo em 8 (57%) dos 14 pacientes do GI, enquanto no GII o β-bloq foi seletivo em 3 (37,5%) dos 8 casos deste grupo. Entre os 22 pacientes que suspenderam o β-bloq, 64% tinham RVFC inadequada, enquanto, dentre os que não tomavam ou não suspenderam, o percentual de inadequadas foi de 26% (p = 0,002).

O IMC não diferiu entre os grupos (27,7 ± 6,7 vs. 27,5 ± 3,8 kg/m² ; p = 0,87), sendo verificado nos 92 pacientes 40 (43,5%) casos com sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m²), 22 (24,5%) obesos (IMC ≥30 kg/m²) e um caso com obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²) ^{30 , 33}.

Registros Ecocardiográficos e Dados Hemodinâmicos

A fração de ejeção do VE no GI e no GII foram diferentes (61 ± 10 vs. 65,8 ± 5,7%; p = 0,005). Os grupos não diferiram (p = NS) quanto à massa do VE, pressão arterial (sistólica e diastólica) em repouso e no EED, nem quanto ao duplo produto (Tabela 2). No GII, atingiram-se maiores níveis de FC durante o EED (148 ± 12 vs. 141 ± 20 bpm; p = 0,04), contudo, apenas em 20% (18 casos) de todos pacientes do estudo, o EED foi concluído com FC máxima. Dentre os que alcançaram esse nível de FC máxima, 66,7% deles apresentavam RVFC < 2, ao passo que, entre os que não a atingiram, a ocorrência de RVFC inadequada foi de 27% (p = 0,002).

Foi constatada a ocorrência de cinco EEDs inconclusivos (todos no GI) e seis positivos para isquemia miocárdica, sendo três em cada grupo, e apenas um caso evidenciou comprometimento da parede anterior (GI). O IECS não diferiu entre os grupos (1,05 ± 0,2 vs. 1,02 ± 0,7; p = 0,24) durante o EED.

Registro do Doppler na ADA

O tempo médio para obter o espectro do Doppler da ADA nos dois grupos foi menor que um minuto e não foi diferente entre eles (p = 0,23). Da mesma forma, as FC médias dos momentos das obtenções dos PVDs, quer no registro basal, quer durante o EED, também não foram significativamente diferentes entre os grupos. Em 33 (55%) dos pacientes do GII, obtivemos RVFC adequada antes de atingir a FC alvo estabelecida.

O PVD basal do GI foi maior que do GII (36,8 ± 8,4 vs. 25,6 ± 5,7 cm/s; p < 0,0001), no entanto não houve diferença entre os PVDs obtidos durante o EED (61,4 ± 16,6 vs. 64,2 ± 15,9 cm/s; p =0,42), resultando em RVFC de GI < GII (1,66 ± 0,24 vs. 2,53 ± 5,7; p < 0,0001) (Tabela 3).

Análise multivariada dos parâmetros

No modelo multivariado, a análise de regressão logística para RVFC < 2 mostrou significância para idade e para a suspensão do β-bloq (Tabela 4). O modelo multivariado foi ajustado para potenciais confundidores, constatando-se que os pacientes que suspenderam o β-bloq apresentaram uma chance quatro vezes maior de apresentar RVFC inadequada (Tabela 5).

Limitações

A curva de aprendizado foi uma etapa importante a ser resolvida antes de iniciarmos este estudo, visto que o registro da ADA durante o EED é mais laborioso.

Apesar de o número de pacientes do estudo ser satisfatório quando comparado aos de outros manuscritos, uma maior amostra talvez pudesse propiciar mais informações quanto aos parâmetros avaliados. Além disso, não foi registrada a posologia de β-bloq utilizada. Assim como em outras publicações^{5 , 8 , 12}, os pacientes não foram submetidos à coronariografia, o que impossibilita saber se a RVFC, adequada ou não, estaria relacionada com comprometimento de grandes coronárias epicárdicas estenóticas e/ou da microcirculação. O menor número de EEDs em nível de FC máxima pode ter comprometido a acurácia da avaliação de isquemia pela anormalidade contrátil, o que poderia favorecer uma ocorrência de EEDs falso-negativos³⁷. Outra importante limitação foi não ter sido efetuado o cálculo da variação inter e intraobservador para as medidas dos PVDs. Uma condição que não pode ser descartada, embora seja pouco provável, é o registro de um ramo diagonal ser confundido como ADA.

Assim como em outros artigos, o estudo avaliou apenas a ADA. Calculamos a reserva coronária por meio da velocidade e não pelo fluxo, porém este fato torna-se menos relevante, já que a análise da velocidade do fluxo pode representar o estado funcional do vaso, e o cálculo da RVFC é o resultado de uma razão.

Aplicações Clínicas

A literatura evidencia que a verificação da RVFC adequada reveste-se de grande valor diagnóstico ou prognóstico, tornando-se uma relevante informação complementar para a decisão de uma terapêutica clínica, intervencionista ou cirúrgica.

Considerando o território perfundido pela ADA, é importante perceber que, mesmo nos casos de EEDs inconclusivos pelo critério de FC atingida, é possível obter uma RVFC ≥ 2 e inferir que há satisfatória perfusão daquela região. Da mesma forma, a obtenção de uma RVFC adequada, concomitante à contração segmentar normal da parede anterior ao final de um EED concluído, poderá contribuir para o diagnóstico ecocardiográfico da ausência de isquemia neste segmento miocárdico, principalmente nos exames nos quais a FC máxima não é atingida.

A disponibilidade, baixo custo, reprodutibilidade e acurácia fazem desse método uma importante ferramenta para avaliação funcional da coronária. Neste estudo, avaliamos parâmetros passíveis de se relacionarem ou não com uma RVFC adequada. Em tal contexto, condições como o PVD em repouso, idade, fração de ejeção e o uso de medicação podem associar-se de forma significativa.